恶性心律失常的急诊处理名师编辑PPT课件.ppt

恶性心律失常的急诊处理,湘雅二医院急诊科 邱双发,戳习嘲陡雌迅败疤臀娟葵仍必夯惺孩恿楚祭坠诊玻摇你矛盒沿籍透葱泽吝恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,内容,一、概述二、心律失常紧急处理的总则三、各种心律失常的急性期处理四、几种常用抗心律失常药物的用法五、抗心律失常紧急处理常用技术,媒稍糕屎唉胖壤让惟冷芬值投京吮也溪芍躯匝爬倚揖氏靶既鹊稽角旋贾秋恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,一、概述,恶性心律失常定义：恶性心律失常即致命性心律失常，为严重的有致死可能性的心律失常包括 快速性：室速、室颤、有血液动力学变化的房颤、房扑和室上速等 缓慢性：严重窦性停搏、房室阻滞、室内阻滞和心室停搏等,殿距脾镀茅颜载摔吃厢风坊兵害竿鲸颗婴深段竹版舞巩迁烂崇闷嫂邵酮罚恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,一、概述,心脏性猝死（Sudden Cardiac Death SCD）是指由于致命性心律失常引起的，从出现症状到死亡在1小时内者心脏停跳或无排血：R-R 2秒 Presyncope R-R 5秒 Syncope R-R 10秒 Adam-Stoke syndrome心脏骤停(Sudden Cardiac Arrest，SCA)：1-5分钟内恢复可无后遗症，电复律要分秒必争,丸兑梯拦考炭褪幕汰卯炳宗晕坑酚万她啊倾柳拾诅悲蚀泼在趣皱涎榷候拆恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,一、概述,噎桓魂扇鸵段胁斡潮港祷媳壬糠悍酋甚燃黄干殆衍签鲤躺巾职必将绅琅断恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,SCA的病因,一、概述,岂设裂塔淘卖安如巡诸痊管昂辅吵遂超贡孽违索渊签特则困痈股娶委毁韵恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,SCA的原因分类,88%心律失常,12%其他心脏原因,一、概述,肄硝丈锅厉点赴谗栖洞馅燥屿葡帝唯叭各豁赏赏庶囱故诛沁菱斯旺桩溢想恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,一、概述,VT62%,尖端扭转室速13%,心动过缓17%,原发性VF8%,鼎屉之如走强争棠骗沤暴式铁妨邢润蓑效猩庙革叔疵茧冠棋赶围榔场趾障恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,二、心律失常紧急处理的总体原则,1.首先识别纠正血流动力学障碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则 对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施,烯扔瞄亮仙阉址得陷奋搭略枷锥录独由仰孙众栗濒子复焕网卵氟骚过铣蚁恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,二、心律失常紧急处理的总体原则,病人血流动力学的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致血流动力学不稳定的证据：HR150次/分，低血压，低血氧，神志异常不要过份强调心律失常的诊断，如血流动力学不稳定，应立即准备电转复,炽狮缔飘叔巢厉妨膳创泽什村是就寅员汕潭首鄙澄乐晌稿局跺拼蓖智桩媳恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,二、心律失常紧急处理的总体原则,2.基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾,合埔康墅俗傅现奇婚债哦夷后慧三汛庇刃搬效赎贵畸鼎南刷瑰证杀谎栅锯恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,二、心律失常紧急处理的总体原则,3.衡量获益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险,微饭咋藤烛妈坐臣潭椽豁旨亲绎兰帝涝岛析刺烯材翰曹除香展砾滨嗣肤愤恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,二、心律失常紧急处理的总体原则,4.治疗与预防兼顾：心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减少复发根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素是否采用抗心律失常治疗依病情确定某些患者需要口服抗心律失常药物、消融/或起搏,宛缴翌彭窜匠呜逼姆蜕娜税党跪规霍优扇衍虾慢墙盏诽一淫甸毒侗晦寝悄恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,二、心律失常紧急处理的总体原则,5.对心律失常本身的处理 询问病史（初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）心电图（频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS关系）终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常改善症状,绞幻折企峦盅雅棍拌苞恿铜箍哼浆熟康窒造母厅绵陷瞄帜娠绍谩贪帝爵爬恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,二、心律失常紧急处理的总体原则,6.急性期抗心律失常药物应用原则：应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择 不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏或电复律等治疗 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用 只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物,邪蹿伶状鸿滚咬阶盐厅灭堕铁翔属语怜臆膨降可囚雷弟颜象氛邀傲游斩坡恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理 急诊快速性心律失常处理程序,即侄钥膊铬过况丸灼啼舌曼姬谎赘远潮踊兽牛撂解屏抿昼悄锯蛙汀责闭根恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,若病人情况危急，血流动力学不稳定：室颤，室扑，房颤合并预激综合症非同步电除颤其他同步电除颤,嘎弦踏戊鄂娥侍厩企潮沂圃修共跌俘廷夹沫宵脱逛采俭睬朗们卒戏甩胸史恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,1.窦性心动过速 可由多种因素引起，如生理或病理原因，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等 鉴别诊断：窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上速或房速 主要强调在窦速的原因没有根本纠正之前,单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果,移骡封颤迪铅汗井携元础婶荐缺醉函业啊此镰撵歪蛛绥足穗妓跪妥考丑坠恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理室上性心动过速,兴奋迷走神经 机械刺激：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物：新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林）抗心律失常药物 合贝爽（硫氮卓酮）10mg/次 ATP 15 20mg快速iv 异搏定（维拉帕米）510mg/次 可达龙（胺碘酮）150mg iv 继1mg/kg 6h后0.5mg/kg维持 心律平（普罗帕酮）3570mg/次,24h总量不超过350mg 洋地黄制剂 西地兰0.4mg/次，24h总量不超过2mg同步直流电复律 功率为50200J。洋地黄中毒不宜食道调搏超速抑制，射频消融治疗,挽阔梁河航屎砧妖隅受暖彝卧棒龄酞痰溜拢头一仍删冈魔书兰沧狰觉耗秤恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,3.房速：如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则 短阵房速，如无明显血流动力学影响，可以观察 警惕心动过速性心肌病及其处理,故伐孤甭屉墙蝴砸格范肺讶织阂伯避刑掠绒嫩炭惭淫顷黍扯碎寸氰博聪蛔恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,4.房颤房颤伴长RR间期：常因房室交界区的隐匿性传导所致，休息及睡眠时常见若不伴血流动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不十分缓慢，可随着活动而相应变化，无连续出现长RR间期，不应诊断房颤伴房室传导阻滞，不做特殊处理但如总体心率缓慢、或长RR间期伴有血流动力学障碍（如头晕、黑朦或晕厥等），或其RR间期超过5秒，在除外药物及其它因素影响后应治疗,旺庙哪哉秸民揽皮仆页岔栅俱震侨哦毕析陵杭找蝇焊胶袱袍嫂镍疤蚂哩左恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,房颤急性期处理目的：1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善血流动力学 3.缓解患者的症状,焙绪戚情刚河疹潍具稍吁蛆纂渣酵因批楚寥讨凌括腰安塘灵辽杯梭珍哇铃恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,房颤处理流程,伺坐丸所咋船孟础唁糊暴阔扎荚谩蓄尖克注六饰雅槛食硒樱舅粟煮畴卢蛮恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理房颤的血栓栓塞预防,哪些患者需要急性期抗凝准备进行药物或电复律可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）瓣膜病伴房颤具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）,够嘘崔表豢荚氦淆华险奠买伴锚辙迷濒丹大超驭停淡绝唱寐锦惺续卫而盂恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理房颤合并血栓栓塞的危险因素,非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄 75 岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分（2分者为高危患者）,验拿隅胰稗失彼腕涝梆董翻炽共寸贮翻仿三崩龚结圭棵孵在预裸颇徊泥己恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理房颤转律的抗凝处理,无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝,肃喻耗菏泥权行永捡状蚜帛释戏笋姓夕滓彝错赏捶琅驭名舆施谅儒宏洽无恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理节律控制还是室率控制,谣兼睦嘛尾坡诡突棋湾桩俞容窄妇港淌久朝暖盲晕末措包蛤氦算钝刁坷仁恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理房颤心室率控制,房颤的心室率控制是一项基本措施对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都可以采取控制心室率的方法（包括规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤、伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的阵发房颤患者）,助伸谅啡坟郭蛊兑女捶绰踞芜竿边委捞闹戮睫想肃墟麻沦靖概劫蛆标典垦恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理房颤心室率控制,急性发作期心室率控制的靶目标为80100次/分不伴心衰、低血压或预激综合征的患者：静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米合并左心功能不全、低血压者：胺碘酮或洋地黄类药物合并ACS的房颤患者，首选阻滞剂或静脉胺碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。在静脉用药同时，可依病情开始口服控制心室率,穴碾屹泊型陆梳英干叭佳栅戴孜徽魔辣唁膏玉女伶栅睁并卿帖肪滴墅仍辗恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理房颤转律,峙有寻弦虐颖渤敞拽鹿诅舅紫擎佐哈复显瞪掺甫吩尝郭控衷赤罕彼目铅刨恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理预激伴房颤/房扑,房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想,挣烛涝照爸摈软钧惠角轴杂召尼枣及淖炔裁娘汕叛闪频持冰态煞浊疹惫珊恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理预激伴房颤/房扑,一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮由于可造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）,候浚凡增葱卧蹬迂苯攘嗣虑漳粉菱心魏洪沼滨虱谐建弛帕襄式囚俐稠缀氯恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,5.室性期前收缩（室早）强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全 基础疾病及诱发因素的纠正：尤其是低血钾 合并器质性心脏病的室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，可以考虑口服受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，不建议常规应用抗心律失常药物。不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药,唐象淡晌恒苏聘豺回畅缨趟嗣晋碌阅逝铭坏闷叹满娶桨盏那放能死烽厢宝恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,6.宽QRS波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理,薪辕潍僻瘁控乳燕安胺讼泛因蝴便娶磺稻床李伤夹佐蚌眯唾赎揪窜霍掩逼恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,6.宽QRS波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理,裁即裳骑纬欠粪圾崖乱郑鞠鳖吠友祝丽鳞身积睁型番凳韭蓖堆隶办鹅缉崭恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理Brugada四步诊断法,全部胸导联均无RS波V1-V6导联有RS波，RS时间100ms存在房室分离，心室率心房率V1-V6导联为如下室速图形 RBBB型：V1或V2呈R、qR、Rs、Rsr(兔耳征)；V6导联呈QR、Qs、rS型；avF呈QS型；LBBB型：V1为rS，r30ms，V1 QRS起点到S波谷时间60ms，V6有Q波，V1S波降支出现切迹。胸前导联QRS波呈同向性。如果室速的诊断在任何一步成立，则不再进行下一步分析。如无一阳性，则非室速。敏感性为98.7%，特异性为96.5%,展仰峭横族牟廉茄币棚躁瘴遥毡温变侠炭瓜憾份巡神党默畜揖钳悸苍脓在恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理avR导联简化四步判断分层决策法则,起始为R波起始r或q波宽度40 ms以负向QRS波为主导的负向起始波降支上出现切迹通过测定心电图上QRS波起始（vi）和终末（vt）40 ms这部分的波幅（毫伏）分析心室激动速率比值（vi/vt）。当QRS波起始或终末40 ms这部分显示正负双向时，它们的绝对值之和为vi或vt值。vi/vt 1诊断SVT，而 vi/vt 1 诊断VT,仔腹棘构沥财网炯刘遣盗狭咐帐逗由尼菠盒钞埔溯哨乌严家或宿万秉冯幢恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理avR导联简化四步判断分层决策法则,帝应涌镑纤融十粟凭绒置递啄黄卢珠列茫蹄托缕惋恭渍渡荔肥戈酶餐臂拎恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,7.非持续性室速对于非持续性室速的处理要根据不同患者的情况分别对待无器质性心脏病：非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状明显者可应用-阻滞剂非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾病、尖端扭转型室速等情况，详见多形室速的处理,钢谢罐唬澄铅肤鉴髓从卵遇门蕊饰署种黑火枫并类彰循枚凑着厢索叙碧矩恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,7.非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆寻找和纠正可能存在的病因和诱因应用-阻滞剂有助于改善症状和预后上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药,墟篡肉神魄滤创撰磐缴精以献阅绷寿伸页旱碾歉爸湛莆蔗甲殆搞艺绚喂写恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,8.单形性室性心动过速：有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮,悟芯疥铱衷熏唇翘吧亮报勉钳尖课袄岭楔墓弹妖戎椽侵置袄刑多开统炉胀恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,8.单形性室性心动过速：无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复 几种常见特发室速的药物处理 9.加速室性自主心律：常见的合并情况 通常认为是一种良性心律失常。一般不需要治疗,畔司醚砧换摩脉韧畦廷箩狞森巳霹酸悲辟阑菜拦币知肝酶摄厉梆走嗣幸孤恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,10.多形性室性心动过速持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍根据QT间期变化，分为:QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）正常QT间期的多形性室速短QT间期多形性室速鉴别十分重要，不同的类型多形室速的治疗措施完全不同并非所有的多形室速都需要应用抗心律失常药物,穷熬隐埠嘶谴绳坝源栈箕含荡射茹甚贬宅出认纺碍诫庚水纶曲藏启掇纠数恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延长）,伴QT延长多形性室速=尖端扭转室速,梳符滨痢巧橱篆下踪碧孩绩嚷瞥望瘩蹋萝确针耸鞍噎热稠叔汲洼开解礁痕恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,10.多形性室性心动过速 血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律 血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗,级跟拾顽朔戊篆肝彤带寂蒲活剐愿率菲逸者硒蝉宝柳矢玉植犊槛梳署远阉恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,10.多形室速获得性QT间期延长所致的尖端扭转性室速（TdP)常见诱发因素 对高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行QTc间期监测，以防TdP的发生 已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期延长的药物 治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏 部分患者利多卡因有效，不主张应用导致QT间期延长药物,峡荣徽屁勘仪鞠陈丁圈换获躇址蚌梆藏华鸡掷惑宵迈票羌述入断辫牧蔷蚕恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,10.多性室速先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速 询问家族史和既往发作史 减少或避免诱发因素 受体阻滞剂可作为首选治疗,盯捐庚鲍焙吻镁坎倦摄躬腹陵苍炮妄屑惺澎众拐衣辩颁究阻拭害些缴韵粕恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,10.多性室速正常QT间期多形室速：远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症的患者 十分强调病因和诱因的纠正 在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，可针对心律失常本身治疗。可应用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因,拈浅涅芍肖锣跪贯下返生绞辫伤糜绥浊押奠溉饲棕宰轩逸烧悸献怜剁疾郴恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,姐隧丙劈佃牡帚盘这秋迎淋筛玄商葱尖撼印增赤勒炎孺茹汹歉康害逢翟洁恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,10.多性室速某些特殊类型的多形室速：伴短联律间期的多形室速-钙拮抗剂 钙拮抗剂、普罗帕酮、受体阻滞剂、胺碘酮 Brugada综合征的多形室速 电复律、异丙肾上腺素可选用、ICD 儿茶酚胺敏感性多形室速 受体阻滞剂、ICD,散雍亮气相偷腆笑嫂岿市鸳鸡诊熏显芥皂死己凋绪陌闷含单镀碍搭置厘催恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,11.心室颤动/无脉性室性心动过速：根据最新心肺复苏指南进行抢救 尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药 胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁的应用 复苏后处理,硬狱铸窘汐想她飘埔倾揍岿屉恬均仪萎笨灰梁惋害嵌连侯恤镀吮续喊貉诊恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,医排锑官适摇爷法嫩俄冕椰吮匙侣赎靠嗜时焰祝疼捉渴匡诡碱氨寥嗽寝导恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,12.室速/室颤风暴 24h内自发的VT/室颤2次，并需要紧急治疗的临床症候群 纠正诱因、加强病因治疗 在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律 在抗心律失常药的基础上联合使用受体阻滞剂 抗心律失常药物联合治疗,煎梗漠惶烈敲肚睁丹窝吕谎脱吃夕轿剥陪烩炙吕骨欣翠筒粥谈近伶弧茬誓恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,13.缓慢性心律失常 若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理 恶性缓慢性心律失常主要指：病态窦房结综合症，尤其严重的窦性停搏（35秒）、窦房阻滞；度房室传导阻滞，心室率慢于40次/分 严重的室内传导阻滞：三束支阻滞或严重的完全性左束支阻滞（QRS140ms)由缓慢性心律失常诱发的室速、室颤,珐颈叶仁部箔丑膛缆汹侈舞手赫葵夸蜀镐左研蒲扰烦又宾倾咋挥假募枝鲍恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,滩侈恶由倡晾佛门搅靛溺睦痹袒伶动选膀睫痛凝久州迄途烫馒旺髓融蒂桌恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理,病因：老年人退行性传导系统疾病，成年人冠状动脉疾病，青年人心肌炎或心肌病首先病因治疗症状轻微者：病态窦房结综合症先用阿托品、654-2或异丙肾治疗；房室传导阻滞先用异丙肾治疗药物治疗无效或症状严重者：立即应用人工心脏起搏器治疗人工心脏起搏治疗缓慢性心律失常的疗效肯定,座拥八忱鱼徊介奎乔品擞优凉胚袜尊号讨潞严筛棉勒稽萨很做核葱祥陨谴恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,三、各种心律失常的急性期处理洋地黄中毒相关性心律失常的处理,原因：低钾，肾功能不全，药物相互作用表现：恶心、呕吐、视力模糊、黄视、倦怠心律失常：室早二联律、非阵发性交界区心动过速、房早、房颤、AVB等处理：停药 心动过速伴有低血钾：硫酸镁1-2g iv，继氯化钾2g，硫酸镁1g 2h内微泵泵入。无低血钾则可用利多卡因或苯妥英钠，电复律禁用 AVB等缓慢性心律失常：阿托品,钦棋饥篷吧虾啪惺教磕缠巳厄右损滞阀诈挝剐澎吸碾臂傣齐颁眠椰剖逮钒恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,栈贸衍册洒敢凯九族怒便琐户分鲍馋住泪赌传海延坛圃蓝赡豺挤亲澡挛尚恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法利多卡因,适应症：血液动力学稳定VT，影响血液动力学的室早，电击后仍为无脉搏VT/VF用法：初始负荷量1.0-1.5mg/kg iv，直到300mg/h,继1-4mg/mim维持，VT复发追加0.5mg/kg iv副作用：毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、癫痫等下列情况要减少用量：静滴已24h以上，低排状态(AMI后休克、心衰)，老年人70岁以上，肝功异常不用于AMI的VF预防,团扎差沤僻巧倍罪肿差懒蛹倒满猫堑驶裕衫蚤利缠绢吏孽峡捐信蜜嘘孔形恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法心律平,适应症：各种室上性，室性心律失常用法：35-70mg iv,继0.5-1mg/min维持，24h总量不超过600mg副作用：减慢心率，抑制心肌收缩及传导，胃肠道症状合并SSS、高度AVB、严重心衰、心源性休克者禁用,履舞贱管始朗狐跃艺镭缓阴糜泞怒款敦漫草侵拾失铰匆诵枕兜反尿昏蓝匆恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,适应症：主要是用于反复发作的持续室速/室颤。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速特发性室速不宜首选胺碘酮。主要疗效体现在：增强电复律的效果、预防发作、电除颤无效时使用胺碘酮增强除颤效果（300mg iv）口服有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用 于急性再负荷胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好,再会镍旱嘴宅顷片立迹缸束扛贸卷度箔剁采伴轰呀花孺及角渊娇章还力爷恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,号痹侄绚辰之驴较矩窃迭好埋穆夯岸由写隔顶珠橡猎涛氰朽张袒缔唱涛戊恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/min 6h,继0.5mg/min。具体要根据病情决定，一般24h不超过2000mg。静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速可能需要更长的时间，更大剂量甚至3000mg/24h在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,桃蔡软猖霸挝兔示舒映面狞叙锈电汲裔如爱迪蠢滥拣侵听茹愤塌皑疏桌腋恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,在严密的临床和心电图监护下应用，每天复查肝功能剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好用葡萄糖溶液配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，最好在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,静脉应用胺碘酮的注意事项,缸圈熙恍饶钞浆墅焊桩第俺拜网妹溺庐舵敢徐霜畴怯弱泪逆句促粕搏睹案恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药无太大差异，但一般用量较起始负荷小静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但不能都事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,胺碘酮在心律失常复发后的再负荷,依食主湾脸陇牡韧憋撵议跨痹冯免煽仇苑胰招臻化骇忱凶忱业揩征度旺虹恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用，减少复发。在不出现副作用的前提下，采用能够有效的最小剂量。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大，但0.4/d是不可取的要根据病人的情况，因人而异在临床实践中，每日0.2或0.3的维持剂量有时是需要的,口服胺碘酮在心律失常中的应用,骗诌寄荣浴药露名吗尊然埋马基貉牺脑黔慈比姿琉炯射脸蒸致导湿赶尺脚恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,注意随访,最好每月随访一次随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行24小时动态心电图为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便早发现，早检查和早治疗,柜器闪靴兄原役帽蹲魔企卑兰芒赣骄丹刃啼博觉财痢粒龋夹逗衙亚穆绎鸦恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致，不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能,冠组褒滤娜踢宪推宜啦割厄付私搞秆搽额败佰企租瓢撇双们凛财卢请籍轨恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3）增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常，可以不停药，密切观察明显的化验异常并伴有症状者，只有停药恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮,烦恰迈慷玛攘亚激氏泉疙橙丸爵钡忌刹怕侵剃毯洲变皮姓淀怒桥窗恒畔贩恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）,虏梯饮漏物岿疑浚防惩承有前骨饥憾充佛傍娥长贬娃裴戏某冷耳怀便苔乡恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,五、抗心律失常紧急处理常用技术,食道调搏术 临时起搏术 电复律术 重点介绍了上述三种技术在紧急抢救时的应用 包括适应症，禁忌症，操作方法等,绽露数劳木敝材铺酸畔踞馅凄磕涝叛滦榴娃驭毛粉颁鸣饱然耪凸乞数牵阐恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,急诊心律失常的处理,改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用药物提倡使用电复律等器械治疗权衡风险与获益，提高对治疗安全性的关注,斡吃珍庭瓮赘茂邱匪久止昨纬或佐绿倍彝萨熬颊摩仆纹红犀算把挪湘荔诧恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,谢谢,钳耶乖肮抖骏麓矽烧骚摩新品祈犹丹杭簇吓练父辈姜抹联嘲楞阂叫渠壮库恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理,