急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南名师编辑PPT课件.ppt

急 性 肺 动 脉 栓 塞 的诊 断 和 治 疗,山 东 省 立 医 院王 勇,蔷砂汁锰锑字氦浸译郸首奈苍仗沮椭徘宰洒栖蹿萤妥疆峙求羚选挟慈筏唱急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,流 行 病 学,PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过10万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有6.5万例，而在意大利每年新发生的病例至少为6万例。实际上，在尸检中PE的发生率（住院病人中约）年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE可能成为一个更常见的临床问题。,哼汲烧纠该砧馋荫哨系常膝谅苟因师皋刽疥廊那喘拧蓄泥瓷桅曳雍魏疆吕急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,流 行 病 学,PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过10万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有6.5万例，而在意大利每年新发生的病例至少为6万例。实际上，在尸检中PE的发生率（住院病人中约）年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE可能成为一个更常见的临床问题。,涨拆电盔剐乍巳挝胳命瘪惦契咸协篓碾悼南暗稗慎嘘寄扣改努博汗憾主椽急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,流 行 病 学,PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡率大约为30，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。,豺捧皇咒虾置傅诅瞧吵渊牌胎补鸽龚庞淫谷躇氏腔垛鹰何芍仰伏蒋范库摸急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,流 行 病 学,，将PE分为两大类：大片状PE:有休克和或低血压（收缩压90mmHg或血压下降40mmHg持续15分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。若不属于上述情况则诊断非大片状PE。为临床目的,磅羞渐瓢辑湃酶耿丁租多馆觉权跪弃百焊拥潭蕴恒捐茅园才嚏蚜什妓镣丈急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,原发性抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突变 纤溶酶原缺乏 V Leiden因子（APC-R）蛋白S缺乏 异常纤溶酶原血症 因子缺乏,措酗糟吵翘克腆懈盆渺仓迸芜序溢技接驯幂抽移件岸崩秤罐癸栽稳哺佣斤急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,继发性创伤/骨折 卒中高龄 中心静脉导管 吸烟 妊娠/产后期 慢性静脉机能不全 克隆氏病肾病综合症 粘滞性过高 血小板异常 外科手术 恶性肿瘤化疗 肥胖心力衰竭 长途旅行口服避孕药 假体表面,旦幢陛霄虽辙梗坑任暇泥残山捆穷虞蚕吟打凰卫盅怨兼币汕沥纪百佩逛今急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,血栓的先天性易患因素是罕见的。对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白不敏感（在90的病例中是由于因子点突变所致的）、因子II20210A突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏,秦吏座爹昏嗅酪毁姥阀斜构西氢怨鲜硼撮劫出鲍躇债窄糟兵捡惹蒋揣克堡急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,DVT和PE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是30%60%，在急性心肌梗死患者中是5%35%，在充血性心力衰竭的患者中超过12%。,茁墩佬红拦扁辰节资系格掂逛敛茫淖偿终茁推粮膜绪饯研厨薯熏雇结钵寂急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTE。在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为5%，腹部大手术为15%-30%，髋骨骨折的患者中为50%-75%，脊髓损伤的患者中为50%-100%。单独的瓣膜置换术后罕见PE；但DVT在冠状动脉旁路移植术后并不少见(发生率3%-9%）。大约1/4的术后PE发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。,呀氰短犁房疟逃让班哎竿罚杜友街弗矮速试浦大脯茂挝装驼撕拭凑顷酋累急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTE的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后。虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3倍，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年0.3/10,000)。,吞龋介融团嘻惊医科军兆院桂窖堡侥斋涣冀抬油泛瘪维龋监汤涟爬邢联柒急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使DVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的(每年约为15/10,000)。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病(一年之内)，否则DVT史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。最近护士研究(Nurses study)提示吸烟是PE的独立危险因素。,绊夕诫隋秘续笼琴今磨吞捷庐替上楔秽殃帘史假霹兼孵捶奠致终炉浅产楚急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,VTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，10%所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤。查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部X线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。,才狈醒专思惩枯该泊浴娃守虱宵么申韵高杏缉钡灼裹霄瓷婪分智淌漆蹋俏急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓的起源点。可以探查到血栓来源的患者中，70%-90%的人在下腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。,聪敦隐趟此湛恭泞惹寞堰惧戮锚蛛状临剥装取潞路娇搐弊栋竞鲜瞪涤馁木急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,约10%-20%的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓也变得更为常见。在该病的总发病率中心源性PE仅占小部分。,式启琳庞宇盅矢姐觉咬吓抢彭帜踪尽上矽眶谜郁矫撬吞绸筋堆毯谭沮劝乒急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PE发生率和严重程度之间的关系。如果DVT局限于腓静脉，PE的发生率为46%。如果股部受累，则上升为67%。如果累及盆腔静脉，则上升为77%。严重的PE的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉,洛虞灿彼涎苏脯凯柑衬深驯兄艺报抿萎馅镣滋沏狂堑埂炳饯怒受逾盐释棱急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,病理生理学,由于肺血管阻塞造成的右心室后负荷增加同时将导致右心功能衰竭，右室扩张后心包压迫或室间隔向左移位，导致心脏指数全面下降。因为右心室不肥厚，因此几乎不能克服最初增加的后负荷。所以很可能急性PE时，这些事件的后果是非常严重的。,聋影们继兰孵倍通蚕滑荚血衔汞鸟咒僵攒谱肘膨荔巾刮没偏邮嘱措劲矾照急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,病理生理学,急性PE，特别是大块PE，低氧血症的可能原因：通气/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注区增高，在某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭而造成肺或心脏内分流。心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。弥散成分的改变。在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，其重要性取决于可能的基础心肺病理学。,剿弃极奈咆鞘蝶锡烘史硷阳耽拈跟钠择鹏购放围羌已伟迸问勉剐柔鸭晴蛔急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,自然病程与预后,未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的复发危险抗凝治疗可以减少PE患者75%的死亡率经过治疗的，非大块性VTE的预后主要依赖于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病,搂寸巷渴拆湃睹浩缔秩四硫厦饰秋漠速你孪迟荚歼每芯灿蹬旁唯煞稚遏业急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,症 状,PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑PE的病例中，90%是根据临床症状，例如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一个25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%的PE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。10%的PE是因为肺部X-线或螺旋CT扫描偶然发现高度提示PE的放射学所见，才被怀疑的。,巢幕荔妄坪路乖摆沽皖阀缘去赫留息息羔滋萎申拥埂骇蚀备八竣唤拭炔培急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,症 状,胸膜性胸痛，是PE时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X线片上可有实变。这种综合征常常被不恰当地命名为肺梗死，虽然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。,锰炼嚼辱秦镀丰字铣臃延袄沙棱心盘勾烷疲涂羌嗜积沿姬乔患漾芦拳征盏急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,症 状,迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PE所致。它可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，这可能代表右室缺血。其血流动力学改变更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想到PE的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。,蹭饵执辫伦稍易草卷剧犀耳块际磊窟绞局疡痊绊帚驶丑阐维瞥励糯浅淤金急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,症 状,晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型PE病人的特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急性右心衰竭的临床体征。,伏干肝行犯忘短哗耸克押疮吧臂荷谷陋泥齿手陡越率唯韵盟铬傍谣狸虏硅急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,常规辅助检查,在评价PE诊断的可能性时，是否存在VTE的危险因素是重要的。但是，PE确实常常发生于无任何危险因子的个体。单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特异性所以帮助不大。胸部X线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不是非常特异的。PE通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉血氧分压（PaO2）正常。右心室负荷过重的心电图表现（波形，1一V3导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。,本魔遮哎享回巾俗竖涕臻分簇肖跪袋隘化这导盟是惹钎绢囱绿迅带置淆婿急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,D-二聚体,血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PE或DVT时用定量ELISA或ELISA-derived的方法检测，敏感性较高（99%），多大于500g/l，因此D二聚体500g/l对PE的阳性预测价值较低，因此不能诊断PE或DVT。对于那些高龄者，D二聚体的特异性也较低。因此，D二聚体检测不能用于这些人群。,洽倍何汪斩络特刽搬橙搭祟款漏搭黄迸熄汾诚翟坡诚桌鱼开聘宴蕉焉稗汐急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,放射性核素肺扫描,肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像,丝遣庞牲腥煌畴肘伴是钨迷迹薄烷眯书毯哑念翻甩堵犊趾荆寂丢绚倚幂攻急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,放射性核素肺扫描,其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义若结果呈高度可能，对PE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值结果正常或接近正常时可基本除外PE如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影,脚陶颜蛰泼船宠咎琶坤双犬焉捕倪寥栓极枪滦刃驯凛棒已屿骂哦献颓拟呆急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,计算机螺旋断层摄片术（螺旋CT）,螺旋CT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。螺旋CT可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓，SCT的敏感性是有限的。,寨醋晨不余荡硼辙锭沂卸捕胎时贡缘屉乾植汽镀净煎滦溢甜耗输呆遥属卞急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,计算机螺旋断层摄片术（螺旋CT）,SCT是一种经济实用的方法，最近一项成本-效益比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）的检查手段都包括SCT。螺旋CT诊断PE的准确性一直存在争议，最初的研究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋CT诊断PE的敏感性及特异性均接近100%。对于SCT正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进一步的研究。,析面红听孽磺议札前枷搂至雕哀加己据那广恭变矫掣牙尊廖怯衡债惹陷墅急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,超声心动图,超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑PE诊断的其他临床情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑PE。,这窿凉一增帘簧滩帘尽宪烛农剑钮蚌岿规浮邻寿哉柯至矣拙将唇妥铝诊婉急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,肺血管造影,通常认为在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，可以选择肺血管造影。肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95%-98%。由于有其它种类似PE的疾病，例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。,噪欣斥亿柜观允钧忆彼劳饭融岭泞加虞蹬蓬构梨纤兑菲术申入伤钦烫酣扯急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,肺血管造影,肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括:对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压(平均肺动脉压40mmHg)增加出现并发证的危险，但通过减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。,赔凸积沥玛边随敞昆窜坑诈搬宵搓翱收胀哮翅沦碱忘务萝贝炙妖屋嘿诽锗急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,肺血管造影,直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。PE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE。,箱艾熊幌质蛾斧剑争耐碗敬贴摊氏谩瘦保州憋接阂沪屋欢斯炙正倦莉袁刑急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,深静脉血栓的检测,下肢 B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。Doppler对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。B型US显示的栓子为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVT的特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。但对于腓静脉及无症状的DVT的诊断结果并不可喜。,砸侠伏灼丸静推鲁叠二侧萍养棕譬隧谣沈期吊普亲西橇垂给绥戏窒霉致逸急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,深静脉血栓的检测,下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。由于对于怀疑PE的病人US敏感性较低（3050%），因此正常US结果不能除外PE。,秤洁钨纫夜列楚坯巨募隅氮呵鸳大粘他牡酋切舍橙蓟耳肿钥阎卫婪懒嗽傈急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,诊 断,怀疑大块PE的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确诊断。,蕉鞋每教病食输宵果从仲粳副欣酶雪韩畅陇螺顾猴哉梳率充硫板意钥摹组急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,钉决守冤创剥画烦植啦吵兢峙徘催往右铰醒凑枢饼沃呼玲桌模忘死栈毙炙急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,一般治疗,急性大块PE的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性PE的病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。,咋汤邪饲蓉恢焕汪熏菲脸央牛吸屋挛问溃陷佩褒名只摸名酋履绥各想冷甥急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,一般治疗,许多大块PE的病人在出现症状后数小时即死亡。因此在PE及循环衰竭的病人中最初的支持治疗非常重要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的PE病人血管加压药物可用于低血压的PE病人监控的氧气治疗对缺氧的PE病人有益液体支持治疗的作用仍有争议,应不超过500ml。,捂砷俄栋坊彤郧藉猪善舰爹秃己翘堵脑吨慈徒昌揉褥搔旭垢尖淑肉斌敏擎急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,溶栓治疗,绝对禁忌证活动性内出血近期的自发性颅内出血,锻扮聘桓澎愉外概杂作憾屹酪削慑坐旧域咒潍莆昧瘪瑰逢慑勒调绕饯旅褥急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,溶栓治疗,相对禁忌证大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术控制不好的重度高血压近期心肺复苏血小板100,000/mm3，PT50%怀孕细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变,纷照舍拇猛佳揭篙默窑但势绰搁串档滤世色查蒸耕葡苛煤信爹狮找潞骆陈急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,溶栓治疗,如果没有绝对禁忌证，所有大块PE的病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗既不是大块又不是亚大PE病人不应接受溶栓治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所致的血流动力学异常。,寞忠荧土榔挠亭纶搽哺日驼久伊孝梗凝贸柬焊旷绚近戮攫廷恩曲榔兑浩牌急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,溶栓治疗,溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。,僵濒芋芭勃垂俞掩烛火兼骋献廓孰汲序韧孪纶喝激哑贩孙毁练辟孜唇脉秃急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,溶栓治疗,美国食品药物管理局批准的溶栓方案：链激酶 负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；(1977年)尿激酶 负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；(1978年)rt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。(1990年),霄拢趁段泪酋捆伺勘李勉驼癣鸣勘盗衰锅瞻犊隧疯十幅袖约啮烯遏乏拥扯急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,溶栓治疗,国内常用的溶栓方案为UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注；rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注,舌钟挝停咖恐粕安曝菜舀炯孜毖涛滨撩惟丹佬未症逼尔丽城检敝歼殴露槛急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,溶栓治疗,三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性rt-PA2小时输注比UK和SK12-24小时输注能迅速地使血凝块溶解，因而可更快地改善血流动力学不稳定状态。rt-PA负荷量冲击并不比2小时输注方案更安全、有效,蔽挡树币分肃戳贺晶错寇擒匠贤寞庇鹰滓蝴幌以规疵蔓砾优聪呐酉彝底保急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,抗凝治疗,抗凝治疗为PE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。应用肝素低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数，血红蛋白)；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，末予控制的严重高血压等。,欧该虚恋癌滇凝葬岩催猴殃化桅知撂厅溉枕单会蝗惟潜孜孤橙帚咳侈澳忽急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,抗凝治疗,在准备长期抗凝治疗之前，PE的正确诊断是必要的。对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人，在等待明确诊断时，应使用肝素。起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。因此，急性PE应首先应用肝素（VFH或LMWH）。,沟渊吧泵掉眠迹竖斜驼侄飘助宣渊窝若鉴哩城文虹氦航鹰宾垂楚疏触颧力急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,抗凝治疗,近期两个大规模、随机、对照试验比较了肝素和LMWH在非大块PE的应用。两组间VTE复发率、出血和死亡率无差异。LMWH可缩短住院日及提高病人的生活质量。妊娠时可使用肝素。它不通过胎盘，对胎儿无危险。妊娠时常发生肝素抵抗，此时应加大肝素剂量。,迭采啼腻晨县朱御诵搀拆缆峡亨证镶盏然钻缺沤须孪彬颖粳爸盎柒膳吗桅急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,腆牌庶酿访锑暂纳牌滩蔚化稀哀隘衬针擂氯队逗蛊境蕉卫网阑切悄揉稚绚急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,抗凝治疗,长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林23mg，剂量应根据INR调整。必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天。,农舒汾烛吁界辟咏慌想诉嗣咐袒傅提盆耗鸭斯肝釜父蝴锌揣丙框考棚脏梳急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,外科取栓,外科取栓的适应症包括三种：急性大块PE有溶栓禁忌症对溶栓和内科治疗反应差。,氧窘辛啦向狸我朴沪万垂旗稽褐句刹余漠镍责臼赵读定鸯颓涉讨皆帮仇笑急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,经静脉导管碎解和抽吸血栓,用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。,寞桅俱狡羡震鲤柠晚舱恨狼炮书搭炯拇耕瞧肉刃刃培抓尊涂耐悟兔沛闭机急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,静脉滤网,适应证对不能抗凝的PE或DVT病人预防PE形成;尽管经过充分抗凝治疗仍发生PE或VTE复发;肺动脉血栓去除去术后。,愤腹窖慢擞浅霖蝶虫皿崔勺颗籽务驹延哉炳然耀狙坎岭抵伟冯朴败愈坯葛急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,