科学合理安全有效用血.ppt

1,科学合理安全有效用血,2,4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。,【C】1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。【B】符合“C”，并1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。,3,临床输血相关法规标准,中华人民共和国献血法1998医疗机构临床用血管理办法9992012版6月12日颁发,8月1日施行 临床输血技术规范2000-184 明确了科学合理的临床用血原则 规范了临床输血程序 标志着我国输血工作已进入依法管理阶段,4,输血风险,5,血液资源短缺,供求失衡,一个国家的人口献血率达到1030的水平，才能基本满足本国临床用血需求。香港和澳门的人口献血率分别为30和23，高收入国家为45.4。2011年我国大陆人口献血率9。2012年达到了9.3，2013年为9.4 2013年广西人口献血率10.2（按常住人口）世界卫生组织的警戒线：10 没有血用是最大的不安全,6,科学合理的现代输血理念血液成分合理有效应用临床用血前评估输血后疗效评价临床输血全过程风险防范,临床医生应掌握哪些输血相关知识？,7,严格监控临床输血的适应证标准对手术及创伤输血的控制指征 技术规范附件3-基本要求 1.Hb100g/L可以不输；Hb70g/L应考虑输；Hb在70-100g/L之间，视情况决定,根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素。心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸；代谢率增高：严重感染、高热；严重缺氧：脑猝中、昏迷休克；耐受力差：70岁以上的老年人；小儿;2.手术中出血量600ml 的，若无特殊指征，一般可以不输。,8,临床血液成分合理有效应用 手术失血的红细胞输注指征,外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L要输中度以上贫血患者,术前24hr纠正贫血并维持Hb70-80g/L胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70-100g/L,9,临床血液成分合理有效应用急性失血的红细胞输注指征及剂量,10,常见手术科室 输注红细胞,合理输血理由：1.血红蛋白70g/L；2.血红蛋白在70-100g/L之间,根据病情决定；3.严重创伤合并感染,Hct可达0.35 不合理输血理由：1.失血患者补液扩容前输红细胞；2.血红蛋白100g/L；3.失血量20%自身血容量,11,严格监控临床输血的适应证标准对内科输血的控制指征 1.Hb5010 9/L一般不输注；血小板计数在10-50109/L 根据出血情况决定，可考虑输注；血小板计数 50109/L 应立即输血小板，防止出血；预防性输注不可滥用。,12,常见非手术科室 输注红细胞,合理输血理由：1.血红蛋白60g/L或Hct0.2；2.若有严重感染，Hct可达0.35不合理输血理由：血红蛋白60g/L或Hct0.2，无缺氧症状,13,临床血液成分合理有效应用慢性贫血的红细胞输注指征,Hb60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注 Hb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血；Hb80-100g/L，避免输血 儿童生长发育期宜将Hb提高到不影响正常生长发育为准Hb100-130g/L；根据病人对Hb降低发生代偿反应的能力来决定,14,临床血液成分合理有效应用红细胞输注剂量,剂量核算：Wt x V x(期望Hb值输注前Hb 值)输注RCC单位数=每单位红细胞Hb总量注：Wt 患者体重(Kg)V 每公斤体重的血容量，成人0.08L/Kg.BW，婴幼儿0.09L/Kg.BW 每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备)儿童剂量：目标Hb%-实际Hb%x体重KG x3 如12%-8%x5KG x3=60ML,15,临床血液成分合理有效应用红细胞输注剂量举例,男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。期望达到的Hb值为100g/L 600.08(100-60)输注RCC单位数=8(单位)24(每单位红细胞Hb总量)该患者应输200ml全血制备的RCC制品 8 个单位。,16,临床血液成分合理有效应用红细胞输注效果的评估,输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值600.08(-60）Wt x V x(输血后Hb值输血前Hb值)血红蛋白恢复率 100=输入Hb总量（8）疗效评估血红蛋白恢复率80%显效血红蛋白恢复率50-79%有效血红蛋白恢复率2049效果不佳血红蛋白恢复率20 无效简易估算：成人60kg体重输个单位（400 ml），Hb可增高10 g/L；婴儿每kg体重输红细胞10ml，可使Hb升高30g/L；洗涤红剂量：成年病人输3个单位洗涤红可提高Hb10g/L一般以Hb增高20 g/L才算有效输注。,17,婴儿换血选择新鲜的红细胞：一般选用5天内。血型选择：“O”洗涤红细胞+AB型新鲜血浆。换血量：换血量一般150-180ml/kg体重，可换出约70%-85%的致敏红细胞及胆红素。换血操作时间：整个换血操作时间约2小时左右。方法：按操作规程，每次抽出和注入20ml左右。,18,输血后评价“少量血”的判断标准,输注剂量3UHb提高20g/L才能改善临床症状没有明确指征的红细胞输注病例:输血后产生抗体,导致流产,19,输血后评价“搭配血”的判断标准,凝血功能正常的患者红细胞输注6U红细胞输注和血浆输注反复轮替,20,输血后评价无效输注红细胞的判断标准,患者输注红细胞后，Hb升高达不到预期值;Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低。查:有无持续失血、有无隐形失血注意延迟性溶血反应Hb升高,缺氧症状未能改善-微循环因素;,21,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血)血小板输血血浆输注冷沉淀输注单采粒细胞输注,22,临床血液成分合理有效应用 血小板输血,可供选择的血小板制品 浓缩血小板（2.0-2.51010）保存期24小时；多人份合并浓缩血小板 单采血小板（2.0-2.51011）保存期5天；（一个治疗量/袋,浓度高10倍、污染率低、高效）少白细胞血小板(或幅照)血小板保存：222振荡,血小板用量近年持续上升，这与我们人类疾病谱的改变有关如体外循环、肿瘤放化疗、DIC、移植等-衡量该地区医疗技术水平高低或医疗难度的高低。,23,临床血液成分合理有效应用血小板输注适应症,血小板生成障碍白血病、再障、化疗急性血小板减少失血血液稀、免疫性血小板功能失常血小板数量正常伴功能障碍,24,临床血液成分合理有效应用血小板输注指征,临床输血技术规范附件3：手术及创伤时,临床输血技术规范附件4：内科患者输注原则,25,临床血液成分合理有效应用 血小板的输注指征,酌情 Plt 10 50109/L，体表无创伤、体内无出血、近期无手术或分娩的机会，可以不输；有自发性出血或伤口渗血要输；Plt50109/L的术中、术后可预防性输注；Plt不低但凝血功能低下，创面出现不可控渗血要输 预防血小板输注无效,26,临床血液成分合理有效应用血小板输注剂量,输注血小板数(期望达到血小板数输注前血小板数)体表面积2.5 例：输血小板数=(60-10)1.72.5=212.5109=2.11011体重(Kg)身高(cm)160注：体表面积(M2)=1 100 经验估算:50Kg.BW=1.6M2 60Kg.BW=1.7M22.5为每 M2体表面积含血量（L）血小板计数单位：血小板数/L*109，输注血小板数换算为1011 经验估算:输一个治疗量（袋）单采血小板=2.5*1011,可使血小板数约提高30-50*109/L,27,临床血液成分合理有效应用 血小板输注疗效评估,血小板校正增高指数（CCI）（60-10)1.7CCI=(输注后Plt 输注前Plt)(109/L）体表面积（）输入血小板数2.5(1011/L）=血小板数/L*109，输注血小板数换算为1011输注后Plt 为输注后1小时测量值，CCI大于10表示输注有效输注疗效主要看止血效果,临床出血症状好转，不能单纯以血小板计数评判疗效,28,临床血液成分合理有效应用 血小板输注无效的预防和处理,原因 非免疫因素：脾亢、感染、高热、DIC等（破坏、存活期缩短、消耗）免疫因素：HLA、HPA、ABO抗原导致的免疫反应预防 严格控制预防性血小板输注 选用单采血小板 选用少白细胞血小板处理 选择供者 配合性输注 HLA相合的供者 血小板特异性抗原相合供者 静脉输注免疫球蛋白（抗抗体）血浆置换,29,手术科室血小板输注,合理输血理由：1.血小板50109/L；2.术中出现不可控制渗血不合理输血理由：1.血小板100109/L；2.血小板在50-100 109/L之间，无出血；3.量不足（一次性输注21011，即1治疗量或10U）,30,非手术科室血小板输注,合理输血理由：1.血小板10-50109/L，伴有出血；2.血小板5109/L，应立即输血小板不合理输血理由：1.血小板50109/L时输血小板；2.血小板5109/L，未立即输血小板；3.量不足（一次性输注21011，即1治疗量或10U）,31,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血)血小板输血血浆输注冷沉淀输注单采粒细胞输注,32,临床血液成分合理有效应用 血浆输注,可供选择的血浆制品新鲜冰冻血浆(FFP)普通冰冻血浆(FP)、冷上清普通冰冻血浆与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少因子和因子。冷上清缺少全部凝血因子,33,新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆适应症：,严重肝脏疾病凝血因子缺乏的补充；口服抗凝剂过量引起的出血；大量输血伴发的凝血功能障碍；心脏直视手术；抗凝血酶缺乏；弥散性血管内凝血（DIC）；烧伤；血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。,34,临床血液成分合理有效应用新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT:标准值的1.5倍(INR)急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗凝血作用 补充抗凝血酶 有明确指征的血浆置换和人工肝技术,35,临床血液成分合理有效应用 血浆输注剂量,补充凝血因子：初次剂量150200ml/10Kg.BW，多数凝血因子水平上升25%-30%大出血和手术：初次剂量在300600ml/10kg体重(要加浓缩凝血因子)血浆置换：按治疗需要酌定 无指征滥用情况严重,36,手术科室 输注血浆,合理输血理由：1.PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性血；2.输血量自身血容量；3.凝血功能障碍；4.紧急对抗华法令抗凝血作用不合理输血理由 1.无合理输血理由；2.用于扩容；3.治疗低蛋白血症；4.与红细胞搭配输注；5.用于补充营养；6.用于提高免疫力；7.促进伤口愈合；8.FFP量不足（10-15ml/kg）,37,非手术科室 输注血浆,合理输血理由：各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶III缺乏并伴有出血表现不合理输血理由：1.无合理输血理由；2.用于扩容；3.治疗低蛋白血症；4.与红细胞搭配输注；5.用于补充营养；6.用于提高免疫力；7.FFP量不足（10-15ml/kg）纠正低蛋白血症首选白蛋白,38,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血)血小板输血血浆输注冷沉淀输注单采粒细胞输注,39,临床血液成分合理有效应用 冷沉淀输注,冷沉淀（Cryo）的制备 把从200ml全血中获得的FFP置于04条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀1U。冷沉淀的组份 因子(F：C)因子（纤维蛋白稳定因子）vWF因子（血管性血友病因子）纤维蛋白原(FI)纤维结合蛋白(Fn)因子含量各袋有差异，难以掌握确切剂量。,40,冷沉淀制品性质：,400 ml全血分离出的血浆制备成1单位（袋）冷沉淀，其容量为2030 ml。含有因子和因子X约100IU、纤维蛋白原150200 mg，含约等于200 ml血浆中血管性血友病因子，此外，还含有60 mg以上的纤维结合蛋白及其它共同沉淀物，包括各种免疫球蛋白、抗A、抗B、以及变性蛋白等。,41,临床血液成分合理有效应用 冷沉淀的输注指征,先天性:甲型血友病、纤维蛋白原缺乏症0.8g/L 获得性:DIC低凝期、活动性大出血、肝脏合成功能障碍.血小板功能降低:严重感染细菌耐药时，用冷沉淀协同抗感染 外用：?,42,冷沉淀的输注剂量,用量要足，每2-3 U/10Kg，以病人可以耐受的速度输注。先天性甲型血友病：F 2-3U/10Kg.BW（维持3-14天),-纤维蛋白原 2-3U/10Kg.BW 无指征滥用情况严重,43,手术科室冷沉淀的输注,合理输血理由：1.纤维蛋白原0.8g/L不合理输血理由：1.纤维蛋白原1g/L；2.纤维蛋白原0.8g/L，无出血表现；3.量不足（1.5单位/10kg）,1.纤维蛋白原1g/L；2.纤维蛋白原0.8g/L，无出血表现；3.量不足（1.5单位/10kg）,44,非手术科室冷沉淀的输注,合理输血理由：1.治疗甲型血友病；2.纤维蛋白原0.8g/L不合理输血理由：1.纤维蛋白原1g/L；2.纤维蛋白原0.8g/L，无出血表现；3.乙型血友病；4.量不足（1.5单位/10kg）,45,临床血液成分合理有效应用,血液成分单位名称和概念 每200全血制备的血液成分为1单位全血 200ml+50/1U悬浮红RBC 1U 200ml全血分得 血浆 200ml全血分得100ml浆机采血小板 150-250ml/袋/1治疗量/12 U/2400ml血液中提取手工血小板 40-50ml/袋/2U*6/1治疗量冷沉淀 20-30ml/1U（100ml血浆分离）白细胞 1治疗量/袋 血液成分容量和保存要求 品 种 红细胞 冷沉淀 血小板 白细胞 鲜浆 普浆 1U体积ml 120-140 20-30 200(30)150 100 100 保存温度 2-6-30 22-30-30 有效期 35天 1年 5天 1天 1年 5年,46,临床血液成分合理有效应用 输血指征的把握,一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能,47,临床血液成分合理有效应用 个性化输血,根据科学合理用血原则进行个性化输血患者的病情、失血量、体质、代偿能力、临床表现、控制出血能力；相关的检测数据；可能的预后；临床医生正确的临机决断=科学合理用血,48,输血流程的风险防范 临床医师在用血时应负哪些责任？,必须严格掌握输血指征输血前评估；要熟悉血液及成分的规格性质、适应症、剂量；输血前风险告知并签输血治疗同意书随病历存档；规范填写输血申请单;输血过程中必须严密观察病人的病情变化，注意迟发性溶血性输血反应；要对输血的疗效作出评价；,49,4.18.3.2促进临床合理用血,1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。,50,武鸣县人民医院临床输血评价考核细则,51,输血流程的风险防范-输血前相关检查,完成输血治疗前相关指标检查:ABO血型、Rh血型；血常规：Hb、HCT、PLT；经血液传播病源体的检查：ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒凝血四项 目的：掌握适应证、合理应用 输血疗效评估 规避风险、自我保护,52,输血纠纷预警-输血不良反应发生原因,未依规定作抗筛试验，导致输血反应；输血前后未按规定用静脉注射生理盐水冲洗输血管道；输血过程违反先慢后快并据患者病情和年龄确定输注速度的技术要求，导致急性肺水肿等并发症；违反血液内不得加入其他药物规定，导致输血不良后果；使用超过保存期的陈旧血液，导致心津失常等，造成患者人身明显损害的。医方无过错的输血意外、并发症及输血感染，不构成医疗事故，但可以成立输血医疗纠纷。,53,输血纠纷预警,输血污染过失行为 不具备检测条件违法临时采血使用输血不良反应抢救过失行为输血时擅离职守或疏于观察受血者的反应，致使未能及时发现异常情况未及时处理、报告和积极抢救。（输血护理记录要完善）抢救不及时或恰当的，医方应承担相应医疗事故责任。,54,医疗机构临床输血的法定监管证据,保存于病历输血治疗同意书及相关血液检测报告单；输血记录单(交叉配血报告单)；临床科室双人双核对及输血过程观察记录；输血科保存临床输血申请单及按规定申报审批文书；受血者及献血者交叉配血血样标本(贴标签)；发血与取血双方核对记录(台账)；输血不良反应回报单及处理记录；输血用的全套器具及现场封存实物检验报告。,55,谢谢!,