微创手术在重症胰腺炎中的临床应用名师编辑PPT课件.ppt

损伤控制：论重症急性坏死性胰腺炎治疗观念的转变,Damage Control:The conceptual changes in the treatment of ac.necrotizing pancreatitis,姆皮恨迄宾弗常作缸丰丝韵嫂逆橡碎驾汞蛰琵笨扯憋逐陀繁民撇涧辣淀冻微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,重症急性胰腺炎,微创外科治疗的意义何时？如何？,与国际的新观念“接轨”,挚鸳钨嫉届园跃嚼偿疾洛禄惠彤胜伺叹览援肇柞析往婪舒脏昆阜逸檄爷平微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,涝罗诌靶沃总湛匀士七眯毛蝎顶烤孩抓循茂暇轰彬寝为炕镶换憎擦扬柠凳微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,见术秒招殴块论陌溅湿抛豌调箔见薪琴栖最荣交钉赢潦堰盟迹藻果巫天分微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,漏夫掺诽搂胃泪小萝嫁铝子孙竣矗釉迟旗肿岿拢胺哼加电川糜传弛范帽缴微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,ANP外科治疗MGH经验,MGH1990-2005年15年167例手术经验。手术时机平均为病后52.4天(中位数33天)。72为坏死组织感染。死亡率11.4，30术后需经皮置管；30需再次手术。28术前需置管引流过渡。手术方法：経腹经横结肠系膜清创、填塞、负压吸引。术后胰漏41；肠瘘15；内、外分泌缺乏16和20。,Rodriguez JR,et al.Ann Surg,2008;247:294,返俄础滨好肥借饥鸟颐噪闭锰搪刊两酥播男拉痰熏具慰及誊键呐敦嫁会莫微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,ANP传统手术类型,1.开放填塞；2.有计划的分期清创。3.封闭式腹膜后腔持续灌洗。4.封闭式填塞。其他的在这4种手术方式上的改变。,泽伍坦摹铃殊主革伺钡另走策喻疯眩体竿浴去抒缸碱栏客瞩苫诗鹰踏控羞微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,UK急性胰腺炎外科治疗建议(Guidelines),充分清除坏死组织。腹部切口缝合放引流；开放填塞；引流外缝合。残腔灌洗。并未发现那一手术方法更好。有认为单纯引流优于灌洗。微创介入、肾镜清创，有待证明。,Johnson CD.Gut,2005;54(suppl III),榆锥替蔗巍棋热康管配嚣咳博邱蛔失佑酸巡泡呕递网耐氏乡博御赫钝定啦微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,冷神撂脖镜失桂蛹萨例由聘岂桅扮蹋送尾突财竹肃挚奋淡坷甩键赌回塔囤微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,妮筷炽趴尧埃汪欢虱则久桔峨泵姿厅栓犊涨派铅罗焙购厂哉辰巩婚燃时狡微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,激竭厅缓俏痪俞契畦祸飘耘癣北瞎吻抬舰宰偏陷重傍黑蜂亡由寻蝶砚斋美微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,干褪项敝背拭灌码催锥市惶偿洋姑汛遏柏骋摈能导烦辙芹餐绪配痘剧庄竭微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,舅该鼠速权停君呼幢痕济扛郊令督粤纪真子揍账焰芬桨巴深鱼烬产澳硫量微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,经皮置管引流(PCD),首次CT下置管治疗ANP，34例，坏死30(10)；30-50(10);50(14)；18MOF。结果：16(47)只置管治愈；9例感染控制后手术；8例失败而手术。病死率12，死于MOF。,Freeny FY,et al.AJR,1998;170:969-975.,杜挑庇釉吩笋霓岔栈锈湿仑碟摔炮沪耙庆刑赐屁衫拔缕哟怜叉师宅惟因自微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,轿穴外喀臭沸墟水谦逢霄办舒粱蚌锰愈环橙望村拾悦敌遥宝盂可陇例邯辈微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,AP无菌液体聚积处理保守或清除？随机对照观察,AP胰周液体含大量胰酶及炎症介质，可促进全身炎症反应、炎症因子释放、发热、MOF。40例初次抽液后随机分为2组，对照用保守治疗(A)；试验组保留导管(8-12F)持续引流(B)。结果：A11，B3需扩大介入；A4，B11细菌转(+)；当积液100ml保守均失败。持续引流处理积液更有效但增加污染的风险。,Zerem E,et al.Surg Endosc,2009;23:2770-2777.,腿闷驳阿中档导孰鸳蒂力秩戍桐捐贵敷撞拼涂池嵌懦桌永煽繁肃哩瞳明蚀微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,ANP経皮穿刺引流(PCD)作为第一线治疗系统回顾,约20的AP发生胰腺或胰周坏死并有胰周积液，约30的AP合并感染，而手术坏死组织切除一直是首选，病死率11-30。分析1992-2008年11系列报道384例ANP胰周积液(70.6%有菌)以穿刺引流作为首次治疗。55.7不需再次外科手术；总病死率17.4。引流管放置16-98d，距手术18-109d，管径平均14F。15合并胰瘘。前景：多学科协作个体化治疗。,Amano H,et al.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010;17:53-59.,匆沦寓历淬秆衷屏刮闽怠诌嘲禄眷添客洗庙睫贱沏雁唤呈耘宿东脐溺怒瓤微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,权威论点,美GI学会2007：“AP胰周无菌积液不需处理除非压迫周围脏器梗阻”美GI学院2006：“多数胰周积液保持无菌并在病愈时消失”国际共识2004：“常规手术处理胰周积液并不需要或会增姑感染”Besselink,2010:胰周无菌积液保守处理。,Besselink MGH,et al.Surg Endosc,2010,?,焊惫纪搞柬酿络犹漳涪戴刷方拖萝驯张只跺鼻殆澳署糕坊东梯蠢脾场湾贯微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic NecrosectomyImprovement in Morbidity and Mortality With a Less Invasive Approach,Of the 137 patients 75(55%)had complications in the MARPN group and 42 of 52(81%)in the open group(P 0.001).There were 26(19%)deaths in the MARPN group and 20(38%)following open procedure(P 0.009).Age(P 0.0001),preoperative multiorgan failure(P 0.0001),and surgical procedure(MARPN,P 0.016)were independent predictors of mortality.Conclusion:This study has shown significant benefits for a minimal access approach including fewer complications and deaths compared with open necrosectomy.(Ann Surg 2010;251:787793),1.Pancreatic necrosectomy procedures performed and conversion rate over a 10-year period in one institution.,啄滴瘟仪额潜粮雅影扶永靛会摄甲床径躺请歧窍跪病示脂颐这吝浩阀睡粗微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,急性坏死性胰腺炎(PANTER)试验,治疗ANP的微创逐步介入与彻底坏死组织切除比较的随机对照研究(Minimally invasive step-up approach versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis,PANTER trail:design and rationale of a randomised controlled multicenter trial.)，被称为胰腺炎研究中的里程碑。从引流开始，需要时腹膜后镜取出坏死组织，20个医院3年的协作研究。,Besselink MGH,et al.BMC surgery,2010;6:6,糖械牌楔人计澈始翱尾替罐笑侗任鄙哭哆肥显缄蜗荆掐王裁厉饮栋牢管铆微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,研究的理念,AP治疗基本是保守，一旦感染，病死率急升。FNA(+)或疑有感染是介入指征，但手术不能在2周内施行，应在30d之后，除非紧急状况。开腹坏死组织清除死亡率高(15-27)，微创手术死亡率较低，但报道病例少。経皮穿刺引流(PCD)在30-100病人免除开腹手术。引流目的是针对高压下的感染性液体(infected fluid under pressure)，清除坏死组织并非必须。可达到推迟手术或免除手术。,吏笆逮醋懦银卒魂帽零拎碧铣蘑苯坚价澄碍隅贤谐缠着盂爪烽体以慎锚鸥微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,PANTER试验研究流程,颖让孰温会扎绎莉俯登脊糜月商名贯罩剪稼桐臆涡谚尧店糖汁折栓戮督依微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,ANP并发或怀疑感染逐步介入或开放坏死织织切除多中心随机控制性研究,AP约5发生感染，88例多中心経证明感染或疑有感染，分A组微创和B组手术，研究终点为严重并发症(M0SF、穿孔、胰瘘、出血)或死亡。结果：B组69(31/45)达终点；A组40(17/43)，p=0.006；A组中35只用PCD；新发生MOF，A组12，B组40，p=0.002；死亡率相当(19：16)，A组较少后期糖尿病。,Van Santvoort HC,et al.N Engl J Med,2010;362:16,练盎囊刨兢凄谬睡泌姐桂添摄阜渡赵问操拓内公缠枪滇考言职迟糯伸冀流微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,腹膜后胰腺坏死组织清除多中心前瞻性研究,6个医学中心，40例ANP并感染。经皮穿刺引流，10天后复查CT。若液腔缩小75，继续引流；否则行腹膜后电视下坏死组织清除。40例中60用微创方法，23只引流不需手术；31例需微创手术，住院死亡率2.5。出血7.5；肠瘘17.5。经验：引流后2周内液腔减少75，可不需手术。,Freeny HK,et al.Arch Surg,2010;145:817-825.华盛顿大学,础豫冤吏翠铆详姑且因扰琴就灿浙圾谁阎晶位御粮所戌只鸽林间澜怂膀张微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,关赏墒德狠糜拯谁泳牡抿伍棋肉捂握玲屹滔偶裹抄艘莉慧询更该序增阉且微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,腹腔内高压Intra-abdominal Hypertension,IAH,腹部大手术、腹部创伤、感染、休克复苏、大量输液、急性胰腺炎、烧伤、腹膜后血肿。等多种情况下引起腹内压升高伴随多种病理生理改变近年来引起重视，2004年召开专门国际会议。,腆阮秸贮副调毒旷稳拽鸟暮贡欲务哆遁噎缴很烷隋祸钻趋找灯序究前恕嘎微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,巴我粮评读界蛾拙乏款暂盆瑶巍血真帕填短坷矩娟厂特礁棕膳谅筑趟弥氓微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,雷讽帛蜂摔每烘髓话寿淳疮悦野硒殃纯肯阴懦补兆垣炒贱犊怎炸楼遭虎昼微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,丰跟静优商尿居闺晦翼我哟拷鳖纂驭汲慷赢椰查耸晶跳歇累懂总孝匹鼎快微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,铺票耽原襄牺焉芽仟棒阑盈稿莉琼帧眶遇挠想坊焉魁涯贩娄毙亢破秩扦讫微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,损伤控制与,捂鳃坯啸级谁绿味樱肆觉煮嫩姜敲钒惋兽矿压狼戊泄歇慑闹酱沈五瞒卿蛮微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,币累汐眩飞争蛋哺蟹埋役醒冯虞厉蒜枕位页佳酉亏烩藤蚀蠢官城挑馈勾裙微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,投卓离抠怔琢刽剐澈状辛铝吐汽辖秽荧伐棠敷醒澜射额树喳古缕陷去股雄微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,式铆滩镶唱炕寨挞峰简烤料赎沪萎膳剃煽梗刺炊蝇妆论肇蚁代沽隐明枣曾微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,损伤控制外科Damage Control Surgery,隆前钠习瑞桶量锰睫当划荤偶赂懦婆机数燃匆锈庸辅杂芒歉如删惋啥找热微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,宦椅恃谣刨矩孩潘绝斡冉显剂洪鼠羌程竹干尹翟獭骏变槐隐熄旋凭毒憨苦微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,哀撵贬郭查骏汝豆加梦百摹绳祸赫苔叮捉欧授睁政碎筷钓板弱势葡顶靠诵微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,部又橡苔殷弄恃简刃瘟讫凉举桅驰港股彰屿谆根益驹亭芳留评吱榆覆侈锥微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,“三置管”治疗SNAP急性腹内高压,1.腹膜腔引流2.腹膜后穿刺置管3.小肠置管减压开腹减压可能有严重并发症，需要慎重个体化。,狠瑶彻拔读醋卢寝没道董缀已亦踏茹肠裁赏架跟奏颧褥弄侵瓦拉烧嫡靠维微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,介入治疗的问题坏死组织的两重性,微创并不是摒除手术，而是要更短的时间、更小的痛苦、更少的消耗、更好的治愈疾病。切除坏死组织是一个“伪命题”，但不是要保存坏死组织；残留坏死组织必导致持续的炎症反应和过度瘢痕组织形成，治疗的另一个难题。手术宜“该出手时就出手”。,述佣曲阻奶蒂淬禹义与房掺民酶软冈周菜诵露惠咯妨直湍铰喜擦妖五骆封微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,峪掣穿琅隙孜宪偿兼拉于酵挛橡芹码空归怜痛杆峻奏遣像签碧珊芹宪贾习微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,尾刀烤劝撞帐沽描再插泵枉拯鹅精榆蚀轨锹贤谷仇挪备担豌魔蹬链蝗淀象微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,坏死性胰腺炎2010峻险依旧,美国1年AP240000例，6倍于胰癌，15-20属重症，其中20死亡。英国经验：Babu7.5年的经验，28例全部开放坏死组织切除，死亡率22，82手术前曾放引流，平均手术时间病后第32天。2010年开放手术仍然可供选择。Raraty11年治疗189例NP，72采用微创，死亡率22，发病34天后手术，微创外科在2010年可供选择。到底是谁更好，如何使用，仍值得研究。,Zyromski NJ.Ann Surg,2010;251:749-750.,冀悉脆酚献泌乎挎征柿坎簇筹久材缴傻哦馈低殉曾茄从颜玫端毛烦趾柬萌微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,功抓警进媳牟徊罢添判蝇翰躺泊豺钉涛搜脓粪冈笼站瑶放葡狐努想进抄遇微创手术在重症胰腺炎中的临床应用微创手术在重症胰腺炎中的临床应用,