自身免疫性脑炎诊疗规范2023版.docx

自身免疫性脑炎诊疗规范2023版生物源性的脑损害称之为脑炎，如病毒性脑炎；而非生物源性脑损害常称之为脑病，如一氧化碳中毒性脑病、桥本脑病等。近年来发现部分脑部损害与肿瘤抗体有关，称之为副瘤综合征；部分仅与体内的某些自身抗体相关者，称之为自身免疫性脑炎(autoimmuneencepha1.itis)0自身免疫性脑炎泛指一类由于免疫系统对中枢神经系统抗原产生免疫反应而导致的脑部损害。主要包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎、边缘性脑炎等。广义来讲，还包括免疫相关性疾病之脑病表现，如桥本脑病、系统性红斑狼疮脑病等。自身抗体主要包括针对细胞内抗原和细胞表面抗原的抗体两大类。前者与副瘤综合征相关，患者肿瘤发生率高，如肺癌、睾丸癌或其他癌症。脑组织中T淋巴细胞浸润明显，疗效及预后差，目前此类疾病尚无自发缓解的报道。细胞表面抗原包括NMDA受体、a-氨基-3-径基-5-甲基4-异嗯哩基丙酸(AM-PA)受体、Y-氨基丁酸B(GABAB)受体和电压门控性钾离子通道(VGKC)相关抗原，如1.G1.1(富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白)和CaSPr2(接触蛋白相关蛋白-2)等。因抗体本身致病，对免疫治疗疗效好。此类抗体造成的脑损害狭义地称自身免疫性脑炎，本节主要介绍此组疾病。【病理】组织病理中以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，且在血管周围形成袖套样结构为主要表现，病理上往往表现为类似病毒性脑炎改变，但是辅助检查无病毒抗原和核酸、包涵体等。【临床表现】急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状。病情较重，病程较长，伴或不伴发肿瘤，早期治疗后预后相对较好，但存在复发趋势。1 .抗NMDAR脑炎多见于伴有卵巢畸胎瘤的女童或成年女性患者。约有80%抗NMDAR脑炎患者为女性，卵巢畸胎瘤的发生率随着年龄的增加而逐渐升高，在18岁以上的患病女性中有56%伴有卵巢畸胎瘤，而小于14岁的女性患者为9%；18周岁以上男性患者伴有其他肿瘤如小细胞肺癌等的概率仅为5%。近年来非肿瘤性抗NMDAR脑炎国内外报道日益增多。非肿瘤性抗NMDAR脑炎患者临床主要表现为：疾病早期即出现显著精神症状，有些患者可出现厌食及摄食过度和强迫性摄食，行为紊乱、妄想、情感障碍等；运动障碍，尤其以口一舌-面肌的不自主运动表现最为突出。肌阵挛、肢体舞蹈样徐动、手足不自主细小运动、肌强直、角弓反张、动眼危象等，可同时或交替出现；自主神经功能障碍，主要表现为唾液分泌亢进、高热、心动过速、心动过缓、高血压、低血压、勃起功能障碍等。另有一些患者表现为不能用肺部疾病来解释的呼吸衰竭，需要呼吸机辅助通气；均可出现不同程度的意识障碍。2 .抗VGKC复合体抗体脑炎主要针对VGKC复合体上的3种蛋白产生的抗体导致的脑炎，即富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(1.GII)、接触蛋白相关蛋白2(CaSPr2)和接触蛋白2。其中针对接触蛋白2的抗体常与抗1.GI1.和CaSPr2抗体共存，临床意义相对较小。抗1.G1.I抗体脑炎中，约8%的患者可合并胸腺瘤或小细胞肺癌。抗1.G1.I抗体脑炎多见于中老年患者，中位年龄为60岁，男性稍多见（占57.1%）。除癫痫发作、认知功能障碍、精神行为异常外，60%抗1.G1.1.抗体脑炎存在顽固性低钠血症，这在其他的免疫相关性边缘性脑炎中很少见。抗Caspr2抗体主要与获得性神经性肌强直和Morvan综合征相关。3 .抗GABABR抗体脑炎患者以癫痫发作为突出表现，可伴记忆损害和行为异常。约60%的患者可合并小细胞肺癌。部分患者头颅MRIF1.AIR成像显示颖叶高信号，大多数患者对免疫治疗和抗肿瘤治疗有效。4 .抗Ig1.oN5抗体脑炎2014年Sabater等发现8例以睡眠障碍为突出特征的患者，并在患者的外周血中检测到作用于神经元表面抗原的抗体一一抗Ig1.ON5抗体。该病为慢性进展性病程，以异态睡眠和睡眠呼吸暂停为特征。血清或脑脊液抗Ig1.ON5抗体阳性。因该病罕见，易误诊为神经系统变性病。【辅助检查】脑脊液检查细胞数轻度增高，蛋白可增高，糖、氯化物常正常。影像学检查头部MR1.表现不典型，可以完全正常，亦可于海马、大脑皮质、基底节、丘脑等部位F1.A1.R序列显示高信号（图23-4-10-1）,部分患者病灶并不局限于边缘系统。由于PET-CT敏感性高于MRI,复旦大学附属华山医院报道PET-CT对于自身免疫性脑炎的早期诊断和预后均有帮助。血清和脑脊液中自身免疫性脑病相关抗体的检测对诊断与治疗具有重要临床意义。【诊断与鉴别诊断】自身免疫性脑炎的诊断标准：亚急性起病（从数天到12周）；短期记忆丧失、癫痫发作、意识模糊和精神症状，体现出边缘系统受累表现；神经病理学或影像学有边缘系统受累；排除边缘系统功能障碍的其他可能病因；血清及脑脊液中相关抗体呈阳性。本病应与病毒性脑炎、桥本脑病等相鉴别。【治疗】首先以激素或血浆置换、免疫球蛋白治疗为主。次选药物包括利妥昔单抗、环磷酰胺、硫哩瞟吟等。对症处理，如魔痫发作图234-10-1自身免疫性脑炎的影像学表现自身免疫性脑炎的头颅MR1.常可表现为无特异性异常A.一例抗NMDAR脑炎患者），或者双侧内侧颛叶累及B.一例抗1.G1.1.脑炎患者），但部分患者也可为不局限于内侧颛叶的多发病灶匚C.一例抗GABAAR脑炎）。患者可予抗癫痫药物治疗。精神症状者采用抗精神病药物治疗。80%的伴肿瘤者在肿瘤切除及一线免疫治疗后可缓解，但非肿瘤性自身免疫性脑炎一线免疫治疗后缓解率仅48%,二线治疗后65%可缓解。复发率为15%-25%,复发时间不等，可以发生于数年之后，早期进行积极的免疫治疗可以降低复发率，部分复发患者伴随肿瘤。推荐阅读1,吕传真，周良辅.实用神经病学M.4版.上海：上海科学技术出版社，2014：580-632.2.GRAUSF,TITU1.AERMJ,BA1.UR，eta1.Ac1.inica1.approachtodiagnosisofautoimmuneencepha1.itisJ.1.ancetNeuro1.,2016,15（4）：391-404.