水肿（肾病综合征）中医诊疗方案 (2021年).docx

水肿（肾病综合征）中医诊疗方案（2021年）一、本方案适应对象中医病名：第一诊断:水肿（TCD编码：BNSO1.O） o西医病名：第一诊断：肾病综合征（ICD编码：N04.9） o二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照慢肾风诊疗方案，其比较符合慢肾风重症 者。2 .西医诊断标准：参考人民卫生出版社内科学第八版。尿蛋白大于3.5gd;血浆白蛋白低于30g1.;水肿；高 脂血症。其中两项为诊断所必需。（二）中医症候诊断1.本证：（1）脾肾气虚证：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脱胀； 大便滤，尿频或夜尿多。舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。（2）肺肾气虚证：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言， 易感冒，腰脊酸痛；面色萎黄。舌淡，苔白润、有齿痕，脉细弱。（3）脾肾阳虚证：全身浮肿，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛（腰膝酸痛），纳少或便滤（泄泻、五更泄泻）；精神萎靡，性功 能失常（遗精、阳痿、早泄），或月经失调。苔白，舌嫩淡胖，有齿 痕，脉沉细或沉迟无力。(4)气阴两虚证：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热， 或手足心热，腰痛或浮肿；口干咽燥或咽部暗红、咽痛。舌质红或偏 红，少苔，脉细或弱。(5)肝肾阴虚证：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热 或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛；遗精，滑精，或月经失调。舌红 少苔，脉弦细或细数。2.标证：(1)水湿证：颜面或肢体浮肿。舌苔白或白腻，脉细或细沉。(2)湿热证：皮肤病肿、疮疡，咽喉肿痛，小漫黄赤、灼热或 涩痛不利，面目或肢体浮肿；口苦或口干、口粘；脱闷纳呆，口干不 欲饮。苔黄腻，脉濡数或滑数。(3)湿浊证：纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，血尿素氮、肌酎 偏高；脱胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。舌淡红苔白厚腻，脉沉濡。(4)血瘀证：面色薰黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；舌色紫暗 或有瘀点、瘀斑；肌肤甲错或肢体麻木。脉象细涩。三、治疗方案(一)辨证论治(多本虚标实兼见)：中医辨证治疗依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合 标实证进行药物加减。根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用， 避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。本病多兼瘀，要注 意活血化瘀药的使用。1 .本证（1）脾肾气虚证治法：健脾益肾推荐方药：四君子汤、四苓散、异功散等健脾益肾方剂。党参、 生黄芭、生白术、茯苓、慧及仁、杜仲、淮牛膝、泽泻、甘草等。或 具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用补气健脾中药随证加减，可以口服中药煎后之 药渣再煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在40 42,每日或隔日1次，7天为1疗程，每次1530分钟，水温不宜 过高，以免烫伤皮肤。饮食疗法：宜食补气健脾之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可 选用甘栗、红枣、山药、胡萝卜、鸡肉等食物。（2）肺肾气虚证治法：补益肺肾推荐方药：益气补肾汤等补益肺肾方剂。党参、黄茂、白术、 茯苓、山药、炙甘草、大枣等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用补益肺肾中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食补气之物，如山药、大枣等。（3）脾肾阳虚证：治法：温补脾肾推荐方药：附子理中丸、济生肾气丸等温补脾肾方剂。附子、 炙桂枝、党参、白术、生黄芭、茯苓皮、车前子(包)、泽泻、干姜、 炙甘草等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用温补脾肾中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。针灸治疗：取水分、气海、三焦俞、三阴交等穴位针刺，每日 1次，10日为一疗程。敷贴法：用附子、肉桂、细辛等打成粉，调成饼状，外敷于关 元穴，敷贴时间可在24小时之内，敷贴前后需做好局部皮肤清洁 工作，每日12次。饮食疗法：宜食温补之物，如生姜、大枣、鸡肉、鹿茸等，忌 生冷之品。(4)气阴两虚证治法：益气养阴推荐方药：参芭地黄汤或其他益气养阴方剂。党参、黄茂、生 地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用益气养阴中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食补气养阴之物，可选用大枣、阿胶、百合、精 瘦猪肉等。(5)肝肾阴虚证治法：滋养肝肾推荐方药：六味地黄汤或其他滋养肝肾方剂。熟地、山茱萸、 山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等。或具有同类功效的中成 药。中药泡洗：选用滋养肝肾中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食滋阴之物，如百合、阿胶、鸭肉、大枣等，忌 辛辣、油腻之品。2 .标证(可兼见)(1)水湿证治法：利水消肿推荐方药：生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等。或具 有同类功效的中成药。中药泡洗：选用利水消肿中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食尿消肿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选 用冬瓜、瓠子、萝卜、蕙仁等。(2)湿热证治法：清利湿热推荐方药：柴胡、泽泻、车前子、通草、生地、当归、炒桅子、 炒黄苓、甘草等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用清利湿热中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食清热利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可 选用冬瓜、瓠子、菊花、萝卜、慧仁等。（3）湿浊证治法：化湿泄浊推荐方药：制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子（包）、 姜半夏、陈皮IOg,制大黄、六月雪等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用健脾化湿中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食健脾利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可 选用山楂、冬瓜、萝卜、白扁豆、蕙米等。（4）血瘀证治法：活血化瘀推荐方药：柴胡、当归、生地、川苜、赤芍、牛膝、桔梗、枳 壳、甘草、桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用活血化瘀中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用三七、当归、乌 鸡、黑鱼等。（二）院内制剂：可以辩证选用益肾解毒合剂（组成：茯苓、黄 芭、山萸肉、丹参、红花、赤芍、黄苓等。功用主治：健脾益肾，清 利湿热，祛瘀解毒，消除蛋白尿）、温肾化气丸（组成：仙茅、淫羊 着、巴戟天、续断、狗脊等。功用主治：温肾健脾，化气行水）、清 中化湿丸（组成：苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄苓等。功用主治：清 热化湿，理气和中用于各种疾病证属中焦湿热者）、通腑逐瘀合剂（组 成：木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等。功用主治：行气通 腑，化瘀消痞）等药物。（S）其他中医特色疗法1 .耳穴压豆：每3日1次，10日为一疗程，有健脾益肾，利水 消肿之功。2 .穴位贴敷法：用附子、肉桂、细辛、川椒等中药颗粒剂，调成 饼状，外敷于关元、肾俞、腰阳关、命门或志室等穴。效果温阳补肾， 提高机体自身免疫力。适应于肾阳虚证患者。3 .灸法：选穴：中脱、关元、气海；足三里、涌泉；肾俞、命门。 每次23个穴位，15分钟，局部发热为止每天一次，一周一疗程。 效果：温经散寒、防御保健。适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾 阳虚患者。4 .中药足浴：大黄、当归、红花、赤芍、生牡蛎、士茯苓、丹参、 杜仲、川断、地肤子、白鲜皮等中药颗粒剂加热水溶开，水温3940。C 足浴30分钟，每天一次。5 .穴位注射：取足三里（双）或肾俞（双），每日每穴注射黄芭 注射液2nd, 14天为一疗程。适用于慢性肾病易于感冒患者，可提高 免疫力、预防感冒。6 .磁热疗法：选肾俞，使用磁疗灯照射30分钟，适用于慢性肾 脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。7 .中药定向透药（离子导入）：根据患者病情辨证处方选药，给 予离子导入。8 .根据病情，还可选择中药蒸汽浴、中药热奄包等疗法。（四）、西药治疗包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、降脂降糖、抗感 染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、激素及免疫抑制等治疗。可 参考肾脏病学第3版（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）。（五）护理1 .生活起居：预防感冒，节制房事，忌食烟酒，减肥，适当锻炼。 重症患者应绝对卧床休息。高度水肿而致胸闷憋气者，可取半坐卧位。 下肢水肿严重者，适当抬高患肢。水肿减轻后可适当活动。2 .饮食调护：低盐、低脂、优质蛋白质饮食。伴高血压患者应限 盐3gd,调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入。避免辛辣刺激之物及 海鲜发物。3 .情志调摄：鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，消除恐惧、忧 虑、急躁、悲观、失望情绪，使其采取积极态度配合治疗。4 .严密观察水肿的部位、程度、消长规律，尿量及颜色。保持皮 肤清洁干燥，避免溃破感染。四、疗效评价（一）评价标准1 .疾病疗效判定标准完全缓解：症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转 阴，尿蛋白定量VO. 224h,肾功能恢复或保持正常，持续3个月以 上。基本缓解：症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗 前减少250%,肾功能恢复或保持正常，或SCr较基础值无变化或升 高50%,持续3个月以上。有效：症状及阳性体征明显好转，尿蛋白及（或）红细胞较治疗 前减少225%,肾功能改善持续3个月以上,SCr较基础值升高V1.o0%。无效：临床表现与实验室检查无改善。2 .证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数二（治疗前积分-治疗后积分）/ 治疗前积分X1.O0%。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数290虬显效：症状、体征明显改善，70%疗效指数90%。有效：症状、体征明显好转，30%W疗效指数70%。无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。3 .根据化验结果进行评价，24h尿蛋白定量小于Ig为治愈，24h 尿蛋白定量逐渐减少为控制，无变化为未愈。（二）评价方法1 .入院时的诊断与评价：在入院17天内完成。内容包括评价标准的各项内容。2 .治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。3 .出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候 学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行评价。五、难点分析及解题思路难点之一：病情迁延、难以根治多数肾病综合征患者治疗有效，症状可以减轻，但有很多肾病综 合征患者尿蛋白难以控制，或水肿难消，这与其病理类型有关。难点之二：本病有继发和原发的不同，而且其病理类型不同，治 疗亦不同，预后亦有区别，但有很多病人对肾穿刺有恐惧心理，不能 配合行肾穿刺病理活检，对治疗效果有很大影响。难点之三：盐酸氮芥注射液及大剂量长期应用激素的副作用明显, 尤其是盐酸氮芥注射液对静脉输液血管壁损伤明显，常可见静脉炎， 若漏出血管外，导致局部组织坏死；或出现骨髓抑制，故应密切观察 血象变化，每周查血象12次。大剂量长期应用激素可出现机体抵 抗力降低，诱发或加重感染，向心性肥胖，失眠、癫痫等精神症状。 应联合口服及外用中药缓解其副作用。