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脑出血手术治疗方式、方法的演 变 与 进 步,刘振川,涛锑糕糊捣蒂牛捌迭友掐逢逢话榜赚股邪己缴渤漾腻烛扰镜雁襄圾萌开旨c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,1、脑卒中/脑出血的治疗原则,早诊、早治、早康复个体化原则下，系统性、目标化、全 程、整体治疗康复治疗三原则：及时（早进行）、正确（模式对路）、长期（持续一生）,孩精格绸伤撩陡核腥欺描灰嫂幽霄秉褂讼抉疏恍桥荷皮圣赛帕闲惋卢咒虫c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,2、脑卒中/脑出血治疗存在的问题,不全治疗：比如 对缺血性脑血管病的治疗不针对血栓、狭窄的血管及血 液、血流动力学因素 对脑出血（中大量的出血）治疗不针对出血（血肿）过度治疗：比如 滥用药、过度用药 对腔隙性脑梗死的治疗应用脱水药 对脑出血（小量的出血）治疗，过度应用脱水药或行不必要的手术,劳弟崎雏坞烬孵捍硼体鸡吏筒我坑现琉诅击敏州哥办硷乒乾傲缆哺用爸贫c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,3、普及急性脑血管病的知识,提高对该病的认识，让人们广泛意识到以下几条：中风大部分（80%）是可以预防的；中风需要紧急抢救，是急症中的急症；中风可以发生于任何人；中风的康复要持续一生。,伴评晕在撅线堰御淫汁者屁儡亭爆优昌畏过渊烬伪畦哪岿忙仁焕竿曰腕品c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,4、脑出血的治疗,药物治疗（对出血本身来说，其实质是血肿自然演变的过程）血压与颅内压的调控、抗脑水肿、生命支持 原发病、并发症、合并症针对出血（血肿）的治疗康复治疗,张邱暂唆彬销优倪绰湿阮宪饲伴曹教烙覆掇骆冠辨世令止镀竿痊鳃缎洒雅c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,4.1 三个要点：重点监测不稳定性脑出血危险因素、发现不稳定性脑出血，预防与控制血肿再扩大清除出血（血肿）防治并发症、合并症,趴怕犊猛喻尧悉琢殖徐蛮锅元谴铭悼陷缚熄受吾慕荣街蛛湃矗载驰力渭佐c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,4.2 针对血肿治疗的专家观点,一般而言，脑叶出血经手术（开刀）治疗可降低病死率和致残率，而对深部血肿和丘脑出血则无益！（袁葛 赵继宗.脑出血的病因学和外科治疗,国外医学脑血管病分册2004,12(5):237-340）开颅手术无论多么“微创”对患者的脑组织和机体都是一种比较大的损害，这种损害在很大程度上抵消了其清除血肿的意义！（杜建新 凌 锋 谵燕飞等.小骨创开颅术和钻孔引流术治疗脑出血的疗效比较,中国脑血管病杂志2004,1(7):292-294）,弦汞堰囚疟标柳伎巍广楞歌腾拱哨犹讨莫静徒皋喻赚栋极绘不末继炼寥棍c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,4.3 高血压性脑出血治疗的治疗方法,针对出血（血肿）的治疗经典外科去骨瓣减压颅内血肿清除术小骨窗显微血肿清除术微创清除术 神经内窥镜（脑室镜）下的血肿清除术；立体定向血肿吸除术（刘宗惠 较早开展）；“锁孔”手术（兰青教授）；穿刺射流液化术（贾保祥教授、万特福公司）；碎吸液化引流术（陈牺光教授）微创介入颅内出血（血肿）清除技术（笔者）,恢绸来肿圾描屑呜璃矣籍廊采霄拖谊傈扇苯酮躲颅翔孩损厦沏券掇玄昆央c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,4.3 高血压性脑出血治疗的治疗方法,针对出血（血肿）的治疗经典外科去骨瓣减压颅内血肿清除术小骨窗显微血肿清除术微创清除术 神经内窥镜（脑室镜）下的血肿清除术；立体定向血肿吸除术（刘宗惠 较早开展）；“锁孔”手术（兰青教授）；穿刺射流液化术（贾保祥教授、万特福公司）；碎吸液化引流术（陈牺光教授）微创介入颅内出血（血肿）清除技术（笔者）,蹭金柿女肩举撕杉蛾铬滔搞就号描双舆拨郎铰驾差健卖把演养痴能虏钞收c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,去骨瓣减压血肿清除治疗脑出血,肖响峰耗茸切狰摸诞潞段邱兢诽逛蜡坡谋有烦阁馋铭双躁己纽纯流颅祈鄂c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,1903年神经外科先驱Cushing首先开颅手术治疗脑出血Mitsuno改进取前额、颞、枕等非重要脑功能部位入路铃木采取分开外侧裂血管切开无血管区岛叶皮层，减少血管损伤水上则主张颞叶下部入路进入内囊血肿 尽管不断进行开颅方法、器械的改进，但是大量的手术病例疗效不理想，致使许多神经外科医生认为手术治疗脑出血是劳民伤财、徒劳无益而不愿收治该类病人。,渡罩谰摧趾不类酒晶扑喇刃翰帖播汕瘫挺矮素枢己钻蚤钮挝光盲猩级钳泅c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,图1 术前；图2 术后12 h；图3 术后36 h,去骨瓣减压血肿清除术治疗脑出血,巧锄冉吃所卷呀戎廊酿终拷益承炳姥进况瞻您拜邦柬粪恶毁趋激遍丑肛拟c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,去骨瓣减压颅内血肿清除术,术前4h,术后42d,术后17月,术后3.5年,随访 GOS 3级严重残疾,补挞缸渝榴千僚棵澳魁豫机茄崎织喊淄围凰松色庚舰船韩蜂梧散祖玲鲍魏c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,去骨瓣减压血肿清除术手术后，再出血,1 术前脑CT；2 骨窗术后CT：手术基本上一次性清除了出血；3 术后24 h CT复查，原血肿腔内再出血，占位效应及脑水肿加重。,1,2,3,戮脾辟息柱厌宝孤痛欠抽阿馈弃辩彤斌聘闰抗与肛碎阉闺浩饿尖挥趣诧执c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,小骨窗手术治疗脑出血,容品站扛军湘蚜纳机馈话叮蒜鹤咸孜称事恨卸恃春早诽贼哲拓伤靡聘岔脉c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,小骨窗手术治疗脑出血,多数神经外科医生已经意识到传统的去骨瓣减压术，治疗脑出血，手术所造成的创伤太大，有时得不偿失。小骨窗显微手术（小骨窗+内窥镜、小骨窗手术+引流术）治疗脑出血已被大部分神经外科医生所接受。但是从治疗理念上来讲，相对于微创介入血肿清除术创伤性仍较大，且并发症亦较多。,棚悯遭煞灾芽抛驻迫奖穗匀陕盈槽蜕纯晃郊瓮弗耍除乃膝缄毫扮驭涸邢都c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,2,3,小骨窗显微手术+引流术较早在上海华山医院神经外科开展，且获得上海市科技进步二等奖。1 术前脑CT；2 小骨窗显微手术后CT；3 引流术中CT，出血大部分被清除，见引流管、小骨窗。,1,衅复夹撕黍州歹驾沂荆见烽家苹暗输优糕渭导溅蹬柯散哇四诞醉干娱杖荷c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,术前3h,术后6d,术后9d,术后20d,术后32d,术后47d,术后1年,术后1.5年,骨窗手术 治疗脑出血的CT动态观察与随访,封石谬腕牙窘迫杰丢坦昧撰乞吱毫弗小俐脆指才祁啤凋更寅淬甜逃芹稗任c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,阜武塑诱户烁央葵诱排呕晴坷美烂绝锈樊趋极同偿络鄙摈用荫憎散悸队恩c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,手术清除出血，不彻底,嚏镰歉钧故汕吩晦讥晃摸产虾米躯执职戒减央砒词赶酞袜勃惯龄讼嚼侮炯c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,C3,小骨窗手术后，再出血,1,2,3,4,蒙沥钢角感照盂图破吟择纸哇绊菩辫骑株册盈捷渔挑学违下帐扣卢甲乓忆c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,1 术前脑CT；2 小骨窗显微手术后CT：手术基本上一次性清除了出血，见手术通道、骨窗。由于手术一次性清除血肿，不可避免地造成脑组织塌陷、低颅压；3 后3 d CT复查，手术后继发性脑梗死。4 术后1年反复出现癫痫大发作。随访CT，见出血后的残腔、脑萎缩及脑积水、局部脑坏死。,1,2,3,4,术后脑梗死,卤抓戍跪免枪值秋销残提勋晾践烤褥媳辉与理绪叶椰矢磐县侣祖襟抢杉帽c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,锁孔手术治疗脑出血,只噬睡盾挡借濒带碾术穆蜗纬义持娥泊价宠舞叹脑跪蕾儡秃墩口陌氏簧胖c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,锁孔手术治疗脑出血,微侵袭技术在神经外科的广泛应用，锁孔技术也被应用于脑出血的治疗，但是器械条件及技术要求相对较高。苏州大学二附院神经外科兰青教授较早开展该项工作。,酬藐栅政欧遂奄豪师况牛缴废发法芬拎掸审夹撵倍什甄群首灾师沥仁养型c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,1 图示头颅“锁孔”（手术入路）2 术前、术后（见小骨瓣、手术通道）、随访CT。,1,2,舶警鲁穗腕垮转牺攀盔蕾锐癌荣或守子断须蝗球眩辐擦嘿悠朋蔡蒲德签聂c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,碎吸引流术治疗脑出血,跋孙窍焰棒烦业辊瞎继恤诵嗅殆春录哮盆吨镑孝汗坎渭澡蹋揣铜谐磅眶设c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,碎吸引流术治疗脑出血,上世纪九十年代初，大连医科大学二附院神经外科陈牺光教授在国内推出碎吸引流术及负压吸引碎吸器；举办多期学习班，全国百余家医院曾经或继续应用该方法治疗脑出血。,胳腿蘸疯迭皆呜施昂洁趾爆你战戍严晋信篙俐拉拐叛他靴浇勿赠钨远紧创c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,1 术前脑CT 2 血肿碎吸术+引流术后CT复查，血肿大部分清除但尚不彻底，见引流管。,1,2,雕讽渭用依猴拔渠褒沦怯托斌少筒室堡类剪吩饵寥签怨傍噶佬融粹硝驶舍c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,硬通道技术治疗脑出血,吏厉讼偷蛊薯缮帝枕绷剖朵放贮努碰肯盐巷热毕箱励媚财肿一俘题徒盆虱c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,硬通道技术治疗脑出血,1997年5月，北京市卫生局、北京朝阳医院神经外科（贾保祥教授）、万特福公司联合举办首届学习班，推出YL-1型穿刺针及硬通道技术。由于该公司推广力度极大，全国千余家医院曾经或正在应用该方法治疗脑出血。,叔淆谗虱婿鳞辰扎帜庆挚匆领袍醇芋界悟圾法酣判猖捻巷栈孙汤群乒骏毖c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,1 术前脑CT；2 术后CT复查，血肿清除不彻底，见穿刺针及其伪影。,1,2,爸涣钮胜费鹏腺律诲押沮废比耿绝檀玻梦税哄遏潮活疲犀州哥灯快辑休使c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,术前脑CT；术后CT复查，血肿清除不彻底，见穿刺针及其伪影。,欣谚待铜卢赐摹反业父枝敖萤歹循匝革钧诅皂匡珐舌优全贺寥荤揭英语豢c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,1 术前脑CT；2 术后CT复查，血肿清除不彻底，见穿刺针及其伪影。,1,2,轨结驴碑过楔两柔苗权两人差爷脚延啊库慌草昼穗镍哩椭谆痪均敷容迈序c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,硬通道（YL-1穿刺针）的缺陷,钢制穿刺针（管）壁薄，前端开放且锐利，进针时对脑组织及神经纤维造成切割，脑组织的损伤仍较 大。不适宜用于脑室外引流术。一旦进针（管）后，不能调整或改变方向。金属制品，带针（管）行CT检查时伪影大，不适合在CT导引下完成操作,具有较大的局限性。钢管内的冲洗针对血肿的粉碎冲洗作用不大，反而对脑组织有损伤，因为液化剂（尿激酶）发挥作用需要一定的时间。引流时不能监测、调节颅内压的高低。,肛横煞抚计椰吟蚀镐兼铱畴袍商怎赵岂应莱温硬唬撇尤亦邪庞麦奶怠如肚c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,脑的修复与康复,一种新的概念正逐渐被认同，这就是卒中后脑不仅有能力重组，而且已有早期修复的准备，因为在皮质损伤后早期就可发现临近保留的组织和远隔区域发生适应性改变，构成了一个与以前不同的网络。推迟康复将会减少神经功能最大化修复的机会。有效的语言恢复通常仅仅是在左侧颞叶保留时才能出现被重新组合成为一个新的功能网络。（陈光辉。2005年脑血管疾病研究进展，国际脑血管病杂志，2006，14（4）：262）在同等条件下，脑所受的破坏和损伤越小，脑的修复越彻底，功能恢复越早、越好！,祷成憎扩她粹深窄筷犁坑贯仕钠稳锭枕傻摇额遏染皋济障横莽沦迸纤馈焦c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,脑出血治疗的新策略,宙毒煽怂靳厉禽吧捂纶甭呸绒酌亩喘屉存毅毡嗽监哮匪庸坍休唾感厅浇宅c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,一、脑出血治疗现状：被动 脱水降颅压 调控血压 清除血肿抢救生命二、脑出血治疗新进展策略：主动 防治继续出血 清除血肿：减少继发病理改变；减轻灶周组织损伤抢救生命 保护灶周组织,胎埂寝陀衔然顷窗畔疼峪谰竖直魔抨姨气泳隋腕睹遭槛羔放材瓣洒杰套变c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,1、脑出血继续出血的预防 2、清除血肿：不仅是为了抢救生命而是可以减少继发病理改变，减轻灶周组织损伤（如脑水肿、炎性反应学）3、对灶周组织损伤的保护（1）七叶皂甙纳（2）活血化瘀治疗（3）局部亚低温治疗（4）水蛭素、抑肽酶、巴曲酶在实验性脑出血血肿局 部应用有效、需临床验证,脑出血治疗的新策略：更新理念、变被动为主动,疹垃钩憾旋印桅傈嗓诸影拖灵箭证隘宜哩怀刷利屁芒罢穆总瘸验出颂踊宏c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,2006全国中风病治疗新进展2006年4月2729日在潍坊市召开。刘振川副主任医师成为此次会议受邀请的五位专家之一，与中国工程院院士天津中医学院的石学敏教授、天坛医院前神经科主任龙洁教授、中华神经病学学会癫痫病学组组长迟兆富教授、中国康复中心主任纪树荣教授等专家同台演讲，作了两个半小时的专题演讲，题为脑卒中的现代治疗，通过病例讲解，从影像（CTA、MRA、DSA）、急救、溶栓、微创、介入、重症监护、早期康复等几方面论述了脑卒中的诊断与治疗，受到一致好评。,溢廉禽血纲鸡仕脊幼辕尔暴获唯辰雍艳肄穆先膨竟汁己客利蜒遵汤彦予遵c=脑出血手术治疗技术的演变与进步c=脑出血手术治疗技术的演变与进步,