心肺复苏 ppt课件精选文档.ppt

心脏骤停（SCA）定义,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死。,心脏骤停的分类,心室颤动-最常见（77-84%）无脉性室性心动过速无脉性电活动（16-26%）心脏停搏-极少见（5-8%）,流行病学,欧美35岁者，年发生率0.1%0.2%美国每年45万，一分钟一人猝死中国每年130万，一分钟三人猝死,心肺复苏是提高心脏骤停后生存机会的救命动作。,心肺复苏（CPR）定义,心肺复苏发展历史,1950,1960,1966,1985,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,1985,2000,心肺复苏仍面临严峻挑战,院外心脏骤停存活出院率1-8,院内心脏骤停出院存活率17,美国数据,高质量心肺复苏对于心脏骤停的救治至关重要。,心肺复苏的主要原则 加强生存链各环节的链接,1.立即识别心脏骤停并启动急救系统 2.尽早心肺复苏，着重胸外按压 3.如有指征快速除颤 4.有效的高级生命支持 5.综合的心脏骤停后管理,基础 生命 支持,1.识别心脏骤停并启动急救系统,识别心脏骤停并启动急救系统,识别：患者无反应且无呼吸或不能正常呼吸（叹气样或抽泣样）；10秒内未扪及脉搏（仅限医务人员），即可判定患者发生心脏骤停。启动呼救系统：立即打电话（“先打电话”的原则）,2.尽早开始心肺复苏（CPR）,尽早开始心肺复苏,时间就是生命！CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 5,尽早开始心肺复苏,C-A-B顺序（胸外按压气道开放人工呼吸）,尽早开始心肺复苏-胸外心脏按压,胸外心脏按压：关键是快速、用力的按压！,胸外按压速率：每分钟至少 100 次,胸外心脏按压：关键是快速、用力的按压！,胸外按压幅度至少5厘米,注：儿童、婴儿至少1/3胸廓前后径,尽早开始心肺复苏-胸外心脏按压,尽早开始心肺复苏-胸外心脏按压,胸外心脏按压-其他要点使胸壁完全回弹尽可能减少中断按压：如检查脉搏、心律等如有多位施救者，应每2分钟轮换1次如有可能，应将患者仰卧在坚硬的表面上尽可能在心脏骤停现场复苏，除非周围环境不安全,尽早开始心肺复苏-胸外心脏按压,胸外心脏按压-其他要点按压部位：胸骨中、下 1/3或胸骨与剑突交界 处向上二横指；简单定位方法为两乳头之间按压时，肘应伸直，依靠肩和背部力量按压和放松时间大致相等按压时手指不可触及胸壁；放松时手掌不应离开胸壁,尽早开始心肺复苏-胸外心脏按压,定位方法一：食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处，然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方,将一只手的手掌根贴在胸骨下部（胸骨下切迹上两横指）,尽早开始心肺复苏-胸外心脏按压,定位方法二：两乳头中间,按压的正确手法,尽早开始心肺复苏-胸外心脏按压,按压的正确姿势,至少5cm,尽早开始心肺复苏-胸外心脏按压,胸外心脏按压的注意事项及常见错误按压部位不正确。抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到5cm。冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。,尽早开始心肺复苏-胸外心脏按压,胸外心脏按压的注意事项及常见错误,尽早开始心肺复苏-胸外心脏按压,尽早开始心肺复苏-开放气道,未经训练的施救者可仅作胸外心脏按压有能力开放气道者，人工呼吸的同时胸外按压,尽早开始心肺复苏-开放气道,开放气道的方法（一）：仰头抬颏法、仰头抬颈法、抬举下颌法 下颌角与耳垂的连线与地面垂直,尽早开始心肺复苏-开放气道,开放气道的方法（二）：气管内插管 环甲膜穿刺 气管切开,尽早开始心肺复苏-人工呼吸,人工呼吸的方法：口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对面罩人工呼吸球囊-面罩呼吸高级气道通气,尽早开始心肺复苏-人工呼吸,人工呼吸要点：每次通气时间1秒以上足够的潮气量使胸廓抬起，每次500600ml不要过度通气按压通气比例30:2；高级气道建立好后，每分钟规则予810次通气及不间断按压,尽早开始心肺复苏-人工呼吸,人工呼吸要点：心脏骤停最初1分钟及随后几分钟，人工呼吸的重要性不如胸外按压但窒息性心脏骤停（溺水、药物过量）或心脏骤停已较长时间，人工呼吸及胸外按压均重要呼吸停止但有自主循环，每56秒即1012次/分的频率进行人工通气,尽早开始心肺复苏,高质量的心肺复苏至关重要！给予足够频率的胸外按压给予足够深度的胸外按压每次按压后胸廓完全回弹使中断按压减到最少避免过度通气,3.如有指征，快速除颤,如有指征，快速除颤,心室颤动、无脉性室性心动过速早期除颤，越早越好！35分钟内立即行胸外按压及除颤，存活率最高除颤每延迟1分钟，死亡率增加710%！有效的胸外按压是除颤成功的决定性因素之一，尽可能少的中断胸外按压,如有指征，快速除颤,只有一个施救者，如除颤仪在附近且容易取得，因先取除颤仪；2个施救者，一个取除颤仪，一个行心肺复苏除颤后立即行心肺复苏，个心肺复苏周期后（约分钟）分析心律；如需再次除颤，在除颤仪准备好之前，应行胸外按压双相波除颤仪较单相波除颤仪更安全有效,如有指征，快速除颤,除颤的能量选择：单相波-360J;双相波-120200J；儿童2J/kg,不超过9J/kg。第二次和以后除颤的能量应等于或高于第一次除颤电极的位置：前-侧（最常用）、前-后、前-左肩胛下、前-右肩胛下确定周围人员无直接或间接与患者接触 电极板压力大于5kg,如有指征，快速除颤,前-侧（最常用）,胸骨右缘第2肋间,左侧第5肋间腋前线,除颤步骤（一）,将“功能选择”旋钮旋转至“除颤”位置，除颤仪会自动选择缺省除颤能量120J，或用户设置的第一次除颤量,除颤步骤（二）,能量选择：按除颤仪前面板上（）或除颤板手柄上的（）按键来调速除颤能量，一般第一次为120J，第二次为150J，第三次为200J,除颤步骤（三）,将除颤手柄从手柄仓中取出，将适量的导电糊涂在两只除颤手柄上，将两只除颤板相互磨擦将导电糊涂抹均匀,除颤步骤（四）,将标有Sternum的除颤板放置在患者胸部右侧锁骨下 将标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧乳头下方,除颤步骤（五）,按下面板或除颤手柄上的充电按键 除颤电击前警告所有在声人员离开患者,除颤步骤（六）,用两个大拇指同时持续按下除颤手柄上的放电按键 或面板上的放电按键,除颤步骤（七）,完成除颤操作后，屏幕马上显示“*JELIVERED”表明释放能量，产同时显示“DEFIB*J SEL”，大约5秒后，“*J DELIVERED”信息会消失,如有指征，快速除颤,注意事项：婴儿电极板45cm大小，儿童和成人电极板大小812cm大小。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥。不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。,如有指征，快速除颤,注意事项：用干纱布将胸部皮肤擦干，将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上，或在安放电极处的皮肤覆盖盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多多用几层，可改善皮肤与电极的接触。,如有指征，快速除颤,电复律/除颤能量选择,成人基础生命支持简化流程,生命支持流程医务人员基础,4.高级生命支持,高级生命支持,是建立在基本生命支持的基础之上，包括立即识别心脏骤停并启动急救系统、尽早心肺复苏、快速除颤和药物治疗以进一步提高自主循环恢复的可能、高级气道管理和生理参数检测。,高级生命支持-气道管理,较长时间的心脏骤停，通气和按压同等重要气道的辅助措施：口咽通气管、鼻咽通气管高级气道:声门上气道、食管-气管联合气道、喉管喉罩、气管插管气管插管后要明确导管的位置和经常检查导管是否在正确的位置：观察两侧胸廓起伏、双侧肺野听诊、上腹部听诊、喉镜、呼吸CO2检测仪等方法,高级生命支持-气道管理,高级生命支持-心脏骤停的处理,成功的高级生命支持的基础是高质量的心肺复苏和快速除颤高级生命支持与自主循环恢复有关，但没有提高出院存活率,高级生命支-心脏骤停的处理,否,高级生命支-心脏骤停的处理,高级生命支持-心脏骤停的处理,心脏骤停的可逆原因,高级生命支持-心脏骤停的处理,心室颤动、无脉性室性心动过速的药物治疗至少1次除颤和2分钟的心肺复苏后仍未恢复时，可予血管加压药心室颤动、无脉性室性心动过速对血管加压药无反应时，可予胺碘酮如果没有胺碘酮，可予利多卡因除颤后恢复灌注心律，不再给予血管加压药无脉性电活动或心室停搏不主张用阿托品,高级生命支持-心脏骤停的处理,心肺复苏期间的检测机械参数生理参数：心电图、脉搏呼气末CO2冠脉灌注压和动脉舒张压中心静脉血氧饱和度脉搏血氧测定动脉血气分析超声心动图,高级生命支持-心脏骤停的处理,心脏骤停期间药物的给药途径外周静脉：每次给药后静注20ml生理盐水骨通道中心静脉气管内给药：利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮，用510ml生理盐水或注射用水稀释后注射,高级生命支持-心脏骤停的处理,用于心脏骤停的药物血管加压药肾上腺素每次1mg，每35min重复一次；高剂量用于受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量血管加压素可用40U代替第一次或第二次肾上腺素其他血管加压药：去甲肾上腺素、苯肾上腺素,高级生命支持-心脏骤停的处理,抗心律失常药物胺碘酮可用于对心肺复苏、除颤、血管加压药无反应的心室颤动或无脉性室性心动过速。首剂为300mg溶于20ml 5%葡萄糖快速静注。随后电除颤1次，如仍未转复，可10-15min后再应用150mg。维持剂量，头6小时内1mgmin，以后为0.5mgmin。24小时总量不超过2.0-2.2g,高级生命支持-心脏骤停的处理,利多卡因如果没有胺碘酮，可使用利多卡因。利多卡因初始剂量为1.0-1.5mgkg静脉注射，如果室颤无脉性室速持续，每隔510 min用O.5O0.75mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg。静脉滴注：1-4mg/ml，最大维持量为每分钟4mg。,高级生命支持-心脏骤停的处理,硫酸镁不推荐常规使用，除非出现长QT间期相关的尖端扭转型室性心动过速,高级生命支持-心脏骤停的处理,心脏骤停期间不推荐常规使用的药物阿托品碳酸氢钠高钾血症、原本就有的代谢性酸中毒、三环类抗抑郁药中毒可能有益钙剂,高级生命支持-心脏骤停的处理,溶栓可考虑用于冠状动脉近端可能完全闭塞的冠脉内血栓和致命性肺栓塞静脉补液用于低血容量性心脏骤停,高级生命支持-症状性心动过缓、过速,不稳定的症状和体征：急性意识障碍、缺血性胸部不适、急性心力衰竭、低血压、休克等评估心动过缓或心动过速是出现症状、体征的原因，还是继发于导致出现症状、体征和更慢或更快心率的基础情况窦性心动过速很少是患者不稳定的原因,高级生命支持-症状性心动过缓、过速,症状性心动过缓寻找可能的病因阿托品是一线药物 每隔35min静注 0.5mg，总剂量不超过3mg备选药物：多巴胺（210g/kg/min）、肾上腺素（210g/min）、异丙肾上腺素（210g/min）,高级生命支持-症状性心动过缓、过速,心动过缓处理流程,高级生命支持-症状性心动过缓、过速,症状性心动过速寻找可能的病因心率150次/分时不大可能引起不稳定的症状、体征，除非心功能受损如疑为心动过速引起的不稳定情况，应立即同步电复律规则的窄QRS波的心动过速，复律前可用腺苷治疗,高级生命支持-症状性心动过缓、过速,症状性心动过速电复律推荐用于不稳定的窄QRS波的心动过速、不稳定性房颤、不稳定性房扑、不稳定性单形性室性心动过速多形性室性心动过速处理同心室颤动不稳定的患者，如不能确定单形还是多形室性心动过速，处理同心室颤动,高级生命支持-症状性心动过缓、过速,心动过速处理流程,5.心脏骤停后的管理,心脏骤停后的管理,心脏骤停后处理流程,心脏骤停后的管理,心脏骤停后的管理,根据血氧饱和度调整吸氧浓度在恢复自主循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血红蛋白饱和度94%尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94%到99%之间。,心脏骤停后的管理,心脏节律和血流动力学监测和管理 使收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg亚低温治疗-改善神经系统功能 在自主循环恢复后，对医生指令无反应的昏迷患者均可考虑使用。推荐降温到32-34并持续1224h。,心脏骤停后的管理,血糖控制 对于心脏骤停后自主循环恢复的成人患者，应该将血糖控制在81O mmoIL。病因治疗 导致心脏骤停病因如低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、高钾低钾血症、严重的低体温、中毒、心脏压塞、张力性气胸及冠脉栓塞或肺栓塞等进行治疗,心脏骤停后的管理,神经学诊断、管理和预测 可行脑电图、诱发电位、神经影像学对神经功能进行评价，但其意义仍不明确。在昏迷且未经过亚低温治疗的成人患者中，心脏骤停72h后仍无瞳孔对光反射及角膜反射预后恶劣,心脏骤停后的管理,心脏骤停后的管理,进展与争鸣,进展与争鸣-气管插管绝对必要吗？,气管插管重要吗？气管插管的重要性似乎被大众理所当然地接受。因为理论上认为畅通气道，人工呼吸增加了肺泡通气量可能增加体内氧合，这种情况在窒息型的心搏骤停是有益的，但大样本的院外心搏骤停复苏中人工气道并没有带来好处。2013年JAMA杂志发表的一项纳入了649359例成人院外心搏骤停患者院前不同气道管理方式与远期预后的研究发现，气管插管等高级气道管理与传统的面罩辅助通气相比较，有增加远期不良预后的风险，产生这样结果的可能原因是在进行CPR时过度关注了高级人工气道的建立而延误或中断了胸外按压。,进展与争鸣-气管插管绝对必要吗？,但是这一结论很快就在同年被Resuscitation发表的另外一篇关于院前急救建立高级气道与预后的研究所否定。该研究纳入了3133例院外心搏骤停的患者，其中有97的患者被尝试进行气管插管，较未使用快速诱导气管插管的患者具有良好的预后，作者分析认为气管插管的不同方式代表了患者潜在的机体病理生理状态，并不是气管插管本身导致了院外心搏骤停患者的不良预后。所以，气管插管在院前急救中是否绝对必要仍无定论。,进展与争鸣-吸气阻力阀,吸气阻力阀（ITD）是一种可以与气管插管、呼吸面罩、喉罩等高级气道联合使用的压力敏感阀。其设计使用的病理生理基础是能够在胸外按压放松期间阻止空气进入到肺泡腔，造成一定程度的胸腔负压，这样可以促进外周静脉血液向中心静脉的回流，同时ITD不会阻碍患者的正压呼气与正压通气。,进展与争鸣-吸气阻力阀,2012年发表在CriticalCareMedicine上的基于窒息心搏骤停猪动物模型的研究报道，在联合主动加压减压式CPR复苏中，ITD的使用使得复苏过程中的血流动力学、复苏成功率以远期神经功能恢复都达到了明显的优越性。但是ITD的使用效果仍然存在争议。由于缺乏随机、双盲、多中心等大型的实验研究证据，ITD在2010年国际心肺复苏被降为b级。因此，对于ITD的使用可能会随着不断的基础实验或者临床研究结论的出现得到更为广泛的认可或者质疑。,进展与争鸣-肾上腺素的应用,在2010年复苏指南中弱化了高级生命支持中复苏药物的重要性。但是迄今为止，肾上腺素仍然是现代心肺复苏过程中首选药物。已有大量的动物实验与临床研究证实，在复苏过程中应用肾上腺素可以明显提高自主循环恢复以及短期的存活率，但是远期存活（包括患者的出院率和存活率）却没有显示出明显的优越性。,进展与争鸣-肾上腺素的应用,近年来，对肾上腺素有效性的评价更多聚焦于复苏后的远期预后，而且目前研究的观点认为，肾上腺素可能增加心肌功能障碍，干扰大脑微循环，对心搏骤停患者的远期存活率和存活质量不利。,进展与争鸣-肾上腺素的应用,Jasmin等在2012年发表了一项回顾性研究，研究中发现肾上腺素的累积剂量的增加将增加病死率。同期，Olasveengen等进行的临床试验表明，肾上腺素可以改善短期存活率，但是降低了出院率和带来了不良的脑功能。相似的，Hagihara等对日本2005至2008年417188例院外心搏骤停的成人进行非随机观察倾向分析也再次验证了与不使用肾上腺素相比，使用肾上腺素可能加重患者的脑损伤，降低出院率和远期存活质量。,进展与争鸣-肾上腺素的应用,肾上腺素在心肺复苏中的应用倍受争议。Resuscitation发表的一篇关于肾上腺素给药间隔的回顾性综合分析发现，与指南建议的每隔45分钟给药间隔相比较，肾上腺素给药时间间隔越长，复苏患者出院存活率越高，而且这个结论适用于各种心律失常（可除颤与不可除颤）发生心搏骤停患者，肾上腺素给药时间间隔将成为又一个新的研究切入点。,结语,现代心肺复苏已经走过了辉煌的50周年，在半个世纪的努力与发展中，拯救了无数的生命，复苏指南指导急救工作者挽救心搏骤停患者而努力。近几年来，我国对国际心肺复苏的研究做出了巨大的努力并且取得了一定的研究成绩。然而，由于心搏骤停的特殊性，还有更多的未知需要我们继续研究探索，这就需要我们以科学而严谨的态度去设计并实施研究，相信通过研究者的不懈努力，心肺复苏技术会不断的更加科学与完美。,Thank you！,进展与争鸣-,进展与争鸣-,进展与争鸣-,华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系2007年11月,