叶瑞繁医生睡眠障碍与心血管疾病PPT文档.ppt

目 录,正常睡眠简介失眠与心血管疾病睡眠呼吸暂停与 心血管疾病,睡眠对生命是必不可少的，人不能没有睡眠。在中世纪有一种刑法叫“不准入睡”，有一个法国人被国王判处死刑，处死的方法就是不准入睡，稍有睡意，就被看守用酷刑折磨。临死时这个人说：情愿早死，不愿受这种痛苦。,正常睡眠简介,正常的睡眠结构,陈彦方,李舜伟主编.新编临床精神药理学.北京:中国协和医科大学出版社,2005:329-335张亚林主编.高级精神病学.长沙:中南大学出版社,2007:518-528,正常睡眠简介,睡眠分期,1.非快速眼球运动的睡眠(NREM睡眠),2.快速眼球运动睡眠(REM睡眠),赵忠新主编。临床睡眠障碍诊疗手册。第二军医大学出版社。2006。P3-4,睡眠包括两个阶段：,正常睡眠简介,正常睡眠利于我们身心健康,正常睡眠能促进人体的生理、精神和心理健康*生理方面：使皮质类固醇保持自然的循环，平衡人体正常作息时间，使人精神 焕发 睡眠时，生长激素分泌旺盛，有利于蛋白质和核酸合成，贮存能量，促进人 体生长发育消除疲劳、恢复体力*精神心理：缓解精神和心理压力，促进身心放松促进心理健康,正常睡眠简介,睡眠中正常自主神经系统变化,人睡眠中最显著的是自主神经变化对心血管、呼吸、体温调节、骨骼肌肉活动、瞳孔反射和生殖系统的影响。人睡眠时副交感神经的活性升高，相应交感神经的活性下降，且持续于整个非快速眼动睡眠（NREM睡眠）。进入紧张性快速眼动睡眠（REM睡眠），副交感神经的活性持续升高，交感神经的活性进一步下降,正常睡眠对心血管疾病的影响,正常睡眠时心血管系统的负荷降低。在NREM睡眠、期，体循环动脉压平均下降5%-10%，在、期下降10%-15%。一般情况下，血压在REM睡眠的变化比NREM睡眠更明显，REM睡眠心电变化也更明显,失眠与心血管疾病,什么是失眠,2006年中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识中，将失眠定义如下：,中华神经科杂志。2006,39(2):141143,失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验,失眠是全球高发的睡眠障碍,Henry,D.,et al.Is sleep really for sissies?Understanding the role of work in insomnia in the US.Social Science 11(4):339-46中华神经科杂志。2006,39(2):141143,失眠是世界性的问题，全球范围内失眠发生率高,失眠的表现形式,按临床常见的失眠表现形式有:睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30 min;睡眠维持障碍:夜间觉醒次数2次或凌晨早醒;睡眠质量下降:睡眠浅、多梦;总睡眠时间缩短:通常少于6 h;日间残留效应(diurnal residual effects):次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。,中华神经科杂志。2006,39(2):141143,失眠与身心疾病,Somnologie.2002,6:101-108,失眠增加死亡风险,循环（Circulation）杂志上的一项新研究发现，有些失眠症状与死亡风险增加具有相关性美国的研究者们对参与健康医务工作者随访研究中的23500名男性在2004年自我报告的失眠症状信息进行分析,最后确立2025人在随访期间死亡。随访6年期间，与没有睡眠问题的男性相比，那些报告有入睡困难和非恢复性睡眠的男性心脏相关原因死亡的风险分别增加55%和32%。在校正生活方式、年龄和其他慢性疾病因素后，失眠和死亡之间的关系仍存在。作者指出，较差的睡眠不仅增加疾病风险，还会影响寿命。,每晚睡眠不足6小时增加心脏病风险,美国宾夕法尼亚大学的研究者采用2008年的全国性调查数据，将来自5000多名被调查者分为三组，一组为夜间睡眠少于5小时，一组为夜间睡眠5至6小时，另一种为夜间睡眠多于9小时。结果发现，睡眠时间较短与健康状况较差具有相关性。研究结果发表在睡眠医学（Sleep Medicine）。其中，睡眠少于5小时者与睡眠7至8小时者相比，患高血压和高胆固醇的风险增加2倍。睡眠少于5小时者患糖尿病的风险增加75%，肥胖风险也增加50%。此外，睡眠少于6小时者与正常睡眠者相比，高血压和肥胖的风险也增加20%。,青少年睡眠不足会增加心血管疾病的风险,密歇根大学和韦科贝勒大学的科学家对 37 名 11 到 17 岁之间的肥胖青少年进行了研究。为测量其活动和睡眠模式，受试者们按要求每天 24 小时佩戴体力活动监视器。此外，研究人员还测定了受试者的 2 型糖尿病和心血管疾病危险因素，如血糖和胆固醇水平、血压、BMI 和腰围等究人员发现，睡眠不足与心脏代谢风险增加之间有显著的关联。如果青少年睡眠不足，患糖尿病和心血管疾病的风险可能会增加。甚至在控制了可能影响心血管代谢的因素,如体重指数（BMI）和体力活动后，低水平的睡眠仍然是肥胖青少年的一个重要的心血管代谢风险预测指标,消防员经常受到睡眠障碍的困扰,睡眠障碍在消防员中非常普遍。它们转而会增加心脏病发作和交通事故的风险，而这是美国消防员最为常见的两种死因。这是发表在临床睡眠医学（Journal of Clinical Sleep Medicine）上的研究成果。波士顿布莱根妇女医院的科学家们对美国 66 个消防部门的 7,000 名消防员进行了一项调查。他们评估了睡眠障碍，并就包括事故在内的若干方面健康主题进行了采访。超过四分之三的消防员被诊断有睡眠障碍。有睡眠障碍者更频繁地发生意外，也更容易患糖尿病、心血管疾病、抑郁症和焦虑症，或者健康状况通常较差。,失眠带来的危害：增加疾病的发生率,冠心病：一项随访10年的研究发现，每天睡眠时间少于6小时会增加患冠心病的风险可能的原因：每天睡眠时间少于6小时会增加CRP水平,睡眠差与炎症水平增加有关,一项新研究显示，睡眠不好的青少年日后慢性疾病的风险可能很高，主要跟体内炎症水平的增加有关。研究者对青少年的血液C反应蛋白（CRP）水平进行了检测，如果CRP水平较高说明体内处于炎症状态。研究者还让244例健康高中生携带腕部监测器记录睡眠量。结果，大多数孩子CRP水平处于中低水平，低于3mg/L，但是有33名学生CRP水平较高，属于高危群体。结果，那些睡眠最少的孩子最可能属于高危群体。此外，那些周末多睡至少2小时的孩子属于高危群体的可能性是那些每日睡眠时间较稳定孩子的2倍。,失眠带来的危害：增加疾病的发生率,高血压：研究证明4060 岁的人每晚睡眠5 小时者，发生高血压的危险比正常人增加了2倍 可能的原因，睡眠可以调节血压，失眠会影响血压的调节和节律,Sleep Med(2007),doi:10.1016/j.sleep.2007.04.015Diabetes Care.2006,29:657661NEUROLOGY.1997,48:904-911Hypertension 2006,47:833-839Journal of Psychosomatic Research.1999,47(4):313333 Journal of the American College of Cardiology 2004,43(4):678-683Hypertension 2006,47:833-839,高血压与失眠互为因果关系,日本一项针对大型通信公司男社员进行的调查发现，在4800名有失眠症状的人中，4年后罹患高血压的比例是一般人的两倍。而针对电机公司男社员进行的调查也发现，有失眠症状的2600人中，8年后罹患糖尿病的比例约增加了3倍长期失眠可导致高血压，持续高血压可加重失眠症状,高血压与失眠互为因果关系,血压升高时会出现头痛、头晕、头胀、顶部紧箍感、后枕部和颈部发僵感、耳鸣、脑鸣、四肢麻木等症状，在这些不适影响下，安然入睡是困难的专家称，高血压患者之所以会出现上述症状主要是因为血压升高导致高级神经功能失调造成的失眠频发也可造成血压升高 有实验证实，睡眠时间在5到6小时的失眠者，血压升高的危险是正常者的3.5倍;而睡眠不足5小时的人，血压升高的危险是那些睡眠超过6小时的人的五倍,睡眠障碍对血压影响的作用机制,睡眠障碍对患者血压影响的作用机制尚不清楚，但可能存在以下3种情况：精神源学说神经源学说体液调节失调,精神源学说(psychogenic theory),由于长期的睡眠障碍而导致反复的精神紧张、焦虑、烦躁、激动、恐怖等情绪的变化，会使大脑皮质兴奋、抑制平衡失调，以至不能正常调节和控制皮质下中枢的活动，交感神经活动增强，舒缩血管中枢传出以缩血管的冲动占优势，从而使小动脉血管收缩，周围血管阻力增加而导致血压升高,神经源学说(neurogenic theory),神经系统对血压的调节起着重要的作用。延髓血管运动中枢有加压区、减压区和感受区，在脑桥、下丘脑以及更高级中枢核团的参与下主司血管中枢的调节作用。长期失眠可能使血管中枢调节功能失调，使各级中枢发放的缩血管冲动增多或各类感受器传人的缩血管信号增强或阻力血管对神经介质反应过度等都可能导致血压的升高,体液调节失调,醛固酮的分泌有昼夜规律，清晨或清醒状态下分泌较多，睡眠状态下分泌较少。长期的失眠使机体处于清醒和紧张状态，会使醛固酮分泌增多，引起水钠潴留而导致血压的升高。同时醛固酮分泌增多，可能会引起血管紧张素的分泌增多，导致血管的收缩而出现高血压,失眠的治疗,根据失眠的病因是否明确来选择治疗的方法治疗失眠应该联合非药物治疗和药物治疗,失眠的治疗：非药物治疗,睡眠卫生教育：帮助患者认识不良睡眠卫生在失眠发生和发展中的影响，并分析和寻找不良睡眠卫生产生的原因，采用科学方法进行纠正认知治疗：通过纠正错误的的认知，让患者认识到，睡眠不佳会影响健康状况，从改善患者的失眠行为治疗：通过睡眠限制疗法和刺激控制疗法，使患者减轻焦虑和生理性觉醒疗睡眠卫生教育睡眠卫生教育,失眠的治疗,一项新的研究表明，保持规律的日常生活可改善睡眠每天基本同一时间工作和吃晚饭的年轻人，通常睡得更好，夜间醒来的次数少，晚上入睡也更快,夜间睡眠不足后打盹有助恢复免疫功能,一项法国研究揭示，小睡有助抵消夜间睡眠缺乏对应激和免疫系统造成的负面影响该研究发现，在夜间只睡了2小时后，仅仅打盹2次，每次30分钟，就能使细胞因子和儿茶酚胺的水平恢复正常,如何更好地治疗慢性失眠症？,失眠是临床实践中的一种常见主诉，可单独出现，也可与其他内科或精神疾病的同时出现。在这两种情况下，都可能需要对其进行治疗 在现有的不同治疗方案中，苯二氮卓类受体激动剂(BzRA)及认知行为学疗法(CBT)得到最佳的经验性证据支持 BzRA 现成可用，在失眠的短期管理中有效，但缺乏其长期疗效的有关证据，且大多数催眠药物与潜在不良影响相关 CBT 是慢性失眠有效的替代治疗方案。尽管 CBT 比药物治疗费时，但其可长时间持续改善睡眠，该疗法已为患者接受,高血压患者失眠的治疗,睡眠对血压有显著的影响，失眠和由此产生的焦虑和精神紧张的情绪可能会导致高血压患者血压波动或升高。改善患者的睡眠，可消除其焦虑和精神紧张情绪，使血压波动减少，并能使血压平稳降至理想的范围临床医师在考虑对高血压患者降压的同时应关注其睡眠的状况，改善其睡眠可提高药物的降压效果,高血压患者失眠的治疗,有研究报道，艾司唑仑能显著改善患者的睡眠症状，延长睡眠时间，同时随着睡眠的改善血压也得到改善，认为间断或按需使用镇静催眠剂以保证充足的睡眠是有益的一方面艾司唑仑可以消除或减轻其精神紧张、焦虑、烦躁、激动、恐怖的情绪，恢复大脑皮质兴奋、抑制的平衡；另一方面，可以使血管运动中枢和其他高级中枢核团的血管中枢调节功能恢复正常；三是通过改善患者的睡眠或延长睡眠时间使醛固酮分泌减少。三方面共同作用使患者血压下降,睡眠呼吸暂停与心血管疾病,睡眠呼吸暂停与世界人口全因死亡率前10位疾病密切相关,2013 年7月27日世界卫生组织（WHO）发布了全世界人口全因死亡率最新结果，在过去的10 年中世界人口全因死亡率前10位疾病分别为冠心病、脑卒中、下呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、腹泻、艾滋病、支气管肺癌、糖尿病、道路交通事故和早产 以上十大死因中绝大多数都与呼吸疾病密切相关，其中睡眠呼吸暂停可以引起全身多脏器损害,包括引发或加重高血压、冠心病、心律失常、慢性心力衰竭、糖尿病和胰岛素抵抗、脑卒中等,睡眠呼吸暂停大幅增加心源 性猝死风险,阻塞性睡眠呼吸暂停患者发生心源性猝死的风险比其他人高出两倍。这是明尼苏达州的研究人员发表在美国心脏病学院杂志上的一项研究结果该研究评估了美国 10,701 名参加各类睡眠研究的受试者数据，研究平均跨度为 5.3 年。其中 142 人死于心脏骤停。60 岁以上者风险尤其高，该人群每小时睡眠当中可出现 20 次以上的呼吸暂停发作以及血氧饱和度低于 78%的情况 研究人员表示，睡眠呼吸暂停可能是心血管疾病的重要病因，但它是可以治疗的。除了减肥以外，改变睡眠姿势和使用呼吸治疗设备均对其有改善作用,阻塞性睡眠呼吸暂停患者PCI术后心脑血管事件风险高,新加坡的一项研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后心脑血管事件风险增高来自新加坡国立大学心脏中心的研究小组称，我们的研究提供了进一步的证据表明，OSA是急性冠脉综合征预后的一个独立危险因素。在急性冠脉综合征患者中更加严格的筛查OSA可改善预后。研究人员纳入68名急性冠脉综合征且行PCI的患者。患者均未接受OSA治疗，但24例（35.3%）患者被诊断为OSA。在24个月的随访期间，OSA组主要不良心脑血管事件的发生率是34.9%，非OSA组的主要不良心脑血管事件的发生率是5.1%。调整年龄和性别等因素后，OSA仍是主要不良心脑血管事件的显著预测因子（危险比为6.95）。,严重睡眠呼吸暂停增加顽固性高血压风险,一项发表在临床睡眠医学（the Journal of Clinical Sleep Medicine）研究表明，严重的未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和血压升高相关，无论是否服用高血压药物。参与研究的患者有心血管病危险因素或心脏疾病和中度或重度阻塞性睡眠呼吸暂停。在服用至少三个抗高血压药物的患者中，重度睡眠呼吸暂停（58.3）患者的血压升高比中度睡眠呼吸暂停的患者血压升高（28.6）更为常见。进一步分析发现，即使在调整了潜在的混杂因素，如体重指数，吸烟，糖尿病，心血管疾病后，严重的未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停的患者血压升高的几率升高4倍,ACP发布成年人阻塞性睡眠呼吸暂停循证指南,据来自美国医师学院（ACP）最新的循证临床实践指南，对于不明原因的白天嗜睡的患者，医生应评估其症状和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的风险因素，阻塞性睡眠呼吸暂停是与心血管疾病，高血压，认知功能障碍，2型糖尿病有关的严重疾病，ACP主席David Fleming说。诊断不明原因的白天嗜睡的个体，使他们能够得到适当的治疗是很重要的。对于疑似OSA患者，ACP建议全晚留观患者，行实验室多导睡眠图（PSG）诊断性测试。当PSG不可用时，ACP推荐使用以家庭为基础的便携式显示器,减重、CPAP或可降低睡眠呼吸暂停患者心血管风险,根据两项发表于新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）上的研究，对于阻塞性睡眠呼吸暂停患者，减重可以降低C反应蛋白（CRP）水平，持续正压通气（CPAP）可降低血压水平。宾夕法尼亚大学、费城退伍军人医疗中心的研究人员等对181例肥胖合并严重阻塞性睡眠呼吸暂停伴CRP水平1mg/L的患者进行了研究。将患者分为CPAP组、减重组和CPAP+减重组，干预24周，评估各组的干预效果。在至少完成一次随访评估的146例患者中，减重组和CPAP+减重组CRP水平显著降低，胰岛素敏感性指标和血清甘油三酯水平也显著降低。但CPAP组上述三个指标无显著降低。三组的收缩压水平均降低，意向性治疗分析中没有显著差异；但在90例患者的案例分析中，CPAP+减重组收缩压水平降低幅度更大。研究结论认为，肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压之间有因果关联。,睡眠呼吸暂停合并高血压的治疗,持续气道正压通气(CPAP)是目前治疗睡眠呼吸暂停最有效的方法。研究表明有效的CPAP治疗不仅可以控制患者的呼吸暂停,而且可以降低合并高血压患者的白天和夜间血压,重度患者若CPAP治疗依从性好,治疗后血压下降会更多 有报道治疗OSA患者使用口腔矫治器治疗也可以起到降压作用。其它还有上气道不同部的手术、减肥治疗等,CPAP有助睡眠呼吸暂停患者控制血压,美国医学会杂志（JAMA）报道，接受持续正压通气（CPAP）治疗的顽固性高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者血压控制能够获得明显改善有研究显示OSA可能会导致高血压控制较差，并且发现顽固性高血压患者中有超过三分之二患有OSA。西班牙研究者开展了一项试验，在24家教学医院中观察194例顽固性高血压和OSA患者接受CPAP治疗的效果。患者随机分配接受或不接受CPAP，并继续服用寻常降压药。结果发现，CPAP组患者的24小时平均血压比对照组降低3.1mmHg，24小时收缩压比对照组降低3.2mmHg。CPAP治疗的小时数与24小时平均血压的下降具有明显相关性。随访12周时，CPAP组超过三分之一的患者的平均夜间血压比平均日间血压下降了10%以上，而对照组中不足四分之一的患者达到这一标准。,治疗睡眠呼吸暂停让人变得更漂亮,由美国密歇根大学发表在临床睡眠医学杂志(Journal of Clinical Sleep Medicine)的一项新研究表明，接受睡眠呼吸暂停治疗的患者也可能变得更加好看。在这项研究中，科学家利用摄影测量技术测量 20 例呼吸暂停患者在采用CPAP 的系统治疗短短数个月后的变化，同时也记录了他们的面部肤色。研究中要求 22 名独立的评价员观看患者照片并对其外观吸引力、精神抖擞和年轻的表现进行排序，并从中挑出他们认为是患者睡眠呼吸暂停治疗前和治疗后的照片。评价员大约有三分之二的时间能够正确挑出治疗后的照片，并指出患者治疗后的外观更好。面部外形的客观指标表明，患者的额头浮肿减少，脸部泛红也较之前好转。研究负责人 表示：“我们希望人们重视睡眠的重要性，并教育他们获得充足睡眠以及重视睡眠障碍的重要性。”,小 结,*睡眠是生命必不可少的，正常睡眠能促进人体的生理精神和心理健康*睡眠不足会增加寇心病、高血压等心血管疾病的风险，睡眠障碍和心血管疾病相互影响，如高血压与失眠是互为因果的关系，长期失眠可导致高血压，持续高血压可加重失眠症状*睡眠呼吸暂停与心脑血管疾病密切相关，睡眠呼吸暂停大幅增加心源性猝死及心脑血管事件风险。美国医师学院（ACP）最新的循证临床实践指南认为，对于疑似OSA患者，建议行实验室多导睡眠图（PSG）等诊断性测试，并给予适当的治疗，减重、CPAP等治疗可降低睡眠呼吸暂停患者心血管风险*临床医师应重视睡眠的重要性，在治疗心血管疾病的同时，要认真评估和处理患者的睡眠障碍,