复旦临床肿瘤学各论讲义06泌尿、男性生殖系统肿瘤.docx

第六章泌尿、男性生殖系统肿瘤第一节肾细胞癌一、流行病学据国内外资料统计肾癌约占全身恶性肿瘤的3%。流行病学统计：北欧发病率最高，发病率为8/10万；肾癌发病率城市高于农村；高发年龄以50岁、60岁居多，其发病率随年龄增长而增长；肾癌发病可能与脂肪摄入过高有关。二、病理分类传统的肾细胞癌；乳头状肾细胞癌；嫌色细胞癌；集合管癌及未分类的肾细胞癌三、临床表现（一）局部肿瘤引起的症状：血尿：是肾癌病人就诊的主要原因，因肿瘤侵及肾盂、肾盏或肾内循环系统所致，并非是肾癌的早期表现。血尿程度与瘤体大小无关；腰痛；肿块；精索静脉曲张：因肿瘤压迫或静脉瘤栓致精索静脉回流受阻引起急性精索静脉曲张；转移性肾癌引起的症状：肾癌常见的转移部位有肺、骨、腹膜后淋巴结和并不多见的肝、脑、锁骨上淋巴结、皮肤等；早期肾癌也可无任何症状,在B超或CT检查时发现。（二）肾癌的副瘤综合征：30%的肾癌病人有因肿瘤引起的非特异性的全身症状，如肿瘤代谢产物引起的发热、乏力、消瘦、体重下降、恶液质、肝功异常、血沉快等。肾癌可引起自身免疫性疾病，如神经肌肉病变、淀粉样变等；亦可因肿瘤分泌特征性的内分泌激素如促红细胞生成素、甲状旁腺素、肠或胰高血糖素、肾素、前列腺素A、促性腺激素引起的异常表现，相应的临床表现为：红细胞增多症、高钙血症、高血糖、高血压、低血压、CUShing综合症等。四、诊断（一）肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。1 .推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酎、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。2 .推荐必需包括的影像学检查项目：腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描和胸部X线片是术前临床分期的主要依据。3 .推荐参考选择的影像学检查项目：在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者；核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者；胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期em期的患者；头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状患者；腹部MRl扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。4 .有条件地区及患者选择的影像学检查项目：具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾声学造影、螺旋CT及MRl扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（Positronemissiontomography,PET）或PET-CT检查：费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评定。5 .不推荐的检查项目：穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查;对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以选择定期（3个月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。（二）鉴别诊断：肾囊肿、间叶组织来源的肾肿瘤、WihnS瘤、转移瘤、肾盂癌等。（三）分期：按2002年AJCC癌症分期手册第6版标准进行分期。2002年AJeC肾癌的分期分期标准原发肿瘤（T）X原发肿瘤无法评估O未发现原发肿瘤1肿瘤局限于肾内，最大径W7cmTla肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径W4cmTlb肿瘤局限于肾内，4cmV肿瘤最大径W7cm2肿瘤局限于肾内，最大径7cm3肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜。T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和/或肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支（含肌层）或下腔静脉T3c肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁。4肿瘤浸润超过肾周筋膜。区域淋巴结（N）X区域淋巴结转移无法评估0无区域淋巴结转移1单个区域淋巴结转移2一个以上区域淋巴结转移远处转移（M）X远处转移无法评估0无远处转移1有远处转移2002年AJCC肾癌临床分期分期肿瘤情况IT1N00IIT2N00Ill1T1NO2T1NO3T1NO3aTONO3aT1NO3bTONO3bT1NO3cTONO3cT1NOIV4TONO4T1NO任何TN20任何T任何N1五、肾癌的治疗原则(一)局限性肾癌：首选外科治疗，包括根治性肾切除术和保留肾单位手术。外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时,不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。有0.4%0.8%部分病人在肾切除术后转移灶可自行消失。1 .根治性肾切除手术：是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法"。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及输尿管上1/2段。有0.4%0.8%部分病人在肾切除术后转移灶可自行消失。现代观点认为：如临床分期为I或H期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤V8cm,术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术.2,但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。2 .保留肾单位手术(NePhrOnsparingsurgery,NSS)：推荐按各种适应证选择实施NSS,其疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5LOcm,不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、以及双侧肾癌等。NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）患者。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证：临床分期Tla期（肿瘤W4cm）,肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSSo3 .术后辅助治疗：局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。PTla肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不推荐术后选用辅助治疗。PTlIpT2期肾癌手术后12年内约有20%"30%的患者发生转移。手术后的放、化疗不能减少转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。推荐定期随诊观察，待发现肿瘤复发或转移再进行以内科为主的综合治疗。（二）局部浸润性肾癌：局部浸润性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。1 .淋巴结清扫术：淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者往往伴有远处转移，需联合免疫治疗，且只对少部分患者有益。对HI、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术。2 .下腔静脉瘤栓的外科治疗：建议对临床分期为T3bN0M0,且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。3 .术后辅助治疗：对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞甘（商品名gemcitabine,键择）为主的化疗或（和）放疗。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的I期肾癌可选择术后放疗。（三）转移性肾癌：以内科治疗为主的综合治疗。一小部分肾透明细胞癌病人对免疫治疗敏感。如果病人一般状况可（卡氏评分80分以上），肿瘤负荷小，以肺为主要转移部位，则可考虑细胞因子如干扰素（IFN）和白细胞介素-2（IL-2）的单独或联合应用。单用有效率10%20%,长期生存率低。有报道高剂量IL-2与低剂量IL-2联合或不联合IFN比较，可使少数病人获得持续缓解，但毒性反应大，在少部分一般状况好的病人可以考虑。新作用机制的靶向治疗药物如索拉非尼（Sorafenib）、舒尼替尼（Sunitinib）,CCI-779等有望在肾透明细胞癌病人中获得好的疗效。其他非透明细胞癌应用细胞因子治疗无效，可考虑吉西他滨、卡培他滨等进行化疗。六、预后预后不良的几个因素：未分化癌；肿瘤直接侵及邻近脏器;淋巴结转移；全身症状：发热、贫血（血色素10g/100ml）、消瘦、血沉快（13OnInI/小时）、病人行为状态平分低于50分。第二节膀胱癌一、流行病学在我国膀胱癌是泌尿男生殖系系最常见肿瘤。二、病理分类尿路上皮癌：是最常见的膀胱恶性肿瘤；腺癌；粘液腺癌和印戒细胞癌；鳞癌；透明细胞癌或中肾癌；小细胞癌及神经内分泌肿瘤；肉瘤样癌。三、临床表现膀胱癌患者的首发症状有血尿、尿路刺激症状、血尿伴尿路刺激症状、排尿困难、其它症状如尿液混浊、下腹疼痛等；继发症状有贫血及由于下尿路梗阻引起的排尿困难、尿潴留，临床上可表现为下腹肿块，长期尿液引流不畅可引起肾积水、肾能不全、腰痛等，很少见无泌尿系症状而以转移部位症状就诊者。84%的病人因血尿而就诊，特别是无痛性、间歇性、全程肉眼血尿为泌尿系肿瘤的特点，血尿的程度与肿瘤的大小、多少无关，部分患者尿中有“腐肉”样物排出。四、诊断任何40岁以上无痛性血尿患者都应想到膀胱癌的可能。膀胱癌的诊断可考虑下列检查：尿细胞学检查；尿中肿瘤标记物的检查：包括核基质蛋白(NUClearmitoticprotein,NMP22)、膀胱肿瘤抗原(bladdertumorantigen,BTA)和流式细胞术等；静脉或逆行尿路造影检查：应为常规检查，任何膀胱癌都应了解上尿路情况，10%的膀胱癌伴发上尿路癌，尤其对静脉尿路造影一侧尿路不显影者，应考虑行逆行尿路造影检查，以求治疗前明确上尿路情况；B超；CT检查；MRI；核素全身骨扫描；膀胱镜检查：膀胱镜检查是膀胱癌的诊断和分期的主要手段。五、分期按2002年AJeC癌症分期手册第6版标准进行分期。2002年AJCC膀胱癌的分期分期标准原发肿瘤(T)X原发肿瘤无法评估0未发现原发肿瘤a非浸润性乳头状癌原位癌(扁平癌)is1肿瘤侵及上皮下结缔组织2肿瘤侵及肌层.T2a肿瘤侵及浅肌层（肌层的一半以内）T2b肿瘤侵及深肌层（超过肌层的一半）3肿瘤侵及膀胱周围组织T3a显微镜发现肿瘤侵及膀胱周围组织T3b肉眼见肿瘤侵及膀胱周围组织4肿瘤侵及邻近器官如前列腺、子宫、阴道、骨盆壁或腹壁T4a肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道T4b肿瘤侵及骨盆壁或腹壁区域淋巴结（N）X区域淋巴结转移无法评估O无区域淋巴结转移1单个区域淋巴结转移，最大径2cm2单个区域淋巴结转移，2cmV最大径W5cm或多发区域淋巴结转移，最大径W5cm3转移淋巴结最大径5cm远处转移（M）X远处转移无法评估O无远处转移1有远处转移六、治疗膀胱癌的临床类型：非浸润性、浸润性和转移性。膀胱癌的治疗原则：非浸润性膀胱癌的标准治疗方案应首选经尿道膀胱肿瘤切除术，术后用膀胱内灌注治疗预防复发，预防性膀胱内灌注治疗：常用的制剂有化疗药和免疫制剂，如嘎替哌、丝裂酶素C、羟基喜树碱、阿霉素、表阿霉素、比南阿霉素及BCG等。浸润性膀胱癌首选手术治疗或加术前放疗，根据膀胱外脂肪是否受侵及脉管内是否有瘤栓决定手术后辅以全身化疗；转移性膀胱癌以化疗为主，可用姑息性放疗缓解症状。（一）外科治疗1 .经尿道膀胱肿瘤切除术：主要适应于分化较好（GLG2）的非浸润性膀胱癌，而对分化差（G3、G4）的移行细胞癌、鳞癌、腺癌或浸润性生长的的膀胱肿瘤，因局部治疗不易彻底，不宜选用此方法。2 .膀胱部分切除术：适应证：孤立、局限的浸润性膀胱癌，膀胱或前列腺尿道黏膜随机活检无不典型增生或原位癌；TUR-Bt不易彻底切除的肿瘤；切缘可达到距肿瘤边缘2cm的正常膀胱壁组织。3 .全膀胱切除术：适应证：不适于部分切除手术的浸润性膀胱癌，如位于膀胱颈部、三角区的浸润性癌，巨大浸润性癌或多发性的非浸润性膀胱癌膀胱部分切除术后引起膀胱功能严重受损；非浸润性膀胱癌TUR-Bt加药物膀胱内灌注治疗后多次复发的多发性肿瘤；高级别肿瘤伴发原位癌；膀胱鳞癌、腺癌。（二）化疗：全身化疗可应用于膀胱癌术前新辅助化疗、术后辅助化疗和晚期转移性膀胱癌的姑息性化疗中。越来越多资料表明对浸润性膀胱癌（T2、T3）行新辅助化疗可减少死亡风险，提高总生存。术后辅助化疗的价值目前仍存在争议。主要是缺乏足够样本的大型随机对照研究结果。但一些非随机的研究确实证明了T3以上病人术后辅助化疗可改善生存。而T2以下有高危因素的病人如肿瘤分级高、有脉管瘤栓以及有淋巴结转移等也应考虑化疗。对于肾盂、输尿管尿路上皮癌，PT2以上以及有淋巴结转移的均应考虑辅助化疗。晚期转移性膀胱癌的治疗以化疗为主。最常应用的化疗方案是美国MSKCC医院提出的M-VAC方案(甲氨喋吟、长春花碱、阿霉素、顺粕)，但由于其毒性较大而限制了其应用。一个大型随机研究比较吉西他滨+顺柏(GP)方案与MVAC方案，有效率分别为49%和46%,GP方案在提高生存率方面并没有优势，但毒性显著较低，因此成为大多数病人首选的一线化疗方案。另有一些化疗方案也显示出较好的疗效，如顺粕/紫杉醇、吉西他滨/紫杉醇、卡柏/紫杉醇等，但仍需要进一步研究。第三节前列腺癌一、流行病前列腺癌的发病率有以下特点：地区差异大，发病率最高在北美、西欧，最高可达150/10万男性人口，而非洲和亚洲最低；最低为1/10万男性人口；发病率与年龄密切相关，危险性随年龄增长而增长，80岁的男性中有70%组织学上可证实有前列腺癌病灶存在；种族差异，美国的黑人的发病率明显高于白人；在全世界范围内其发病率有逐年增加趋势；前列腺癌的病理检出率远远高于临床发病率。二、病理腺癌；粘液癌；移行细胞癌；鳞状细胞癌；子宫内膜样癌;肉瘤样癌。三、临床表现早期常无症状，随着肿瘤的发展，可出现相应的临床症状。前列腺癌引起的症状可概括为两大类，即压迫症状和肿瘤转移引起的症状。（一）压迫症状：逐渐增大的前列腺腺体可压迫尿道、直肠和射精管等引起相应症状。压迫尿道可引起进行性排尿困难,梗阻进一步加重，可引起双肾积水、肾功能障碍甚至引起尿毒症。压迫直肠可引起大便困难或肠梗阻。前列腺癌组织也可压迫输精管引起射精缺乏。压迫神经引起会阴部疼痛，并可向坐骨神经放射。（二）转移症状：前列腺癌进一步发展可侵及膀胱、精囊、血管神经束，引起血尿、血精、阳痿，因前列腺癌常发生在周围带，故血尿症状出现晚且不常见。盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿。前列腺癌常易发生骨转移，引起骨痛或病理性骨折、截瘫，前列腺癌骨转移常发生在骨盆、轴心或四肢骨，可侵及骨髓引起贫血或全血象减少。四、诊断前列腺癌的诊断主要依靠直肠指诊、血清前列腺特异抗原（Prostate-SpecificAntigen,PSA）、经直肠超声检查（transrectalultrasonography,TURS）CT和MRI检查、核素全身骨扫描及前列腺穿刺活检。（一）直肠指诊：直肠指诊检查是诊断前列腺癌最简单、经济、有效的方法。（二）肿瘤标记物：PSAo直肠指诊联合血清PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳初筛方法。（三）TRUS:在TRUS引导下在前列腺及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的大小。（四）CT和MRI：对于早期前列腺癌的诊断敏感性CT较MRI差，二者对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔淋巴结转移的诊断敏感性相似。因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期，前列腺穿刺活检应在MRl检查之后。（五）前列腺穿刺活检：前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。（六）X线检查：因为骨骼是前列腺癌好发转移的部位，因此骨骼X线检查是前列腺癌的常规检查方法。尤以骨盆、腰椎、股骨等处常见，严重者甚至侵犯全身骨骼。前列腺癌的骨转移表现为成骨型、混合型（成骨和溶骨混合同时存在）及溶骨型，以成骨（80%）、及混合型（15%）更为多见。五、鉴别诊断前列腺癌的诊断中常要与前列腺增生及前列腺肉瘤鉴别。六、分期按2002年AJeC癌症分期手册第6版标准进行分期。2002年AJCC前列腺癌的分期分期I标准一原发肿瘤（T）1临床（T）X无法评价原发肿瘤O无原发肿瘤的证据is原位癌1临床肿瘤不明显，无法触及，影像学检查不可见注：无病理Tl期。Tla偶然发现，肿瘤体积小于或等于切除组织的5%Tlb偶然发现，肿瘤体积大于切除组织的5%Tlc针刺活检发现的肿瘤2肿瘤局限于前列腺内T2a肿瘤侵犯一侧叶的1/2或少于1/2T2b肿瘤侵犯超过一侧叶的1/2,仍局限在一侧叶内T2c肿瘤同时侵犯两侧叶3肿瘤侵透前列腺被膜1T3a肿瘤侵透前列腺被膜（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊腺（S）4肿瘤固定或侵犯精囊腺以外的其他邻近结构：膀胱颈、外括约肌、直肠、肛提肌、和/或盆壁*注：通过针刺活检发现的位于一侧叶或双侧叶，但是直肠指诊未触及或影像学检查未可靠探及的前列腺癌定义为TlC期。*注：侵入前列腺尖部或侵入（未侵透）前列腺包膜归入T2而不是T3。病理（pT）FT2*肿瘤局限于前列腺内pT2a单侧，肿瘤侵犯一侧叶的1/2或少于1/2pT2b单侧，肿瘤侵犯超过一侧叶的1/2,仍局限在一侧叶内pT2c肿瘤同时侵犯两侧叶ET3前列腺外扩散注：阳性手术切缘应当用符号Rl指出显微镜下残留病变pT3a前列腺外扩散pT3b肿瘤侵犯精囊腺FT4肿瘤侵犯膀胱、直肠区域淋巴结（N）临床（N）PX无法评价区域淋巴结转移0P无区域淋巴结转移1区淋巴结转移（单个或多个）病理（pN）NX无法评价区域淋巴结转移FNO无区域淋巴结转移FNl区淋巴结转移（单个或多个）远处转移（M）*NX无法评价远处转移N0无远处转移N1远处转移Mla区域淋巴结以外的淋巴结转移Mlb骨转移Mlc其他部位转移（伴或不伴骨转移）*注：当出现多于1个部位的远处转移，使用最高级的分期,pMlc是最高级的七、分级为更准确判定预后，提出了多种前列腺癌的组织学分级标准,最常用的是GIeaSOn评分系统，该系统根据癌组织在低倍镜下所见的腺体分化程度及肿瘤在间质中的生长方式分为5级，又将肿瘤不同区域的组织结构差异概括为主级和次级，主级加次级为总评分，分化最好的为2分，最差的为10分，一般将2分4分者视为高分化癌，5分6分为中分化癌，而7分10分为低分化癌。八、治疗前列腺癌治疗方案的选择需根据临床分期、细胞分级、病人的年龄、全身状况、预期寿命等综合考虑。（一）前列腺癌的基本治疗原则1 .对前列腺癌临床分期为TIJT2bNoM°的患者，可选择前列腺切除术或根治性放疗。对偶发前列腺癌的TIa期患者可考虑观察等待或延期治疗，对Tn）期患者可在前列腺术后2周行根治性前列腺切除术。2 .局部进展的T3及期前列腺癌通常选用放疗联合内分泌治疗或单纯内分泌治疗。3 .对转移性前列腺癌以内分泌治疗或化疗为主，可辅以放疗或核素治疗。（二）外科治疗根治性前列腺切除术的适应证1 .患者一般情况好，预期寿命在10年以上。2 .前列腺穿刺活检阳性或TUR-P及前列腺摘除术后病理为前列腺癌，推断临床分期为Tn,、T2a.Tb期及年龄60岁的或低分化的TS期前列腺癌。3 .临床无骨及脏器转移，盆腔淋巴结阴性，有条件的医院可在麻醉后先经腹腔镜行盆腔淋巴结活检，病理证实淋巴结阴性者行根治性前列腺切除术。（三）放疗1 .放疗适用于前列腺癌的TlbT4NM0各期患者。2 .辅助性放疗：对前列腺癌根治术后切缘阳性、包膜或精囊受侵、术后PSA持续升高、术后复发的患者应考虑术后放疗。3 .姑息性放疗：对晚期前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移引起的疼痛、血尿、输尿管梗阻、下肢水肿及前列腺癌骨转移引起的疼痛等症状可考虑对病灶的姑息性放疗。（三）内科治疗：对激素不敏感性前列腺癌应考虑全身化疗。激素不敏感性前列腺癌是指经手术或药物治疗后，血清睾酮处于去势水平以下，患者PSA持续升高、出现新转移灶或原发病灶增大。又分为激素非依赖性前列腺癌（AIPC）和激素抵抗性前列腺癌（HRPC）oAIPC指肿瘤在去势水平下进展，改用二线内分泌治疗有效。HRPC是对所有的内分泌治疗均不敏感。晚期前列腺癌经内分泌治疗后，几乎所有患者都将由激素依赖性进展成为激素非依赖性前列腺癌。大型临床研究证明，含多西紫杉醇的化疗方案（联合强的松或雌二醇氮芥）可延长这类病人的生存时间，因此，含多西紫杉醇的化疗已成为该类病人的标准治疗。米托意醍联合强的松方案可缓解某些骨转移疼痛病人的症状，但未证明能延长病人的生存。第四节睾丸肿瘤一、流行病学睾丸肿瘤占泌尿生殖系统肿瘤的3%-9%,其中生殖细胞肿瘤（GCT）占95%oGCT也可原发于性腺外部位，如松果体、纵隔、腹膜后，治疗仍按睾丸原发GCT处理。GeT相对少见，占人类恶性肿瘤的2虬但却是15岁34岁之间男性最常见的肿瘤。近40年来，GCT发生率增加了近1倍。二、病因目前研究发现，以下因素可使发生睾丸GCTS的危险性增加：既往有GCT病史，有GCT家族史，隐睾，睾丸发育障碍，以及Klinefelter综合征。三、病理类型GCT分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。非精原细胞瘤通常包括多种细胞类型：胚胎癌、绒毛膜上皮癌、卵黄囊瘤和畸胎瘤。畸胎瘤可以是成熟的或不成熟的，取决于肿瘤中是否有成熟型分化的细胞类型，或部分体细胞分化，类似胎儿中存在的细胞类型。罕见的情况下，畸胎瘤在组织学上类似体细胞肿瘤，如肉瘤或腺癌，因而被看作畸胎瘤发生了恶性转化。四、临床表现睾丸肿瘤常见的临床表现是无痛性睾丸肿大，一般肿物生长缓慢，有沉重或下坠感。部分患者起病急，进展快，有时伴有疼痛、畏寒、发热及局部红肿。迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。查体：睾丸肿大，表面光滑或睾丸内有数个增大的结节，质硬，无弹性，有重坠感，透光实验阴性。五、诊断病史与查体是诊断睾丸肿瘤的重要手段。B超可用以确认睾丸病灶。如果确定了睾丸病灶存在，进一步检查应包括血清甲胎蛋白（AFP）,绒毛膜促性腺激素亚单位（BTCG）、乳酸脱氢酶（LDH）和胸部X线。AFP、B-HCG和LDH对GCT的诊断、预测预后和评价治疗效果非常重要。在治疗前、中、后和随访过程中都应监测。AFP由非精原细胞瘤（胚胎癌和卵黄囊肿瘤）产生,临床分期的任何阶段都可能升高。半衰期5-7天。BTCG（半衰期1-3天）在精原细胞瘤和非精原细胞瘤都可能升高。精原细胞瘤可伴随BTCG升高，但AFP不会升高。当疑有睾丸肿瘤时，首选的治疗是经腹股沟睾丸切除术。如术后病理提示为GCT,则应进一步行腹部/盆腔CT,如腹部/盆腔CT提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线提示异常发现，则应行胸部CTo这些检查结合其他临床表现，有助于临床分期和指导治疗。有骨和脑转移症状时应行头颅磁共振成像（MRI）和骨核素扫描（ECT）以明确诊断。六、分期按2002年AJCC癌症分期手册第6版标准进行分期2002年AJCC睾丸肿瘤的分期分期标准原发肿瘤(T)原发肿瘤的范围通常在行根治性睾丸切除术后确定，因此通常为病理分期*pTX原发肿瘤不能评价PTO无原发肿瘤证据(例如睾丸组织学为瘢痕)PTis精曲小管内生殖细胞瘤(原位癌)pT1肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴管的侵犯；肿瘤可能侵入白膜,但未侵犯睾丸鞘膜PT2肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴管的侵犯，或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜PT3肿瘤侵犯精索、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯PT4肿瘤侵犯阴囊、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯*除PTiS和pT4外，原发肿瘤的范围通过根治性睾丸切除术确定。TX可用于未行根治性睾丸切除术的情况。区域淋巴结(N)临床(N)IX区域淋巴结不能评价I0无区域淋巴结转移I1单个区域淋巴结转移，最大径W2cmI2单个区域淋巴结转移，2cm最大径W5cm或多发区域淋巴结转移，最大径W5cm3淋巴结转移，最大径5cm病理(pN)1NX区域淋巴结转移无法评估1NO无区域淋巴结转移Nl单个区域淋巴结转移，最大径W2cmN2单个区域淋巴结转移，2cmV最大径W5cm或多发区域淋巴结转移，最大径W5cmN3转移淋巴结最大径5cm远处转移（M）X无法评价远处转移O无远处转移1远处转移Mla区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移Mlb除MIa以外的其他远处转移分期分组分期肿瘤情况OpTisNOMOSOIApTl-4NOMOSXIBpT2-4NOMOSOIS任何pT/TXNOMOS1-3II任何pT/TXN1-3MOSXIIA任何pxNlMOSO-IIIB任何pT/TXN2MOSO-IIIC任何pT/TXN3MOSO-IIII任何pT/TX任何NMlSXIIIA任何pT/TX任何NMlaSO-IIIIB任何pT/TXN1-3MOS2任何pT/TX任何NMlaS2IIIC任何pxN1-3MOS3任何px任何NMlaS3七、治疗原则90%以上GCT可治愈。由于诊断延迟导致诊断时晚期病人比例高。但70-80%晚期病人可通过化疗治愈。目前各临床分期都已有标准治疗，应该严格按标准治疗进行以达到最大治愈可能。睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做经腹股沟根治性睾丸切除术。再根据疾病类型决定下一步治疗。治疗的选择应按病理组织学类型同时结合AFP、BHCG结果决定。非精原细胞瘤在临床上更有侵袭性，如果同时存在精原细胞瘤和非精原细胞瘤，则按非精原细胞瘤治疗。单纯手术的疗效远不如综合治疗的结果。有人证明即使是早期的睾丸肿瘤，淋巴管造影结果呈阴性的患者仍有10%T5%腹膜后淋巴结转移，因此手术后的辅助性化疗或放射治疗应作为常规，而不能作单纯的睾丸切除术。(-)精原细胞瘤：I期：睾丸切除术后应常规行膈以下包括主动脉旁淋巴结区放射治疗(20-30Gy)o不做预防性纵隔照射，因为该区域复发率极低。一部分病人由于发生放疗并发症的危险性较大及少数Tl、T2病变的病人可不做放疗而选择单纯术后随访观察。两种方法对I期精原细胞瘤病人治愈率几乎均为100%O但未行辅助放疗的病人中15-20%会复发，中位复发时间为术后12个月，也有术后5年后复发的。复发后经化疗仍可治愈。II期：睾丸切除术后应行膈以下包括主动脉旁和同侧骼血管旁淋巴结区放射治疗（35-40Gy）o不做预防性纵隔照射。如患者患有马蹄肾，则不适合放疗，按预后好的GCT给予化疗。HC和HI期：C期患者有巨大腹膜后淋巴结转移，则按预后好的GCT行化疗（见后述危险因素分级）。化疗后根据影像学检查是否有肿瘤残存，分别采取观察随访、手术切除/活检或放射治疗。如选择手术，则不建议行腹膜后淋巴结清扫，因为在精原细胞瘤病人由于广泛纤维化而存在技术上的困难，可能导致严重的并发症。如CT提示病变进展则行解救治疗。In期或性腺外（如纵隔）精原细胞瘤病人则根据预后分级行化疗。除存在肺以外内脏转移者为中度危险以外，其他IIIC病人均为预后好的病人，约90%晚期可通过含顺粕方案治愈。I期和HA.IIB的放疗后复发：可按预后好的非精原细胞瘤给予3周期BEP或4周期EP方案化疗。治愈率90%左右。中等预后的病人（有肺以外内脏转移）给予4周期BEP或参加临床试验。化疗后，如果残存病灶大于3cm可考虑手术或放疗或随访观察。（二）非精原细胞瘤在分期基础上进行的治疗包括观察、化疗和保留神经的腹膜后淋巴结清扫(RPLND)oI期：IA期病人睾丸切除术后有两种选择：观察或RPLNDo治愈率均超过95%。单纯观察的病人必须坚持密切随访才能获得如此高的治愈率，其中20-30%复发的病人可通过化疗治愈。约20%I期非精原细胞瘤病人行RPLND时发现淋巴结转移。行RPLND的病人双侧清扫最大的并发症是射精障碍而致不育。保留神经的技术可使90%病例保留射精功能。如果清扫的淋巴结未发现转移,则术后不用行辅助化疗。如果淋巴结有受侵，是否化疗取决于淋巴结受侵的程度以及病人对长期随访的依从性。IB期病人术后有三种选择：观察、化疗和RPLND。推荐行RPLND。如没有条件行RPLND则行2周期BEP方案化疗。如果病人为T2,且有血管受侵则不推荐单纯观察。IS期病人血清标记物持续升高，提示可能存在肿瘤远处播散，则按预后好的GCT给予化疗。II期：HA病人睾丸切除术后的治疗主要根据血清标记物水平。如升高，则给予化疗，如阴性，则考虑RPLND或化疗。行RPLND的病人如为PN2则术后行2周期BEP化疗,PNl的则观察。HB病人的治疗依据血清标记物和影像学检查。病变范围大的先化疗再考虑RPLND及术后化疗。IIC和III期：按病人不同预后分级给予化疗。化疗后CR的病人以及有肿瘤残存的病人可根据情况分别给予观察随访、手术切除或解救化疗。最初关于GCT联合化疗的研究始于上世纪70年代，应用博来霉素(BLM),长春花碱(VLB)和顺柏(DDP)的BVP方案治疗转移性GCT可使70-80%病人达完全缓解(CR)o但该方案伴随严重的近期和远期不艮反应，包括神经毒性、骨髓抑制、肾毒性、耳毒性、BLM相关的肺毒性、VP16可能导致白血病、雷诺氏现象等。由于化疗的高有效性和严重的毒性，人们不断探索将病人进行分层，根据不同的预后特点给予相应的治疗，以避免过度治疗和治疗不足。研究发现疾病分期和血清标记物与预后有紧密关系,因此，曾将病人分为预后好和预后差两组。最近又提出了国际生殖细胞肿瘤会议分类(国际生殖细胞肿瘤合作组，1997),并将预后分组加入到生殖细胞肿瘤AJCC分期标准中。该分类将病人分为预后好、预后中等和预后差三类(见下表)。并将足叶乙忒(VP16)代替VLB的BEP方案使神经毒性发生率明显降低。危险分级危险状态非精原细胞瘤精原细胞瘤预后好原发于睾丸或腹膜后和无肺以外内脏转移和血清标记轻度升高AFP<l,000ngmlHCG<5,000iuLLDH<1.5倍正常值上限任何部位原发和无肺以外内脏转移和APF正常任何程度HCG升高任何程度LDH升高5年PFS,89%；5年OS,92%5年PFS,82%；5年0S,86%预后中等原发于睾丸或腹膜后和无肺以外内脏转移和血清标记中度升高AFPl,000-10,000ngmlHCG5,000-50,000iuLLDHL5-10倍正常值上限任何部位原发和肺以外内脏转移和APF正常任何程度HCG升高任何程度LDH升高5年PFS,75%；5年0S,80%5年PFS,67%；5年0S,71%预后差原发于纵隔或肺以外内脏转移或血清标记重度升高AFP>10,000ngmlHCG>50t000iuLLDH>10倍正常值上限无预后差的分组5年PFS,41%；5年0S,48%BEP或BVP方案一线化疗未达CR或CR后复发的病人，可考虑VLB+异环磷酰胺（IFO）+DDP的VIP方案解救。CR率50%左右，25%持续CR。如为一侧睾丸肿瘤、一线化疗曾达CR、标记物值低以及肿瘤负荷低的病人，则化疗后可能获得好的疗效。标准治疗是4周期DDP+IF0+VLB或紫杉醇。对常规剂量化疗疗效不好的预测因素包括一线化疗未达CR,或病人需要三线化疗解救，可考虑行高剂量化疗联合自体造血干细胞移植或参加临床试验。2周期高剂量卡粕（CBP）+（VP16）,加或不加环磷酰胺（CTX）或IFO,可获15-20%的持续CR。一侧睾丸肿瘤，一线治疗过程中标记物升高，可考虑高剂量化疗作为二线治疗。预示高剂量含CBP方案效果差的因素包括血清HCG高、纵隔原发、对DDP不敏感（绝对抗拒），这些病人可考虑临床试验或手术切除单个转移病灶。高剂量化疗不能获得CR的病人为不可治愈，应给予姑息性治疗。