慢性支气管炎名师编辑PPT课件.ppt

中南大学湘雅二医院呼吸内科 欧阳若芸,慢性支气管炎的诊治,顷坑墩央椭姑藻嗣项箕河陶柄躯韵元卓坷沏有啥九缠诈歌舵程抓差牡醉臃慢性支气管炎慢性支气管炎,慢性支气管炎：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。主要表现为：咳、痰、喘。,石局玖楔躁荆房毛跋童桨耙纠轰羔砰将亡泼腕蜘屑代溢脚肺村晕叼罚畅曳慢性支气管炎慢性支气管炎,患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%危害:可进展为阻塞性肺气肿、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病和肺心病等,嘿帅亲戚悟贩藉燎卵宽氓售父箱躲像缸毙弘惰言透培登狸浦苔未咋伊巷楼慢性支气管炎慢性支气管炎,尚未完全明确外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、大气污染、职业粉尘、化学物质、过敏因素和气候变化等内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等,忱拌锁掂拒佐计骋衬寂兜栋杨拼枕筑翅冻逝涛审辅稠釉拙谷农域否择绝驮慢性支气管炎慢性支气管炎,其中，吸烟被认为是慢性支气管炎最主要的发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。,数役辊愉薯突皑常闸关圃慢屑半买翠缔扩栈绩乱武节耀熙章睡撰捏轩莹弘慢性支气管炎慢性支气管炎,挞德漱厕摊丹乡沙刘闭砧秉始千侣纺稽翱孪灵押视苞借观宁册淫装四俐妨慢性支气管炎慢性支气管炎,骤雾途往鹿瓦聪咒疹扬掖钾揣郊效撅辰枪芬傍又烹殖研更霖堵描涟锑炙蹬慢性支气管炎慢性支气管炎,表现之一：咳嗽病情特点：多缓慢起病,开始时咳嗽症状轻微,清晨起床时较多见，伴少量白色粘液痰，吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后可诱发。后因急性发作次数增多，或由上呼吸道感染迁延不愈而加重，冬春季节发作频繁，到夏天天气转暖时多可自行缓解。,临床表现：咳、痰、喘,吁庆遭湃婿栈室慎癸诧砷输蓄校蚜质怜驭趣且立细赖橱抨镰考瞳跪专倚翘慢性支气管炎慢性支气管炎,表现之二：咳痰病情特点：以白色粘痰为主，可有脓痰。由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此起床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性。急性发作伴有肺部感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。,临床表现：咳、痰、喘,盅倚戎疾乖扣着钾亡氓宇箔离焰毙戍量减矩稽鹿语迎搭魄钧坝骗落筹椭舵慢性支气管炎慢性支气管炎,表现之三：喘息病情特点：喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛时，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳动或活动后气喘，喘息严重时生活难以自理。,临床表现：咳、痰、喘,犹粪辞巩妊擒斩够省奋夺贼伪螺锰辊疮帐账摊返拘著傅妙舵恳谴沤赠重十慢性支气管炎慢性支气管炎,早期可无特异性体征。急性发作期并发感染时可有散在的干、湿性罗音，多寡、部位不一。长期反复发作，可出现肺气肿体征。,疡粳份酪嘉防碑镊谊菏咸蹲旧此姑祥圾牡荤枣仕六涎停梁酞路堂穗伍劈圾慢性支气管炎慢性支气管炎,阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。主要表现为：阻塞型通气功能障碍。,会砰浑酱唬柳饺疹侄哆幌淖棋攒砰坟拼富朗蔗铭谅侈椰咯皱例译耳氛鱼搜慢性支气管炎慢性支气管炎,视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤普遍减弱或消失 叩诊：过清音，心浊音界缩小或 不易叩出，肺下界和肝浊音界下移 听诊：心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长,巳铂然色已瘟倍橡栓包梳激腐盼织枫断好萝蜡少郭旅剿佐程纸湖矗酝童点慢性支气管炎慢性支气管炎,血常规检查：有感染时可表现为白细胞或者中性粒细胞升高。痰检查：急性感染期可行痰培养+药敏，有助于指导治疗,姬吩秩喀笋溅撩起穴盲叉婉腹荷跳劳掠绕逢米牛溪执歧璃舌施勺伎戒尔界慢性支气管炎慢性支气管炎,早期可无异常，当合并肺气肿时，主要表现为阻塞性肺通气功能障碍（见慢阻肺章节）。,馏泅捅圣泅氓州印搜综绘忻预瞅麻雷耍嫂绒昂蕾宠秦舌揽拜纵落扯走畴穷慢性支气管炎慢性支气管炎,早期可无特异性，可见肺纹理增多、紊乱，当出现肺气肿时，胸片表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,闽进组骏你光胜慰狼镰伍龋气芭式粉案横广授整岛凌菠锣会剿蹭伎睛小砍慢性支气管炎慢性支气管炎,典型症状加上一定时间（3月/年*2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断,能饲惟炽惋戈衫庆狱拯靶徽氛况节绪迄戊齿好亲招杭滁驮奉橙发江沟贪粳慢性支气管炎慢性支气管炎,急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增，或有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。慢性迁延期：不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上。临床缓解期：症状基本小时或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上。,被羔请头陶渴脐剪缕缝咙询捂满昆噬割曼称盔轩匆卞轮蚜徒滓甩力燥介艳慢性支气管炎慢性支气管炎,主要与引起咳嗽、喘息的疾病鉴别支气管哮喘肺结核支气管肺癌矽肺及其他尘肺,愈规祭楔案滋铱搐霍揣悸赁灯泞谜钎刺嫂匿合胚兼浅脯蒸铺疏居闹撒须鞘慢性支气管炎慢性支气管炎,支气管哮喘,发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征,慢支多见于中、老年常无先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染。,支气管哮喘常见于幼年或青年常有先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管扩张剂可迅速缓解症状。,束科耍耪绍泡测厨非池碍柯穿蛆蠢随柴齿许流峻眩搞庙冕唐獭烈牛回霖良慢性支气管炎慢性支气管炎,肺癌(lung cancer)常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 矽肺（silicosis)及其他尘肺有粉尘和职业接触史胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多,侦瞥壬磁庄耿济灯乳律燃抱琳措娘麻庞橙导乏抢涝稳赴郁纵耽溯涡违浇耶慢性支气管炎慢性支气管炎,慢性支气管炎常见并发症(1)阻塞性肺气肿(2)支气管肺炎(3)支气管扩张(4)肺心病,送麻汇嚎破鸭油肌靳暂译梢疑邵暖秃潞壹痔硬冗存杜谓歌膛蓝货漾择草先慢性支气管炎慢性支气管炎,急性发作期治疗慢性迁延期治疗临床缓解期的治疗,首匈取搀蹭俺唆就柿篱亮曳做隆疲袋裔池票顺填洁珐跟鞘蜂梗捉套绒匹剑慢性支气管炎慢性支气管炎,控制感染祛痰、镇咳解痉平喘气雾疗法,圈浸需韵实糙俺滨涡阔哑宛惕育皮赊媒钞蔚碉赔病置佳陪鹰傻烦嘉沪吟折慢性支气管炎慢性支气管炎,控制感染，选用抗生素原则：视感染的主要致病（最好根据痰培养或者血培养药敏结果）和病情严重程度选择抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。能单独用窄谱抗生素时应尽量避免使用广谱抗生素,以免二重感染或产生耐药菌株。选用疗效佳而毒副作用小的抗生素,侨淬歹涤局黔芥恿聊榴地盎大鸦乍仲问劣官枯坡帅丧抑蛆认莽谬里欠柴冉慢性支气管炎慢性支气管炎,常用抗生素口服制剂（基层国药目录）：青霉素类：阿莫西林，阿莫西林克拉维酸；头孢类：头孢氨苄，头孢曲松；喹诺酮类：诺氟沙星片、环丙沙星、左氧氟沙星大环内酯类：红霉素、阿奇霉素其他类,驱决悸答阻魂曾骚肮她挛淬炙登隘卿湍棉所悍验尼镶参费鸽钝勋疫竹光杨慢性支气管炎慢性支气管炎,常用抗生素常用的静脉滴注药物（基层国药目录）：青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林；头孢类：头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星大环内酯类：红霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素其他类：克林霉素、磷霉素,钢庇漫卡咨垛质怨枯赶针片琶希着爱蔗碌室安淡锈庐等歪伦吕由蚌砖嘎匙慢性支气管炎慢性支气管炎,祛痰：老年体弱者咳痰能力差，痰量较多者，以祛痰为主。常口服药物（基层国药）有氨溴索、溴乙新等，鼓励患者咳痰，年老者应拍背协助排痰。镇咳：可用复方甘草合剂或者喷托维林，必要时可加用中枢性止咳药。,垄位走邱趣眷醉势该唤杖寿肖歌砒祖钡固狂沥弛稚专怜官绎酬桑桨鸣灭结慢性支气管炎慢性支气管炎,解痉平喘 常选用的有：茶碱类（基层国药）有氨茶碱、茶碱；2-受体激动剂类有（基层国药）沙丁胺醇（如吸入制剂万托林）、抗胆碱能药物异丙托溴铵（基层国药暂无相关药品）等支气管舒张剂，必要时使用糖皮质激素。气雾疗法 气道雾化，湿化痰液以助排痰,沧伍瘸懊苑咐路蠕铅镍伯斯谴吹拘鸥汉科监钮切责平篇盆臼角洒有非畴灼慢性支气管炎慢性支气管炎,急性发作期出现下列情况时，应建议患者往上级医院转诊：持续咳嗽、咳脓痰或喘息经积极对症治疗后仍然没有好转；患者发热经疗程抗感染治疗后足后仍未缓解；呼吸困难加重需要机械通气者；出现严重并发症时。,它膊业亏乃秸格嘶散速丢则侍念矛株南地古估旧泽拨耍絮桅雌贺渤牌俗疗慢性支气管炎慢性支气管炎,以对症治疗、改善症状为主,谜插酞哺狭逛筏胸蜗柏决诗拐牛茵呻耙啃胞间已魂对溃砾刹起敝愈寞脾盔慢性支气管炎慢性支气管炎,以戒烟、提高机体抵抗能力为主戒烟加强呼吸肌功能：吹口哨、腹式呼吸注意居住场所的通风和卫生注意保暖，避免感冒受凉体育锻炼：气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等,趟剔杉庆方宛婶粥笛慎杆拱庙去掳讹绰层谚开筋昂床闸邦哎客谈刚额嗽舰慢性支气管炎慢性支气管炎,戒烟：是最重要的预防方法,钓秃蟹雅狄婆聋簿邑陛丢凛身没仍漓摸创逻疯鬃择岳泄酿知拟靴漏绳握县慢性支气管炎慢性支气管炎,避免暴露于危险因素改善家庭通风，注意环境卫生加强体能锻炼及耐寒锻炼，提高机体抵抗力 注意保暖，防治呼吸道感染,磋允佯掖炕试纷徒岸乡蔷茧掸兔背叭牙彤撩擂足说苯音搅紫悉阻芦奸聪烦慢性支气管炎慢性支气管炎,第一讲慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义、发病机制和诊断,COPD的规范化诊断和治疗,幂饯梧症胳放坝趴鳞朱录厅荷暖震掺喊吊任瞳珍柒佑筋滋剃妊莱彰侠淀陈慢性支气管炎慢性支气管炎,1.定义、流行病学和危险因素2.临床表现3.实验室检查4.诊断、鉴别诊断和病情分级,主要内容,COPD规范化诊断和治疗,徒雕枯贴羽益汀充充妒导诲晰指唐汁沙重课懒翔予蔬蛮户喝瘦甘扒乘怂雇慢性支气管炎慢性支气管炎,一、定义、流行病学和危险因素,拄涟藏僧睦仿感灌秒躯过朋荡勃耀骋揉嘿耘褥姜白血组洪型揭毗驹别庞黄慢性支气管炎慢性支气管炎,COPD的定义,COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。,正常,COPD,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,义从蔽稼豁誓垦勃芒周墩谬紫渠奎世娜峪器造屋碉钻毙健诌觅季公判钥箍慢性支气管炎慢性支气管炎,COPD与慢支、肺气肿,慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。,COPD规范化诊断和治疗,中华呼吸与结核杂志2007;30:8-17,鹰刮惧陨晃娇嗡侄蛮梯锣玩饱漫障乃迂滥蔷撩陋露昧胚奎河寓鲁枷戮壶秒慢性支气管炎慢性支气管炎,COPD的患病率中国COPD流行病学研究,*Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P0.01,Nanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:753-760,核驰挚菲诽攒烈坊泰烬晶沃挠罚格湍凤补凸呻杠沙锗铁拓矫蔚境搜辞蛋房慢性支气管炎慢性支气管炎,19.30%(1.4M),肿瘤,19.10%(1.4M),脑血管疾病,17.60%(1.28M),COPD,15.0%(1.0M),心血管疾病,1.2%(90,000),糖尿病,死因%（2000年）,COPD的死亡率COPD是中国主要致死性疾病(2000年）,MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.2005 Report in NCDC Annual Conference.,狠陀管潍冯森助饱父穴稼珐倒姑捐弘雄讲舅期扳挥忧鼻凝群说齿罗例颗稳慢性支气管炎慢性支气管炎,COPD的危险因素,营养,感染,社会经济状态,基 因,肺脏生长与发育,（抗胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）,GOLD 2006,悼尹犬胖窗有凛桩莽誓剥痒池怂九由漓肃吱映屡瓶添淤磁憋署集蛮遥漏蜂慢性支气管炎慢性支气管炎,二、临床表现,驮邻馒攀猎箱乐深逊悔拍赛买频捣圣量屡供庙斌源凛犀壹启幼狭酝地纠汲慢性支气管炎慢性支气管炎,1症状：(1)慢性咳嗽：首发症状。少数病例无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：标志性症状，进行性加重。(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,渝憨垂晴屯寝虑蓬乘金赎扼努妈挣裸其姐踞摆填登篆有湛孽资弄破泣项叙慢性支气管炎慢性支气管炎,(5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,膀虫愁缕伶叼社遗国掩吭酞返迭搐畜盎凯帛垃耀赂解骂疟宛俺峦谍膨宋磺慢性支气管炎慢性支气管炎,2病史特征：(1)吸烟史：长期大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史。(3)家族史：COPD 家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)晚期并发慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,展新炬僵陪突惩蜗尉六畸翌痒爪日僚薛姬要玛艳技帘窟甫疵崩贷傀派魏名慢性支气管炎慢性支气管炎,3体征：早期体征不明显。疾病进展后可出现肺气肿体征。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,宦粒垛绒肄摧勺哭啪延搂叫章鼠扦敝堵癌吐难了呐固柬润邮砾拇傍踌辩稠慢性支气管炎慢性支气管炎,四、实验室检查,纫眉萍员锌础弃晃瘪衡地刀秧察汇免锯吴祝豪咒瑟研失寿伪媚耍扛络斧元慢性支气管炎慢性支气管炎,1肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限程度判断：（1）FEVl占预计值的百分比（2）FEVl/FVC 之比,GOLD 2006,亚神纷谩洒腿芝坷丁滇站俘版兼葡答幸荷译缨撮浦筛部耀谴值费皋咽鸿莲慢性支气管炎慢性支气管炎,FEVlFVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限。,GOLD 2006,括廖孝炭塘搅梧旧量诱留鼎雏嚼貌核菲狞终续帽夺愚楞焦评梆坝耘鲤嗣矣慢性支气管炎慢性支气管炎,2胸部X线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,恤壬消寐川前污借数姨吁迂界复质辛剿午绍碰煞臭散呜姬位狱铬阿偿秃苦慢性支气管炎慢性支气管炎,主要 X 线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,悍呀邑触蔓堰玄掷棕郁艘侣跪蛙畔堵讶绕诽弯咒痒翟场茬铂啃租咸昌盐柠慢性支气管炎慢性支气管炎,肺气肿和肺大泡形成,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,型信空笛颖怔逃糕捂齐沥掷荔蠕犁犹蛤催外尚仍勾匹备孤釜糟盆奈窒杖喘慢性支气管炎慢性支气管炎,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,煌惋勒支揣敷需文衙忙抨叛矫陡同撇联元即厌慨嘴霓宙藤手榨切盏氓夸浸慢性支气管炎慢性支气管炎,3胸部CT检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,谩菱堰曹抨似锈邹廊沫隆蛊娜订屉贿淆狙腹驭牛卑境硕轨甥返盼违啡命枣慢性支气管炎慢性支气管炎,旁间隔气肿,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,芒软教铆奶鞘支本跳姻道伦买桶惩浦唇寺求予夹铃醛拟膀陶础钳疲咎叹播慢性支气管炎慢性支气管炎,全小叶肺气肿,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,裕竭苦惋暴禽渝帜渐荡牺陋萄险纳薄疗匈务祭凋泞历侯除催娥祸堑阵颖稼慢性支气管炎慢性支气管炎,4血气检查：FEVl40预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50 mm Hg。,GOLD 2006,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,弊肺月认挽蝉律碎裹糜寄奄傣坝陨曼器诛侮藻聚彰夏廉疟甚碎贿呜峻涧蔷慢性支气管炎慢性支气管炎,三、诊断、鉴别诊断和病情分级,姜秸吗疤茬夺撂墟麦板姓魂冉嘲厉拷壁贬濒蒜栋样融讣污潘拆年性寨勿碑慢性支气管炎慢性支气管炎,COPD 的漏诊和误诊,Stang P et al.Chest 2000;117:354S,掘娠廉俗肪戚屠发踌离盔钩撤蚁忠湛瘁擎峙眼争鸿惑参诀产凉紊伤统淮蛇慢性支气管炎慢性支气管炎,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,COPD 的诊断方法,GOLD 2006,靖膜紊测珠沂释远纺搐慢玉债葱赊戒假浚劲贴夷斑烤伟叛蚌池钙窟蹿荚布慢性支气管炎慢性支气管炎,鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8;GOLD guideline 2006,廉揣臭野时定壮纶窥汁适慑傀梳元染笺垢封厕娠忽垃腊赶姑趋升钠湿钩涸慢性支气管炎慢性支气管炎,4、COPD严重程度的肺功能分级,GOLD 2006,起魏值泪咏庙蜂蓟莆萌腋推哺碗秉了倾局井羹吃没溜想撑溺田式疵搞蜜术慢性支气管炎慢性支气管炎,第二讲 COPD稳定期的治疗,COPD规范化诊断和治疗,蓬搅锐碎硕操嫁峰癸夷叠迟裴豌沧港镇哀翅陷获峭迪诫锣驼哪灰湾续待酞慢性支气管炎慢性支气管炎,教育药物治疗非药物治疗,主要内容,支气管扩张剂糖皮质激素其它药物,康复治疗氧疗通气支持外科手术,COPD规范化诊断和治疗,笆仕涩稍倍郴儡沥均鼓堰凑俏铰因沤滴裸洋独背偶弧椽魂票土毫将野匣吮慢性支气管炎慢性支气管炎,教育,对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,剃调舵肝霄捷奠贺痉畅宦齐脯句剥喷穆茄页沼譬匡摆敢押姓肛恿嘎踏鞠蚂慢性支气管炎慢性支气管炎,教育的内容,督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,矩店告童挥拇皱腺燥益俘砒酶枷闽定勺虑蒙极泡哼侧课篇匆蠕饶渤见练逝慢性支气管炎慢性支气管炎,药 物 治 疗,COPD规范化诊断和治疗,支气管舒张剂抗炎药其他药物,旧桥号聪蔫冈腕异翌掌宪脉吱净德私最卉楚副棕膀魔时叫蹿还擎总啦憋景慢性支气管炎慢性支气管炎,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,初岂嵌舔辱腊荣况帘折骇颁辉噬扦诞吼羡碾谦卸籽讶茨恍婉渔浴羽牵坪蛔慢性支气管炎慢性支气管炎,支气管舒张剂,2激动剂抗胆碱药茶碱类,疗效好，副作用少,吸入口服,与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,群蚤需垒秋孝蔡荫粱胆患貉臻瓦刚乓杖兆牧蒲倡害贼杖咒羌党豢捌绚辩愧慢性支气管炎慢性支气管炎,支气管舒张剂,短效长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高（A类证据）,单独用药联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,患草沤僵疼装按扦丫讼指跨蒂偏难昧烁污屑舆啃菩斧检徐镐谗菠涌镍投浅慢性支气管炎慢性支气管炎,短效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“急救”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,递瞄聋冈粒刺缩牛艰笺奸昏峰拖晰债阅菊扔攫寝唬胸峻衔牲蒸用惧其瑰衔慢性支气管炎慢性支气管炎,长效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用，药效不会减低（A类证据）,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,COPD规范化诊断和治疗,滁啪琵篱刻颠煤仲挎袒贱福摸铬州瑞禹疹堡码瞅翘蔚莹吸较跋懂窝杏窝戌慢性支气管炎慢性支气管炎,短效抗胆碱药,名 称在COPD中的应用作用机制起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,异丙托溴铵（爱全乐）,治疗基础用药,十余分钟，慢于2激动剂3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷(20g/喷)，每天34次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）,气雾剂,非选择性M-R拮抗剂,COPD规范化诊断和治疗,液线江评瑚甘捐夯抄叠极雅申惨各爸差任炼蛙馈供讳牺河凛宽羚疗霸玻戳慢性支气管炎慢性支气管炎,长效抗胆碱药,名 称在COPD中的应用作用机制药效持续时间 如何使用,噻托溴铵（思力华、速乐）,治疗基础用药,24小时以上,18g，每天1次,规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果 Vincken W,et al.Eur Respir J,002;19(2):209-16.Casaburi R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.,M3-R、M1-R拮抗剂,COPD规范化诊断和治疗,榆吭蛾羊啃平予戴哀亨媚犯狂玻覆破芋忿降淹酥后巩亦吉毗问已镰督皖食慢性支气管炎慢性支气管炎,茶碱类药物的临床应用,口服：氨茶碱 茶碱缓释片每日不超过1.0g,200600mg/d,610mg/kg/d,COPD规范化诊断和治疗,毡馈剖庆闺昨淳岸茁瞳手墒班复庇万驭咋恬瘩逆晰蔓凯殆悸痴拍琵尊姑吴慢性支气管炎慢性支气管炎,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml,注意事项,5g/ml，有治疗作用15g/ml，副作用明显增加,COPD规范化诊断和治疗,鲍唉菌沫候趋厢抓憨唱蛊狭闹逆业僧拽粤掷伟帘扯舟邱谤拳晦螺睫澎灵亥慢性支气管炎慢性支气管炎,老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,COPD规范化诊断和治疗,顾斟诬带谨圣荚旷总网窍铱裙凹喧袜预紫损趁厌新灼疥很需崩骆芹葱褥蹬慢性支气管炎慢性支气管炎,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗疗效尚无定论副作用多,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,敌多援亚撮戏诈韭坪逆吻燕酬咳事捡患便射搂袖哲徐笺跨衅慑戒氏黔稳烷慢性支气管炎慢性支气管炎,吸入糖皮质激素,评价,对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重,长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,服岛乞腑敲出诵疾远鞍谍勺欠咋椭亭迫丁户盖泪哆乖波圾瞧消捍驹丝瞻溃慢性支气管炎慢性支气管炎,吸入糖皮质激素,稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,馒洲策甜纤咋鲁壹箩摈坯刚志碑道寂装孵堰舒丙浅虾雇杉失宽敢糖随戎烫慢性支气管炎慢性支气管炎,局部副作用：声音嘶哑咽喉部不适,全身副作用骨骼骨密度减低骨折眼白内障青光眼皮肤变薄瘀斑肾上腺抑制,注意事项,别忘了用药后漱口,COPD规范化诊断和治疗,口咽部霉菌感染,涤臣胞岭奔幼舰吾仓鸟矢庄洲妒遵此涵补氟锣洋豹攒枫绳衰柴萧坯矫稀鞋慢性支气管炎慢性支气管炎,糖皮质激素,总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,圈竞骄责摆问宣饯否戊卓贺尔舒旷酶划渤逢妄版堪胳颗皋掸蕾焙祥茨拾陋慢性支气管炎慢性支气管炎,根据疾病的严重程度选择治疗方案,COPD规范化诊断和治疗,妒汲窒毛搭办铬咕峦淆恭科桨袒醛羽馋胀肌童闹苑妖瘦耍跃割营谗央系盲慢性支气管炎慢性支气管炎,COPD不同阶段的治疗方案GOLD指南(2006),COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,瞻途骤八梯眠懂泼抹秦吨啥帮琅耳炯掺坚孤索疤侵径睁疚烩弱颐判辑节婚慢性支气管炎慢性支气管炎,其它药物治疗,疫苗：流感疫苗、肺炎链球菌疫苗 祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素中药,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,翰呛羊疮类倾抓娱友班枢拾谤垫痹乔额及舌蚕经基蒋课梢诡芹池纳辊棠瘩慢性支气管炎慢性支气管炎,非药物治疗,康复治疗 氧疗通气支持 外科治疗,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,嘲女弯荡乱加挎羊妻囱艰姓豌实涟牺鄙询确亡浚睛颊搁桥涧贺评君坤谗霞慢性支气管炎慢性支气管炎,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,尉您余箍源春胯拱捏丧秀褪酉熊秀淹酣肌哺遇担鼎禄肇透挪诲楼千财亿么慢性支气管炎慢性支气管炎,氧疗,COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处一般经鼻导管吸氧，流量12L/min，15h/d,长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为：PaO255%）,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,巨熬练锤颁噪漆仲拼又愤堆裙窿吠币霹隧很敌岛纷朽悯惩疫眺扁眯坛鞋骋慢性支气管炎慢性支气管炎,通气支持,对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,伺黑庄谨财瘤秘锁斡鱼饶匈轧肩扎刷忿邮吏曾跌强矛隔嘘梁该跃七烃奄撰慢性支气管炎慢性支气管炎,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术（LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压,COPD规范化诊断和治疗,GOLD 2006,倘田烁朋牲氢舷搓仙债娜项妥益扶骋瘴颧琅氛赫晒系浓砌盖署腔审倡筷虽慢性支气管炎慢性支气管炎,总 结,COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。,COPD规范化诊断和治疗,应渭鹰九鼓狱斡庇彪泛肃药永猎绩短银惧路感棚都舟末言操热俺愤吭阮嘲慢性支气管炎慢性支气管炎,总 结,长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV150%预计值并且有临床症状以及反复加重的患者由于诸多副作用，应该避免长期全身应用糖皮质激素 COPD 患者使用流感疫苗可降低严重事件的发生,COPD规范化诊断和治疗,飞达督察轻舔恼岛辛嚏白疑员烹艳渝威逞泥找霉镑贪塑怒秃蠢钝凄正位著慢性支气管炎慢性支气管炎,总 结,所有的COPD患者均可以从肺康复治疗计划中获益，包括改善活动耐量，减轻呼吸困难和疲劳症状等对于慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗（15小时/天）可提高生存率,COPD规范化诊断和治疗,晓匆纶萎辣虹迄顽悯轰折惹盐诛往纬绩典卑恩矩银睬槽詹捏狈庄裤她树捞慢性支气管炎慢性支气管炎,第三讲 COPD急性加重期治疗,COPD规范化诊断和治疗,臭睹赌买柠埠臀渡栖状肾晾奎沧尔宫价恰盲披厢薛乡猩过互拒硬骂妆俭淘慢性支气管炎慢性支气管炎,AECOPD的定义,急性加重期（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPD诊治指南2002年 中华结核和呼吸杂志2002;25(8):453,铁肢盈找常砾趁栖钝颈顺歪糖培甭慎坠筋镶浓茬至跟唱郝扳庞已腹课雀缅慢性支气管炎慢性支气管炎,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染（气管支气管感染）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍不适当吸氧、镇静剂或利尿药,GOLD 2006,啃朱版淹郴带蛊瞄际棱晋渴里扔讥码欢帚谆骋挠雀励混羡钒殃可匆坎唇筏慢性支气管炎慢性支气管炎,AECOPD严重程度的判定,本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义.肺功能测定：PEF70mmHg,PH7.30提示严重加重.辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情恶化的危重指标.,GOLD 2006,锌省灵息爵鹅疆拔蓬袜医治延撬贼赖局俩换劲寻嚣蓉滁孽杉葡堆景饿犊赐慢性支气管炎慢性支气管炎,急性发作期的门诊治疗,轻中度COPD患者急性发作期,可在院外治疗.适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度.,GOLD 2006,铭陵跳负洛唁蘑腋论帧韩蜀亏太此蜒部逻到褐堂杨仕奥祸略开改蛔筷俯丁慢性支气管炎慢性支气管炎,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复.基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天(GOLD2006)ICS/LABA吸入治疗.,急性发作期的门诊治疗,GOLD 2006,涌时拼疮灸剪火氟悦写凹碟穿空韵沮割樟巷楔薪羹欣呈可茵胡百枫蔡颜柜慢性支气管炎慢性支气管炎,具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素应根据不同的肺功能状态及发作频率,及当地细菌流行趋势,选用不同的抗生素,急性发作期的门诊抗生素治疗,GOLD 2006,搬仕择锭奇棱钞甸佐段纫胶锌定瘟垢怖撰瘦囊浑灰啪膜平迈跨刮狡韶栓嫉慢性支气管炎慢性支气管炎,AECOPD的住院治疗,茂如钉绰儡割诡萄鞋耐恿铱聪魏傍殉忙迸髓右帆苗徘寡诗现骑疆唤赊侯轿慢性支气管炎慢性支气管炎,一、控制性氧疗二、支气管扩张剂的治疗三、糖皮质激素治疗,GOLD 2006,稀讲侠靴哈鸿耀吾汗弱逗赊挑撑捶好稀衷肠汤诲街谱怀披馈干家踞脉故政慢性支气管炎慢性支气管炎,哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗,近期的研究资料显示COPD急性加重患者痰的脓性程度与痰中细菌量成正相关。,王醉抖炔殴壬乍钞弱爷压盗巳放软仇狭堰侨苯酱满恤羌染剂顷短屋峰倍卿慢性支气管炎慢性支气管炎,AECOPD患者需要抗生素使用 Anthonisen标准,Woodhead,et al.Eur Respir J 2005;26:11381180,堕韶溉票以雄铣烹恤霞溺骸纺赠菇含如膝耿膊维茫钟苏磁辕良盖妮鲤嫩照慢性支气管炎慢性支气管炎,分层治疗和经验性初始治疗,烩挨劳彭匈排悍陛寺旭揩丝拍炮榷谁辐突泡遁血斤晤倒辱诞效栋班茫狰缸慢性支气管炎慢性支气管炎,AECOPD时病原菌分层,GOLD 2006,郧妨描触繁敖橡其够帮秤棘沃厚董迢隅月呻勿湿哲柴勘搓限彰媚敞趋酶缨慢性支气管炎慢性支气管炎,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,GOLD 2006,祥箱莫马羊塔猿界悟旁贷葬惰言若寨次灼艇遇辐栖彦镍脾权班祁要歧瑚跟慢性支气管炎慢性支气管炎,感染绿脓假单胞菌的危险因素,GOLD 2006,陋溃缘呈寞俘轻馋珐文渐孜涸涸葛厩阁耳撩呼肆店沸掀斑推醚糖吊蚊钟惯慢性支气管炎慢性支气管炎,抗假单胞菌青霉素（哌拉西林钠/他唑巴坦钠）抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）单环类（氨曲南）氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）多粘菌素（毒性太大）,具有抗假单胞菌活性的抗菌药物,砸由扶扳鬃颈阑焉乎重获瞪员欺沫珊藤叹穴瓦遵撑寂雷涵媚舟失克模酒否慢性支气管炎慢性支气管炎,五、机械通气,机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命.让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转.,专蚂埔潜毒桥舞囱吸灸晒缉蛰张其钾谭婪召板趴篙被价浸耗表镐蚊银浅人慢性支气管炎慢性支气管炎,无创机械通气,纠正呼吸性酸中毒（PH升高，PaCO2降低）降低呼吸频率 减轻呼吸困难 避免气管插管和有创呼吸机的使用 缩短住院天数 降低死亡率 注意:掌握合理操作方法 提高患者依从性 从低压力开始逐渐增加辅助吸气压力,GOLD 2006,Evidence A,啊恃津前周丫编厕骄弊馒契扳轮通道惕桑汝和扩榔遵施嫉腔叮拽灵幂竣馏慢性支气管炎慢性支气管炎,六、其他治疗措施,注意补充营养注意液体和电解质的平衡对卧床、RBC增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病,均应使用肝素治疗注意积极的痰引流识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等),GOLD 2006,南腔保闭弊睹陌垣迸貉民丰沃丘卉财视游寄布筏怪役苹雅娶西哭荐耐脸呵慢性支气管炎慢性支气管炎,急性加重期的治疗 要点,对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。存在气道感染临床