(药典规程)方法确认实施细则探讨 附(一图一表)掌握高钾血症的管理.docx

（药典规程）方法确认实施细则探讨概述对于方法确认,美国人在USP<1226>药典规程的确认中有着明确的规定，国内官方（如药典委员会、审评中心）一直没有提出方法确认的概念，业内人员在使用药典方法的时候对如何确认药典方法在本实验室的适用性工作没有统一的认识，部分不做任何确认直接使用，也有实验室会进行部分或者完整的方法学验证，可以说在方法确认这一领域之前国内的认识比较混乱。随着药品行业的国际化程度逐渐加深，也有许多实验室引用了美国的方法确认的理解,按照USP<1226>药典规程的确认的相关原则进行方法确认的工作，但是由于该指导原则并非国内的官方文件，因此其权威与合规性方面仍然具有一定的风险。看来这种情况将要有所改善,药典委员会于2018年12月28日关于中国药典2020年版四部通则增修订内容（第三批）的公示中有分析方法确认指导原则一文，文中的内容可以说几乎就是USP<1226>的中文翻译版。这意味着中国药典2020年版将会明确提出方法确认的概念,并提出了同USP一样的对方法确认的指南性意见。什么是方法确认？USP<1226>与公示中的分析方法确认指导原则对方法确认的定义为：分析方法确认(analyticalmethodverification)是指首次使用法定分析方法时，由现有的分析人员对分析方法中关键的验证指标进行有选择性的考察，以证明方法对所分析样品的适用性，同时证明分析人员有能力使用该法定分析方法。这个定义主要体现在三个方面的内容：1、对分析方法中关键的验证指标进行有选择性的考察。2、方法对所分析样品的适用性。3、分析人员有能力使用该法定分析方法。也就是说在方法确认过程中，主要从这三个方面着手进行相关工作，即通过部分验证的方式证明本实验室的分析人员有能力采用药典方法分析本实验的样品。定义的合理性探讨USP<1226>对于方法确认的定义经过了比较大的调整,之前的定义为：首次使用法定分析方法时，对方法进行确认以证明使用现有的人员、设备和试剂能够得到可接受的结果。最新的规定删除了关于设备与试剂的要求，增加了对样品适用性规定。这一做法在美国有其合理性，因为药典方法会经过多个实验室的重现性验证，而一般分析相关的设备品牌较少，药典方法在不同设备上的适用性已经被证实，因此在方法确认时可不再对分析设备的适用性风险进行评估。试剂、色谱柱等其他相关物料也与此相同。但是由于美国药典与中国药典在内容上的差异，直接引用美国药典的规定，在国内并不一定完全适用，比较常见的差异是色谱柱，美国药典能够查询到相关检测方法对应的色谱柱品牌、型号与规格信息，中国药典对色谱柱一般只规定色谱柱填料种类，不规定品牌、型号与规格。这就在实际的方法确认过程中产生一个问题，美国药典方法按照规定采用相同的色谱柱可以在本实验室重现，而中国药典的方法采用本实验的色谱柱未必可以得到可接受的结果，如杂质分离度不符合要求等。因此在中国药典内容不发生大的改变的前提下，笔者建议方法确认的定义中加入设备、试剂的相关规定。即方法确认的定义为：分析方法确认(analyticalmethodverification)是指首次使用法定分析方法时，由现有的分析人员对分析方法中关键的验证指标进行有选择性的考察，以证明方法对所分析样品的适用性，以及实验室的设备、试剂适用于该分析方法，同时证明分析人员有能力使用该法定分析方法。方法确认的实施细则由上文的内容可知，方法确认的过程就是法定方法在本实验室的适用性评估过程，评估的内容主要包括设备、试剂、人员和样品，评估的形式主要为考察与评估内容相关方法验证指标。设备首先应当确认本实验室具有法定方法涉及的设备，如无该设备，则需要启动采购计划或者开发替代方法；如本实验室已有该设备，对本实验室的设备是否适用于药典方法，验证指标根据检测方法的不同而不同，通常需要证明方法的专属性，如色谱方法中杂质的分离情况与主峰的峰纯度，一般不需要进行强制降解试验；如果检测方法是检测杂质含量，必要时应当对本实验仪器的灵敏度进行评估，以确认本实验室的仪器杂质检测水平能够满足相关检测方法的要求。灵敏度评估较为简单的做法为考察报告限浓度的杂质峰的信噪比，一般应大于10,如果实验室对方法的报告结果有特殊要求，如规定了方法能够报告检测数值的最小定量限，则需要进行定量限的重复性与准确度验证。如果法定方法中对分离度、灵敏度有相关的系统适用性试验规定，进行相关系统适用性试验确认符合规定即可。如实验室有不同品牌、型号的同类设备，需要评估该方法在不同仪器结果的重现性，基于对方法与设备的理解，判断是否需要开展试验，必要时进行不同仪器间检测结果的对比研究。试剂对法定方法产生的风险较小，一般无需评估，但是如果方法中涉及的试剂为已知的性质特殊的试剂，如溶出度方法中用到SDS,而不同厂家的SDS产生的检测结果很可能有非常大的不同，则应当对试剂的风险进行评估；或者如果本实验室用的相关试剂为小众品牌，可能也需要对试剂的适用性进行评估。评估方法为采用不同厂家的试剂进行检测结果的对比，选定的试剂应当能得到可接受的结果。人员应当确认本实验室人员能够执行法定方法，在实验开始前，应当对操作的难易程度进行评估，确认对操作的要求不超过本实验室人员的工作经验与受教育程度的范围；必要时应当对人员展开相应的培训，如新设备的使用等。实验结果在同一人员及不同人员间应当能够良好重现，即重复性与中间精密度验证应当符合要求。样品该法定方法是否适用于所分析的样品,是USP<1226>与公示中的分析方法确认指导原则的主要论述内容，也是法定方法在不同实验室应用中的主要风险来源，因为可能采用不同的物料、生产工艺与不同种类与来源的包装材料，导致样品的杂质谱未必适用于法定方法。下文对不同的检测方法的确认方法进行探讨。有关物质方法如前文所述，由于杂质谱的不同，法定方法中的有关物质方法未必适用于本实验室的样品，可能由于本实验室样品中含有某些特有的杂质导致分离度不符合要求、杂质无法洗脱、杂质无保雷笺田O杂质分离度不符合要求较为容易判断，可直接由样品检测图谱中识别；杂质无法洗脱、杂质无保留这两种情况则难以识别，很可能因为没有发现而认为该法定方法适用于本实验室的样品。因此在评估法定方法在本实验室样品上的适用性时，应当结合实际生产工艺与过往研究数据对可能的杂质进行评估，必要时对法定方法的洗脱能力进行重新研究，如用更强的洗脱方法确认没有更强保留杂质，减少初始有机相比例确认没有杂质峰与溶剂峰重叠等。如果确认存在上述的杂质无法洗脱、杂质无保留的情况，应当重新进行方法开发，可为该杂质制定专属的检测方法，也可能重新开发有关物质检测方法。残留溶剂本实验室的样品的生产过程中用到的溶剂可能与法定方法不一致，该情况下应当自行开发残留溶剂检测方法，不应该使用法定方法。其他如元素杂质与特定工艺杂质的检测方法同残留溶剂。特定降解杂质按照上文的关于设备、试剂、人员的建议进行相关确认。后述本文的内容可以作为参考，需要说明的是方法确认并没有固定的做法，方法确认的程度与范围应当根据对于本实验室实际情况与拟采用的方法的理解进行恰当的研究，原则就是在方法确认阶段对法定方法在本实验室可能遇到的各种风险进行全面的评估，以确保方法在日后的执行过程中不会发生不符合预期的情况。满足以上要求，具体做法并没有强制性的规定。个人也不赞同做某些验证就能说明方法确认没有问题，也不赞同一个模板适用所有的方法确认过程。合理，应当恰如其分，不应教条化。急性高钾血症的管理将急性高钾血症定义为钾含量高于正常上限，且不是慢性。高钾血症风险高或床旁检测血钾>6.0 mmol/l 或实验室复直血钾> 6.0 mmol/l血钾预测的心电图异常改变5.5-.5mnoM高尖T波.窄底，心前区导联更M6.8. OmmoM尖T波，PR间期延长，P波低平，冕QRS波T波消失心室内传导阻滞束支传导阻滞QRS偏移QRS进行性增宽，否S(K* 6.5 mmol/l)A(K>> 6.5 mmol/l)>8.0mmoV1静脉注射胰品素、葡萄糖，和/或沙丁胺即驾化2通气、呼吸、循环评估和处理潜在的病因血容注 肾小球渡过率、 酸碱、监测血糖考虑透析5图1成人急性高钾血症的管理注:出现正弦波（窦室节律），室候，心跳停止1 .静脉使用1g葡萄糖酸钙（3x1OmlI0%溶液，各含93mg钙元素，2.3mmol）或氯化钙（IOml10%溶液，273mg钙元素，6.8mmol）。2 .静脉注射常规胰岛素5个单位+25g葡萄糖（50ml50%）与沙丁胺醇雾化吸入Wmg同样有效；胰岛素联合沙丁胺醇可能有附加作用。注意低血糖。3 .静脉注射碳酸盐（1安培50ml的8.4%碳酸氢盐，Na+50mmmolHC03-50ml）,注射时间超过15分钟。4 .钾结合剂：聚苯乙烯磺酸钠15-60gp.op.r0（不能联合山梨醇）或环硅酸错10g3×do这一指导是提示性的，因为没有与钾结合剂相关的头对头研究，关于起效的数据有限。5 .推荐血液透析。慢性高钾血症的管理限钾饮食 依赖于生活方式的改变 不确定性效果 支持这种做法的证据基础薄弱 特殊饮食的经济成本 实施中的实际问题 潜在的危害，因为饮食的影响，摄入其他有益营养素，健康的饮食模式 可能因失去食物的乐趣和对社会活动的影响而造成伤rS姑息治疗意识到到钾症,但不挨）缺乏临床实践的记求-不同血钾范围的耐受程度不同，潜在的获益9危害未知停止服用提岛钾含俄的药物（如RAAS阻滞剂）常用的措施对结局的影响未知使用推钾利尿剂 依赖肾功能 效果不确定 当利尿或增加一种抗高血压药时，最明显的作用也是一种期望的效果 在比较试验中,GFRV20mlminL73m2中，高剂量的映塞米比美托拉宗的利尿效果更加短皮质激索受体激动剂依赖肾功能效果较差（小样本观察研究和临床试验），疗效数据不一致在终末期肾病患者中，拮抗盐皮质激素可能降低心血管事件，使用盐皮质激素激动剂可能不利门肠排钾剂潜在的治疗选择证据较少策略注祥-一项小规模的前期研究发现,在不引起腹泻的情况卜将每日大便次数从1次增加到2-4次,并使用泻药可使钾的乎均值从5.9±0.2mmol/l降低到5.5±0.2mmol/l矫正酸中毒无证据使用低钾透析液观察性研究显示，使用钾浓度2mmo示透析液且血清透析液浓度梯度较高时，可增加死亡、心律失常和急诊就诊风险老式钾结合剂：上市后研究需考虑罕见但严垂的H肠道不艮反应如聚紫乙烯磺酸钠（SPS） FDA在2009年警告不要与山梨静起使用 仅用F门肠功能正常的患者 随机疗效证据有限结合其他药物;其他口版药物应与SPS间隔至少3小时;对于PJ轻瘫患者,应间隔6小时新式钾结合剂:环61；酸锦 在12个月的观察期内，可降低高钾血症的发生率 相关不良反应的观察经局限于12个月内 缺乏大规模的上市后研究 环硅酸钻会影响依赖于FlPH值的药物的吸收；这些口服药物应至少在环硅酸锦间隔2小时服用