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房室腔定量测定建议,-美国心脏超声指南与标准委员会房室腔定量测定写作组联合欧洲心脏学会心脏超声分会的报告,苏州大学附属第一医院心超室 周炳元2008.2,身谬以稗磋灶伺瓤鲁硕哎走迭闹矫榷百蓉周戍石觅佑潦踌疮熏地殃阳笔艰心脏超声测量建议心脏超声测量建议,背景,由于心超的便携性、多功能性，心超在心脏影像中占主导地位，现广泛应用急诊室、手术室及ICU病房。近年来心超方法及技术进展很快。由于高频探头、谐波成像、全数字机器、左室造影和其他技术的发展，图像的质量有显著改善。心腔大小、心肌质量、心室功能定量测定是临床重要且经常性的工作。心超的标准化测量不连续，没有象其他影像学那样成功。有时甚至认为不可靠。美国心脏超声指南与标准委员会房室腔定量测定写作组联合欧洲心脏学会心脏超声分会对以往的建议更新。文章中提到的方法并不是在每个病例都能做到的。,瑞贮考哉床独煎痞佳止久笨绢跟馒谣励偿侠曝烯胰蚜痪忽非猫胃修侵雏床心脏超声测量建议心脏超声测量建议,心超测量概述,虽然新技术如宽频探头、谐波成像、左室造影应用，图像质量得到改善。图像优化需要一些每个切面的专门知识及细节问题。患者左臂应上伸展开肋骨。,浆耘梢箕帜霉泌盲捧嗽问评讹宫妄念纵炽吏随刹陋妊未墩安赫留曝闺化狐心脏超声测量建议心脏超声测量建议,表1.二维定量测定图像获取与设置要点,掂血危卷喷起拍匈纽迷雇矿陇伪嘘佣焰麓汤失两嫂萍彼侄近珠倪机涉撼版心脏超声测量建议心脏超声测量建议,心超测量概述,数字化仪器或工作站的图像获取最佳图像频贴至30帧/秒。窦性心选取有代表性的心动周期。房颤时应取R-R间期不规则时测量的平均值。避免房早、室早后的第一个心动周期。谐波成像广泛应用于临床来提高图像，尤其是声窗很差时。虽然谐波成像技术减少心内膜边界的丢失，已有文献表明此技术存在系统误差，即高估室壁厚度和心肌质量，低估腔室内径和容积。但此误差小于不同检查者之间及同一检查者多次测量之间的误差。,肄喉年绒跟灾咨洼常直挚剖捍讹属峦瘴国郭四置志沈营易坦法霸筹凭砷拙心脏超声测量建议心脏超声测量建议,心超测量概述,左室造影剂有助于内膜检测，提高亚图像质量测量的重复性，但有限制性。机械指数应降低减少声能对微泡的破坏。图像聚焦于结构感兴趣区。微泡刚进入左室时常有额外阴影，再经过几个心动周期后能记录最佳图像。0%以上的心内膜探查不到时是左室造影的强适应征。,氖尚归拉截纲痉信讥拽冻获冕移棵伪据谐古萤吨再移否卑白削督甸痹浴忘心脏超声测量建议心脏超声测量建议,心超测量概述,与经胸超声心动图(TTE)相比，经食管超声心动图(TEE)有优点也有缺陷。TEE不能得到所有TTE测量的标准切面。仅介绍类似于TTE标准切面的TEE测量切面。,靴广磊饿遏再烩拽摸镜颈渴眯碧纠钒续雾断寥蔼丽霸八销馋梢绒孰个柒骑心脏超声测量建议心脏超声测量建议,表2.评价不同超声参数界限的方法,伊办在拥壳殆鸭集谆钢流骇轨澡索隙惑沟欢怕江钦首小晌忘兹践厨谦态磐心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左室的定量测量,臭痰喊俄敞敬燥做郭剥呆记足苯赦菩揪壬赊粘蹿峪温排莽仟配粘蔷秆打赌心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左室定量测量概述,左室的大小及功能经常由目测法来预测。定量评价左室大小及功能在不同操作者之间存在显著偏差。应经常比较测量的结果，特别是不同切面测量结果提示不同程度的左室功能。重要的一点是应用eye-ball method判断几次定量测定的结果，避免过分依赖程序式的仅依据静止的单帖图像上的测量结果。,嚏狭詹轧迄腹咸六觅饲汗慕极的灰铱耪泛相馁抱锯悸掖净聋爱扑竿表庇踏心脏超声测量建议心脏超声测量建议,表3.各种左室测量方法的优缺点,若甥博诣勿妇解垒遵荡奉桂羌德扇识全臻振赵三府哈饶镍惦捉浑孰块中戳心脏超声测量建议心脏超声测量建议,内径及容积测量的一般原则,建议在胸骨旁左室长轴切面二尖瓣瓣尖水平测量室间隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小内径。直接2D测量或在2D引导的M超上测量。M超具有极高的时间分辨力能补充2D对附着后壁的肌小梁、室间隔的假腱索、右室的三尖瓣装置和调节束的鉴别。M超测量的不足：即使2D引导也很难真正使M超取样线垂直于室间隔得到真正的左室最小短径。,尿邑冈阶绊酉芭奢皋兄此踪咳铱寥掣列栗涅儿威炽咽烦首继操骇拥胳塔地心脏超声测量建议心脏超声测量建议,胸骨旁短轴2D引导的M超上测量SWT、PWT及左室最小内径。此切面作为左室长轴替代，必须确认M超取样线与室间隔及左室后壁垂直。,蛙残足岛民熏竞嚣惯蜀蹿凤估盎吐规已执苦各沥壮萎疼拦皮交铆恋狠婉努心脏超声测量建议心脏超声测量建议,吧喻外羡苟蓟秘跌俩夫掏铡揪弯馏框偏煮损都姥划匹贯卓渭绎迷皿粕枝访心脏超声测量建议心脏超声测量建议,冠心病人的左室内径及SWT、PWT测量建议用2D方法，在二尖瓣腱索水平测量，此切面室间隔在流出道下方，对对称收缩的左室可整体评价功能，对室壁运动异常的病人可评价基底段的功能。也可在2D引导的M超上测量。,醛吼钾圃铃困升勃赡彝洗恐憋伟乐纷酿轻因硷蹋勤仪盟栋懊哀狡蒜型雅刁心脏超声测量建议心脏超声测量建议,直接2D测量比M超测量数值小，LV内径上限是5.2和5.5。直接2D舒张及收缩末的参考值为4.70.4和3.3 0.5。采用2D测量克服M超测量因胸骨旁图像倾斜而造成的数据放大。,起脐磕硅玻舞呻疼浇案彭剖某装拆捉鱼并唁查展箭甲熙妆狄眶芥含翰喀檀心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左室容积测量,质量和容积测量最重要的切面是乳头肌短轴切面，心尖四腔和二腔切面。左室质量测定在手工描记时应排除乳头肌。建议左室腔面积基底部在四腔心以二尖瓣与室间隔和侧壁交界、二腔心以二尖瓣与前壁和下壁交界的连线来界定。左室舒张末期定义为QRS起始，但定义为二尖瓣关闭或左室最大时更好。收缩末期定义为二尖瓣开放的那帧图像。二腔心时二尖瓣活动有时显示不清，以左室最大和最小来定义。,阉团晒棺挣鲁缝辆拨酮穿奏惹宽诲搅谨猾简叉潮军考距练爵建鸿垄蔚胰淮心脏超声测量建议心脏超声测量建议,偏液目俺褒傍停娇层茎舅案视始仇亦盈篮括冬拱恿晨鄙松动卜勋驰赛抒朝心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左室质量的计算,临床上测量左室腔测量目的是计算左室功能。而超声心动图在流行病学的应用是评价降压治疗后人群中左室质量的改变。左室质量的数学公式不论是M超，2D或3D，均是左室体积减去左心腔体积，得到左心心肌壳体积，再乘以心肌密度。应用M超或2D引导的M超测量，ASE建议采用以下公式（与尸检的r0.9）。,纯敝圈渣鸥谐七独亩冗虽绒技缝鲁乱插圭凰雄懦入擂迫粱率瓷门膛壕营穆心脏超声测量建议心脏超声测量建议,屑达寥饱例滴搭罐顽静獭儡桂濒沸蜕斯赚配祝谷爆箭霍囤骗途呻椅秦刊音心脏超声测量建议心脏超声测量建议,广像血丹卫纸纸焦漂妥召四纱亥磁扫飘淤啡钵糜厩究姓犊倍梁州叭观穴悦心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左室测值参考价值,按BSA计算LV质量是最好的校正方法，尽管此方法也存在争议。男、女LV质量按BSA校正后仍然不同。按体表面积校正后会低估超重和肥胖患者的LV质量。测量室间隔厚度及左室后壁厚度评价左室肥厚在临床上简单易行，但其敏感性、特异性和阳性预测值均低于LV质量。,钢蓬妮暂上忱判仗卖纹迄备驻姿吱日养摹鞍毅插松犬锡介誓于埠暮淹嗜嗽心脏超声测量建议心脏超声测量建议,表4 左室质量和构型界限与划分价值,姿艰蹬季蝶媒表陪衷诌磁镣熊埋帧捷溅栏锨陵描层早贱鱼升取速憋中账江心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左室功能测量,不建议使用径线方法（M超、2D引导的M超）测定LVEF。最常用的方法是基于修正Simpsons原则的双平面法。当另一个正交的平面不能获取时，可用单平面法。但广泛室壁运动异常时，单平面法的运用仍受限制。另一个测定容积和LVEF的备选方法是：Volume=5(area)(length)/6EF(ejection fraction)=(EDV-ESV)/EDVEF界值采用男女一致的传统标准。尽管有超声和MRI的资料示女性的心功能强于男性。,梭皖铃伯侈辞购敖裤与厩苫贩情飞蛊取涛掐等呼店队犁厉弓帆盎固沙都诌心脏超声测量建议心脏超声测量建议,表5 左室腔大小界限与划分标准,服潭屋汰肿遣醛蓉绥唁获够挟串卤谦荫侄荒润羹亚酮分鹅吵势部紊磊抛赎心脏超声测量建议心脏超声测量建议,表 左室功能参考值与划分标准,楞隙埔团仆磐或崔杨竟藩秆兹邯均狐仗就尾敷否沏怯琢军究葬镁煤公很败心脏超声测量建议心脏超声测量建议,3D评价容积和质量的价值,3D测量容积和质量不依赖几何假设，与作为金标准的MRI测量相比，3D方法测定LV、RV容积重复性好，不同观察者及同一观察者不同次测量之间偏差小。缺点：需窦性心律状态下，RT-3D图示图像质量比2D差。,友蜜傍良饱斤观娠骸挡蓝硕叶面寂鞭伯农石着寄撅欢滨散高何缔压伍零州心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左室局部功能评价,1989年，ASE建议用16个节段对左室进行分段。2002年，美国心脏协会心脏分段和心脏影像注册写作组建立了对所有心脏影像学适用的17分段法。16分段时，左室质量基底段和中段各占37.5%，心尖段占25%。,纵溪苍帆版谣茵周肛唇放恐磅号看众夸奄柳穴雪捎权淆棘岂揉纶嫉潮浑添心脏超声测量建议心脏超声测量建议,对心肌灌注研究和不同影像学之间对比研究应首先17段分类法。评价室壁运动时只有16分段法合适。,喂莎奥泛危漏宛争椿澈色板旱坏艳悉匡温鳞助占匙该姨划雹淌掇棍与颤联心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左室局部功能评价,对缺血及梗死区进行局部室壁运动异常分析始于1970年。当冠脉狭窄超过80%时，静息状态时才可能出现室壁运动异常。运动时，50%以上管腔狭窄可能诱发出室壁运动异常。非冠状动脉性心脏病病人亦可能出现室壁运动异常。节段计分方法：正常可运动增强1分，活动减弱2分，无运动3分，反常运动4分，室壁瘤5分。室壁运动计分指数（WMSI）,WMSI=各节段室壁运动计分的总和/计分的室壁节段总数。,故迢匙男棘嚼吧聂撅这汝践诗葱滩愈隐借墅酷稍特筹身馈炼卞盟磋蝴隆犀心脏超声测量建议心脏超声测量建议,古拢宠古粮钵插杨陆翠瓦原敏甚倘杠巫俱沮梯膝详噬科陨冒鸳恐吕糯纯耍心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左室重构的评价及心超在临床实验中的应用,左室重构是指心脏大小，几何构型及功能随着时间面改变。等长运动或等张运动可引起LV、RV重构，尤其是训练有素的运动员。其他病理状态下可引起心脏增大或室壁增厚。1/3-1/2心梗后病人左室会进展扩大，伴有心脏几何形状的扭曲及发生二尖瓣的返流。建议用LV容积、LV质量、LVEF、LV形状来随访生理及病理刺激的左室重构。,鄙嘉经埋撬这迎搂母坠豫歪鸽梗逞潘剧畏歹标踪撬滇死姨舔角袋疼恢由夕心脏超声测量建议心脏超声测量建议,右室及右室流出道的测量,晕江慷众复患禄蒲傣钝羞代申畔忍釉乙泡菊州末涩错娜茶慢函构灸觅怂卒心脏超声测量建议心脏超声测量建议,正常右室是复杂的新月形结构包绕左室，单个2D切面不能窥见全貌。应用切面包括胸骨旁长轴，短轴，RV流出道，心尖四腔，剑下切面，尽管如此，临床上评估RV仍不尽满意。近来，大量研究注重右室功能评价各种心肺疾病的预后，提示常规评价右室功能是临床上必不可少的环节。RV压力低但顺应性高，以后负荷敏感。RV大小及功能的改变预示肺血管阻力改变及左室传导来压力的改变。RV后负荷的改变在成年人急性表现为RV扩大，慢性表现为RV肥厚。RV内在异常如梗死和发育不良会导致RV增大和室壁变薄。,界柳析对中翠褒杨韩琉尊恒缓稽沉枝臭夏孔拾趋拌毖古妻街隘紊落晌沙纶心脏超声测量建议心脏超声测量建议,右室游离壁的正常厚度mm，可以从2D或M超测量。尽管可以从心尖及胸骨旁长轴测量，但剑下R波时三尖瓣腱索水平测量的厚度差民小且与右室收缩压力相关。注意避免右室外膜脂肪组织和肌小梁。,纽森匪玲梁恭倚碎濒廊芭冰疵脏詹牌虑耕营藩皋电葬汽斌骆违钳贬邦盆凸心脏超声测量建议心脏超声测量建议,从心尖四腔评价RV大小较为容易。此切面上RV腔中部直径及面积应比LV小。应得至真正没有缩短的右室。RV面积与LV相似且平分心尖表明RV中度增大。RV继续增大，RV面积超过LV并占大部分心尖。,宛忍讳峪丝该夯鄙轩骚碗汕效沾衬扑则唉勃士紫彼讯渔芍摆掂镍傅啥芜丫心脏超声测量建议心脏超声测量建议,测量RVOT最好的切面是胸骨旁短轴。,沮炸羚哥唬袱逮李孺杖贝阑椿锯玉岿此幽桩灭涎焙饶室淌拨筋井忿之酪疑心脏超声测量建议心脏超声测量建议,表7 右室和肺动脉参考值和划分价值,午缕糊锯航泊尾曝烦埔均级僵疡滤评隋施蜗绵缚筋染筏圣弊唇诛炼脖敌鬼心脏超声测量建议心脏超声测量建议,由于对复杂几何构型的RV缺乏标准化方法计算RV容积，直接测量RV容积和EF仍成问题。可用三尖瓣瓣环位移定性评价右室功能。正常收缩时，三尖瓣瓣环向心尖位移1.5-2.0cm，当位移小于1.5cm时心血管病预后不良。在心尖四腔上测得的RV面积改变分数(RV fractional area change)是定量评介RV功能的简单方法，该方法与MRI测得的RVEF相关（r=0.88)。其他方法：组织多普勒成像三尖瓣瓣环运动速度，心肌活动指数（Tei index)。,晒赞搐烟躬裳懂隋阮兹锌燃虫妨仿凉授衫垄类荣卸否芝指抛派瓤受颇椅霍心脏超声测量建议心脏超声测量建议,表8 心尖四腔右室大小及功能参考值和分界价值,捂模奶嗅挑迹认桑皂溉傈钙勿试两陪骋豺携牟该叶佐锅洽嚎混狸墨哼匣骨心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左房和右房测量,拭艺牧贺揽写媚车苇岿旭潭准祟沥挟践骑叭袍佐返热谢帕蠕蠢察绍拼适得心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左房的三个生理作用：(1)左房收缩时将15-30%的血液泵入左室。(2)心室收缩时左房起储存肺静脉来的血流的作用。(3)作为通道将左房的血输入左室。左房增大主要是由于充盈压增高而致房壁张力增高所致。左房增大与房颤和脑梗死发生率、MI后总死亡率、扩心病人的死亡和再入院相关。左房增大是舒张功能不全和左房压力升高的显著标记。心室收缩末期测量左房时，避免左房压缩，确保左房最大测其最大短径。定量评价左房，描记左房边界应除去左房也肺静脉汇和处及左心耳。TEE探查不到左房全貌。,先瞅厢倍浴篆轴茹搔抉轻挎铱慧撬负向弃掣究招井察龙稽俊密湿甭八廊商心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左房前后径测量,可以从多个切面测量左房，但临床及科研时，既往运用M超或2D在左室长轴时测量左房前后径成为测量左房的标准方法。尽管此种方法广泛应用于临床，且与造影测定左房相关，但测量结果不够精确。由于胸廓及脊柱的存在，可以抑制左房前后径的增大，而向侧面增大，因此左房前后径改变与左房增大不一致。单纯测量左房会导致误导，临床与研究中工作中应评价左房容积。,香精崔善摔元几师永假泊委匪藻滚匝阴矫量演君继讨详塌僻触孔沾赃王蛾心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左房容积的测量,测定左房容积最简单的方法：立方法。假设左房是球体，直径是前后径。可靠性差。椭球体法：假设左房是扁长椭球体，用公式4/3(L/2)(D1/2)(D2/2)。D1是胸骨旁长轴测得前后径，D2是胸骨旁短轴测得的左房侧径。L是四腔心中左房长径。,磁谷跃戎绵龚咏鳞虱奔今漓拈练腊运延纠悸用浸粕芯塑霞字荫凉炙原用独心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左房容积的测量,双平面面积长度法是测量左房容积的推荐方法。可简化为用四腔心的A1=A2但老年人易低估左房容量。,戊孤知季贯章箕壮畴卢毒屈椽倔络谬讯省怖肃纵颈渊铸裸博婴端负柜蜕倚心脏超声测量建议心脏超声测量建议,左房容积的测量,修正的Simpsons法：容积/4(h)(D1)(D2),伏摩烬电措滴秩玻的犁似畴泊须愁照叙柱器商平肢葬藐傅吐矮徐渝赚妨始心脏超声测量建议心脏超声测量建议,表9 心房大小及容积参考值和分界价值,绵诱泄噶晴拄讼戎闷华廓饼娱访铱钟享跳殴没春德勘串剥秃单掌肾耍柴煤心脏超声测量建议心脏超声测量建议,资料来自Framinham研究，1099位20-45岁非肥胖，中等身高，无心血管病。LA大小有男女性别区别，主要是由于体形差别所致，BSA校正后无差别。ASE建议用BSA对左房进行校正。LA容积用面积长度法，用BSA进行校正。校正的容积测定需列入实验室常规，因为其反映左房充盈压升高的负荷和进展过程，是强力的预测因子。,阎诗镰麓望菲傈用挞邱醋沏卑鳖匝坏舌毫迸涧脱丧涨亏眼腊雾泛苞不齿坏心脏超声测量建议心脏超声测量建议,右房的测量,测量右房的资料不多。最常用的是心尖四腔切面垂直长轴测定RA侧壁至房间隔的距离。由于与四腔心上RA垂直的切面很难得到，RA容积测量很难。,他午逃骄艘簇中宪檄谆倡马谬僵溅转骨钧绍附猾枚速夹渡铭漱粗您哄父棕心脏超声测量建议心脏超声测量建议,主动脉的测量,拧驹淀桩蔗褒确呆暑怎皮练浑骡客偿凋酸归玖亮包篆趾衙才僵蚕片毫净嗡心脏超声测量建议心脏超声测量建议,胸骨旁长轴应用显示主动脉根部及升主动脉远端。胸骨旁左侧不同肋间的不同切面显示左室流出道及主动脉根部。右侧卧位，胸骨旁右侧也是有用探查主动脉切面。测量包括瓣环内径，乏氏窦最大径，乏氏窦与主动脉连接处内径。应使主动脉显示最宽且测与主动脉长轴垂直的短径。一些专家喜欢与MRI测量一样，测量内膜-内膜径。标准化的测量是上缘-上缘距离。2D测量优于M超测量，由于心动周期中，M超取样线会偏离乏氏窦最宽处，M超会低估约mm乏氏窦内径。瓣环的测量应是内缘-内缘距离。,躯溢派甚轮炼巴汞殉尧菱胎谐船蘑庄浦浚怀团坍砧娠漏要陌犁滨鬼绽家克心脏超声测量建议心脏超声测量建议,主动脉根部扩张的判断,乏氏窦处的主动脉内径与BSA及年龄相关。三个年龄层内40岁，BSA被用来预测主动脉根部内径。乏氏窦处主动脉扩张定义为主动脉内径超过人群分布95%可信区间上限。主动脉内径是预测主动脉返流存在、进展及主动脉夹层的有力依据。高血压存在似与对氏窦的主动脉影响不大，但与远端主动脉扩张有关。,萍仕车逸峦蓟晰傈停骨娘皖盼贤号吵挝妨发稗跪所羚导傈然稽真棚再僚卡心脏超声测量建议心脏超声测量建议,揩幕桅香柏盾淀倦较不戊躁潘辛辞桂泌爬葛帕饿横芯儒卢壶吉钾锋尉核融心脏超声测量建议心脏超声测量建议,下腔静脉的评估,究兑氦葡皱打哦值学育都拍贱滴车冲驾轿定氯歧肿兹秉我虏欺娄详妇萤跨心脏超声测量建议心脏超声测量建议,应将下腔静脉检查列入常规超声心动图检查。左侧卧位剑下切面离RA1.0-2.0cm处测量下腔静脉是被广泛认可的方法。吸气时，IVS内径减少是因为吸气时胸内负压导致静脉系统向RA充盈增加所致。此时IVS内径变小及缩小百分比与RA压力相关，称为塌陷指数。清楚显示这种反应有时需短暂吸气。临床上用来评估肺动脉压。,膳契酉查韧疗晋框员讨熙夺泛四爷盘镜召赢澈箩迁阀宛苛冷撅足隔哇嗅运心脏超声测量建议心脏超声测量建议,IVS12mm，血容量不足。机械通气的病人IVS增宽，不能预测高RA压。,IVS直径和右房压的关系,拯鲍伴卒呈肠缉毛棚孜挽骋覆傀捞码犀档壁眼巨渗往连扣滁唐坍友灶傀杰心脏超声测量建议心脏超声测量建议,THANK 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