从胃癌根治术角度浅谈胃背侧系膜近侧段的结构与功能 附不同胃癌根治术在胃癌患者中的应用效果分析.docx

摘要IOO余年来，学者们一直认为网膜囊、大网膜就是胃背侧系膜，其完整 切除是根治性胃癌切除术的基本组成部分。但是，网膜囊、大网膜在结构上不符 合系膜的定义，临床随机对照研究结果也未能证明网膜囊切除、大网膜切除可以 改善胃癌患者的预后。近年来我们提出胃背侧系膜近侧段模型，由胃右系膜、胃 网膜右系膜、胃左系膜、胃网膜左系膜、胃后系膜和胃短系膜构成。胃背侧系膜 近侧段的完整切除可以减少胃癌根治术中出血和淋巴结清扫中的癌泄露，从而同 步改善胃癌手术的外科学效果和肿瘤学获益。胃背侧系膜近侧段模型为精准实施 胃癌外科治疗提供了 一个新的思路。对于没有远处转移的实体肿瘤，治愈性手术的原则是整块切除；具体到胃肠 道肿瘤，其理想模式是将癌症发生的器官与包含其淋巴系统的系膜共同切除。以 往学者认为，网膜囊、大网膜作为胃背侧系膜，理应包含在D2手术的切除范围 内；因此，在临床实践中更多地关注胃周淋巴结清扫（DI）和网膜囊外淋巴结 清扫（D2）,即系统性淋巴结清扫。然而，数个相关随机对照试验的结果并不支持D2手术患者的远期生存率优 于DI手术患者；在控制了患者体重等因素、扩大D2手术淋巴结清扫范围、将 研究对象扩大到存在局部转移（如已有网膜囊腹膜种植转移）的患者、规范网膜 囊和大网膜切除范围后，学者们依然未能获得Dl、D2手术患者预后存在差异的 证据。这提示我们，胃癌根治性切除术中胃背侧系膜的结构与功能可能需要重新 审视。一、两种理论模型直肠癌全系膜切除理念在临床应用中取得的成功，促使学者们在其他消化道 器官中寻找具有相似解剖学形态和肿瘤学效应的系膜结构。1910年Groves在远 端胃癌手术中提出网膜囊、大网膜切除，并获得多国学者赞同，成为胃癌外科整 块切除原则的基础。2000年，意大利学者第一次用mesogastrectomy描述胃系膜 全切除，但其本质仍是网膜囊、大网膜切除，仅增加了脾、胰体尾联合切除。随 后，Shinohara 等又提出"systematicmesogastriumexcision"。明确胃背侧系膜的定 义和范围，已不容回避。胃系膜可分为腹侧系膜和背侧系膜。在脾脏、胰腺的近胃侧，对胃背侧系膜 近侧段（Proximalsegmentofthedorsalmesogastrium, PSDM）的认识存在分歧。传 统的“网膜囊模型”认为，胃背侧系膜包括网膜囊和大网膜。我们提出“PSDM模 型”，认为胃后壁、胃大弯后部、胃小弯后部都是胚胎时期管状胃的背侧缘，胃 前壁、胃大弯前部、胃小弯前部是其腹侧缘；PSDM位于脾脏、胰腺的近胃侧， 以胃十二指肠动脉、肝动脉、脾动脉主干及其分支前面为界，它包括胃网膜右系 膜、胃右系膜、胃网膜左系膜、胃左系膜、胃短系膜、胃后系膜共6个系膜；大 网膜不是PSDM,网膜囊是PSDM各部分与横结肠系膜、大网膜、小网膜、后 腹壁等融合的结果；PSDM的6个系膜可以分离，其表面不是筋膜，而是浆膜， 其内有相应的血管和淋巴管。PSDM模型定义的胃背侧系膜中，有相当一部分结 构并未被网膜囊模型纳入胃背侧系膜的范畴，从而被视为胃癌根治术中系统性淋 巴结清扫的组成部分，这可能是网膜囊模型无法解释Dl与D2手术患者预后无 差异的原因。二、胃背侧系膜的起源与发育演化综合经典解剖学及组织胚胎学著作，狭义的背侧系膜概念为起自胃肠背侧 缘，悬挂于腹腔后壁的脏层腹膜构成的双层结构，其内有血管、淋巴管走行。我 们通过PSDM模型，试图提出广义的胃背侧系膜概念，即包绕着胃及其“指向” 后腹壁的血管（腹腔干及其分支），悬挂于腹后壁的信封样结构，包括筋膜和浆 膜。这一概念包括三个要素：包绕部（胃）、连接部（血管）、悬挂点（腹后壁）。胃背侧缘是胚胎时期胃背侧系膜及其内血管于管状胃的止点。因此，其判定 依据是血管的起止点，而不是笼统地以胃大、小弯来划分背、腹侧缘。胃主要血 管包括胃右动脉和胃网膜右动脉、胃左动脉和胃网膜左动脉、胃后动脉和胃短动 脉3组，分别起自胃十二指肠动脉、肝总动脉、脾动脉，最终可回溯至腹腔干。 试想，如果胃从成人横卧的形态恢复至胚胎早期直立的管状胃，脾脏、胰腺缩小, 与胃紧密相邻，上述胃的供血血管可视为从腹腔干发出的一组血管，”钳形”止于 管状胃的背侧缘。这些血管的表面，连同胚胎时的管状胃，都被覆筋膜和浆膜。 胚胎发育过程中，随着器官形态与位置的变化，扇形的PSDM发生分离与融合, 最终形成我们在胃癌根治术中实际所见的PSDM,即上文所述6个类似束状的结 构。而大网膜并不具备前述包绕部、连接部、悬挂点这三大要素，不符合系膜的 定义；网膜囊亦然，其在PSDM模型中只是各束状系膜间结构的遗迹，其内并 无系膜内容。在胃癌腹腔镜手术中，抬起网膜后，利用腔镜的放大效应，可以清晰观察到 PSDM的6个系膜及其融合于系膜床的形态，沿各系膜边缘可以进行分离，其表 面覆盖着自胃表面浆膜延续而来、退化不完全的浆膜，包绕着胃及其供血血管， 呈椭圆柱状悬挂于胃十二指肠动脉、肝动脉、脾动脉及其分支上。如果将胃视作 桌面，大、小网膜就如同桌布，PSDM的6个系膜如同桌腿，连接于6个系膜间 的二级血管如同桌腿间的根子，因此，PSDM模型在应用中又称“桌子模型” （tablemodel）o由于PSDM是退化不完全的浆膜而非筋膜，因此可以与网膜、 后腹壁、各系膜床实现无血分离。三、PSDM的功能及临床意义1. PSDM的结构特征和生理学意义：PSDM包绕血管和淋巴管，构成局部血液循环、淋巴回流通道。系膜的定义 决定其一定包绕着器官及其血管悬挂于腹后壁，血管、淋巴管只可能走行于"信 封”样的系膜内。临床实践中，根据PSDM模型进行胃癌手术，手术出血量大幅 下降，这种下降不受肿瘤分期的影响。PSDM模型中的各系膜，虽有同一的结构, 但具有不同的形态和与系膜床的相对位置。传统的网膜囊模型中，网膜囊、大网 膜即胃系膜，医师囿于“一层膜”的固有观念，手术操作直接着手于血管，忽略了 血管外面的系膜，往往是手术出血量较多的原因。当患者较瘦时，不考虑PSDM 各系膜结构而造成的术中出血尚可借助电外科技术进行控制；如遇肥胖患者，使 用PSDM模型往往可以明显降低手术风险，获得良好的外科学效果。2. PSDM内的病理学事件及意义：与结直肠癌迥异，T3N0M0期的胃癌患者即使接受传统淋巴结清扫，仍有 相当比例发生局部复发，这一现象无法单纯用淋巴结隐匿转移或淋巴结清扫完整 性进行解释。既往有学者提出“肿瘤沉淀”学说，组织病理学也在胃癌患者胃系膜 内脂肪结缔组织中发现了游离的癌细胞，但由于将肿瘤沉淀部位视为普通的脂肪 结缔组织，因此无法认识到癌细胞可能沿系膜这一通道进行移动的特性。我们根 据PSDM模型进行胃癌根治术，手术后手术野冲洗液中游离癌细胞检出率低于 常规胃癌根治术。这提示我们，PSDM内的确存在着散在的癌细胞甚至癌结节， 这可能是除直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移外又一种转移方式，可暂 称为“第五转移”。3. PSDM的组织学基础及意义：组织学研究结果显示，PSDM各系膜表面覆盖着由间皮细胞构成的浆膜，其 下是由结缔组织构成的筋膜。在浆膜腔内，系膜与系膜床之间是浆膜与浆膜的融 合，可实现外科剥离。由于血管、淋巴管仅走行于系膜内，这种剥离能够以“无 血”的方式实现。浆膜腔内系膜与系膜床的局部解剖一般包括四层膜、五个层面, 只有中间那个层面可以无血分离，其他层面分离时则易发生渗血及癌细胞泄露。 跳出“层面”这一现象的藩篱，认识广义的系膜与系膜床结构，了解胃系膜的本质， 在这一理念指导下进行手术，才可以稳定、可重复地实现系膜手术的少血、无血, 也为下一步的手术效果定量评价创造条件。4. PSDM的临床应用与初步结果：对PSDM的认识，以及对其结构与生理学意义、病理学事件与后果、组织 学基础与意义的论证，为胃癌外科带来新的思路和视角。传统的由胃、网膜囊、 囊外血管及淋巴结三个部分构成的解剖学结构群，统一为PSDM模型下的系膜 结构群，胃癌根治术也从各独立解剖结构的切除术（胃切除+网膜囊切除+囊外 淋巴结清扫）的简单相加，统一为PSDM模型下以胃为起点、PSDM为边界、 D2为止点的单一手术，即D2范围内、保证PSDM完整性的胃切除。这种统一, 使手术界限更清晰，手术操作更简单，手术质量更可控。在此基础上，胃癌根治 术的术中出血量和游离癌细胞泄露比例同步降低，从而降低患者外科学风险，改 善其肿瘤学获益。或许我们可以借此摆脱低的外科学风险和高的肿瘤学获益间” 鱼和熊掌不可兼得”的窘境，也能够为我们一直以来面临的胃癌患者淋巴结清扫 范围不断扩大与远期生存止步不前间的矛盾找到答案。相对于已有百年历史的网膜囊模型来说，PSDM模型仍处于起步期，其内涵 与外延有待完善，演绎与实证尚需丰满。我们热切地希望同道积极参与进来，给 予这一新理论更多被讨论、被检验的机会。只有这样，才能辨其真伪、得其优劣、 知其可为与不可为，为胃癌根治术在困境中摸索方向，最终为患者提供多一点点 生的希望。不同胃癌根治术在胃癌患者中的应用效果分析【摘要】目的探讨不同胃癌根治术在胃癌患者中的疗效差异。方法60例胃癌患者，随机分为观察组（行全阻断胃癌根治术）和对照组（行 传统的胃癌根治术），各30例。观察两组患者的手术情况（手术时间、住院时间 和并发症）。对两组患者进行随访，观察两组患者1、3、5年生存率情况。结果观察组手术时间多于对照组，观察组并发症发生率低于对照组，差异均 有统计学意义（P<0.05）;观察组住院时间和对照组比较，差异无统计学意义 （P>0.05）;观察组1、3、5年生存率分别高于对照组，差异均具有统计学意义 （P<0.05）o结论全阻断胃癌根治术能够减少术后并发症，提高胃癌患者的生存时间，疗 效显著，值得借鉴。【关键词】全阻断胃癌根治术；胃癌；生存率；并发症胃癌是常见恶性肿瘤种类之一，胃癌在男性人群中多发，多发年龄40-60 岁。胃癌的治疗措施中，胃癌根治术是常用手术方法。但是，对于实施胃癌根治 术的胃癌患来说，即使实施了根治术，此类患者的5年生存率仍然较低1-3。胃 癌的复发转移是胃癌根治术患者病死的重要原因。胃癌全阻断技术是目前提出的 胃癌根治术新方法，有助于防止癌细胞转移4, 5o本文选择本院收治的胃癌患者，观察胃癌全阻断技术和传统根治术的疗效差 异。现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料选择本院2008年1月2010年6月收治的胃癌患者共60例， 均经病理组织学检查证实，上述患者分为观察组和对照组，每组30例。观察组 中男19例，女11例，平均年龄59.3岁；病理学分型情况：高分化、中分化和 低分化腺癌分别为10、8、5例，黏液腺癌及印戒细胞癌分别为4例和3例；本 组患者病例分期：I期和II期患者分别为4例和9例，In期和IV期患者分别为 10例和7例。对照组中男19例，女11例，年龄平均58.1岁；病理学分型情况: 高分化、中分化和低分化腺癌分别为9例、9例、4例，黏液腺癌及印戒细胞癌 分别为5例和3例；本组患者病例分期：I期和II期患者分别为5例和10例， III期和IV期患者分别为11例和6例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异 无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2 方法观察组行全阻断胃癌根治术。麻醉成功后，患者取仰卧位，行上腹 正中绕脐切口，充分显露手术野，分离出孔隙，通过胃远端的孔隙部位放入直肠 钳而进入小网膜囊内，上述两个孔隙的连线距离肿瘤边缘部分>3cm0肠钳从小 网膜上胃远端的相关孔隙部位穿出，把肠钳抬起后，采用肠钳引导90Cm关闭前 慢慢进入此间隙部位，当关闭线距离肿瘤边缘部位超过3cm后关闭器被激发， 在此过程要注意避免与肿瘤直接发生接触，把胃的前后壁和阻隔膜放在一起进行 重复性钉合。钉合结束后把钉合线外的多余保护贴膜实施剪除，上述阻断肿瘤的 操作完成后再实施胃癌根治术。所选病例均实施相关部位的淋巴结清扫，胃肠吻 合完成后，在胃前臂的开孔部位的近端对胃腔进行关闭，胃的切除范围要超过肿 瘤周围的关闭范围。对照组患者行传统的胃癌根治术，依据常规手术步骤进行。1.3 观察指标观察两组患者的手术情况(手术时间、住院时间和并发症)。对 两组患者进行随访，观察两组患者1、3、5年生存率情况。1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以 均数±标准差(x-÷s)表示，采用t检验；计数资料以率()表示，采用2检 验。P<0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者手术情况比较观察组和对照组手术时间分别为(3.26±1.05) h、 (2.27÷0.94) h；观察组和对照组住院时间分别为(10.2÷23) d、(11.4±2.1) d； 观察组和对照组并发症发生率分别为3.3% (1/30)、23.3% (730)o观察组手术 时间多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组住院时间和对照组比较, 差异无统计学意义(P>0.05);观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学 意义(P<0.05)o2.2两组患者1、3、5年生存率比较观察组的1年生存率为90.0% (27/30)> 3年生存率为60.0% (18/30)、5年生存率为30.0% (9/30)；对照组1年生存率 为 80.0% (24/30)、3 年生存率为 40.0% (1230) 5 年生存率为 20.0% (630)o 观察组1、3、5年生存率分别高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)o3讨论胃癌治疗措施主要是手术治疗，以往的手术治疗，患者5年生存率仍然较低, 治疗效果有限。随着对肿瘤治疗观念不断更新，提出的无瘤技术治疗原则在外科 界被认同。有研究认为，在对肠道肿瘤手术切除之前先把肿瘤所在肠管的近端和 远端进行结扎，也对肠段的系膜血管部分也进行结扎，目的是减少肿瘤细胞扩散 和转移4。研究表明，结肠癌患者实施手术之前实施结扎操作，此类患者术后 的肿瘤复发率降低，生存率有所升高4。全阻断胃癌根治术就是在上述理论基 础上发展而来的，首先在手术之前把胃癌和周围阻断起来，阻断肿瘤术中肿瘤细 胞的转移和扩散，而后在对胃癌部位进行切除，这样阻断后，可有效的防止术中 操作对肿瘤的挤压和碰触而引起的肿瘤细胞转移5。而传统的胃癌根治术中，采用纱布及血管阻断夹并不能有效的阻止肿瘤细胞 的转移和扩散。本文中，观察组行全阻断胃癌根治术，对照组行传统胃癌根治术, 观察组的手术时间多于对照组(P<0.05),但观察组住院时间和对照组比较差异 无统计学意义(P>0.05),观察组的术后并发症低于对照组(P<0.05);再者，观 察组的1、3、5年生存率分别高于对照组，观察组临床效果优于对照组，差异有 统计学意义(P<0.05),这与全阻断技术的优点分不开的。综上所述，全阻断胃癌根治术能够减少术后并发症，提高胃癌患者的生存时 间，疗效显著，值得借鉴。参考文献1张建军，刘耀刚，杨志忠，等.两种胃癌根治术对患者术后恢复和免疫功 能的影响分析.中国医学创新，2013, 7 (7)： 107-108孙益红.胃癌根治术淋巴结清扫范围与术后并发症.中国实用外科杂志， 2013, 7 (4)： 292-295.引张立贵.影响胃癌根治术后预后相关因素分析.海南医学院学报，2013 (10)： 1438-1440.4郭峰华，罗奋，茅翔，等.全阻断(隔)胃癌根治术与传统胃癌根治术的 比较.复旦学报(医学版)，2010, 5 (1)： 103-105.左东，王钢，陆艺，等.胃癌根治术中完整网膜囊切除对术后局部复发率 及生存率影响的Meta分析.华中科技大学学报(医学版)，2013, 7(6)： 724-728.