颈椎病教学课件文档资料.ppt

概 述,颈椎病是当今世界性的常见病、多发病，也有一部分是疑难病。由于颈椎病的临床表现复杂，病因病理的认识不一，诊疗手段的日益先进以及一些理论上的争议和临床上的困惑。,概 述,颈椎病是一个跨学科的边缘性疾病，涉及到众多的学科领域，在丰富了颈椎病的理论知识和临床治疗的同时，也出现了不可避免的分歧和争议。小针刀治疗方法，在颈椎病的治疗方面，以其对人体近乎无损伤、痛苦小、见效快、近期远期疗效好引起了医学界的瞩目和重视，得到了中国卫生部门和医学界的首肯，并将其升格为“针刀医学”。,定 义,国际上权威的颈椎研究学会颈椎退行性疾病是指与颈痛和神经系统功能障碍有关的一系列临床症状。包括：颈椎病引起的颈痛；椎间盘突出引起的神经根压迫（软性椎间盘突出）；颈椎病引起的神经根压迫(硬性椎间盘突出)；脊髓性颈椎病。,定 义,国 内一般沿用1992年全国颈椎病会议上的定义：因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激压迫邻近组织，并引起各种症状和/或体征者，称之为颈椎病。1、颈椎间盘退变本身及其继发改变。（1）颈椎间盘退变是原发的、第一位的因素。（2）继发改变：包括动力性异常、器质性改变。2、刺激、压迫邻近组织：脊髓、血管、脊神经根、交感神经及食道等。3、出现相应的症状和体征。,值得商榷的问题,颈椎病继发改变中的动力性异常只谈到椎节的失稳、松动与错位等，而忽略了动力性稳定结构中占主导地位的肌肉组织。1、椎间盘退变是引起颈椎病的重要原因之一，但不是第一位的原因。2、颈部的肌肉损伤贯穿颈椎病的始终,颈椎稳定性,1、内源性稳定：椎体附件、椎间盘和相连的韧带，成静力性平衡。2、外源性稳定：颈项部肌肉，构成动力性平横。,上位颈椎,C1,寰椎是一环状骨，上关节突与枕骨髁形成寰枕关节。寰椎无棘突及椎体，但有前弓或后弓（均有结节及侧块）。在侧块的紧后方有一沟，以通过椎动脉。,C2,枢椎的特点是椎体有一个向上的齿突，齿突原是寰椎椎体的一部分。以后脱离寰椎而同枢椎椎体融合而成。齿突与寰椎前弓后面形成关节。椎体上方在齿突两侧各有一向上关节面与寰椎连接。棘突宽大且分叉,C1、上面观C2,寰椎十字韧带,分横部与直接两部。横部即寰椎横韧带，肥厚而坚韧，连结寰椎左、右侧块的内侧缘及寰椎前弓后面的小结节。前面微凹，中部略宽，有一纤维软骨构成的关节面，与枢椎齿突后面的关节面相关节。自寰椎横韧带中部，向上、下方各发出一条纵行纤维束，上纵束（上脚）附着于枕骨大孔前缘，位于齿突尖韧带之后，下纵束（下脚）附着于枢椎椎体后面的中部，纵束加强横韧带的坚固性。寰椎十字韧带主要作用是使齿突局限于寰椎前弓后面的关节切迹内，与齿突后关节面构成不大的关节腔，防止齿突向后朝脊椎方向移动。,寰枕后膜,较寰枕前膜薄而略窄，连接枕骨大孔后缘与寰椎后弓上缘之间，为一束宽大的条状纤维组织，相当于其他节段的黄韧带结构。前面与硬脊膜紧密相连，后面接头后小直肌，两侧移行为关节囊。与寰椎后弓的椎动脉沟之间，围成一管，有椎动脉和枕下神经通过。椎动脉由此膜穿过入颅，而第1颈神经由此穿出。有时寰枕后膜远侧部分可以钙化，在椎动脉及第1颈神经的后方形成一个骨弓，这可能是机体自我保护机制的体现，同时也说明了寰枕后膜完全可能发生纤维化以至钙化，那么寰枕筋膜挛缩也是可能出现的。,寰枕后膜,寰枕关节由寰椎侧块两侧的上关节凹与相应的枕骨髁构成，属于椭圆形的联合关节，关节囊附于关节面周缘。主要做俯仰运动。,寰枢关节,包括三个关节 在中部由枢椎的齿状突与寰椎前弓后面和横韧带构成。在外侧寰椎下关节突与枢椎的上关节突构成寰枢guan节。关节囊大而松弛，关节面平坦，活动度较大。寰、枢椎间无间盘组织，椎间结构不够坚固易在外力下发生关节半脱位。,寰枢关节,齿状突与寰椎前弓的后壁、侧块的内侧壁均保持一定的距离,寰枢关节,枕寰枢关节的功能,枕寰间只有“点头”运动，而寰枢关节才有“摇头”运动。寰枢关节的稳定性几乎完全依赖于韧带结构。寰椎环绕齿突运动，被横韧带牢固的固着于齿突上。横韧带(十字韧带)紧张而有弹性，维持着寰枢之间的正常关系。,下位颈椎,下颈椎,下位颈椎,椎体矢状径平均为16mm，横径为23mm，下位椎骨较上节为大。从正面观，椎体上面中部微凹，两侧偏后呈隆起状，称钩突。其与相对应的上一椎体下面的斜坡相咬合而构成钩椎关节，因最早为德国解剖学家Luschka所发现，故又称Luschka关节。后弓由椎弓根、关节突、椎板和棘突构成,C7,也称隆椎其棘突大且不分叉，向后平伸。C7的横突同样很大。是临床上作为辨认椎骨序数的标志。,前纵韧带,为人体最长而坚韧的韧带。连接在颈椎椎体的前面，可分三层：深层纤维跨越椎间盘，将上、下椎体和椎间盘连接紧密，中层纤维跨越23个椎体，浅层纤维可跨过35个椎体。主要作用是限制颈椎过度后伸。,后纵韧带,起自第2颈椎，沿椎体后面直达骶管。在颈部较宽，与椎间盘接触处稍厚而坚韧。此韧带在椎体处连接较松。,棘间韧带,在相邻两椎骨棘突间有棘间韧带，棘间韧带前方与黄韧带相邻，后方与项韧带相续。,黄韧带,位于相邻两个椎骨的椎弓板之间，即张于上、下椎板之间，自C2-3至L5-S1，为弹力纤维膜起自上位椎弓板的下缘和前面；止于下位椎弓板的上缘和后面，在后面正中有一裂隙，其中有连接椎管内、外静脉丛的小静脉通过 预张力较大,项韧带,项韧带起于所有颈椎的棘突，止于枕外隆突和枕外嵴，其浅层纤维连于枕外隆凸与第七颈椎棘突之其浅层纤维之间，深层附着于寰椎后结节及全部颈椎棘突。项韧带两侧有头夹肌、颈夹肌等多块肌附着于其侧面,关节突关节,由上位椎体的下关节突关节与下位椎体的上关节突关节构成。允许前屈、后仰、侧屈、旋转运动。一般关节面与垂直方向成45夹角。关节囊较松弛且有弹性，允许颈椎较大范围的活动。关节囊周围有丰富的神经分布，可能是疼痛的主要来源。,Luschka关节(构锥关节),从正面观，椎体上面中部微凹，两侧偏后呈隆起状，称钩突。其与相对应的上一椎体下面的斜坡相咬合而构成钩椎关节，因最早为德国解剖学家Luschka所发现，故又称Luschka关节。起源及其形成过程：胎儿颈椎中不存Luschka关节。大约在4-5岁时骨性钩突形成。临床意义在于有明显退变倾向，形成的骨赘可侵及椎动脉、颈神经根或脊髓前部。,Luschka关节(构锥关节),钩锥关节周围组织,肌肉解剖,颈部前方肌群,胸锁乳突肌（Sternocleidomastoid)起点：乳突的外侧面和枕骨上项线外侧12 止点：胸骨头-胸骨柄前表面 锁骨头-锁骨前表面的内13 作用：一侧收缩使头后仰 两侧收缩使头向同侧倾斜，脸转向 对侧。,胸锁乳突肌是引起各种头痛的许多激发点的常见部位。所有主诉头痛的病人都应该仔细检查胸锁乳突肌。,胸锁乳突肌,前斜角肌 起点：第3至第6颈椎横突的前面 止点：第1肋骨上缘的里面 中斜角肌 起点：第2至第7颈椎横突的后面 止点：第1肋骨上缘的外面 后斜角肌 起点：第5至第6颈椎和第7颈椎横突的后面 止点：第2肋骨的侧面，有时也可至第3肋骨,斜 角 肌,斜角肌,斜角肌的作用是使头向两侧侧屈、（旋转），我们也用其抬高胸廓，因而，斜角肌承受很大的张力，大部分人都存在这一肌肉的问题。,作用：使颈部侧屈的主要肌肉 前斜角肌-双侧作用帮助颈部屈曲 后斜角肌-使颈部稳固，参与呼吸运动，在举高和搬动物品时也参与抬高胸廓。,斜角肌,前斜角肌的止点外移或肌肥厚、痉挛，或前、中斜角肌止点互相靠拢或交叉，均可使这一三角形裂隙狭窄，导致锁骨下动脉和臂丛各干卡压而产生临床症状-胸廓出口综合症。,是一个薄的扁平的皮下肌肉。起点：口角和口角部的其他面部肌肉以及 下颌骨下部。止点：胸骨部前面的浅筋膜。作用：牵拉口角向下 牵拉胸部皮肤向上使颈部皮肤发紧（如恐怖时）,颈阔肌,颈部后部肌肉,斜方肌（Trapezius),上斜方肌 起点：上项线、项韧带和颈1到颈5的棘突 止点：锁骨的外13 中斜方肌 起点：第3颈椎到第3胸椎的棘突和韧带 止点：肩胛骨肩峰和肩胛冈的上部 下斜方肌 起点：第4到第12胸椎的棘突和韧带 止点：肩胛冈中部结节,作用：使肩胛骨向脊柱靠拢 上部肌束可 上提肩胛骨 下部肌束使肩胛骨下降,斜方肌（Trapezius),肩胛提肌 起点：第1-4颈椎的横突后结节 止点：肩胛骨上角（脊柱缘一侧，上角和肩胛冈之间）作用：肩胛骨的提升和内收。,头半棘肌、颈半棘肌、头最长肌 起点:头半棘肌-枕骨的基底部 头最长肌-恰好在头半棘肌的外侧 颈半棘肌-第2-5颈椎的棘突 止点：第1到第6胸椎的横突,作用伸展头部 侧屈颈部前倾时支撑头,起点：头夹肌-乳突和紧临乳突枕骨的一小部分 颈夹肌-前两个或前三个颈椎横突的背面 止点：第3-6胸椎的棘突 作用：伸展颈部并使头向同侧转动,头夹肌、颈夹肌,头夹肌颈夹肌,是椎骨深层的小肌肉，存在于脊柱的全长。它的制约作用大于运动作用；在较大肌肉使脊柱弯曲时，它们防止个别的椎骨过度弯曲或旋转而脱位。作用：它们的主要功能主要是辅助大的肌肉。这些小的肌肉主要参与个别椎骨位置小的调整。,多裂肌和回旋肌,包括：头上斜肌，头下斜肌，头后直肌，头后小直肌 肌连接：头下斜肌连接前两个颈椎 其余的肌肉连接前两个颈椎和枕骨 作用：伸展和旋转头部 使头向同侧倾斜,枕骨下肌,枕骨下三角 由枕骨下肌形成的三角（除了头后小直肌）叫做枕骨下三角。枕骨下三角的肌肉经常与颈后部其他肌肉引起常见的头痛，它们的激发点不可能与覆盖它们上的肌肉的激发点区分开。它们也与其他肌肉一同被治疗。,颈椎的神经与血管,1、C17在相应椎骨上方的椎 间 孔出椎管。2、C8在C7与T1之间的椎间孔出椎管。3、分支：1）脊膜支：极小支，在脊神经分为前后支之前发出，然后再经椎间孔返回椎管，分布于脊髓被膜、椎骨、椎间盘、韧带骨膜等处。2）后支：除第C1、2神经外，都较前支细小，呈节段的分布主要分支：（1）枕下神经：C1的后支，分布项部深肌。（2）枕大神经：C2分布枕部皮肤。（3）第3枕神经：分布枕部皮肤。3）前支：除第C1、2神经外，都较后支粗大,颈椎的神经与血管,位置：胸锁乳突肌上部深方。组成：C14的前支分支：皮支：枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经肌支：膈神经 运动纤维：膈肌 感觉纤维：胸膜、心包、膈下腹膜；右侧肝、胆、肝外胆道损伤：同侧膈肌瘫痪，腹式呼 吸减弱或消失，甚至有窒息感，受刺激可发生膈逆。,1、颈丛：,颈椎的神经与血管,1、颈丛：,颈椎的神经与血管,2、臂丛：,(一)臂丛的组成和位置,组成：C5-8,T1一部分位置：经颈根部、锁骨下动脉的上方，锁骨之后进入腋窝。绕腋动脉形成内侧束、外侧束、后束。(二)臂丛的分支（1）胸长神经(C5-C8)：发自锁骨上部，分布前锯肌（2）肩胛上神经(C5-C7)：发自锁骨上部，分布冈上、下肌及肩关节。（3）胸外侧神经(C5-C7)：发自外侧束，分布胸大肌。,颈椎的神经与血管,（4）胸内侧神经（C8-T1）：发自内侧束，分布胸小肌、胸大肌下部。（5）胸背神经(C6-8)：发自后束，分布至背阔肌。（6）腋神经(C5-C6)：发自后束经四边孔至三角肌损伤：肩不能外展（肩部骨突起，三角肌区皮肤感觉障碍）（7）桡神经(C5-T1)：发自后束,颈椎的神经与血管,M 正中神经U 尺神经R 桡神经,皮肤的神经分布,颈椎的神经与血管,颈总动脉1、来源：右颈总动脉起自头臂干，左颈总动脉直接起自主动脉弓。2、走行两侧颈总动脉均沿食管、气管和喉的外侧上升。3、分支：在甲状软骨上缘处分为颈内动脉和颈外动脉。,颈椎的神经与血管,椎动脉：由锁骨下动脉第一段发出，左右各一，沿前斜角肌内侧上行，穿上六位颈椎横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，两条椎动脉在脑桥下缘汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉。供应大脑后 2/5 的血液，包括枕叶、颞叶的基底面及丘脑等,发病机制,颈椎病发病机制,颈椎病发病机制,诊断,病史采集,一般情况：1、年龄 2、职业起病原因：1、外伤 2、劳损 3、风寒湿邪首次出现的症状 其性质和特点对诊断和鉴别诊断有重要意义，对于疾病的预后和选择针刀治疗方法有直接关系，应该尽可能详细了解。发病后的治疗史,病史采集,疼痛 1、疼痛部位2、疼痛性质3、有无放射痛4、疼痛与体位、活动的关系5、疼痛的治疗后反应 6、有无肌肉萎缩,颈椎临床检查,1、望诊：姿势、畸形等2、触诊：1）方法：三指、双拇指、单拇指 2）内容：棘突、横突、棘间压痛、上下项线间、枕神经压痛、斜角肌压痛、肩胛提肌压痛；关节错位，生理曲度等3、动：颈椎活动度、肌张力及肌力检查、步态、神经反射4、特殊检查5、影像学检查：,触诊的方法,1、三指（食、中、无名指）触诊：中指架在棘突顶上，食指和无名指分别放在棘突旁，自第二颈椎棘突沿颈椎滑下，仔细感觉颈椎生理曲度的变化（如有无消失、反张、后凸、成角等）、项韧带有无增厚、压痛，椎旁肌肉有无压痛、结节增厚，棘突有无偏歪等。2、双拇指触诊法（“八”字触诊法）双手四指微屈，拇指轻度背伸外展，呈外“八”字，用双拇指指腹桡侧在患处和肌肉纤维走形方向检查有无增厚、肌肉弹性有无改变等。3、单拇指触诊法：用一手拇指指腹桡侧在患处与纤维（肌肉、韧带）走行方向、颈椎纵行方向垂直按次序依次左右分拨、按、摸、检查有无软组织损伤和解剖位置异常。,触诊的内容,1、棘突压痛：颈椎病常见。2、棘突间压痛：对颈椎病的定位关系密切，尤以发病早期压痛点的位置，一般均与受累的椎节位置一致。但在疾病后期，由于病变相对稳定，压痛点反而不明显。,触诊的内容,3、椎旁压痛：沿棘突两侧由上而下、由内及外顺序检查有无压痛点：颈椎中线两侧压痛多见，可扪及硬结和条索状物，是为关节柱部位软组织损伤；横突尖部及其后侧压痛，提示后关节突移位；横突尖前部压痛者，可以提示椎体后外缘增生、椎间盘突出和斜角肌病变，其疼痛多向肩、臂、手放射；脊神经受累者，压痛点以下颈椎横突，肩胛骨内侧及第1、2颈椎椎旁为多，基本上沿斜方肌走行。,触诊的内容,4、椎动脉压痛点：位于乳突尖和枢椎棘突连线中外1/3交界处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方，在枕大神经之外，此点深处是寰椎与枢椎之间一段裸露于椎动脉孔之外的最长的一段椎动脉，椎动脉型颈椎病此处多有压痛，或异常感，但不宜重压，以免诱发晕厥，针刀治疗时亦应注意勿伤及此处的椎动脉。5、枕神经压痛点：枕大神经位于乳突与枢椎棘突连线中点的凹陷处；枕小神经位于乳突后下方的胸锁乳突肌后缘处，有压痛者提示高位颈椎病（多位于C2），或者项筋膜挛缩，也可能是枕下三角肌肉痉挛造成。6、颈椎横突压痛：以颈椎2、3、4横突的压痛最为多见，差不多90%左右的颈椎病患者可以找到压痛点，另外，颈椎14横突为肩胛提肌上部的附着点，故临床上发现许多肩胛提肌在肩胛骨内上角有压痛者，也常在上述横突上出现压痛。,触诊的内容,7、前斜角肌压痛（锁骨上窝）提示有颈肋或颈椎病。8、冈上肌、斜方肌上部压痛点：冈上肌起于冈上窝，止于肱骨大结节，斜方肌上部起于枕外隆突和上项线，止于锁骨外1/3肩峰和肩胛冈。此点疼痛可向颈部放射,影响颈部活动。患侧颈部疼痛，活动受限，枕部痛，同时可引起耳鸣、偏头痛等。9、肩胛提肌压痛点：该肌起于上4个颈椎横突，止于肩胛骨内上角。肩胛骨内角压痛点非常多见，按压时疼痛可放射至同侧颈项、前额，甚至眼部，有的病人向下放射至冈下肌直到手部。可触及条索状或结节感。,触诊的内容,10、上项线与下项线：多为头后大、小直肌，头上斜肌、头半棘肌及斜方肌等的附着处的压痛点。11、颈椎椎体前方触诊：示指和中指在胸锁乳突肌颈动脉鞘内侧将甲状腺、气管及食管推过中线，即可触及颈椎椎体和椎间盘前部，如有明显压痛，可能提示该部损伤或病变。,颈椎活动范围,颈段运动的六个自由度：,屈伸,侧屈,旋转,肌力检查,颈椎病患者由于神经根或脊髓不同程度受损，可造成三角肌、肱二头肌、肱三头肌及手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎缩、无力。,步态,是判定神经系统和肌肉功能的重要方法。有助于颈椎病的诊断和鉴别诊断。,痉挛步态,主要因痉挛性瘫痪导致。单侧发病，可因肌肉挛缩显得患肢较长，且伴屈曲困难，所以步行时需将骨盆提起，下肢向外做半圆形旋转动作。双下肢痉挛着除上述情况外，尚伴有股内收肌收缩而成交叉样步态，形成“剪刀样”步态，主要见于脊髓受压的早期病例。,共济失调步态,主要见于小脑病变者。步行时两腿呈分开之“阔底步态”，严重者似醉酒者，易于判定。,垂足步态,当腓总神经麻痹时，因足下垂形成拖足行走，或将患肢的膝关节提得较高，之后足尖再着地行走，更多见于腰椎和腓总神经本身病变。,基底节病变步态,在震颤麻痹者，由于起步和停步都困难，形成前冲后蹶样步态。,颈椎病的特殊检查,前屈旋颈试验,先让患者头颈部前屈，然后向左、右方向旋转活动，如果颈椎出现疼痛即属阳性。阳性结果一般提示颈椎小关节有退变。但应注意，对于椎动脉第三段受压者，检查时避免诱发症状。,椎间孔挤压试验,又称压头试验。先让患者将头向患侧倾斜，检查者左手掌心向下平放于患者头顶部，右手握拳轻轻叩击左手背部，使力量向下传递。如有神经根性损伤，则会因间孔的狭小而出现肢体放射疼痛或麻木等感觉，此即为阳性。,臂丛牵拉试验,患者坐位，头稍前屈并转向健侧(颈部无症状侧)，检查者立于患侧，一手抵于颈侧顶部，并将其推向健侧，另一手握住患者的手腕将其牵向相反方向，如患者出现麻木或放射痛时，则为阳性。表明有神经根型颈椎病的可能。也可见于臂丛神经损伤、前斜角肌综合征。,椎间孔分离试验,疑有神经根性痛，可让患者端坐，检查者两手分别托住其下颌，并以胸或腹部抵住其枕部，渐渐向上牵引颈椎，以逐渐扩大椎间孔。如上肢麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性。检查神经根是否受压,旋颈试验,又称椎动脉扭曲试验。患者头部略向后仰，作向左、向右旋颈动作，如出现眩晕等椎基底动脉供血不全症时，即为阳性。该试验有时可引起患者呕吐或猝倒，故检查者应密切观察以防意外。主要用于判定椎动脉状态。,前斜角肌加压试验,检查者以双手拇指放在锁骨上窝偏内，相当于前斜角肌走行部逐渐加压，上肢出现放射痛和麻木者为阳性。表明可能为下段颈椎病，或者是前斜角肌综合征。,Adson试验,患者取坐位，将下颌部转向患侧，头稍后仰，做深吸气后屏住呼吸，术者用一手抵住患者下颌，另一手测患者桡动脉跳动情况，如桡动脉波动消失或减弱为阳性。可能为前斜角肌综合征或颈肋。,颈静脉加压试验,患者取卧位或坐位，检查者双手压住颈静脉，使颅内压增高，出现上肢麻木、疼痛者为阳性。可见于神经根型颈椎病和颈脊髓硬膜下肿瘤。,影像学检查,X线片：,1正位,观测颈椎有无侧弯、椎体序列、钩椎关节、椎间隙及椎弓根形态位置和韧带钙化和骨质增生等,2侧位片,了解颈椎的生理曲度、椎体序列及形态，椎间隙、关节突关节的排列，特别是颈椎间孔的形态和大小，椎管前后径的测量、棘突和椎旁软组织等,影像学解剖(X光片),侧位片,2侧位片,寰枢前间隙为“v”形经测量，寰枢前间隙应小于3mm，大于此值即为半脱位或脱位。,3双斜位片,主要观察椎间孔及椎弓根周围结构的变化,4开口位,主要观察寰枢结构,4开口位,颈椎病分型,颈椎病传统分型,颈椎病,颈型颈椎病,神经根型颈椎病,椎动脉型颈椎病,交感神经型神经病,脊髓型颈椎病,混合型颈椎病,颈型颈椎病,颈型颈椎病,症状,以青壮年为多，个别在45岁后发病,多为伏案工作者,常在晨起发生，多以颈项部酸、痛、胀及不适感为主,约半数病人颈部活动受限或被迫体位,少数病例上肢可由短暂的感觉异常,体征,影像学检查,患节棘突间及两侧可有压痛，但多较轻,颈部自然伸直，生理曲度减弱或消失，呈“军人立正”体征,X线平片显示颈椎生理曲度变直或消失,动力性侧位片可显示椎间隙松动及轻度的梯形变,诊断标准,颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限制,颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限,X线显示颈椎曲度改变，动力摄片可显示椎间关节不稳与松动，侧位片上可显示双边双突征象,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,症状,年龄多在30岁以上,起病缓慢,病程长,反复发作,根性肌力障碍,根性神经痛,颈部症状,体征,颈部有不同程度畸形、僵硬、肌紧张、活动受限,感觉改变,病变椎间盘相应棘突有压痛点，可向远端放射,腱反射改变,肌肉变化,特殊检查,臂丛神经牵拉试验（Eaten 试验）阳性,肩部下压试验阳性(患者端坐，让其头部偏向健侧，当有神经根粘连时，为了减轻疼痛，患侧肩部会相应抬高。此时检查者握住患肢腕部作纵轴牵引，若患肢有放射痛和麻木加重时，称为肩部下压试验阳性。),椎间孔压缩试验阳性,颈椎挤压试验阳性,影像学检查,MRI 检 查,CT 检 查,X 线 检 查,观察颈椎生理曲度、椎间隙及椎体缘，尤其注意钩椎关节变化,诊断标准,具有典型的根性症状，其范围与受累椎节相一致。,脊神经根牵拉试验多为阳性，痛点封闭疗法对上肢放射痛无效。,X线正位片上显示钩椎关节增生；侧位片生理前弧消失或变直，椎间隙变窄，有骨刺形成；伸屈动力片示颈椎不稳。,椎动脉型颈椎病,椎动脉型颈椎病,症状,眩晕,偏头痛、头昏、头脑不清或迷糊的感觉,伴有交感症状,猝倒，猝倒后颈部位置改变可清醒,颈椎病一般症状,与体位有关,颈痛、后枕痛及活动受限,现代医学经大量临床研究，根据其临床特征的不同又将CSA分为：眩晕型肢体无力型意识障碍型或晕厥型猝倒型头痛型视力模糊型,体征,影像学检查,锁骨下动脉与椎动脉交界处可闻及血管杂音,特殊检查,旋颈试验阳性,TCD（经颅多普勒检查）,X线检查,MRA（核磁血管成像）,椎动脉造影,椎节不稳及钩椎关节增生,有助于定位，但不能作为诊断依据,诊断标准,曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕。,旋颈试验阳性。,X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。,多伴有交感症状。,除外眼源性、耳源性眩晕。除外颈动脉I段（进入颈、横突孔以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不全。,注：关于椎动脉颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。,交感神经型颈椎病,交感型颈椎病,诊断,症状多种多样，常有头晕(与体位无关,往往上午轻，下午重)，眼皮睁不动，眼球发胀、视物模糊、耳鸣、咽感异常，颈项不适易疲劳、失眠多梦、易出汗、情绪易激动、心慌胸闷。如表现在上肢，手臂肿胀发凉、麻木、肩臂痛、活动受限。头后仰压颈试验往往阳性，颈活动不受限，旋颈试验阴性。X线检查可有椎体前后缘骨质增生及颈椎滑脱（颈5多见）。,脊髓型颈椎病,脊髓型颈椎病,症状,椎体束征,肢体麻木,排尿、排便功能障碍,头部疼痛,病程长，呈进行性加重或反复发作,周围型、中央型,体征,特殊检查,分离性感觉障碍,反射障碍,痛、温觉障碍，触觉可能完全正常,生理反射异常，病理反射出现（如Hoffmann征）,屈颈试验阳性,影像学检查,MRI 检 查,CT 检 查,X 线 检 查,椎管矢状径变小,骨刺形成,其他改变,诊断标准,临床上出现颈脊髓损害的表现。,X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。,除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。,混合型颈椎病,混合型,具有两型以上的症状、体征。但是临床诊断必须说明哪一型与哪一型混合。脊髓型合并其他类型建议诊断为脊髓型。,专科分型,寰枕筋膜挛缩,钩椎关节移位,后关节半脱位,软组织损伤,专科分型,寰枢关节紊乱,枕寰枢复合体紊乱,临床表现与诊断,1、病史可有轻重不同的外伤史。2、症状眩晕因颈部伸展或旋转而改变体位诱发眩晕。急性发病时病人不能抬头前庭神经核缺血性病变引起的眩晕，一般持续时间较短，数秒至数分钟即消失，发病时病人可有轻度失神及运动失调，表现为行走不稳或斜向一方；迷路缺血性病变引起的眩晕不伴意识障碍。部分病人有恶心感，少数病人有复视、眼颤、耳鸣及耳聋,临床表现与诊断,头痛头痛和眩晕一般同时存在，缺血可能是一个重要原因。为间歇性跳痛，从一侧后颈部向枕部及半侧头部放射，并有灼热感少数病人有痛觉过敏，摸及头部即感疼痛明显。其中第一颈神经受刺激可引起枕颈部的疼痛，有时可引起眼球疼痛。枕大神经病变是引起头痛的主要原因。副神经周围支配的斜方肌，其根性的病变或该肌外伤后可引起斜方肌痉挛，而从斜方肌穿出的枕大神经支受到挤压诱发临床症状。寰枢椎发生移位时也可刺激从其中穿出的枕大神经而诱发头痛。,临床表现与诊断,视觉障碍大脑枕叶视觉中枢缺血性病变病人可出现视力减退、视野缺损、复视、幻视，严重失明。-耳鸣耳聋-猝倒椎动脉受刺激导致椎体交叉缺血引起。当病人颈部旋转时突然感到下肢发软而摔倒。发病时病人意识清楚，短时间内能自己起来，甚至行走。,临床表现与诊断,记忆力减退、神经衰弱、精神抑郁植物神经与内脏功能紊乱恶心、呕吐、上腹不适、多汗或无汗、流涎、心律失常、项背胸部烧灼感、蚁行感、胸闷、呼吸节律不均匀等。,临床表现与诊断,3、体征病人头可斜向一侧，呈前伸位或斜颈状。发病时颈部活动受限，作颈部旋转或活动可引起眩晕、恶心或心慌等症状；部分病人在患侧锁骨上听诊检查能听到椎动脉因为扭曲、血流受阻引起的杂音。后颈部拇指触诊能摸及患椎向一侧呈旋转移位，同时棘突及移位的关节突关节部有明显压痛。,其它型从略,治疗,针刀诊疗颈椎病思路,诊疗思路“321”三：颈椎运动节段的稳定三角；二：两个平衡失调；一：慢性软组织损伤是第一位病因。,着手点,一是针对慢性损伤的软组织，用针刀进行松解；二是针对位移的骨关节，用手法进行整复。,治疗要点,颈椎本不大，病症却复杂，上至头、下到足，外至皮肉、内到脏腑，不能不重视。其治疗部位归纳也简：头枕部：上边在上、下项线，下边在肩胛上角，大椎在后、胸锁乳突肌在前。纵线有五：正中线（棘间）、棘突旁线、关节突、横突后结节、前结节。要点在C2棘突C7棘突 C5横突、肩胛骨上角、C5C6关节突常用部位：寰枕关节、寰枢关节、枕下三角、病变椎节棘间、关节突关节。,治疗要点,要害部位：寰枕后膜、黄韧带、横突尖、椎间孔。这几个地方作用大、风险也高，初学者不要轻试，待刀技熟练后再去问津。操刀要领：身心放松、持刀要稳、细心体会、匀速推进、遇硬松解、遇结切开、不可乱捣、宁浅勿深。刀口线与肌纤维走行一致，如必要可切断部分肌纤维、肌腱、韧带；如遇到重要神经、血管，刀口线与其保持一致。,分型治疗要领,1、神经根型 如何扩大椎间孔，直接或间接地解除对神经根的卡压和刺激，对损伤的软组织进行松解，对错位的后关节进行整复。2、椎动脉型 容易出问题的部位是寰枕间隙、寰枢关节、C5、C6，尤其是上颈段的寰枕筋膜和枕下三角。3、交感型 多和椎动脉型或其他型合并出现，单独出现者较少。C1、C2易转旋刺激颈上交感神经节，C5、C6易错位刺激颈中交感神经节。,分型治疗要领,4、脊髓型 我们采用后柱减压、撬开后关节，切割松解黄韧带，松解痉挛粘连的软组织，刺络放血，配合牵引，增加椎间高度或减小椎管压力。如遇脊髓已经变性，则非针刀的适应症了。5、颈型 找到痛点、硬结，松解之后即可见效。但要嘱患者注意保健、预防，则疗效长久。6、寰枢关节紊乱型 是颈椎病中最多见的一型，这与寰枢椎功能有关。椎动脉型、交感型颈椎病，颈性头痛、眩晕，甚至脑梗塞、短暂性脑缺血等都与之有密切关系。,分型治疗要领,7、寰枕筋膜挛缩型 多少顽症痼疾，此处一松立即见效。只是风险太大了，技不精者不可轻试。不妨去松解椎枕肌，效果也不错。欲做此处文章者，且待手法纯熟、手感精微时，或在C型臂X线下操作则更安全。8、钩椎关节型 治法有二：一是通过调整后关节来矫正钩椎关节的移位，二是松解横突前、后结节。9、小关节半脱位型 手法整复是主要的治疗手段，解决旋转移位是关键。但要注意患侧软组织的松解，否则容易复发。,分型治疗要领,10、软组织损伤型 三穴五点为常用、有效的一组处方，找到肿、硬、紧、痛处，针刀松解即可取效。11、颈椎相关疾病 需按解剖、神经定位。一般C4以上病变多在头面五官，尤其C1、C2至关重要。C5T1病变多在肩背上肢，交感神经型多发病于内脏，脊髓受压则四肢无力、二便异常。有许多是肌肉牵涉痛，有的是神经反射痛或放射痛，需按肌肉起止、关节功能、神经走行规律，顺藤摸瓜、找准病灶。,针刀治疗原则,一、明确诊断 二、严格选择适应证三、根据病情确定治疗方法 四、根据分型确定治疗方案 五、根据分期选择治疗方法,颈部安全区带,颈椎矢状面,常用定位标志,乳突：位于耳垂后方。枕外隆凸：位于枕骨外面中部的隆起。上项线：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。下项线：俩乳突的连线。C2棘突：枕骨下第一个可触摸到的棘突。C7棘突：肩胛骨内上角,“三穴五点”,是我们经常用的定点方法。所谓“三穴五点”是我们在长期大量的临床实践中总结出来的有效治疗点，是治疗颈型颈椎病的常用点，也是治疗其他各型颈椎病的基础点。三穴即：天柱、大椎、天髎。天柱、天髎均为双侧，加大椎共五点。阿是：即是在其他部位明显的痛点。,针刀操作,松解C2棘突,紧贴C2棘突外缘，刀口线与后正中线平行，刀体与皮面垂直，逐层通过皮肤皮下组织斜方肌头夹肌头半棘肌头下斜肌。先纵行疏通，后横行松解。遇到硬节可多切割几下。如要单独松解头下斜肌，可将刀锋调至棘突外上方，调转刀口线45，使与肌纤维走行方向垂直，切开12刀。如有需要，可提刀及皮下，向内侧倾斜45，刺至棘突上，松解项韧带头后大直肌或刺至棘突下，松解项韧带颈棘肌颈半棘肌。切记，C2棘突上下缘进针不可过深。,松解C7棘突,一般先松解棘突顶端，将项韧带纵行切割23刀，然后调刀至棘突两侧，逐层松解皮肤外侧封套筋膜斜方肌里层封套筋膜椎前筋膜小菱形肌上后锯肌头夹肌颈半棘肌。最后调刀到棘突下后正中线上，依次松解皮肤封套筋膜椎前筋膜项韧带棘间韧带中点。,肩胛提肌点,在肩胛骨内上角的边缘，将刀口线方向和肩胛提肌纵轴平行，针体和背平面成90角刺入(俯卧位或坐位微前曲)，达肋骨面。先纵行剥离，后将针身倾斜，使其和肩胛骨平面成130角。刀刃在肩胛骨边缘骨面上作纵向切开剥离，l2次即可出针。,松解关节突关节囊,在患椎棘突根部两侧取两点作为进针刀点，针体与人体矢状面约成45角刀口线和人体纵轴平行刺向椎弓板，当刀锋刺达骨面后，沿骨面向侧方滑动，当感觉刀锋遇到坡状骨性阻挡时，说明已至椎骨的上关节突，沿坡面略微上移，即可探及关节间隙，旋转针体使刀口线与关节间隙平行，切开关节囊23刀。,松解棘间韧带,在患椎棘突上缘取一点作为进针刀点，垂直进针点处骨平面进针，刀口线与人体纵轴平行，待刀锋刺达骨面后，调节针体与棘突间隙平行，并将刀锋旋转90，使刀口线与棘突上缘骨平面平行，切开棘间韧带23刀，注意务必保持刺入深度距离脊髓3mm 以上。,松解斜角肌,在罹患椎体横突的后结节找准压痛点和小结节，此处即为针刀手术点。在横突末端骨平面背侧垂直进针，使刀口线和棘突顶线平行。刺达骨面后，将刀锋滑至后结节，然后将针身倾斜，使和横突骨平面成135角，并使刀口线与人体纵轴下段呈70，进行先纵行再横行剥离，如在前结节当针锋到达结节后，将刀锋稍向上移、沿椎动脉孔外侧之骨组织向前滑动经前、后结节之骨凹处到达前结节，其余角度、方位和在后结节处相同。接着掉转刀锋，使刀口线和肌纤维垂直，行切开剥离。出针，压迫针孔片刻，待不出血为止。,寰枕筋膜点,在枕骨大孔边缘正中选取一点作为进针刀点，刀口线与人体纵轴平行，针体与进针点骨面垂直（注意严防针刀下滑伤及脊髓），当刀锋刺达骨面后小心移动刀锋，下移至枕骨大孔下缘，将刀锋调转90，横行切寰枕筋膜23刀，切割时刀锋应始终不离枕骨大孔边缘。,三 穴 五 点,“颈九针”,常取三个相邻病变椎节的棘突间和两侧关节突点。,颈 九 针,横突结节点,（一）体位：取患侧卧位。（二）体表标志：乳突、锁骨上凹、胸锁乳突肌、颈浅静脉、甲状软骨、环状软骨。（三）定点：C4、C5、C6横突后结节和前结节。C4横突在胸锁乳突肌后缘之中点处有骨突起即是。胸锁乳突肌后缘与环状软骨平面延长线之交叉点，用拇指推开胸锁乳突肌向中线，与该肌外缘交叉点深处有一骨突起，即为C6横突。在乳突与C6横突间做一连线，在此线前0.5cm处，C6横突上1.5cm处为C5横突，位于胸锁乳突肌与颈外浅静脉交叉顶端，相当于环状软骨上1.5cm处。在横突点上深压可扪及骨性突起，位于后方者为横突后结节，前方者为前结节。,C4、C5、C6横突后结节,（一）体位：俯卧位，病人头部探出床头，胸下垫薄枕，尽量屈颈低头，将下颏部抵于枕上，并保证病人呼吸道畅通。（二）体表标志：C2棘突、颞骨乳突。（三）定点：枕大神经点：C2棘突与乳突连线的中点。位于枕骨下缘、斜方肌和胸锁乳突肌肉之间的凹陷处，即“风池”穴。此处并非枕大神经出口，而是枕大神经在到达出口前穿行于头半棘肌与斜方肌及出口前的深、浅筋膜之间的部位。此处为枕大神经最主要卡压处。,枕大神经点,（四）针刀操作：刀口线与耳廓根部下端基线平行，即上内、下外方向，于中轴线下段呈30角。刀体与平面垂直；快速刺入深度的一半（即浅筋膜浅面），切开浅、深筋膜及其由该处经过的肌肉组织，呈线状切开24刀；然后纵行疏通、横行剥离，有松动感后出刀。这里要指出的是，切开筋膜等组织时要听到“嘎嘎”声，说明有较厚韧带的筋膜被切断，其疗效更好。,肩胛骨周围软组织针刀松解,（一）体位：取俯卧位或患侧卧位。（二）体表标志：C7、肩胛冈、肩峰、冈上窝、冈下窝、肩胛骨内缘及外缘。（三）定点 1、肩胛骨上角：见前。2、上斜方肌中点：主要有两个中央性激痛点。第一个在斜方肌前缘的中间部位，包含了最为垂直走向的肌纤维里。第二个在第一个激痛点的尾端与稍外侧端，位于上斜方肌几近水平走向的肌纤维的中间部位。3、冈上肌点：一般有两个激痛点，在冈上窝内，覆盖在相对较厚的斜方肌之下。内侧的激痛点位于肩胛骨脊柱缘外侧，肩胛冈上方约11.5cm处，另一个可在冈上窝的中点或靠近锁骨处。内侧的点可籍平滑式触诊，外端的点要用指端触压法触诊。,4、冈下肌点：痛点多在肩胛冈下方12cm肌肉中间处，用平滑式触诊可发现这块肌肉里多发性的点状压痛。5、小圆肌肩胛骨外缘点：位于肩胛骨腋缘上2/3段的背面，与冈下肌平行并位于冈下肌附着处上段的外侧，常有明显的压痛点。,（四）针刀治疗 1、肩胛提肌止点：见本章第一节肩胛提肌止点的治疗。2、上斜方肌中点：取卧位可有利于肌肉的放松。术者左手拇指放在患者锁骨上窝，与放在背侧肩胛骨上方的其余手指对掐并向头侧牵拉，使激痛点局限于拇指和其余四指中间。右手将针在痛点处向尾侧横刺呈15角进针，先纵行疏通，后横行剥离，然后退针至皮下，调转刀锋向项中线，刀口线与顶部纵行的斜方肌平行。向内侧刺入，以松解纵行的斜方肌肌纤维。在松解水平走行的斜方肌中点时应注意针刀的深度，随时用手指感知针刀进入的部位，以防过深造成气胸。,3、冈上肌点：针刀体和背平面呈30到60角，刀口线和冈上肌纤维走向平行刺入，深达骨面，先纵行疏通，后横行剥离。如痛点在近肩峰端可将刀向外侧移动后再进行松解。注意勿损伤冈上切迹处的肩胛上神经和血管。4、冈下肌点：在冈下窝取23个进针刀点，刀口线和冈上肌纤维平行，针体和肩胛骨面呈90角刺入，到达骨面或不到骨面只在肌筋膜中的激痛点上，先纵行疏通，后横行剥离。如粘连严重者作切开剥离，粘连面积较大者，作通透剥离。5、小圆肌肩胛骨腋缘点：患肢外展45，在肩胛骨背侧面上三分之二靠近肩胛骨腋缘的腱膜附着处常有明显痛点，针刀口线与小圆肌纤维走行一致，进入到骨面时将刀线至肩胛骨背侧边上，纵行切开松解23刀，再横行疏通剥离23刀。,枕寰枢复合体针刀治疗,枕寰枢复合体针刀治疗,（一）九点法对枕寰枢椎都有移位者，多用此法。寰枕间隙3点，寰枢关节3点，C2/3（或C3/4）棘间、关节突关节点3点。针刀松解寰枕间隙，有利于寰椎的复位；同理，松解C2/3有利于枢椎的复位。临床上常可见到C3与C2一起旋转的耦合现象，这时就需要松解C3/4而不是C2/3，手法矫正时也应将C2/3作为一个整体来调整。,（二）六点法主要治疗枢椎水平旋转移位者。1、C1/2棘间、C2棘突旁点。2、C2/3棘间、关节突关节点。寰枢椎之间的关节突关节位置靠近前侧，比C2、C3关节突关节约深2.5cm。所以针刀松解一般从后路很难到达关节突关节，如刺到则有可能进入关节突内侧的椎管和损伤外侧横突孔中的椎动脉。,枕寰枢复合体针刀治疗,（三）三点法最常用于环齿关节错位型。C1/2棘间、C2棘突外上角。C2棘突外上角点，重在松解头下斜肌起点。但要注意：C1横突比C2横突约长11mm，椎动脉从C2横突孔几经曲折地斜向外上方进入到C1横突孔，其间裸露无骨性结构保护，所以