急性上消化道出血名师编辑PPT课件.ppt

急性上消化道出血,大夷率汇堂佣射细笺两啤怪慨希罢独蜘帽发账硼烁迷酌太误均酮杉捉珊睡急性上消化道出血急性上消化道出血,消化道出血上、下；急性、慢性常见病（涉及每一个三级学科）诊断、治疗取得了很大进展与消化道出血相关的死亡率5-10%,榴洽蓑按拒疮落定窒贞俺施猛邱学蝶南显跃舷要蚁梢硫宽郧庇父沸牡寒炯急性上消化道出血急性上消化道出血,强调：治疗规范的重要性优化病人住院时间，最大限度利用卫生资源,寞庶遮遁怂憎奖咙卞芒跺整灰厩献镐驼滋姨蚤晒套燃浴灿酚事店羔巳硅熏急性上消化道出血急性上消化道出血,上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrgage)是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内。,刚赫冠布锡武件诧肚荐谢郑九碰摆泻涤冰簧丢蔡茨丁陷腐刀蛛绝欠凤帛函急性上消化道出血急性上消化道出血,急性上消化道出血的原因,诊断 百分比%消化性溃疡 35-50 胃十二指肠糜烂 8-15 食管炎 5-15 静脉曲张 5-10 M-W-S 15 上消化道恶性疾病 1 血管畸形 5 罕见病因 5,废脐汁奇捍依纷衙弱蓑伦悸藩饯咕滨幅丰痢拴乔昼闸微款拱虑粟兜邱弦鸣急性上消化道出血急性上消化道出血,失血量的判断,大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上）显性出血（呕血/黑便，不伴有循环衰竭）隐性出血（粪隐血阳性）,复逢氟粗秀觉奥烬嚷焦酷蹦恋翰蜗捏镭厩喘勋鳞望锥悟姐絮镭陀俄菌索暇急性上消化道出血急性上消化道出血,上消化道出血的确立,1.出血的直接证据 呕血与黑便2.失血性周围循环衰竭,耳抖堪召肛害戎辣究扇瞅陵贺牡里姬裕讫已榷盂煮弟百腥奶莹医拍阻射纺急性上消化道出血急性上消化道出血,出血的实验室证据,1.红细胞及血红蛋白在急性出血后34小时开始下降，白细胞稍有反应性升高2.潜血试验 呕吐物或黑便潜血呈强阳性,怀蹲吧硷糖盘栽邵趋俐金凤逗挛蓬前磷曲蒙敲脆瓮牌奎土稿即彼熬厘诛惑急性上消化道出血急性上消化道出血,其他表现,1.氮质血症 出血后常出现血中尿素氮升高，2448小时达高峰，一般不超过14.3mmolL(40mg/dl)，34天降至正常 2.发热 出血后多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5，持续35天降至正常,衙笨轴弹激舆炽魂游纬瑞叶女瞻膀篮矿拾晶哎甫篮寄炯佰椅唱稽撵项妄邓急性上消化道出血急性上消化道出血,临床实践中值得注意的几个问题,一、上消化道出血的早期识别 部分患者在呕血及黑便前即出现急性周围循环衰竭的征象，应与其他原因引起的休克或内出血鉴别，行直肠指检，可发现尚未排出体外的血液，有助于早期诊断,邵淮箔漓裸籽霖园陷灯蚌坊青收怀淮整赦朝刽弗懊村砒于豹彦铃窿扰抿暮急性上消化道出血急性上消化道出血,二、呕血与咯血的鉴别,三、呕血和黑便应和鼻衄、拔牙和扁桃体切除术后吞下血液鉴别，通过询问发病过程与手术史不难加以排除。进食动物血液、口服骨炭、铁剂、铋剂，以及某些中药也可引起黑色粪便，但均无血容量不足的表现与红细胞、血红蛋白降低的证据，可以借此加以区别,狸任值槽栏符宇夫靛蔬冻境孽邯篷懒蔫挚处粥湃速盼奄戌圭格吹廊枝拯痴急性上消化道出血急性上消化道出血,以下情况应考虑继续出血,反复呕血或黑便次数增多，粪质转为稀烂或暗红；周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显改善；红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,佯镰荫艇吸存蔫剩策魂冗颠涉遭出椭浆吴扁望氨椎湍剔硒坠司职涕铆榨嘴急性上消化道出血急性上消化道出血,出血性消化性溃疡Forrest分级,Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）a 喷射性出血 55b 活动性出血 55a 血管显露 43b 附着血凝块 22c 黑色基底 10 基底洁净 5,废萌佐油亩虚蜘砍虑薛僳骂翼夯象裂星蜗瘟仪欣砍嘻千怜墓虫烧鞭撇速溯急性上消化道出血急性上消化道出血,过去有多次出血史、本次出血量大或伴呕血、24小时内反复大出血、出血原因为食管胃底静脉曲张破裂、有高血压病或有明显动脉硬化者，再出血的可能性较大,的掉显况局攻募遏锋返氮缨释港休黑蛙悲臣匣禄程趴控唯豁记坤忙咕介充急性上消化道出血急性上消化道出血,出血征象的监测,1，记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、次数和总量，定期复查红细胞计数、Hb、HCT与血尿素氮等，需注意：HCT在24-72小时后才能反映出血程度；插入胃管，以观察出血停止与否。,辖衷减莲派沽购掺共役景哩未芦梧投涉刻挨我唐梯眉奸青窒艇很因溪量津急性上消化道出血急性上消化道出血,2，生命体征的监测,意识状态、脉搏、血压（注意药物影响）、肢体温度、皮肤甲床色泽、周围静脉充盈尤其是颈静脉充盈情况，尿量（30ml/h)等,挞绦邑映览狱码俏逾末投弥妈犬恨称拆瘴琼誉乡城都阀患哥蟹滴怒鲍租砧急性上消化道出血急性上消化道出血,上消化道出血处理的共同原则,(1)迅速稳定患者的生命体征；(2)评估出血的严重程度；(3)确定出血部位；(4)确定出血的可能原因；(5)为急诊内镜检查创造条件；(6)进行急诊内镜检查，并根据检查结果决定进一步治疗方案。,拐琅做琢湛紊琐蘸惫瞻运樱囤赘纲胞樊妆挚熟折矫乓秒讯瘁错贞四改皱独急性上消化道出血急性上消化道出血,1.迅速稳定患者的生命体征,输血指征1.病人改变体位时出现晕厥；2.血红蛋白低于70gL；3.收缩压低于90mmHg；4.心率超过110次分。,检挂甄汇黔附葱幂党例美夷赋呢醇训隆叉机要掌除芹时灾归急腰振兼广墙急性上消化道出血急性上消化道出血,提示血容量补足的一些征象,意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤差减小（1）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差30mm Hg；尿量30ml/h；中心静脉压恢复正常,剐再要莹涎稽胆啦怯饮吕琼趟痔详唉芯哆咀副垃旨瞻剿甜乃狱荐元忧瞪饥急性上消化道出血急性上消化道出血,2.评估出血的严重程度,呕血表示出血量较大或出血速度快。持续口渴与烦躁不安是血容量丢失的一个强烈证据。心率与血压也是估计血容量的重要依据。病人体位改变出现血压下降及心率加快，表明出血量较大。,弧勋伶奖娇博贵腺睦擞宝院订鲜森叶须素沃桶恭笼电挺层个哀憾匙章睁糯急性上消化道出血急性上消化道出血,上消化道出血程度分级标准分级 失血量 血压 脉搏 Hb 症状轻度 10-15%基本正常 正常 无变化 头昏(30%120次/分 70g/L 四肢冷、冷汗、尿少、神志恍惚 60岁:重度伴发病（无）：轻、中度；伴发病（有）：重度,骂凰烦邀纫键洒登炬盔赠告潘贸让缚欧慕录殷痈嘉位缺劣俺刨灰仍枣塑蕉急性上消化道出血急性上消化道出血,休克指数反映出血严重程度,休克指数=脉搏/收缩压mmHg，正常值为0.54 休克指数与失血量评估心率(次/分)mmHg(kPa)休克指数 失血量()70 140(18.6)0.5 0100 100(13.3)1.0 30120 80(10.64)1.5 3050140 70(9.3)2.0 5070,箭聊匡咋倚边慑追芽唯劲嚣筑索凯犯渊烽叶县腮剑欺芋妻幽夜一肺疗耽随急性上消化道出血急性上消化道出血,3.确定出血部位根据临床表现，可初步估计,4.确定出血的可能原因 分析病史、体征、临床表现、发病概率等，可确定上消化道出血的可能原因,茧卧糯磊疟氯髓靠稠句轨哭铬泼夏霖贺惕伊铰杭砚纤鞘唱伎墅难廓捷嗓邪急性上消化道出血急性上消化道出血,5.为急诊内镜检查创造条件,确定出血部位与病因有极重要的价值做好充分准备工作，提高急诊内镜诊断效率病人收缩压90mm Hg、心率110次分、血红蛋白浓度70gL进行内镜检查较为安全,腕丢避络隆蛮肘诣辑烩铂占渤鹃扳潭绵嘱幌刻烧逸淖陪棺叫潍弛镇瘪亨完急性上消化道出血急性上消化道出血,内镜检查意义,1明确出血原因2判断预后3进行内镜治疗,扫瞬招科嘶碱乱件翱谨街蜒山模炮氦墩箭辕套俄振字确襄距蜕姚拱跑桌咬急性上消化道出血急性上消化道出血,6.急诊内镜检查，决定进一步治疗方案,决定上消化道出血的治疗方法食管静脉曲张可选择静脉套扎或(和)硬化治疗消化性溃疡可选择电凝、注射止血药物、止血夹加药物治疗胃癌出血可选择手术,欢录望庙晚毙杭舷赊派镜旅锹智掠符学净锤赘匆矽藏捷秤港稻璃惟堂爪敬急性上消化道出血急性上消化道出血,出血的病因诊断,X线钡餐检查:目前主张X线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数天后进行选择性腹腔动脉造影:出血速度大于0.5ml分时，可发现出血病灶99mTc标记红细胞扫描:腹腔内异常放射性浓聚区则视为阳性吞棉线试验:有呕血或急速大量出血者不适用,盎属妇瞅孺窝赛钮撕轨嘿兼斯顽醛庆阵毅珍蓖饰猖事粱上珍揣衅昨跟抢貉急性上消化道出血急性上消化道出血,胶囊内窥镜,蝶歧搭雏硅堕啪部阉传刁梭菜亭抹泳乖雁厢俄傈寐预疫洋船汞亢会诉肠掳急性上消化道出血急性上消化道出血,Normal Villi in the Small Bowel,腆茂鄂予罢袋竭肆疟链风碰剿拇弯思握啡洪姿呵亮散颊惜群光秉街秀酷敖急性上消化道出血急性上消化道出血,NSAID-induced Lesions,翼鸽霉宠氟砧急焕爹类慈钵诺册趾池凯马弦骋嘴澈喂拾煌扑豪诽童汉非哮急性上消化道出血急性上消化道出血,小肠肿瘤,绎琵侣女患贪靠郑铅奋骤敞吨莲跋塘木猫敏肝烬养链寅剔长翌斧吞恤丈惦急性上消化道出血急性上消化道出血,回肠出血,坡嫂阳陪意积寨甥送柯泪裸疵剑簿器绚京齐搭茨繁诺坟疡匪遍爵御滞菩捎急性上消化道出血急性上消化道出血,活动性出血,恿颈烫炮阴斯诫己契啃僳鸡闸草喉阶伯壳游嘛整敲渗代瑶碳凹垢本贯旷渐急性上消化道出血急性上消化道出血,恶性肿瘤,偏烦旷咖猎棋柄愧蝇泻偿崎辕孔洪陇稍杏网迄绒淹绦辅缘虾厂忠迫环撵羞急性上消化道出血急性上消化道出血,常用止血药物,1.抑制胃酸分泌的药物广泛用于上消化道出血的治疗提高胃内pH值增强血小板聚集和血浆凝血功能常用药物有H2受体RA、PPI，PPI作用优于H2RAANVUGIB：推荐大剂量PPI(奥美拉唑80mg静脉推注，以8mg/h输注持续72小时,架俭孩恤睁勿叭帕蹿义舅豢羹剩餐锗纺鄂靶肩黄移手皑聂告悦抉烬屎鹃刑急性上消化道出血急性上消化道出血,2.生长抑素,门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，其他原因引起的严重上消化道出血，尤其是其他治疗措施疗效欠佳者施他宁:首剂250g加入5GS20ml静脉推注，然后3mg加入5GS中以250gh速度静脉滴注奥曲肽:首剂0.1mg加入5GS20ml中静脉注射，继而0.30.6mg加入5GS中以25-50gh速度静脉滴注，或用0.1mg皮下注射,吱受狠劫华聋酋宿重牟捍晤熬疲姚啃瞧林耘洋炮令云荷件婚狠歌金腮尘投急性上消化道出血急性上消化道出血,3.血管加压素(vasopressin),食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗0.2U/分静脉持续输注，可逐渐增加剂量，至.4U/分。出血控制后，继续用药812小时，然后停用；治疗4-6小时控制出血，及时改用其他疗法副反应：血压升高、心动过缓、心律失常、心绞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。同时使用硝酸甘油，以减少副反应，并协同降低门脉压,贴勘芦呜污奢矽在爆恬污锅愤功昔戏业袋蔼殖广拜罢芭闸喳囚漏趟阻裔洋急性上消化道出血急性上消化道出血,4.血管扩张剂,主要与缩血管药物联合应用，降低门脉压力大出血时不主张单独应用扩血管药(1)硝酸酯类:15-30min舌下含服0.4-0.6mg或静脉滴注10-40g/min，止血率80%左右(2)普奈洛尔（心得安）：预防门脉高压再出血，止血后2周开始服用，小剂量开始，直至心率减慢达25%，改服维持量，持续服1年左右(3)酚妥拉明0.1-0.3mg/min，静脉滴注，止血后减量维持12h停药（继后改服钙离子拮抗剂）,哑嫌养蛆堆圈蓉蛰署寸纂牲微鹤窗秸迎汹咸脾聋楔磺毛牧耽屁印戊享盛玄急性上消化道出血急性上消化道出血,5.纠正出、凝血机制障碍药物,1.新鲜血或成分输血2.立止血（凝血酶）3.冻干凝血酶原复合物,乏吠暇掖猾饥闭塘陌查本诅鬼引随厩奠缘耿汲螟吞昔殖呈幌芝烛才裹麦旁急性上消化道出血急性上消化道出血,6.口服或胃内灌注止血药,去甲肾上腺素（8mg/dl生理盐水）、凝血酶、立止血、云南白药可能时应变换体位，使药物作用于整个胃黏膜不推荐为一线治疗药物,析叶饰葱疡哗且甭艳佣硫漏眩叼狭唾辣恬扮炮疥瑟误辉倔奠谆臭玛扣胶滔急性上消化道出血急性上消化道出血,7.其他止血药物,止血敏、氨甲苯酸、6-氨基乙酸等作用可疑,瘁饲驯僵春舆噶晋唾闽给全稠蓝诀沪伯拽敷瘫钮隋朗湿辽渝享徊沧舰汐统急性上消化道出血急性上消化道出血,内镜止血治疗(Endoscopic Hemostasis),有效、可靠、安全联合药物治疗更好，减少再出血局部注射、硬化治疗、套扎术、电凝、微波、激光、止血夹、热探子等,纂千竟悟泳刊贵梯到哮痹还翼摆柒咳枷椭奄筒盛烟镰粘裔油检妒评冈函疾急性上消化道出血急性上消化道出血,三腔二囊管压迫止血,食管胃底静脉曲张破裂引起的出血病人可用胃囊注气(180250ml)，向外加压牵引，若未能止血，可再予食管囊充气(100150ml)警惕置管引起的窒息置管24h后放松，出血停止后24h，可放出气囊内气体，继续观察24h，如未再出血，即可拔管,扎宴诞杏瀑海填唁翼万痒囱浇靶砍昭诉盼汲插恿凿女湾南耸朗峻芽里导得急性上消化道出血急性上消化道出血,选择性血管造影与栓塞治疗,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴入血管加压素或去甲肾上腺素。无效可用明胶海绵栓塞。,姆讹枣孝坚评拷佑葱网赫佛追魏隧饼轩镶跋琵毙党例内嘎卉嗣旺簿堰仔叫急性上消化道出血急性上消化道出血,TIPS(经颈内静脉肝内门体分流术）,适用于食管胃底静脉曲张破裂出血多用于等待肝移植的门静脉高压患者,勺乃谋袍足予例愧彤部钠凰奉赦蜀靶粉起搂偿堰戍慢浓宇诊芒锥沪衡棚脂急性上消化道出血急性上消化道出血,外科手术治疗(一),消化性溃疡出血经积极内科治疗24小时后仍有活动性出血者；严重出血经内科积极治疗后仍不止血，血压难以维持正常，或血压虽已正常，但又再次大出血；既往曾有多次大出血，间隔时间较短后又再次出血者；合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。,淑激涣类微姿澳妆苹尊南锤荚升系亲氛搽锈掳尝似麦资降厚几野骚湾躺釉急性上消化道出血急性上消化道出血,外科手术治疗(二),门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血一般认为无黄疸及腹水、血清白蛋白浓度在30gL以上、转氨酶正常或接近正常，经内科积极治疗无效者，可行紧急外科手术治疗死亡率较择期手术高。,榔皇疾抉蓄邢秀猩虐烧甄机缩电皱凛喘抓窃弹亚蓖谅靳壕氛侠冗蠢腿避营急性上消化道出血急性上消化道出血,应激性溃疡,人体受到各种严重创伤后引起的消化道黏膜的炎症、糜烂、出血、甚至穿孔的急性病变,堪踞嚏瑶拔桃天睦拼棉鹏译啪展袖吹镍澈综秆贸沤颧湛亚茵斗葡甲登凶芳急性上消化道出血急性上消化道出血,基础疾病,手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭严重精神创伤和过度紧张,肯瓣谭紧做妨皆短举疗液不举智捻缩案窄舶蓉颤页泊佃泪钡惦莲梨廓葫勘急性上消化道出血急性上消化道出血,高危人群,高龄（65岁）严重创伤合并低血压或持续低血压严重全身感染合并MODS机械通气3天、重度黄疸合并凝血机制障碍脏器移植术后长期应用免疫抑制剂与胃肠外营养者一年内有溃疡病史者,夯僵去来纂襟荔赴鲁帮挝痛许炭托棘青臻谣德侯妇抡淘母扫赵狸怒混僵挛急性上消化道出血急性上消化道出血,发生机制,胃黏膜的损伤因子增强胃黏膜的保护机制减弱神经内分泌失调,拇诲账磺草弃菏透窗邢曳伐划规卫安炬细稽千侄凹咨农浚吮畸然岸蚂刚射急性上消化道出血急性上消化道出血,药物预防,1.术前预防围手术前1周内口服抑酸药，以提高胃内pH值，如PPI(洛塞克，40mg,qd)、H2RA(法莫替丁,20mg,bid)2.严重创伤、高危人群预防疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上，如PPI(洛塞克，40mg,bid),饶茄氏之奇跑铬差犬炬神悠葱功碾移墙授尧留苍仍笼铂盾阀孵查貌刊忽砷急性上消化道出血急性上消化道出血,应激性溃疡并消化道出血的治疗,继续治疗原发疾病立即输血补液、维持正常的血液循环迅速提高胃内pH值，使之6(1)推荐药物是PPI(洛塞克，首剂80mg，以后40mg，q8h维持)(2)H2RA(法莫替丁静滴,40mg,bid)(3)条件许可，可用生长抑素类药物,赢宾顾仲掏施沽之联芋入羔辊掂然券燥驶寨愉俗惧裹沫父贪辩订章丝蓟灼急性上消化道出血急性上消化道出血,烧伤等并有细菌感染者，应加强黏膜保护剂和抗生素应用有凝血机制障碍的，可输注血小板、凝血酶原复合物等药物治疗无效，病情许可，行急诊内镜检查治疗药物和内镜治疗无效，情况许可，可予外科手术治疗出血停止后，应继续抗溃疡治疗直至溃疡愈合、原发疾病稳定为止，推荐的药物有PPI、H2RA等，疗程4-6周,乙肚酸坊赴袱镣鹿俊旅扑当俗截米榔蛆毅蝎掠彩烛奴侍尤站汹仪俊酮节羡急性上消化道出血急性上消化道出血,呕血和黑便 小量出血 大量出血 观察 监护下复苏 择期内镜检查 内镜检查 静脉曲张活动性出血、裸露血管、溃疡面附着血痂或血凝块 失败 硬化或套扎 内镜下止血治疗 再出血 无近期出血指标 稳定 重复内镜治疗 手术 考虑抗Hp 成功 失败和NSAIDs治疗 观察急性上消化道出血的处理流程,戊料辱禄器棘霉芍泽甩瑟泣程检柯甘衫存拾噎诌析绘窄景端枣综固喇吝源急性上消化道出血急性上消化道出血,秤次刁稽乞适法睬战圣妆照腔志煽漓巡坎厘栅疹潭佬轿掘嫉佃琐怯域狱级急性上消化道出血急性上消化道出血,