陶然亭公园职工补充医疗保险协议书.docx

陶然亭公园职工补充医疗保险协议书甲方：北京市陶然亭公园管理处乙方：中国人寿保险股份有限公司北京市分公司二。二一年一月一日投保人（以下简称甲方）针对其2021年职工补充医疗保险政府采购项目通过北京市建标诚和工程咨询有限公司采用竞争性磋商形式选定成交供应商。保险人（以下简称乙方）作为本项目的的成交供应商为甲方承保团体补充医疗保险业务。根据中华人民共和国合同法和中华人民共和国保险法有关规定，甲、乙双方在平等互利的基础上,经友好协商，就甲方投保职工团体补充医疗保险事宜达成如下协议。本协议，与投保书、保险单、每一具体险种的基本条款、声明及其它投保文件共同构成保险合同，各文件相互补充，为不可分割的整体。第一条甲方投保情况说明甲方作为投保人，为其单位已参加北京市基本医疗保险和大额医疗费用互助保险的全体职工（被保险人）统一投保乙方的职工团体补充医疗保险。保险有效期限为一年，自2021年1月1日零时起至2021年12月31日二十四时止。第二条投保人数与保费甲方的被保险人总数为1074人，其中退休职工527人。具体参保人数及详细信息以甲方向乙方提供的参保人员信息清单为准，每人保费为人民币国2元/年；合计保费为一元/年。第三条付款时间甲方于2021年1月31日前一次性向乙方付清保费。乙方指定收款银行账户信息如下：户名：中国人寿保险股份有限公司北京市分公司开户银行：中国工商银行北京日坛路支行账号：乙方应当于收到上述保费后三个工作日内为甲方开具增税普通发票。甲方发票信息如下：名称：北京市陶然亭公园管理处纳税人识别号：0869X2地址、电话：北京市西城区太平街19号开户行及账号：中国工商银行陶然亭支行第四条保险责任说明一、团体补充医疗保险L小额门（急）诊补充医疗保险：在保险期间内，被保险人发生的符合北京市基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费用，累计支付超过免赔额600元至大额门（急）诊互助资金起付线之间被保险人个人自付一的部分，乙方按80%的赔付比例给付小额门（急）诊补充医疗保险金。2 .大额门（急）诊补充医疗保险：在保险期间内，被保险人发生的符合北京市基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费用，累计支付超过大额门（急）诊互助资金起付线至该项互助资金最高支付限额，被保险人个人自付一的部分，乙方按80%赔付比例给付大额门（急）诊补充医疗保险金。3 .小额住院补充医疗保险：在保险期间内，被保险人经医院确诊必须住院治疗的，就其在住院期间发生的，符合北京市基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，累计支付超过免赔额0元至基本医疗保险统筹基金起付线之间被保险人个人自付一的部分，乙方按80%的赔付比例小额住院补充医疗保险金。4 .基本住院补充医疗保险：在保险期间内，被保险人经医院确诊必须住院治疗的，就其在住院期间发生的，符合北京市基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，累计支付超过基本医疗保险统筹基金起付线至该项统筹基金最高支付限额，被保险人个人自付一的部分，乙方按80%赔付比例给付基本住院补充医疗保险金。5 .大额住院补充医疗保险：在保险期间内，被保险人经医院确诊必须住院治疗的，就其在住院期间发生的，符合北京市基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，累计支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额至大额医疗费用互助资金最高支付限额，被保险人个人自付一的部分，乙方按80%赔付比例给付大额住院补充医疗保险金。6 .异地安置及转外就医和外出急诊、住院人员，参照北京市基本医疗保险规定、北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法、北京市基本医疗保险费用结算暂行办法以及相关规定，并按照本条前述相对应的约定进行赔付。二、服务要求L提交投保单后的3个工作日内，乙方出具保单正本。正式保单出具后的2个工作日内，乙方将保单正本、保费发票等凭证派专人送达甲方。7 .理赔服务：乙方每季度与甲方到社保中心统一调取保险年度内理赔数据，具体时间以接到甲方通知后2日内，被保险人不需要提供药费处方、药费明细、住院单据等其他理赔材料，统计核实后，乙方在15个工作日内支付保险理赔金至被保险人本人银行账户。超出赔付时效后每天按理赔金额的20%计算违约金，乙方并承担相应的违约责任。乙方需承担约定范围内2020-2021年跨年度住院费用相关赔付责任。乙方需承担全部既往症赔偿责任。疾病等待期0天，疾病认证标准与北京市基本医疗保险同步。2022年1月15日前被保险人提供的约定范围内的2021年理赔材料或2022年一季度在社保中心调取的2021年理赔数据，乙方须于2022年3月底前赔付到位。2022年3月前甲方申报跨年度的2021年约定范围内的理赔材料，乙方须于2022年4月底前赔付到位。8 .理赔材料：根据中国人民银行的规定，被保险人个人单笔赔付金额超过1万元时，被保险人须填写客户身份基本信息登记表以及提供：身份证复印件、北京市门诊收费专用收据、北京市住院收费专用收据、北京市医疗保险住院类费用结算清单。涉及手工报销的需提供北京市医疗保险报销手工费用审批表。特殊情况下（重名）需提供社保卡或身份证复印件，不需要提供药费处方及药费明细等其他理赔材料。9 .专职服务团队：乙方设立本项目7*24小时专职服务团队，并提供专职人员姓名、职务、联系方式。乙方服务内容包括但不限于派专人提供上门投保服务，协助填写投保单，完成出单事宜，并按要求及时将保单正本和保费发票派专人送达投保人；及时提供专人上门的相关理赔服务，包括但不限于协助被保险人准备相关索赔资料。10 每季度乙方向甲方提供本项目理赔情况明细。11 保单批改时效：按甲方要求，2个工作日内完成保单批改手续。7.乙方针对保险相关政策及保险业务等提供咨询、讲座以及其他保险相关特色服务。第五条保全服务事项一、人员增减服务：本保险有效期间内，乙方为甲方提供如下人员增减服务：1、人员增减以甲方职工的入职、离职通知时间为准，对符合甲方录用要求和乙方承保条件的职工，增加人员保险责任自职工实际入职当月开始，减保人员保险责任自职工离职当月终止。人员增减时甲方需提供人员变更详细清单，填写团体保险变更申请书（加盖公章）和团体保险被保险人增减信息清单（加盖公章），增加或减少人员的保险费用结算以团体保险被保险人增减信息清单的记录为准。如果在追溯期内发生意外保险事故，甲方须提供符合客观事实的被保险人的入职证明。甲方提交保全报告应遵守诚实守信原则，以事实为依据。2、人员增减保费具体计算为:增加人员应缴纳的保费=年人均缴纳保费/12*实际保障月数减员应退还未满期的保费=年人均缴纳保费/12*（12实际保障月数）甲方减员，乙方不收取退保手续费。已发生过理赔的被保险人，退保时不退费。3.续保：本项目到期后，乙方应按本期成交条件（不重新计算600元免赔额）接受甲方的短期续保需求，续保时间最长不超过3个月，相应保费按天计算（续交保费二续保天数*年人均缴纳保费/365）。乙方不收取续保手续费。二、保全保费结算：本保险有效期内，由于增减被保险人产生的保费变化在保险期限届满后统一结算，并将应缴或应退保险费通过银行转账划至对方指定的银行账户。银行帐户信息详见本协议第三条。第六条附则一、本协议中门（急）诊、住院补充医疗保险是以现行的北京市基本医疗保险规定、北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法、北京市基本医疗保险费用结算暂行办法、北京市基本医疗保险用药报销目录、北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、北京市基本医疗保险诊疗项目目录及北京市基本医疗保险医疗服务设施目录等其它基本医疗保险管理办法规定为依据，在本协议及乙方保险条款中与上述管理规定不相符的，以上述管理规定为准，若北京市政府以及医疗保障局有新颁布政策文件或政策文件调整则以新文件或新规定为准。二、本协议为对条款内容的补充，对协议履行过程中的未尽事宜，双方应及时协商，达成补充协议或特别约定后执行，补充协议、特别约定与本协议具有同等法律效力。三、如遇国家或北京市政府正式发布的相关政策及法律、法规发生变化，对协议的执行发生重大影响，双方须以国家或北京市政府的政策、法律、法规为准，对本协议进行修改或签订补充协议，具有同等法律效力。四、如双方在履行本特别约定中发生争议，由双方协商解决，协商不成的，任何一方可以向甲方住所地人民法院起诉。五、协议双方均有对因签署和履行本协议而从对方获得或接触到的信息（保密信息）保密的义务。保密信息包括甲方提供的有关被保险人的信息，投保相关信息，有关甲方产品、服务、商业、运作或客户信息、资料或数据，以及本协议的存在和条款内容，不论这些文件或资料是否被标识为“保密”字样。本协议有效期内及终止后，本保密条款始终有效。六、本协议于甲乙双方加盖公章或合同专用章并由法定代表人或委托代理人签字后生效。本协议一式值份，每份陆页，具有同等法律效力，甲方执叁份，乙方执述份。（以下无正文）甲方：（盖章）法定代表人：委托代理人：2021年1月6日乙方：（盖章）法定代表人：委托代理人：2021年1月6日