自身免疫病诊疗规范2023版.docx

自身免疫病诊疗规范2023版自身免疫病(autoimmunedisease)是指以自身免疫应答反应导致组织器官损伤和相应功能障碍为主要发病机制的一类疾病，它的确切病因目前还不十分清楚。现代的自身免疫病的病因已经基本明确是宿主遗传倾向性与环境因素共同作用的结果。近年的研究表明一部分非经典的自身免疫病或自身免疫样表现的疾病与宿主的基因突变有关。机体免疫系统具有识别“自己”与“非己”抗原物质的能力，在正常情况下，免疫系统对自身组织抗原不产生或只产生极微弱的免疫应答反应，这种现象称为自身耐受。自身耐受是由免疫系统通过多种机制主动调节来维持的，借以保证自身组织细胞成分不致遭受免疫反应的攻击而造成损伤。在某些情况下，自身耐受性遭受破坏，免疫系统对自身组织成分产生了明显的免疫应答反应，即在体内产生了针对自身组织成分的抗体或致敏淋巴细胞,称为自身免疫。自身免疫在许多情况下是属于生理性的，因为在一定限度内的自身免疫应答反应有助于清除体内衰老退变或畸变的自身细胞成分，并且对免疫应答反应起着调节作用。只是在自身免疫应答反应超越了生理的限度或持续时间过久,才会造成自身组织损伤和相应的功能障碍,导致疾病的发生。自身免疫病的发病率还不十分清楚，常见的24种自身免疫病在美国的发病率约为1/31,其中最常见的是毒性甲状腺肿，发病率为115.1/10000。目前已被公认的自身免疫病至少有30多种，涉及各个不同系统或组织的疾病(详见各有关章节，表21-8-0-1列举一些实例)。根据自身免疫反应对组织器官造成损伤的范围，通常将自身免疫病划分为“器官特异性”和“非器官特异性”(全身性)两大类(表21-8-0-2)。但这种区分并不是十分严格的，因为在某些“器官特异性”自身免疫病患者的血清学检查时常可发现交叉重叠现象，如自身免疫性甲状腺炎患者的血清中除可检出抗甲状腺球蛋白和抗甲状腺微粒体的自身抗体外,有时还可检出抗胃黏膜抗体、抗核抗体和类风湿因子等。临床上也可见到自身免疫病患者可同时伴发一种以上的自身免疫病。这种交叉重叠现象目前尚无满意的解释，有可能是某些不同组织中存在交叉反应的抗原决定簇，也可能是免疫系统功能紊乱所致。此外，根据引起自身免疫反应的免疫成分，自身免疫病也可分为自身抗体和自身反应性T细胞致病两类，如重症肌无力患者体内的抗乙酰胆碱受体抗体是该病发病的主要原因。毒性甲状腺肿是由于自身抗体与甲状腺细胞刺激激素受体结合引起甲状腺功能亢进。而多发性硬化的神经损害、1型糖尿病(T1.DM)的胰岛细胞损害则由自身反应T细胞介导。此外，一些自身免疫病可以同时存在自身抗体和自身反应性T细胞，他们可以共同引起组织/器官损害咸以其中一种为主(表21-8-0-2)表21-8-O-I不同系统自身免疫病不同系统自身免疫病举例结缔组织类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、神经肌肉名用性硬件痔、重症肌王力、f1.内分泌性原发性肾上腺皮质萎缩、慢性甲消化系统慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢泌尿系统自身免疫性肾小球肾炎、肺肾出血液系统自身免疫性溶血性贫血、特发性表21-8-0-2两类常见的自身免疫病及相应的自身抗原和发病机制器官疾病自身抗原（举例）主要自身免疫机制器官特异性自身免疫病肾上腺细胞细胞色素P450抗原自身抗体原发性肾上腺皮质功能减退症（爱迪生病）脑/脊糖多发性硬化髓磷脂蛋白T细胞眼葡萄膜炎葡荀膜抗原T细胞胃肠道胃恶性贫血胃壁细胞、内因子自身抗体小肠麦胶性肠病转谷氨酰胺酣自身抗体/T细胞大肠溃疡性结肠炎或克罗恩病未知T细胞心脏心肌炎心肌细胞蛋白自身抗体/T细胞风湿性心脏病心肌抗原自身抗体血液系统血小板特发性血小板减少性紫瘢血小板抗原（GPnb/na）自身抗体红细胞自身免疫性贫血红细胞膜蛋白自身抗体中性粒细胞自身免疫性粒细胞减少症中性粒细胞膜蛋白自身抗体肾/肺肺出血-肾炎综合征（Goodpasturesyn-基膜抗原IV型胶原5处自身抗体drome)肝脏原发性胆汁性肝硬化肝内胆管/线粒体自身抗体/T细胞自身免疫性肝炎肝细胞抗原T细胞/自身抗体肌肉重症肌无力乙酰胆碱受体自身抗体胰岛1型糠尿病P细胞抗原T细胞（存在自身抗体）皮肤大疱疮/其他大疱病桥粒芯锯蛋白自身抗体睾丸/卵巢睾丸炎/卵巢炎未知自身抗体/T细胞甲状腺桥本甲状腺炎(hashimotoIhyroiditis)甲状腺细胞抗原T细胞/自身抗体毒性弥漫性甲状腺肿（SXiCdiITUSe甲状腺细胞表面TSH受体goiter）非器官特异性自身免疫病多器官/组织系统性红斑狼疮核成分（DNA、DNA-核蛋白、RNA、自身抗体Sm抗原）、红细胞、血小板、细胞质成分（线粒体、微粒体）多器官/组织类风湿关节炎变性IgG自身抗体多器官/组织干燥综合征唾液腺管、细胞核、甲状腺球蛋白自身抗体自身免疫应答与自身免疫病的关系现在已发现许多疾病的发生与自身免疫应答反应密切相关，自身免疫病已逐渐形成一组独立的疾病。但是在体内出现自身免疫应答与疾病发生的关系中有几种情况值得注意。1 .体内出现自身免疫应答并非都会导致组织的病理性损伤或疾病。在正常人体内可以检出多种天然的自身抗体，它并非由外源性抗原刺激产生，多属于IgM类抗体，具有广泛的交叉反应性，与自身抗原的亲和力低。这些自身抗体对机体清除衰老退变的自身细胞成分可能起重要作用；另外，体内一些抗自身独特型（idiotype）的抗体，理论上应列入自身抗体的范畴，它对免疫系统完整的免疫应答调节功能具有重要的生理意义。但这种自身免疫应答反应是有限度的，它不会造成自身组织的损伤。如健康人群中特别是老年人的血清中就可以检出自身抗体（如抗甲状腺球蛋白抗体、抗核抗体等），这些抗体不会引起组织的破坏，因而对人体是无害的。只有在自身免疫应答反应超越了正常的生理阈限，并出现大量病理性的自身抗体（多为IgG类，与自身抗原亲和力高）或激活了未建立耐受性的自身反应性T细胞时,就会导致自身组织损伤并引起相应的功能障碍而发生自身免疫病。因此，虽然在自身免疫病患者血清中常常可以出现高滴度的抗自身组织的抗体，但血清中检出自身抗体并不一定是自身免疫病诊断的唯一依据。但一些新的研究发现在临床症状出现以前机体就已经存在自身抗体或自身免疫T细胞，表明自身免疫病的发病是需要几年时间的多步骤的过程。这一过程受遗传背景和尚不十分清楚的环境因素影响。2 .自身免疫应答反应既可以是直接造成自身免疫病发生发展的主要原因，但也可以是某些疾病发展过程中的伴随现象。例如严重烧伤或冷冻伤的患者血清中可出现抗皮肤的自身抗体，心肌梗死或心脏大手术后患者血清中可出现抗心肌的自身抗体，传染性单核细胞增多症患者恢复期的血清中可出现抗平滑肌的自身抗体。这些抗体不是直接引起组织损伤的主要原因，而是疾病过程中组织损伤所导致的结果，这种自身免疫现象在原发疾病恢复后就会自然消退，所以不列入自身免疫病的范畴。因此，在判断自身免疫病时应该把两者加以区别。此外，免疫介导的自身组织器官的损害并非都是自身免疫应答引起的自身免疫病，例如乙型肝炎患者的肝损害是由于针对乙型肝炎病毒而非针对自身肝组织抗原的免疫反应。【自身免疫病的基本特点和诊断依据】虽然每一个别的自身免疫病都各有其特殊的临床表现和诊断标准，但自身免疫病作为一类独立的疾病往往具有下列的共同点，可以作为临床诊断疾病时的参考。I-自身免疫病患者血液中常常出现高滴度的自身抗体和/或能与自身组织成分起反应的T淋巴细胞。如在自身免疫性甲状腺炎患者血液中可以检出抗甲状腺组织的抗体（抗甲状腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体、抗胶质蛋白抗体等），也可以用细胞毒试验检出对甲状腺成分起反应的T淋巴细胞。重症肌无力症患者血清中可检出抗神经肌肉连接处的乙酰胆碱受体的抗体。系统性红斑狼疮患者血清中可检出抗核抗体、抗红细胞抗体、抗血小板抗体等。正如上述,这些自身免疫现象的实验室证据虽然是临床判断自身免疫病的重要依据，但不是唯一的依据，还必须结合临床的其他资料才能作出正确的诊断。2.组织器官的病理性损伤和相应的功能障碍。自身免疫病患者体内产生的自身抗体或T淋巴细胞，与相应的自身组织抗原结合，通过不同的方式造成组织器官的免疫损伤和功能障碍（见后述）而致病。例如自身免疫性甲状腺炎主要表现为淋巴细胞浸润的局部炎症性病变和功能低下，自身免疫性溶血性贫血主要表现为红细胞破坏过多而导致贫血，重症肌无力症主要表现为神经肌肉连接处的兴奋传递障碍。但也有些自身免疫病的组织损伤是多器官系统的，如系统性红斑狼疮既可出现溶血和血小板破坏增多，也可出现肝、肾、肺、皮肤、浆膜腔等部位的病变和相应的功能障碍。器官损伤的特异性是相对的，因为在自身免疫病发展过程中自身抗体与自身抗原结合形成免疫复合物时，可以沉积于其他组织而导致损伤。这可以解释自身免疫病患者的许多非特异症状和多种自身免疫病交叉重叠的现象。3 .自身免疫病常可在动物中复制出类似的疾病模型，或者通过将患者血清或淋巴细胞注入正常动物而引起相应的疾病或表现。如在多种动物（鼠、兔等）中用甲状腺组织匀浆与佐剂混合后给动物注射，可复制出与人类自身免疫性甲状腺炎类似的病变。从电鳗肌组织提取乙酰胆碱受体作抗原，注射到动物（鼠、兔、猴等）可复制出实验性肌无力症。用重症肌无力症患者血清或其IgG给正常小鼠注射，接受注射的动物在12-24小时后表现出肌无力症状。另外，实验室研究中陆续发现一些自身免疫病高自发率的动物品系，如一种（NZBxNZW）F1.代小鼠的自身免疫综合征与人类系统性红斑狼疮的表现十分相似。4 .除少数继发性自身免疫病（如药物所致的免疫性溶血性贫血和血小板减少症、某些慢性活动性肝炎等）外，大多数自身免疫病的病因尚未能确定。虽然有不少临床和实验研究资料表明，病毒感染同自身免疫病的发生有密切关系，但未得到一致公认。自身免疫病患者体内常可检出病毒抗原和抗病毒的抗体，如系统性红斑狼疮患者的淋巴细胞和肾组织曾发现病毒样颗粒，血清中也可检出与病毒抗原起反应的抗dsDNA抗体。在类风湿关节炎患者血清中可检出一种抗体,它能与EB病毒诱发的人类B淋巴母细胞株的核抗原起特异的沉淀反应，这种类风湿关节炎的核抗原，只存在于EB病毒感染的细胞。另外，在一些病毒（如EB病毒、黏病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒和逆转病毒属等）感染时常伴发自身免疫应答过程。但至今尚不能肯定病毒感染就是自身免疫病的原因。5 .自身免疫应答反应的强度和类型与自身免疫病的病情密切相关。如系统性红斑狼疮患者在病情活动时，多种自身抗体的滴度常明显增高，而在病情缓解时自身抗体的滴度降低。重症肌无力症的轻型或仅眼肌无力的患者,其血清中抗乙酰胆碱受体的抗体滴度较低,经治疗后症状缓解者血清中抗体可转为阴性，而伴有全身症状的重症患者血清抗体的滴度常处于高水平。自身免疫反应类型包括免疫复合物形成、循环自身抗体和自身反应性T细胞等。不同的自身免疫反应机制引起的组织损伤也不同。自身免疫反应的主要类型决定着自身免疫病的临床和病理特征。6 .自身免疫病的临床经过常呈现反复发作和慢性迁延的过程，并表现为自生自存（se1.f-perpetuating）现象。这在某些慢性活动性肝炎患者表现更为突出。可能在病毒感染后患者的免疫功能下降，不能有效地清除进入血液循环中的病毒；病毒和自身抗体或自身反应T淋巴细胞不断破坏感染的肝细胞；或者改变了肝细胞的抗原性质，后者可被免疫系统识别而进一步诱发自身免疫应答反应。免疫应答反应一旦被激发之后，其生物扩大效应就可能持续下去，应答反应就很难中断。其他的自身免疫病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、重症肌无力症等）也都表现出反复发作和进行性加剧的特点。此外自身免疫发生后，使得组织细胞破坏,释放出更多的自身抗原表位,这被称为表位扩展（epitopespreading）,引起更多持续的自身免疫反应。这也可以解释自身免疫病的自生自存现象。7 .自身免疫病的发生有一定的遗传倾向性。在家系调查中早就发现某些自身免疫病在同一家族内的发病率比其他一般家庭的要高，提示遗传因素在自身免疫病的发病中起作用（见后述）。应该指出，并非每一种自身免疫病都同时具备上述的全部特点。总的说来，第一、二项特点是最重要的，其他各项特点可以作为临床诊断自身免疫病时参考。自身免疫病的病因和发病机制】自身免疫病是在体内出现了异常免疫应答的基础上发生的。它的确切病因目前还不清楚，大多认为是多种致病因素作用下，破坏了机体自身耐受状态而导致持久和过度的自身免疫病理过程所致。这些致病因素可概括为外界环境因素和机体方面的因素。（一）机体方面的因素遗传、内分泌、免疫系统调节功能紊乱等因素在自身免疫病发病中起重要作用。1.遗传因素前已提及自身免疫病的发生有家族遗传的倾向性。流行病学的资料显示，自身免疫病患者家族内自身免疫病的发生比一般人群家族中明显增多。1型糖尿病、毒性甲状腺肿、S1.E和多发性硬化患者家族中同胞患病的危险性比正常人群高1520倍。另外单卵李生子中同一自身免疫病的发生率比异卵李生子高得多。一些自身免疫病高自发率的动物品系相继被发现，都进一步提示遗传因素与自身免疫病的关系。自身免疫病具有复杂的遗传特征，多基因遗传决定了对自身免疫病的易感性。寻找自身免疫病的易感基因进行了广泛深入的研究，最受注意的是基因与疾病的关系。已有的资料表明，自身免疫病的发生率与某些H1.A抗原的检出率呈阳性相关，特别是H1.A-H类抗原更为明显。如强直性脊椎炎患者H1.AB27的检出率达90%以上，而在正常人群中检出率却小于10%OH1.AB8、DW3、DR3单倍型的个体发生多种自身免疫病的危险率要比其他单倍型的个体高得多。还发现一些H1.A等位基因编码的肽链的氨基酸序列变化与某些自身免疫病的易感性有关。如胰岛素依赖型糖尿病(insu1.in-dependentdiabetesmeitus,IDDM)患者H1.A-DQO链的第57位氨基酸大多是丝氨酸、绷氨酸或丙氨酸，而糖尿病抵抗者却大多出现天门冬氨酸，氨基酸序列变化在疾病发生中的意义还不清楚。还发现免疫球蛋白(Ig)同种型和独特型基因、T细胞受体(TCR)基因、细胞因子基因、细胞凋亡(apoptosis)基因等均与自身免疫病有不同程度的相关性。如在类风湿关节炎和S1.E患者中发现仗旧基因缺失。TCR基因的单倍型或多样性与自身免疫病的易感性尚未发现明显的相关性。细胞因子及其受体的基因结构、转录及功能的缺陷曾在多种自身免疫综合征的患者中发现。近年来提出细胞凋亡的概念，它是由多种基因调控而诱发的一种细胞生理性死亡过程，是程序性细胞死亡(programmedce1.1.death,PCD)的主要形式，有些基因Gbax,bc1.xs,ICE,FasPOhC-myc,nur77,ich-I1.,P53)能促进而另一些基因(bc1.2,bc1.-X1.,皿-能抑制它的发生。已知T细胞在胸腺发育过程中通过细胞凋亡清除自身反应性T细胞，形成对自身耐受的、MHC限制性的T细胞库；B细胞在生发中心也通过类似的方式去除与抗原亲和力差的B细胞而达到亲和力的成熟。最近发现某些S1.E样综合征的小鼠品系(IPr,1PrC6,gid)有FaSAPO7(CD59)J基因和它的配体(FaS1.)缺失的情况，推测这与不能有效清除自身反应的T细胞而建立自身耐受性有关。但在人类S1.E患者并未发现FaS基因结构、表达和功能上的缺陷。目前认为许多自身免疫病的易感基因并非是单一的，而是多基因的缺陷所致。如已发现IDDM病的易感性与包括MHC、谷氨酸脱竣酶1和2(GAD1,GAD2)、超氧化物歧化酶2(SUPeroXidedismutase2,SOD2)、胰岛素等基因的缺陷有关。近年来利用新的技术开始对人类基因组进行普遍的筛查定位自身免疫病非MHC基因易感位点。如1型糖尿病家族基因组上大约有12个非M/7C基因易感位点。通过这种方式在今后几年内有可能使许多自身免疫病的易感基因得到确定。由于这些基因与自身免疫病的病理有着密切关系，因此确定这些易感基因将有助于认识自身免疫病的病因和发病基础。尽管绝大部分自身免疫病可能是多基因决定的，但近年来对一些少见疾病的研究发现了单基因缺陷所造成的自身免疫病。通过对一种少见的非恶性淋巴增殖性疾病一自身免疫性淋巴增殖综合征(autoimmune1.ymphopro1.iferativesyndrome,A1.PS)的研究发现淋巴细胞凋亡途径中的关键分子的单基因缺陷是这类疾病的病因。A1.PS临床上具有多变的自身免疫现象。多数A1.PS患者血清免疫球蛋白和自身抗体水平增高、抗心磷脂抗体存在、COombS试验阳性的溶血性贫血和/或免疫性血小板减少。此外还可以在不同的个体或同一个体出现包括抗核抗体、类风湿因子、自身免疫性中型粒细胞减少症、肾小球肾炎、葡萄膜炎、自身免疫性肝炎、原发性胆汁淤积性肝硬化、血管炎等表现。目前已经明确A1.PS主要是由于控制淋巴细胞凋亡的机制存在缺陷，已经发现的单基因突变包括：淋巴细胞凋亡信号转导途径中Fas或Fas1.基因缺陷（I型），caspase-8或者caspase-10基因缺陷（II型）。其他还包括：4磁基因突变导致自身抗原提呈和胸腺的阴性选择，引起自身免疫性多内分泌腺病综合征（autoimmunepo1.yendocrinopathysyndrome,APS）；Foxp3基因缺陷导致CD4PD25+调节性T细胞发育障碍，引起X连锁免疫调节障碍、多内分泌腺病和肠病（immunodysregu1.a-tion,po1.yendocrinopathy,andenteropathy»X-Iinked,IPEX）；CT1.A基因突变导致调节性T细胞功能缺陷，引起CT1.A-4多态性相关的自身免疫病，以及补体C4缺陷引起的S1.E表现等。对这类疾病的研究除了突显单基因因素在自身免疫病中的作用外，还为深刻理解自身免疫病提供了极其有价值的基础。2.免疫系统调节功能的紊乱早就注意到T细胞亚群比例失调或功能异常与自身免疫病的关系。一些自身免疫病可出现CD4/CD8比值的改变，如伴有肾损害的S1.ECD4/CD8降低，而类风湿关节炎、1型糖尿病及无肾损害的S1.ECD4/CD8比值升高。近年的研究显示了协同刺激分子在调节免疫应答中的重要性。如CD154与CD40.B7-1或B7-2与CD28配体-受体对在抗原特异性免疫应答中起重要协同刺激作用。抗体介导的免疫应答发生和过程需要抗原特异性信号（信号1）和抗原非特异性信号（信号2）。如B细胞，抗原与m1.g结合提供信号1,同时也需要CD40激活（信号2）引起B细胞增殖与分化。T辅助细胞是通过CD154-CD40间反应辅助B细胞产生Ig亚型转换，分泌不同Ig、B细胞增殖和记忆B细胞产生。S1.E,多发性硬化症可能存在诸如CD154表达过度导致协同刺激增强。动物实验提示可通过抗CD154抗体来减轻这种协同刺激分子的作用。临床资料也发现这种治疗的临床价值。细胞因子网络的异常调节也可能导致自身反应性T细胞的活化。实验发现将IFN-Y基因导入胰腺的B细胞，证实在这些细胞表达IFN-Y后可见MHC-U类基因表达上调并伴有胰岛细胞的自身免疫性损伤，而且在远处移植的正常胰岛也遭到破坏，提示特异的自身反应性T细胞被活化。在某些全身性自身免疫病患者外周血淋巴细胞诱导的细胞因子（如I1.-2、I1.-6等）也出现变化，应用细胞因子（如I1.-Io）或抗细胞因子受体（如抗I1.-2R）抗体做实验性治疗S1.E样综合征小鼠有一定疗效。进一步说明细胞因子网络的调节在自身免疫病中的作用。大量的动物实验和临床观察发现自身免疫病存在ThKTh2平衡异常，并提出了ThKTh2平衡异常假说，Th1.细胞可能在许多自身免疫病中起重要作用。但详细的研究结果发现情况并非如此单纯。如克罗恩病、毒性甲状腺肿、桥本甲状腺炎主要以Th1.细胞因子占优势，而系统性硬化病则以Th2细胞因子占优势。S1.E患者Th2型细胞因子I1.-4J1.-5和I1.-IO可以促使自身抗体产生，Th1.型细胞因子I1.-2JFN-y可能与S1.E合并肾炎有关。许多自身免疫病可以观察到促炎症细胞因子的增加，这些细胞因子包括I1.-kTNF-aI1.-6等，在自身免疫病的病理损害中可能起到重要作用。类风湿关节炎血清和关节滑膜液中促炎症细胞因子I1.-1.TNF-a表达增加，TNF-a在类风湿关节炎的关节病理中起到十分重要的作用。如今抗TNF-a的制剂（包括TNF-a受体拟似剂、抗TNF-a单克隆抗体）初步应用于类风湿关节炎的临床治疗，并取得了疗效。新的证据表明Th1.7细胞，也就是I1.-17和产生I1.-17的各种细胞可能在I型干扰素引起的系统性自身免疫病（如狼疮）的发病机制中起重要作用。此外，胸腺发育异常、自身抗体独特型网络调节功能的失常，都可能在自身免疫病的发生发展过程中参与作用。3.性别、内分泌因素的影响临床观察的资料发现自身免疫病在不同性别中的发病率有明显差异（表21-8-0-3）,这可能与内分泌激素的因素有关。在动物实验中已证明性激素在自身免疫病发展中的作用。将S1.E样综合征高自发率的雄性病鼠阉割后，病情加速、加剧，寿命缩短，而雌性病鼠接受雄性激素治疗后可延长存活。但这种作用必须在胸腺存在的情况下才显示出来，提示性激素可能是通过胸腺起作用的。曾报道雌激素能降低Ts细胞的功能，而雄性激素的作用却相反。表21-&0-3一些自身免疫病发生率的性别差异疾病女性：男性慢性甲状腺炎50：1S1.E9：1干燥综合征9：1甲状腺功能亢进8：I胰岛素依赖性糖尿病5：1类风湿关节炎4：1重症肌无力2：1（一）外界环境因素的作用外界致病因素通过改变自身抗原的性质，或者是与自身组织成分有交叉反应的外来抗原进入体内，都可诱发自身免疫过程而致病。新近兴起的环境基因间的交互作用，也就是表观遗传学的深入研究可能为更好理解自身免疫病提供新的有价值的知识。1.自身组织成分抗原性质的改变已发现一些理化和生物因素通过多种途径改变自身组织、细胞抗原的性质，包括直接使组织抗原物质变性，或者改变细胞代谢过程或遗传物质的结构而改变了细胞膜上抗原的性质，或者通过与组织或细胞蛋白质载体结合而改变了自身抗原的结构。动物实验证明，大面积烧伤或冷冻伤可诱发产生抗皮肤的自身抗体。临床上发现心肌梗死或心脏大手术后的患者血清中出现抗心肌的自身抗体。某些具有半抗原性质的化学基团(如亚碑酸或磺胺基团)与甲状腺球蛋白结合后注入动物自身，可诱发与人类自身免疫性甲状腺炎相似的病变和临床表现。这些实验资料可以用来解释某些药物诱发人类自身免疫病的发病机制。如a甲基多巴(a-methy1.dopa)可结合到红细胞表面后诱发产生抗红细胞抗体而导致溶血，长期使用腓屈嗪(hydra1.azine)或普鲁卡因胺(procainamide)可诱发系统性红斑狼疮样综合征，并从患者血清中检出抗核抗体。生物性因素的作用常与病原微生物的感染有关，病原微生物除有可能起交叉反应抗原的作用(见后述)外，也可能改变组织细胞的自身抗原性质。如肺炎支原体感染可改变红细胞表面的I抗原，产生抗红细胞冷凝集素。病毒感染时宿主检出多种自身抗体，这可能与病毒抗原整合到宿主细胞的遗传物质内从而改变细胞表面的抗原性质有关。2.外界抗原与机体组织抗原的交叉反应作用自然界的许多抗原，特别是病原微生物中的一些抗原与动物或人体组织的某些抗原有共同的抗原决定簇，当它们进入机体后被免疫系统识别而引起免疫应答反应，所产生的抗体既是针对外界入侵的抗原，也是针对人体某些组织的抗原，就有可能导致自身免疫性损伤而致病。如A族溶血性链球菌的细胞壁与人的心肌、心瓣膜及其他结缔组织有相似的抗原结构，反复发生链球菌感染后产生的抗体，可损伤心肌和其他结缔组织而发生风湿病。分子模拟理论也有助于说明外界交叉反应抗原在自身免疫病发病中的作用。已发现病原微生物如分枝杆菌中一种高度保守的蛋白热休克蛋白(heat-shockprotein,HSP)与人体组织的HSP有高度的同源性，至少有四个区段的氨基酸序列完全相同。在某些自身免疫病(如类风湿关节炎)患者检出抗HSP的抗体,并分离到HSP特异的T细胞克隆。因而推测在病原微生物感染或其他致病因素的作用下，机体细胞增加合成的HSP或病原体的HSP可活化自身反应性T细胞，这些活化的T细胞和抗体可通过识别交叉反应抗原决定簇，攻击自身组织细胞而导致自身免疫性损害。外来交叉反应抗原还可通过“T细胞旁路(bypass)”激活诱发自身免疫应答。因为正常机体内存在能对自身抗原应答的B淋巴细胞，由于Th细胞处于耐受状态而不能给B细胞提供辅助信号，故不会产生自身抗体。但外来抗原除含有与组织抗原相同的决定簇外，还含有不同于组织抗原的决定簇，就有可能激活Th细胞而消除其耐受性，于是B细胞就可获得Th细胞的辅助信号，导致自身免疫应答的发生。许多非特异激活Th细胞的因素(如T细胞多克隆激活剂、超抗原、同种免疫反应等)都有这种作用。3 .超抗原(SUPerantigenS)是某些细菌和病毒的蛋白随产物，它们可以直接与MHC-D类分子或TCRP链基因家族的蛋白产物结合，引起T细胞激活、细胞因子产生、一些T细胞群的无反应或剔除、激活或促进B细胞和其他炎症反应细胞。超抗原被认为是中毒性休克综合征的主要病因。许多证据也显示风湿热和银屑病也存在超抗原。也有证据显示IDDM.类风湿关节炎和系统性硬化病可能是超抗原触发了T细胞的自身反应性，引起复发或自身反应性细胞的持续活化所致。4 .隔离抗原(SeqUeSteredantigen)或隐蔽的自身抗原表位(crypticse1.fepitope)对自身反应性T、B细胞的激活作用T细胞在胸腺内个体发育分化过程中经过复杂的选择机制而建立自身耐受性，但并非全部的T细胞都会形成对自身组织成分发生耐受。一些因解剖屏障隔离的组织抗原(如精子、晶体、甲状腺球蛋白)，它们在T细胞发育过程中与T细胞未发生过接触，故T细胞对这些抗原未形成耐受。另外，有些组织蛋白分子内的亚显性(subdominant)或隐蔽的自身抗原表位，由于它们的其浓度太低或与MHC分子结合抗原多肽部位的基序(bindingmotif)的低亲和力而不能被专职性的抗原递呈细胞有效处理，或者由于它们结合在缺乏协同刺激分子(如B7、MHC-U类分子)的非专职性抗原递呈细胞(如胰岛B细胞、甲状腺上皮细胞)表面，以致不能有效激活天然的自身反应性T细胞，后者处于无反应(anergy)状态。在外伤、感染或炎症过程中，那些隔离抗原释放而与未建立耐受的T细胞接触，就会产生自身免疫应答。如交感性眼炎可能就是由于一只眼睛外伤后使葡萄膜抗原暴露，T细胞被激活引起另外一只眼睛的损伤。处于无反应状态的T细胞，也可能因为组织中非专职性的抗原递呈细胞诱导性表达了协同刺激分子，从而导致自身免疫应答。一些器官特异性的自身免疫病都可以用这一理论予以解释。但对于全身性的非器官特异性自身免疫病，情况并非这样简单。已有的实验证明，正常个体内确实存在自身反应性的免疫活性细胞。许多自身抗原与佐剂混合后给正常动物注射，可诱发产生自身抗体，提示自身反应性B细胞的存在。应用自身抗原(如髓鞘碱性蛋白)在体外刺激正常人外周血T细胞，在I1.-2存在的条件下可诱发产生特异的自身反应性T细胞系。这说明机体免疫系统不仅能识别外来抗原，也能识别自身抗原。自身耐受机制的维持，还受到其他机制的限制。5 .“表位扩展”理论近年来还提出了“表位扩展”的理论来解释某些慢性自身免疫病持久反复发作的机制。这一理论认为，诱发自身免疫应答的抗原含有多个不同的表位（抗原决定簇），在初次应答时大多是针对抗原性较强的显性表位（dominantepitopes）,但随着自身免疫应答过程的发展,体内潜在的自身反应性T/B淋巴细胞可对其他表位产生应答，并扩展到多个克隆细胞的活化,表位扩展可以发生在同一分子的内部（intramo1.ecu1.arepitopespreading）,也可以发生在不同分子之间（intermo1.ecu1.arepitopespreading）。这种表位扩展现象的发生可能是由于自身免疫反应时造成的组织损伤释放出自身抗原，经组织中的抗原递呈细胞（包括自身反应性B细胞）摄取加工处理后，暴露出隐蔽性或亚显性表位而递呈给自身反应性T细胞并导致多克隆的细胞活化，使免疫性损伤进一步扩大。6 .MHC-D类抗原的异常表达已知在正常情况下.MHC-H类抗原只表达于专职性抗原递呈细胞和某些激活的免疫细胞表面,在其他组织中一般不表达MHC-H类抗原。近来有许多证据表明，在器官特异性自身免疫病的靶器官存在着MHCn类抗原的异常表达。例如在毒性弥漫性甲状腺肿（又称GraVeS病）患者的甲状腺上皮细胞、原发性胆管肝硬化患者的胆管上皮细胞、SjBgrens综合征患者的唾液腺上皮细胞、风湿性心脏病患者的心肌组织、1型糖尿病患者胰腺的胰岛3细胞以及自身免疫性甲状腺炎患者的甲状腺上皮细胞，都发现有异常表达的MHC-D类抗原。MHC-H类抗原的异常表达在自身免疫病中的普遍性提示它在自身免疫病发生发展中可能起重要作用。已知MHC-D类抗原的主要作用与递呈抗原、引起T细胞活化有关。因而推测这种异常表达MHC-I1.类抗原的细胞可能成为自身抗原的递呈细胞，它们绕过单核/巨噬细胞和其他递呈抗原细胞的作用，直接将自身抗原递呈给自身反应的Th细胞并使之激活，从而启动自身免疫应答过程。自身免疫过程一旦被激发，活化的Th细胞所产生的一些淋巴因子（如IFN-y）可进一步诱导细胞表达MHC-n类抗原，从而加重和延续自身免疫应答反应过程。但MHCn类抗原异常表达在自身免疫病发生中的确切作用仍有待进一步阐明。自身免疫反应引起组织损伤的机制】除I型变态反应外，其他各型变态反应导致组织损伤的方式都参与自身免疫反应的致病过程。不同的自身免疫病，造成组织损伤的机制是不同的，有些自身免疫病的组织损伤是多种机制参与的。（一）自身抗体对靶细胞表面抗原的作用自身抗体与靶细胞表面抗原结合并激活补体而引起细胞破坏或溶解，常见于自身免疫性血细胞减少症（如自身免疫性溶血性贫血、特发性白细胞减少症、特发性血小板减少性紫瘢等）。此外，自身抗体的Fab段可与靶细胞表面抗原结合，而FC段可与效应细胞表面的FC受体结合并激活后者杀伤靶细胞，这种通过特异性抗体（通常为IgG类抗体）桥联促使效应细胞杀伤靶细胞的方式称为抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（antibodydependentce1.1.mediatedcytotoxicity,ADCC）o自身免疫性甲状腺炎可能是通过这种机制引起组织损伤的。在一些特殊情况下，自身抗体不一定破坏靶细胞，而是通过刺激或阻断细胞表面受体的功能而致病的，抗受体病的发病机制就是如此。例如毒性甲状腺肿时甲状腺激素产生过多是由于刺激甲状腺细胞的免疫球蛋白（thyroidstimu1.atingimmunog1.obu1.in,TS1.）与甲状腺细胞表面的TSH受体结合后，使细胞大量分泌甲状腺激素所致。重症肌无力的发生，目前认为是由于抗乙酰胆碱受体的抗体与神经突触后膜上的乙酰胆碱受体结合，使有效的乙酰胆碱受体减少。因而在神经冲动来到时神经末梢释放的乙酰胆碱不能引起肌肉的兴奋效应。（-）免疫复合物对组织的损伤作用自身抗体与细胞外的游离抗原结合形成的抗原-抗体复合物，特别是抗原过量时所形成的中等大小（19S）的可溶性免疫复合物，它们随血液循环在全身小血管基底膜或滑液囊沉积下来，在局部激活补体系统，并吸引中性粒细胞、血小板积聚和血管活性胺类释放等，导致局部组织的炎症性损伤。系统性红斑狼疮时肾小球病变以及类风湿关节炎时关节滑液囊和血管的炎症性病变就是由免疫复合物导致组织损伤而引起的。（三）细胞因子与致敏T淋巴细胞对组织的损伤作用无论是适应性免疫还是固有免疫产生的细胞因子,在自身免疫病损害中都具有直接或间接的作用。因此,抗细胞因子的生物制剂也成为近年来治疗自身免疫病的重要手段之一。当然抗细胞因子治疗能否根本改变自身免疫病的结局，还有待进一步的临床观察。致敏T淋巴细胞对自身组织、细胞造成损伤的确切机制还不完全清楚。可能有两个T细胞亚群参与反应。特异性Th细胞接触相应抗原的靶细胞后，通过释放淋巴因子在局部反应中起扩大作用。致敏TC细胞与特异抗原的靶细胞相遇时，除能直接杀伤靶细胞外，也可释放淋巴因子而扩大局部反应，并吸引单个核细胞在局部浸润，造成炎症性损伤。慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎时组织损伤的机制可能与此有关。自身免疫病的防治原则】许多自身免疫病的确切病因还不清楚，其治疗措施主要是针对发病学来考虑的。因为自身免疫病的发生是由于自身免疫耐受性被破坏所致，一般采取的治疗措施是：消除交叉反应抗原的作用或消除使自身抗原改变的各种因素，如预防或治疗各种感染、避免使用某些容易诱发自身免疫应答反应的药物等；抑制免疫反应，如使用具有细胞毒性的抗代谢药物或全身淋巴组织照射法以杀伤免疫反应中的效应细胞,或者采用脾切除方法治疗某些免疫性溶血疾病；抑制由免疫反应所致的炎症过程，如使用肾上腺皮质激素等。但这些疗法的效果都很不理想。目前一般的治疗原则是联合使用抑制自身免疫应答的药物和一些免疫抑制性药物。这些传统药物的主要问题是可能引起患者易发感染等其他副作用，从而限制了它们的使用。生物制剂近年来逐渐被广'泛地应用于自身免疫病的治疗并使预后得到一定的改善。生物制剂主要是针对自身免疫应答的特异环节，避免产生广泛免疫抑制的药物。如已经应用于临床的依那西普(etanercept)、阿那白滞素(anakinra)等用于治疗中重度类风湿关节炎。此外还有一些新的设想，但大都是在实验研究阶段。例如应用选择性清除某些致病性细胞克隆的方法，可以预防某些实验性变态反应性脑脊髓炎(experimenta1.1.ya1.1.ergicencepha1.omye1.itis,EAE)的发生。实验证实，给动物注射经丝裂霉素或X线照射处理的EAE特异性Th细胞作为疫苗，主动免疫后，可使动物获得对EAE的抵抗力。应用抗MHC-n类抗原、抗I1.-2受体或抗交叉反应型的Id单克隆抗体、自身抗原多肽等，通过阻断扩大免疫应答过程的环节来达到防治的目的。目前正致力于研究调整机体免疫调节功能，消除引起异常免疫应答反应的各种因素，以期对自身免疫病的治疗提供更有效的措施。另外一些实验研究也发现干细胞以及间充质干细胞移植对严重的或激素抵抗自身免疫性疾病具有潜在的临床应用价值。