交通损伤PPT文档.ppt

一、交通损伤概述 交通损伤（traffic injury,injury in traffic）指各类交通运输工具和参与交通运输活动中的物体，在运行过程中导致人体的损伤，甚至死亡。按交通运输方式可将其分为道路交通损伤、铁路交通损伤、航空交通损伤、船舶交通损伤四类；按损伤发生的性质可分为交通事故损伤、交通意外损伤、自杀性交通损伤和他杀性交通损伤。此外，从法律和行政管理的角度尚有其它的分类方法。在法医学日常检验工作中，最常见的是道路交通事故损伤（road traffic accident injury)。不同国家对交通事故的定义差别甚大。在各类交通损伤中,以道路交通事故损伤最为常见（表9-1）。,交通意外损伤（unforeseen injury in traffic）是由难以预料和防范的原因或不可抗力因素导致的交通事件性损伤或死亡，如在道路运行过程中，驾驶员因心、脑血管疾病等突发猝死，交通运输工具突发的故障，突然的山体滑坡、路面坍塌，突遇泥石流或恶劣气候等所致。有的国家把交通意外纳入交通事故的管理范畴，我国的道路交通安全法也是这么规定的。而利用交通工具达到自杀、他杀目的者，则构成自杀性交通损伤或他杀性交通损伤。,二、交通损伤的特点与对策 交通损伤具有以下特点：损伤发生在交通运输过程中，交通工具必须处于运动状态下，否则不称其为交通损伤。损伤是由交通运输工具直接、间接或两者联合造成。直接损伤是由运输工具直接造成的撞击伤、碾压伤和砸压伤等；间接损伤是指人体从交通运输工具上坠落、被撞击后抛出摔跌或被所载物品击中、砸压等导致的损伤。此外，由交通事故或意外事件等导致的坠岩坠落伤、坠河溺死，烧伤等也属于后者这一范畴。交通损伤属钝性机械性损伤，其损伤的严重程度、损伤特点与交通工具的接触作用部位特性、运行速度有关。,交通损伤常表现为多发性和复合性，形态复杂、类型多样，损伤严重、死亡率高，死亡多在伤后近期内发生，如在交通死亡中，案发当时死亡者占81.3%，伤后7天内死亡者高达98.3%。部分交通损伤案件的发生与驾驶员的精神，生理和病理状况有关。随着高科技在交通工具中的应用，纯机械性的事故因素已下降，而驾驶人员的生理和病理状况越来越受到重视。交通损伤可被用来作为自杀或他杀的手段，法医除必须确定受害人员的死因、死亡方式和死亡时间外，还必须确定死者是司机、乘客或是行人，并汇同侦察人员和相关专家重建案件经过，以甄别和确定案件性质与事故责任。,从1886年世界上第一辆汽车在德国诞生以来的一百多年里，已有4千多万人死于道路交通事故。据统计，目前全世界每年有70-100万人死于交通事故，受伤者达1500多万人（其中发达国家约占1/3，发展中国家约占2/3），即全世界因道路交通事故平均每2秒钟有1人致伤，每50秒钟有1人致死。全世界每年因交通事故所致的直接经济损失高达数千亿美元。交通事故造成的损失己是全球各类自然灾害所造成死亡人数的45倍和经济损失的5.8倍。因此有很多人把交通事故称为当今“世界第一公害”。,2002年，我国道路交通事故的数量已突破77.3万宗，死亡10.9万余人，受伤人数56.2万人，直接经济损失33.2亿元。1999年至2001年我国交通事故的死亡率每年都以11%-13.5%的速度上升。为控制这一事态的发展，国家制定了一系列的法律、法规。中华人民共和国刑法第一百三十三条规定：违反交通管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；交通肇事后逃逸或者有其它特别恶劣情节的，处三年以上七年以下有期徒刑；因逃逸致人死亡的，处七年以上有期徒刑。,交通事故如属故意杀人或故意伤害他人身体或过失伤害他人身体，应按刑法规定作不同处理。2003年颁布实施了中华人民共和国道路交通安全法等一系列法律法规，更全面的规定了驾驶员和行人必须遵守的各种规则与规章。通过这些法律法规的实施，近3年来我国交通事故的发生数和人员伤亡数正在逐年下降。,第一节 机动车交通事故损伤 车辆是道路交通损伤过程中的必要前提因素。按有关规定，行驶在道路上的车辆分为机动车和非机动车。机动车包括汽车、电车、摩托车、电瓶车、拖拉机、轮式专用机械车。其中以各种汽车、摩托车、拖拉机造成的交通事故损伤最多见。机动车道路交通事故损伤，既可发生在交通运输工具之外，也可发生在交通运输工具之内，既多见于事故和意外，也可见于自杀和他杀。,一、交通损伤目前状况 至2006年，我国的民用汽车拥有量已达3697.35万辆，机动车驾驶员已达14213.87万人，分别是1990年的6.71倍和8.69倍。同时，我国摩托车的年产量自1993年以来一直均在一千万辆以上，名列世界第一，占世界总产量的一半左右。随着汽车拥有量的剧增，交通事故造成的伤亡和经济损失也达到了令人吃惊的地步（表9-2）。我国2007年交通事故损伤的死亡率约为6.179/10万人，较2004年日本的6.65/10万人低，较英国的5.38/10万人高。,以国际公认的反映“人-车-路”系统状态和交通管理水平的万车死亡率来衡量，正由2002年的13.7下降到2008年的4.3(人万车)，仍居世界前列。此外，表9-1已显示，由道路交通事故造成的死亡占各种事故死亡总数的80%左右。道路交通伤亡的严峻现实，引起了全世界的重视，对交通事故的预防、受伤人员的救治，对死者、伤者进行科学的鉴定赔偿就成了研究交通损伤的重要课题。,为解决我国交通事故数量不断上升的严重局面，1991年9月国务院公布了 道路交通事故处理办法，2001-2003年公安部以行业标准的形式公布实施了 道路交通事故处理程序规定、交通事故损害赔偿原则和 道路交通事故受伤人员伤残评定等国家标准。各级公安部门设立了交通事故鉴定处理机构。有关院校设置了交通事故防范处理专业。2003年10月，全国人大通过了中华人民共和国道路交通安全法，全国各省随后分别制定了相应的地方性交通安全法规。,2007年，国家又开征了交通事故强制保险，其每年的保险费额度与驾驶员上一年的肇事记录挂钩。这一系列法规措施的实施，有效的遏制了交通事故的发生和事态的发展。自2002年以来，我国每年的交通事故伤亡人数和万车死亡率正在逐年下降（见表9-2）。预计在不远的将来，我国对交通事故及其损伤的防范将提升到一个更高的水平。,二、机动车交通事故发生原因 造成我国交通事故如此严峻局面的原因，主要与我国的城市交通人流量大，自行车多，道路和交通设施不完善，人车混行，以及人们对交通管理的法制观念薄弱有关。有学者用“人-车-路”系统状态和交通管理水平的高低来分析道路交通事故损伤的发生原因（表9-3）。从表可知，人为因素造成的死亡事故约占总数的95%左右，而车和路的因素仅占5%。在人的因素中，驾驶员的责任占72%左右，行人和骑自行车人的责任占23%左右。,1.驾驶员的因素 主要有：超速、超载行驶占事故原因的32.1%。违反交通安全法定操作规程，如逆行抢行、交叉路口不减速、闯红灯、左右转弯和调头不适当、违法占道、在不具备超车条件的路段强行超车。酒后驾车，常导致驾驶人员的意识能力、判断能力、操作控制能力下降而造成事故。新手驾车，驾驶水平不高，缺乏经验；疲劳驾车，致反应能力下降；更有甚者为非驾驶员无证驾车肇事。服用违禁药品后驾车，这种情况在西方国家较为多见。,2.车辆因素 未按规定对车辆进行定期保养检修，及早排除故障，让车辆“带病”行使；其次是车辆的安全制动系统突发故障。3.道路因素 2006年我国有公路345.70万公里，高速公路4.53万公里。据统计显示，事故多发与死亡率较高的路段是弯路(31.7%）和坡路（25.4%)。其次公路较窄，缺乏中间隔离带，各种车道设计不科学，环境气候条件恶劣。人车混行所引发的事故也占很高的比例。此外，道路上设施不完善，标志不明显、照明差也是引发交通事故的因素。,4.行人与骑自行车人违章 我国是人口和自行车大国，人们的交通安全意识差，对遵守交通规则的必要性认识不足，任意违反交通法规，随意横穿马路，翻越围栏和隔离带，行走或骑行于机动车道上等。此外，行人的年龄、身体状况、饮酒等都对事故发生也有影响。5.交通管理 交通管理水平的高低和事故的发生呈负相关。全民交通安全法规的教育，严格培训考核驾驶员，认真审验车辆，完善交通指挥和道路设施体系，严格执法等措施的实行，特别是要及时制定一些对驾驶员有自我约束力的措施，对减少交通事故的发生有积极作用。,三、机动车交通事故损伤形成机制 机动车造成人体损伤的过程非常复杂，因为车和人均处于运动状态，损伤过程迅速而短暂，并可有多个环节参与，如碰撞、摔跌、碾压和拖拉等可同时发生在一个事件中。此外，尚有车速、撞击部位，车内、车外人员的位置与状态，路面与设施等因素的影响。因此，在分析道路交通损伤时，必须从“人一车一路”全方位的角度进行思考，才能从纷乱烦杂的现象中理出正确的思路。（一）交通事故的致伤方式 交通损伤主要发生于交通事故发生过程中的碰撞、碾压、刮擦和拖拉、翻车、坠车、失火、爆炸、跳车等不同的交通事故现象（phenomenon of traffic accident）中，并相应造成以下几类损伤。,1碰撞伤 指机动车碰撞人体或机动车碰撞其他物体时骤然减速所致的车内人体损伤。包括车外碰撞和车内构件对人体碰撞造成的损伤。直接撞击伤可形成受力局部由浅至探的不同组织、内脏器官的损伤，以及该部位应力区的伸展伤。2碾压伤 指车轮推碾和轧压人体造成的损伤。通常在碾压发生前都伴有碰撞和刮擦现象。如人体躺卧在道路上被碾压，则仅有碾压伤。3刮擦与拖擦伤 机动车在行驶中，其侧面或其它突出部件刮擦人体，造成人体接触部位的刮擦伤，多继发摔跌伤或碾压伤。拖擦伤则是机动车刮带人体在路面上拖擦所形成的损伤。注意刮擦伤对于事故现场的复原和事故责任的认定非常重要。,4抛掷或摔跌伤 当碰撞、坠车、翻车时，因惯性将人体抛出摔于地面上，造成严重的摔跌伤，表现为皮肤与路面接触形成的挫擦伤，以及深部组织甚至内脏器官的损伤，其特点是以最大速度最先接触地面的人体部位损伤最为严重，并由该中心向周围扩展逐渐减轻。5挤压伤 指车辆与车辆、车辆与建筑物、车辆与交通环境、以及车辆碰撞后车内部件的变形、滑移对人体挤压形成的损伤。挤压伤可分为车外挤压伤和车内挤压伤，挤压损伤可造成机体内部器官的损害重于体表的损伤。,6砸压伤 当翻车、坠车时，车体或其他物体砸压人体形成的损伤，可分为车体的砸压，车上所载物品的砸压，和被撞毁的电杆、建筑物的砸压等。7烧伤 在交通事故发生中由于碰撞和车内电路故障，打火引起汽油燃烧、造成人体的烧伤。8爆炸伤 车内爆炸物品或油箱爆炸造成人体的损伤，受害人多为车内人员。,（二）行人的致伤机制 行人与车内人员的致伤机制不同，致伤的典型经过为撞击、摔跌、拖擦或碾压。上述四种方式形成的损伤在人体上出现的比例分别是9.2：7.4：3.5：2.5，其中主要方式是撞击和摔跌。轿车和吉普车与成年行人碰撞，车速在30-40km/h时，一般可形成连续的典型碰撞三联伤（图9-1，9-2）即：首次碰撞伤或直撞伤；抛举性碰撞伤；滑动性碰撞伤。,图9-1 行人被撞击的致伤机制,图9-2 碰撞三联伤一凸头运钞车的保险杠和发动机罩前端，撞击右侧膝关节和髂臀部，人体右侧倒向车头，造成右足跟的地面挫伤、右肩胛区抛举性碰撞伤、右枕和右肩峰的滑动性碰撞伤。,儿童与越野车相撞或大型卡车与成人相撞时，因人体遭受冲撞的部位高于人体重心位置，平行及向前的旋转运动使行人上半身和头部远离车身向前摔倒，碾压常随之发生。当撞击在人体重心部位时，则人体可发生过度伸展和与车辆运行方向一致的平行抛移。当肇事车辆车头各部件结构较平滑，位置较高如大客车、公共汽车等，人体被撞击的部位多高于人体重心的躯干和头部，因相互接触面积广，巨大的冲击能量可充分的传递给人体，造成外伤不明显，内伤却十分严重。随后强大的冲击力将人体平推抛出，造成严重的摔跌伤。也可在碰撞后，人体紧贴着车头继续向前推移一段距离后才倒地，随之发生拖擦与碾压。,此外，事故发生时行人的体位，对造成损伤的分布有一定影响。行人横穿道路，侧面被撞击的发生率为76.8%。行人被迎面或被后面驰来车辆撞击的发生率为10.6%，其它情况占12.6%。人体被撞击的一侧可见撞击伤，而在另一侧多有摔跌伤。值得一提的是，并非每一例交通事故损伤都会经历这些典型过程，人体可受拖擦而无摔跌，或摔跌的人体可不受碾压等。,（三）车内人员的致伤机制 车内人员的致伤机制主要是与车内相应部件的碰撞、摔跌、砸压或挤压、车外异物的刺入等。典型的车内碰撞过程（图9-3)，事故发生时，车内相对静止的人体因惯性向前和反弹向后的运动，与其乘坐席位周围物件发生撞击，撞击后的人体可摔跌在车内或车外，随后可被车内物品、车体或车内变形的部件砸压或挤压。车内人员在事故发生时，有几种特殊的致伤方式值得注意：挥鞭样损伤（图9-4)见于车辆突然加速或突然减速时，导致人体头颈部、腰椎前后方向的剧烈过伸或过屈所造成；,图9-4 挥鞭样损伤,撞裂创与肢体离断 见于高速行驶的客车与对面驶来的车辆发生侧面刮撞，造成车体破坏，破损的车体金属板断面与人体猛烈撞击，造成人体类似砍切样的钝性损伤，甚至削开颜面或离断肢体，这种损伤多发生在临窗座位上的后排乘员，并易造成群死群伤的严重后果；分腿式损伤 即后排乘员的两膝部通常贴近于前座位靠背，突然碰撞，身体前移，两膝抵在前排座位靠椅上，而臀部骨盆因惯性继续向前移动，导致大腿剧烈屈曲外展分腿，造成髋关节的骨折，脱臼和关节损伤，这种损伤可发生在单侧或双侧，也可发生股骨颈骨折，骨盆骨折。,四、机动车交通事故损伤特征 道路交通损伤的形成过程尽管错综复杂，但本质仍属于钝性的机械性损伤，特别是有些损伤可反映出致伤物接触面的特征。准确的认识和把握这些损伤特点，对法医学的鉴定及事故重建将有重要的意义。（一）行人的损伤特征 行人损伤可分为两类，第一类称原发性损伤或第一次损伤，是车辆第一次碰撞或碾压人体造成的损伤如直撞伤，过度伸展造成的伸展创，碾压伤等。第二类称继发性损伤或第二次损伤，是人体被撞击后身体与地面或其它物体碰撞、擦划形成的损伤如摔跌伤、拖擦伤等。,1、撞击伤（impact injury）直接撞击伤占交通损伤的62%，是最常见的损伤类型。车辆不同部位撞击人体可造成不同特点的损伤。（1）保险杠损伤（bumper injury）：保险杠是机动车前面和后面的突出部件，不同车型的保险杠距地面高度不同，一般国产小型客车、轿车、吉普车等保险杠距地面高度为50-60cm，进口车略低，约在47-57cm；大型货车，以解放牌货车为例，保险杠距地面高度为65-80cm;特种车有的可高达90cm。小型轿车在急刹车时，车的前部还可倾斜降低5-10cm。,保险杠损伤是指车辆保险杠撞击人体时，在距地面50cm左右高处（以小轿车类为例）的人体下肢形成横带状的表皮剥脱性撞痕、皮下出血和骨折。皮肤表面的损伤可因长裤遮盖而不明显，但深部软组织的挫伤出血和胫骨骨折则很常见和严重。典型保险杠性胫骨损伤，是指小汽车碰撞人体下肢，在距地面约50cm左右高度，出现胫骨楔状骨折，楔形底边既为力的作用点，楔形的尖端指向车辆行驶方向（图9-5,9-6）。保险杠损伤在迎面碰撞时损伤发生在下肢的伸侧面，后面碰撞时损伤发生在下肢的屈侧面，侧面碰撞时损伤发生在下肢的外侧面。,图9-5 胫骨受撞击形成楔形骨折示意图,图9-6 保险杠损伤保险杠损伤撞击人体致左下肢胫骨楔状骨折,（2）承重腿损伤 承重腿是指人体直立时支撑身体并持重的腿。人体站立时，双下肢均为承重腿，行走或跑步时，两条腿轮流为承重腿。承重腿损伤是指机动车前保险杠碰撞行人承重腿所造成的损伤。其特征是承重腿往往出现骨折，非承重腿则多呈现软组织的挫伤或裂创。注意，人体跑步时下肢损伤的高度可下移约5-10cm；骑自行车时，因脚蹬在脚踏板上，其损伤高度可下移10-15cm。承重腿损伤的骨折可以是横行，斜行或螺旋形骨折，当人体跑动或有旋转动作时，常以后两种骨折类型多见。,（3）机动车车头所致的碰撞伤：是指汽车发动机罩，冷却器栅格，车头灯和挡风玻璃等撞击人体造成的损伤。因其位置较高，常造成人体头部、躯干与下肢的结合部位，如股部、臀部及骨盆的损伤。表现为局部软组织挫伤出血，骨折和内脏器官的损伤。人体的股部、臀部及骨盆常被机动车前端的发动机罩，车头灯或冷却器栅格撞击，形成挫伤和骨折。有时在被撞击部位区的皮肤上，可留下具有冷却器栅格、车头灯边缘轮廓特征的皮肤撞痕、挫伤或挫裂创。,股骨的撞击伤多表现为股骨上段的横行骨折；骨盆的骨折多发生在较脆弱的部位，如耻骨支、骶髂关节骨折或脱位，严重者可出现骨盆分离变形；脊柱的直接碰撞可致椎体骨折、半脱位，以棘突和横突骨折多见，常伴脊髓震荡、损伤性腰椎间盘脱出和脊神经根损伤，脊柱的损伤易被内脏破裂大出血及失血性休克所掩盖。人体躯干部的撞击伤主要由躯干与车头发动机罩撞击形成，即抛举性碰撞伤。表现为皮肤的擦挫伤和内脏器官损伤，有时在腰背部可出现皮下撕脱伤，即体表损伤不明显，但深部皮下组织和肌肉之间有大面积的挫伤或挫碎，大量出血形成囊腔，触摸有波动感。,直接撞击胸部所致的多发性肋骨骨折，骨折断端零乱，参差不齐，多呈内向型，肋骨断端向内刺破或损伤肺脏与心脏。巨大的撞击力可造成肺的挫伤和挫裂伤，呈现被膜下出血，多处撕裂创，形成血气胸。心脏因撞击力和流体静压的作用导致破裂和瓣膜损伤。撞击腹部可造成肝、脾、胃、肠破裂，膈疝，肠系膜破裂出血或后腹壁血肿。此时轿车的发动机罩可见局部凹陷变形。人体头部、肩部可直接由车体撞击造成撞击伤。但更多的是人体被车头铲起后，与车头罩、挡风玻璃及其玻璃框架相撞造成滑动性碰撞伤。,表现为头顶部、后枕部、肩部出现椭圆形挫伤或皮下血肿，有时在头皮挫伤区可伴有多处微小挫裂创，这种微小挫裂创，是由挡风玻璃被撞击呈凹陷性蜘蛛网状的破裂口刺划所致。此外，还可形成各种类型的颅骨骨折，重度脑挫伤。有时头和肩可形成反映挡风玻璃边框特征的横行、或竖行、或一端略带弧形的条形挫裂创，其宽度与玻璃框缘一致。大型客车撞击人体形成的损伤，表现为体表损伤不太明显，有时可留下冷却器栅格印痕，但颅骨和其它部位的骨折，脑和内脏器官损伤却十分严重。同时在撞击伤对侧的人体摔跌伤也十分严重。在车头正面部位可见轻度凹陷变形或油漆崩碎剥落现象。,2、伸展创（extension wound）也称纹状浅表撕裂（striate-like superficial tear)，指皮肤组织受到牵拉，当牵拉力超过皮肤的抗拉极限时，皮肤沿皮纹裂开形成浅小的撕裂创（彩图18）。表现在人体四肢与躯干相连部位如腹股沟、腋前、颈部，以及腹部、腘窝等身体屈侧部位，皮肤表面可见多数微小撕裂群，各个撕裂呈断断续续平行排列，其走行方向多与皮肤纹理一致。这种微撕裂创，长约1-2cm、宽约0.4cm，创腔很浅，创底可直视真皮而呈白色，死后可因皮革样化而变深色。伸展创的产生见于两种情况，一种是汽车自人体背后撞击人的重心区，身体向后过度伸展形成腹股沟或下腹部的伸展创，此时还可伴发颈椎的脱位和骨折。另一种情况是人体在车轮旋转产生的巨大牵拉力作用下，造成受碾压前方皮肤菲薄的部位形成伸展创。,彩图18 伸展创下腹部及左腹股沟皮纹裂开形成小的撕裂创,3、碾压伤（run-over injury）是人体被机动车轮胎碾压形成的损伤，它是交通损伤中比较严重的一种。据2000例交通损伤统计，因碾压致死者占总死亡的20%，其中头部碾压占47%，腹部碾压占27%，胸部碾压占18%，四肢碾压占7%，颈部碾压占1%。车轮碾压人体造成的损伤类型与碾压当时是否刹车有关，同时也是判断驾驶员责任的依据之一。(1）不刹车碾压（run-over no in braked）：当机动车碾压人体时，没有采取紧急制动措施，车轮从人体上碾压过去，造成人体伤亡。,其特征是在被碾压伤亡的现场中心区，无机动车或机动车距离受害人较远，在尸体附近无刹车制动痕迹。受害人皮肤上一般留有轮胎凹面花纹印迹（彩图19）。有时可形成中空皮下出血性轮胎花纹印迹。人体被碾压破裂时，轮胎胎面上沾有血迹或人体组织，并随滚动车轮沾染到车轮离去方向的路面上。在人体被碾压的另一侧对应部位即与地面接触的一侧，骨骼突起在皮下作为衬垫的区域，如肩胛区、脊柱区、骶尾骨区等，可出现轻度的皮肤挫伤和皮下出血，有学者将此伤称为碾压衬垫伤。,彩图19 汽车轮胎碾压痕迹受害人右下肢皮肤上留有轮胎凹面花纹印痕,(2）刹车碾压（run-over in braked）：机动车在行驶中驾驶员突然发现行人在前方，采取紧急制动时将人体碾压致死的状态。其特征是机动车紧急制动后滑行，在到达人体倒卧碾压中心位置前的地面上有明确的刹车拖痕，人体倒卧在拖痕的终止处。由于车轮仅有少许旋转或不再旋转，受害人皮肤在轮胎凸面的作用下，使接触处皮肤形成与轮胎凸面花纹一致的表皮剥脱和皮下出血印痕。与此对应的另一侧（与地面接触的一侧），人体受推压力的作用，局部向前移动而与地面发生摩擦，形成片状和条状皮肤擦伤，又称为对称性擦伤。此擦伤方向与人体推压方向相反，并多在人体一侧的突出部位，由中轴向外，内侧重外侧轻。,车轮对人体碾压的另一特征，是在被害人衣服上和体表留下轮胎花纹印痕（tire marks）和花纹状表皮剥脱与皮下出血。磨损陈旧的轮胎不易形成轮胎印痕。车辆碾过人体时，在不同的部位可形成反映轮胎凸面或凹面特征的不同印痕。当轮胎碾压在人体侧面即轮胎与人体成切线或斜交时，或刹车挤压人体时，受轮胎凸面花纹的作用，形成与轮胎凸面花纹形态一致的轮胎印痕（图9-7）。,图9-7 人体侧面的轮胎凸面及中空性印痕,在伤亡者衣服上留下的印痕也是轮胎的凸面花纹所致。但当轮胎正面快速碾压过人体时，在花纹凸面与凹面交界处，皮肤一方面受剪切力的作用，另一方面凸面对真皮毛细血管的挤压，导致该部位血管内压力剧增而破裂出血，形成反映轮胎凹面特征的轮胎印痕。有时因凸面的猛烈挤压，形成凸面接触区苍白的中空性凹面皮下出血性印痕。人体不同部位受碾压所形成的损伤各异。,头部碾压伤。头部被碾压时，受轮胎滚动产生的向前向下的挤压力与地面对头部的摩擦和向上的反作用力的共同作用下，使类球体的头部发生变形，随后在受力较小或无外力作用的部位发生头皮和颅骨崩裂，脑组织外溢（彩图20）。表现为大片状的皮下出血、巨大挫裂创和撕裂创。注意，耳部撕裂创的分布特点与车辆运行方向有关。即当车轮从枕部向面部碾过时，其撕裂创分布在耳廓的后面，当车轮从面部向枕部碾过时，则撕裂创分布在耳廓前缘。颅骨多呈严重粉碎性骨折、颅腔崩溃、碎骨片不能复原，脑组织挫碎，大多或全部溅出。头部扁平变形，眼球或眼内容物脱出。,彩图20 头部碾压损伤 头颅被碾压崩裂变形,胸腹部被碾压时，除皮肤软组织损伤，留下轮胎印痕外，还会造成胸骨、肋骨或盆骨骨折，胸腹腔内器官破裂、出血，甚至脱出体外。肋骨被碾压造成的骨折，以多发、间接外向型骨折多见。当腹部被碾压时，急剧升高的腹压可造成隔肌破裂、腹腔内器官可疝入胸腔；或腹壁破裂、腹腔内器官脱出体外（彩图21)；或会阴部破裂，直肠等盆腔器官由会阴脱出。当车轮碾压人体肩、胸、腹、髂等部位时可在颈、腋、腹股沟部位出现伸展创。,彩图21 碾压腹部 腹壁破裂，腹腔内器官脱出体外,四肢被碾压时，车轮旋转产生的强大牵拉力，可造成皮肤组织与肌肉深筋膜之间撕脱分离，形成囊腔样改变或皮肤破裂撕脱称为皮肤撕脱伤或剥皮创(avulsion injury of skin)。皮肤撕脱可分闭合性与开放性两种。闭合性肢体皮肤撕脱伤处皮肤表面完整，皮下形成囊腔和充满血液，触之有波动感，数日或数周之后，撕脱伤处皮肤因缺乏营养供应而坏死。开放性皮肤撕脱创可表现为：,环状撕脱创，多见于小腿被碾压时，皮肤裂开呈环状撕脱，仅剩下皮下组织和肌肉，缺失的皮肤宽度与轮胎宽度一致（图9-8)；半环状撕脱创，肢体皮肤呈半环状较大面积裂开、撕裂范围超过肢体周径的一半以上（图9-9)，“S”形撕脱创，肢体皮肤呈“S”形或螺旋状裂开，多见于轮胎碾过时，肢体在转动所致；当肢体末端或上肢前臂被碾压时易发生不规则撕裂和棱形撕裂创。若是大型满载车辆，速度较快，而且是磨损小的新胎，轮胎花纹边缘锐利时，碾压肢体可造成关节或软组织薄弱处发生组织挫碎或肢体离断损伤。,图9-8 碾压小腿致皮肤环形撕脱,图9-9 右小腿碾压性剥皮创右小腿半环状撕脱创，肢体皮肤呈半环状较大面积裂开、撕裂范围超过肢体周径的一半以上,中国医科大学法医学院 李如波,第九章 交通损伤（二）,4摔跌伤（tumbling injury）指人体在机动车的作用下抛出摔落于地面或地上物体形成的损伤。占道路交通损伤死亡的37%-70%。其损伤的形态和程度取决于路面情况，汽车传递给人体的能量大小，人体着地时的姿势与部位，衣着情况等。交通损伤中的摔跌伤与通常的摔伤不同。一方面车辆传递给人体相当的能量，使其具有一定的初速度，故损伤严重；另一方面，人体以一定的角度和速度与地面接触，故挫伤和擦痕并存，表现为挫擦伤，即深部的挫伤出血，骨折和内脏损伤较重。损伤常分布在人体一侧或多处（发生滚动时），以身体裸露部位如头、四肢和衣着较少部位为重。广泛和多处的损伤可用一次性外力作用进行解释，且外力作用方向有一致性特点。,不同部位着地所致的摔跌伤各异。当人体被车头或车尾撞击而发生扑倒摔跌时，在人体被撞的一侧留下直撞伤，而在另一侧可见挫擦性摔跌伤。如果人体向前扑倒摔跌，以四肢、头面部的损伤和骨折多见。仰面跌倒时，头枕部和肩背部着地，易造成颅脑损伤和颈椎和胸椎骨折等。肩部侧位着地可引起肩关节和锁骨骨折。臀部着地可引起骶髂关节骨折或脱位。其中头部着地最多见，所形成的颅脑损伤表现为减速性，外轻内重，颅骨整体变形致骨缝分离或线性骨折，大脑多呈对冲性挫伤。由坠崖、坠涧、坠桥事故现象造成的坠落伤与自由落体式的高坠伤类似，但由于前者有较大的坠落前初速度、故损伤特别严重，并以头部和四肢损伤最多见。,5.拖擦伤（dragging injury）指人体被撞击后未彻底与车分离，被车的某一部件挂带，在路面上拖擦形成大面积的擦伤。拖擦伤在交通损伤中不甚多见，其损伤程度与车速、拖拉距离、地面状态及人体有无衣着保护有关。轻则表皮剥脱，重则皮肤脱落缺失，甚至相应部位的骨骼皮质上也出现擦划痕迹。拖擦伤的形态表现为大面积擦伤，不伴或伴有挫伤，具有很好的方向指示性。损伤常分布在身体的突出部位，如头面部、躯干的胸部、背部和臀部，在四肢关节部位呈圆形和椭圆形，而在擦伤周边的体表凹陷处，则没有或仅有轻微损伤。,擦伤的初始端较重，尾端较轻并呈分叉刷状，故又称刷状擦伤（brush abrasion）（图9-10）。擦伤的方向常与身体长轴平行、多仅分布于体表一侧。如果人体多部位受拖擦（如拖擦过程中人体发生翻滚），各部位的拖擦伤方向都是一致的。如果人体在拖擦过程中靠近汽车排气管口，则在拖擦伤分布的另一侧体表，可形成高温气体烧伤，或机动车与人体之间的牵挂物、缠绕物形成的局部性损伤。当人体上半身被拖擦时，由于头部的被动牵拉和颠动，可形成颅内出血。拖擦伤与摔跌伤的区别是后者的擦伤范围较局限，多有较严重的深部挫伤和其他损伤。,图9-10 左胸部拖擦伤左胸部呈圆形擦伤的初始端较重，尾端较轻并呈分叉刷状,有时，机动车从受害者身体上驶过，没有发生碾压，但因车的底盘较低，受害者被车底盘刮擦带动和搓压产生翻滚形成损伤，其特点是在身体的前面、后面或两侧形成环绕身体长轴的损伤，损伤形态视路面特点（沥青、水泥、砾石、沙土等）而异，有拖擦伤和擦挫伤，甚至带有路面印痕的损伤；此外，还可发生头颅、肩胛、颈、肋骨、胸腰椎、骶椎及骨盆的骨折；车底的某些突出部件可在人体表形成特征性损伤。,6砸压伤与挤压伤 交通损伤中的砸压伤（tamp injury）是指机动车在行驶过程中，因发生翻车，坠车等事故现象时，被车辆或车上其它物体砸压人体造成损伤。特点是在现场有较庞大的砸压物，受损皮肤常出现不规则的挫裂创，软组织不同程度的挫碎，人体被砸压部位扁平变形，多发生深部粉碎性骨折或破碎。在被砸压处皮肤边缘或受压较轻部位的皮肤可出现皮下水疱。,交通损伤中的挤压伤(crush injury）是指机动车车体、部件与周围环境在特定情况下对人体挤压造成的损伤。机动车对人体的挤压过程可分为暴力冲撞，然后挤压两个阶段，故撞击和挤压就构成了交通事故挤压伤的特点。挤压伤多发生在胸腹部和四肢，严重的损伤和创伤性窒息是造成死亡的主要原因。现场可保留有人体被机动车挤压的状态。,（二）车内人员的损伤特征 车内人员的伤亡以副驾驶座位上的乘员最多，其次为驾驶员、后排坐乘员。大客车乘员的损伤频率是前排多于后排。人体与车内相应部位物件撞击形成的损伤，是判断事故发生时人体在车内位置的主要指征。驾驶员、副驾驶位乘员和后排乘员由于与车内不同位置部件相撞击，造成不同的损伤。,1.驾驶员损伤 在交通伤亡事故中，驾驶员自身伤亡者占总数的6%左右。驾驶员受伤部位：头部损伤占32.9%，面部损伤占28.8%，上下肢损伤占22.6%，胸腹部损伤占10.2%，其他5.5%。驾驶室空间较小、部件多，前有挡风玻璃、方向盘和各种仪表盘，下有油门、刹车制动踏板及离合器踏板，左有车门，后有靠背坐席，右有变速器操纵杆等。一旦发生事故，上述各种部件都能成为造成驾驶员损伤的致伤物（图9-11）。,图9-11 驾驶员的成伤机制1.额顶部挡风玻璃框损伤 2.颜面部挡风玻璃划伤3.方向盘挤压伤 5.腕、前臂等上肢反射性损伤 6.膝部仪表盘损伤7.足踝部脚踏板损伤,（1）挡风玻璃或挡风玻璃框碰撞伤：当机动车前方发生撞击时，驾驶员以脚为轴心，在无安全带和安全气囊保护的情况下，臀部抬起、身体前倾，头部碰撞挡风玻璃或其玻璃框，造成驾驶员的前额和发际部位擦伤、挫伤和挫裂创，以及颅前窝和颅中窝的骨折，大脑额、颞部的挫裂伤。额面部的损伤情况与挡风玻璃的质量、头部撞击速度有关。目前挡风玻璃大部分为强化玻璃，头面部碰撞时，玻璃呈蜘蛛网状破裂成小碎块，撞击处玻璃向车外呈球形凸起，作用力大时可形成洞状破碎。,人体头面部的碰撞伤，表现为突出部位如前额、眼眶、鼻、两侧颧部，呈小斑片状表皮剥脱和皮下出血，有时皮肤出现微小裂创。强化玻璃碎块可造成颜面部、颈部及前胸上部的小刺创和划伤，其皮肤创口较小且密集，方向一致（彩图22）。当碰撞力较大时，头部可从挡风玻璃破碎处洞穿而出，在头颈部形成类似切割状的棱形创口，甚至可将胸锁乳突肌、颈总动脉、颈前及颈内静脉切断。有时损伤甲状腺和甲状软骨，创口中可发现玻璃碎碴，这一类损伤称为挡风玻璃刺切创。此外，与挡风玻璃框碰撞可在头的前额部、面部形成横行或一侧略带弧形的条状挫裂创，挫裂创的宽度与挡风玻璃框边缘一致。,彩图22 挡风玻璃损伤 1.颜面部、颈部的条片状擦挫伤；2.颜面部的玻璃刺划伤；3.颈胸部的玻璃刺切创，创内有玻璃碎片,（2）挥鞭样损伤（whiplash injuries)：机动车在碰撞时，驾驶员或乘员由于车辆行驶中突然加速（追尾）或减速（正面碰撞），头部急剧加速或减速运动，致颈椎过度伸屈而造成挥鞭样损伤（详见第十一章）。,（3）方向盘损伤（steering wheel injury)：是急刹车时方向盘对驾驶员胸腹部碰撞挤压的特征性损伤。未系安全带的驾驶员在车辆碰撞时，由于紧急刹车和制动，身体前倾，座位随惯性前移，使驾驶者胸部或上腹部撞击在方向盘上。有时因车头碰撞变形，发动机和方向盘后移，将驾驶员挤压于方向盘与座椅背之间。上述两方面的作用力常造成驾驶员胸部的方向盘损伤（图9-12）。,图9-12 方向盘损伤胸腹部皮肤上出现与方向盘形状一致的弧形表皮剥脱和皮下出血,受害者胸部皮肤上出现与方向盘形状一致的弧形表皮剥脱和皮下出血，有时因向侧方移动而呈现片状擦伤。因衣着的影响，有时皮肤外表损伤可不严重，但常有胸骨的横断骨折，肋骨多发性骨折（单侧多见），胸廓变形，肺、心及主动脉的挫伤和破裂。肺脏可形成不伴有肺胸膜破裂的中央性肺撕裂伤，心脏以挫伤或撕裂伤多见，主动脉的完全或不完全性撕裂多发生在主动脉弓与降主动脉交界处，单纯的内膜性撕裂可发展成日后的创伤性夹层动脉瘤。此外，位于上腹部的肝、肾等器官可因方向盘的猛烈撞击而发生各种损伤，而且比乘客更为多见。,（4）四肢反射性损伤：驾驶员正常行驶时，双手握方向盘，当碰撞等事故发生的瞬间，两手本能性地抓紧方向盘或用力撑住身体以避险的动作，常造成手腕和前臂尺桡骨的骨折。同时欲紧急刹车的愿望使驾驶员右腿用力急踩刹车踏板，这时由车辆碰撞而产生的冲击力就较集中地传导至承重腿上，造成踝关节脱位或骨折，跟腱断裂。此外，当小腿扭转时，因脚可移动的空间小、且相对固定，在这种情况下脚踏板可在右足的鞋底留下印痕，或右脚滑移嵌入油门与刹车踏板之间形成脚部的损伤（图9-13），这对判断驾驶员非常重要。,图9-13 脚踏板损伤右脚滑移嵌入油门与刹车踏板之间形成损伤,驾驶员下肢的另一类损伤，是膝部和小腿胫前区在车辆碰撞时向前移动，与仪表盘架的下方相撞击，形成擦伤、挫伤和挫裂创；膝关节韧带撕裂，关节腔出血；股骨下端的骨折或髌骨楔入股骨内外骨踝之间。此外，仪表板的撞击力还向上传导，常常造成股骨头的脱位，有时伴有股骨颈骨折和骨盆的损伤。,（5）安全带损伤（seat belt injury)：安全带是固定车内人员的束带装置，有腰带式、单斜跨式或双斜跨式肩带、腰带加斜跨式肩带等多种形式。目前机动车大多采用腰带加斜跨式肩带又称三点式（lap and diagonal strap）。研究表明，安全带的伸缩性可增加制动距离和延长减速时间，降低减速力对人体的作用，保护头部避免撞击，防止人体被抛掷。但有时因撞击力十分巨大，或车辆发生翻滚等，束缚胸腹的安全带猛然收紧挤压人体造成安全带损伤。表现为与安全带相对应的斜行跨越胸腹和环绕腹周的条带状皮肤擦挫伤。腹部受压可形成肠破裂、穿孔或肠系膜的撕裂（因肠内流体静压的突然增加和惯性运动）；肝脾等器官受压而破裂，第二或第三腰椎突然前屈而发生椎体压缩骨折。根据安全带损伤的特点可判断车内人体在事故发生时的位置。,2 乘员的损伤（1）副驾驶位乘员的损伤：小型客车或轿车的副驾驶位乘员在交通事故时最容易受到损伤，其伤亡率高于驾驶员和后排乘员，故有称此座位是“死亡席”。对168例副驾驶位乘员的损伤程度分析，事故发生后副驾驶位乘员立即发生死亡和处于危重伤状态者占64.3%，重伤占17.8%，其余为中至轻度损伤。副驾驶位乘员的损伤在很多方面与驾驶员的损伤类似，但不形成方向盘挤压伤和脚踏板损伤。损伤主要以头面部多见，其次是四肢，且上肢多于下肢，胸腹部损伤较小。,事故突发时，由于前方没有方向盘的阻挡，手又无处抓扶和支撑，故头面部撞击挡风玻璃及其框架形成损伤的机会比驾驶员多，损伤更重，甚至从破碎的挡风玻璃处抛出车外；手掌猛然地杵向前方仪表盘架，很容易形成肘部鹰嘴骨折和肱骨下段的伸直型肱骨髁上骨折。此外，当车头撞击时，副驾驶位坐席可向前滑动，足部被嵌入坐位下方，造成小腿和足部的损伤如踝部的擦伤、挫伤、挫裂创及骨折。,（2）后排乘员损伤：后排乘员位于车的中、后部各座位之间，在车祸发生时形成的损伤，不同于驾驶员和副驾驶位乘员，后排乘员的损伤以四肢损伤多见，且下肢多于上肢，其次是头面部，再其次是胸颈和躯干部。损伤表现为：前额和下颌部与前方座位靠背碰撞，造成前额的横行挫裂创，颅前窝或颅中窝骨折，大脑额、颞极挫伤。下颌部的碰撞可形成颏部擦伤，下颌支骨折及大脑枕叶挫伤。,双下肢分腿外展式损伤，造成髋关节的骨折、脱臼和关节损伤，甚至是双侧性损伤。也可发生股骨颈骨折、骨盆分离。撞裂创与肢体离断，呈现较大的条状巨大裂创，创缘不甚光滑，有组织撕裂现象，特别是在创角附近，紧贴创缘处有较细窄的表皮剥脱，创缘不完全呈直线，有弯曲的突起（因车体铁板不平直所致），皮下和颅骨断面明显具有钝器致伤特征，骨折多呈粉碎性，骨折线不整齐，创壁和创底部软组织有明显的撕裂状。由车体铁板撞击形成的肢体离断，其离断面参差不齐，断缘不整，皮肤创缘有明显的撕裂痕。,头部碰撞伤是指站立位的乘员，由于车辆碰撞颠簸和跳动，使头顶部与车顶盖相撞，造成颅底骨折，脑出血。后排乘员的头颈部挥鞭样损伤也多于副驾驶位乘员。有时乘员被抛起后猛烈跌落，臀部受力过大，形成腰椎脱位、骨折导致截瘫，甚至形成颅底和大