手术室院感工作总结.doc

手术室院感工作总结手术室院感工作总结 篇一： 年手术室医院感染工作总结 20*年手术室医院感染工作总结 201X年即将过去，在这一年来，在医院感染科的领导下，本科室各级护理人员的配合下，顺利完成了本年度的工作计划及目标，现总结如下： 1. 科内工作人员每季度学习院感相关知识，每季度进行院感总结，每周进行自查自检，发现问题及时整改，积极参加院内感染知识讲座和培训。院内感染知识考核合格，督促手术人员严格执行无菌原则，加强无菌观念，限制参观人数，规范着装。 2. 加强各种用物，各项消毒灭菌效果及卫生学监测等质量工作。 灭菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品一人一用一灭菌，并与一次性物品分开放置。 一次性注射器，针头，输液管，吸引管用后毁形处理，毁形率达100%. 抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体注明时间，超过2h不得使用，启封抽吸的各种液体不得超过24h。 用过的医疗器材和物品，先去污染，彻底清洗干净，再消毒灭菌。感染手术病人用过的医疗器械和物品，应先消毒，彻底清洗干净，在消毒灭菌。 止血带等做到一人一用一消毒，每周2次以上监测各种消毒液浓度，共监测240次，合格并有记录。 无菌持物钳使用干包，并注明开启时间，使用不超过4h，同台手术做完清洗晾干后送高压灭菌备用，戊二醛熏箱每周清洁，保养，每半月更换一次戊二醛。 手术间内物体表面及地面用500g/L84液湿式擦拭在术前及术后，手术间空气在术前术后紫外线照射各1h并有记录。每季度进行紫外线强度测定一次，发现不符合要求及时更换灯管。 手术人员每月做手指细菌培养1次，手术间空气细菌培养每月1次，共做24次，均无超标。手指细菌培养共做24人次，均合格。 无菌手术与非无菌手术分室做，不得不同室做时，先做无菌手术再做非无菌手术，连台手术严格刷手洗手，更换无菌手术衣及手套。 无菌包包布干净，无洞，内放化学指示卡，外贴3M带，使用前检查消毒无菌合格方可使用。 医疗废物按要求分类，放置，收集，运送，医疗废物交接登记及时。 做的相对不足之处有： 部分工作人员戴口罩不够规范，有露出鼻子现象， 术后整理欠到位，存在有吸引瓶内未清洗干净，无菌持物钳关节处存在污垢， 紫外线消毒时间累计错误，小包布有时较脏，未能做到及时更换，清洗。以上这些希望本科室人员认清不足，共同努力，在今后的日子里争取做好相关工作，降低手术切口感染率，确保手术能在一个安全，无菌状态下进行。 本年度消毒液检测316次，均合格，合格率达100%。紫外线强度测定4次均合格，空气采样24次，均合格，合格率达100%。手术人员手指培养24次，均合格，合格率达100%。物体表面细菌培养4次，均合格，医院感染控制质量考核4次，平均分98分。 篇二： 201X年手术室医院感染工作半年总结加计划1 - 副本 201X年手术室麻醉科医院感染工作总结 在医院感染科的领导下，本科室所用医护人员的配合下，顺利完成了预定的工作计划及目标，现总结如下： 1.手术室人员每月学习院感相关知识，每周进行自查自检，发现问题及时整改，积极参加院内感染知识讲座和培训。院内感染知识考核合格、有小结、有改进措施，督促手术人员严格执行无菌原则，加强无菌观念。 2.加强各种无菌物品，各项消毒灭菌效果及卫生学监测等质量工作。 （1）灭菌物品按灭菌日期先后放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品一人 一用一灭菌，并与一次性物品分开放置。 （2）无菌持物钳规范使用，使用不超过4小时，手术结束及时处理。 （3）手术间内物体表用75%酒精擦拭，地面用500mg/L含氯消毒液湿式 擦拭，手术间空气达到规定净化时间并有记录。传染病患者器械敷料规范处理，物表与地面用201Xmg/L含氯消毒液处理。 （4）手术间空气细菌培养每月1次，均无超标。 （5）无菌包包布干净，平整，内放化学指示卡，外贴3M带，使用前检查 消毒无菌合格方可使用。 3.完善了医疗垃圾的处置与管理。更换了手术间的垃圾桶，配备了10个 210L垃圾存放桶，分类放置敷料及感染性垃圾；医疗垃圾交接及时认真，并加强了乙肝阳性产妇的胎盘管理及取出后内固定物的处置，严格按感染性垃圾处理交接并登记。锐器的处理存在麻醉师穿刺针倒放入盒内，部分纱布、针盒、缝线一并入锐器盒现象，通过整改，以上现象已杜绝。 4.重视与加强了层流洁净手术室的维护与管理。 （1）.层流手术室耗能大，在使用中尽量本着节能的原则，根据择期手术 房间安排，由夜班护士7:30开启层流，如无连台手术，用后及时关闭，夜班除留1-2个急症房间外，全部关闭。 （2）.今年7月份，与手术室维护人员和厂家、医院联系，更换了手术室 低效、中效、高效三级过滤网，更换后进行院感各项指标检测，符合要求，保证了进入手术间空气的滤过效果。 （3）.根据各科室手术的分类与要求，合理安排手术间。现有10个手术间，百级1个（8室）千级2个（ 9、10室）万级7个，各科室手术间相对固定，护士暂时不能做到固定房间，但尽量做到固定专业。根据手术切口分类正确安排手术顺序，连台手术达到手术间自净时间方可进行下一台手术。 （4）回风口每周日下午彻底清洁一次，使用频率高的手术间每周四加洗一次，以保证良好回风；12月初对8手术间所有滤网进行更换。 （5）吸氧管、负压吸引装置一用一换，不得连续使用。 （6）每周五彻底打扫手术间，杜绝卫生死角。 （7）在院感科的帮助下，9月份全科对层流洁净手术部建筑技术规范进行学习培训，学习最新标准，对手术室工作起到了指导作用 5.病人全麻所用管道均采用一人一管一罩，用后严格按照医疗废物处理 办法妥善处置，麻醉喉镜使用后及时清洁，严格消毒后备用，并定期进行检测，彻底杜绝医院感染的发生。镇痛泵使用后按要求回收，严格处理。 6.各项指标完成情况： 无菌物品消毒灭菌合格率100%； 手卫生执行率8 5.5%； 外科洗手执行率100%； 确保无菌手术切口感染率 0.5%； 环境卫生学监测合格率100%。 7.做的相对不足之处有： 部分工作人员戴口罩帽子不够规范，有露出鼻 子及头发现象； 术后整理欠到位，存在物表擦拭不及时现象。 部分工作人员对院感知识掌握不全面。 麻醉机及麻醉橱表面擦拭不及时。个人防护不到位，仅12月份发生3例针刺伤事件。手卫生执行不到位。 手术室人员认清不足，共同努力，在今后的日子里争取做好相关工作，降低手术切口感染率，确保手术能在一个安全，无菌状态下进行。 201X年手术室麻醉科医院感染工作计划 手术室是医院的重要组成部分，也是院内控制交叉感染的重点之一，做好院感管理方面的工作就尤为重要，针对我科工作特点制定了201X年院感工作计划： 1、学习有关医院感染知识，提高控制感染意识，积极参加医院组织的感 染知识培训，科室每月定期进行院感知识学习，如医院感染与消毒隔离、手卫生规范、无菌技术操作等，掌握医院感染监控方法，认识医院感染的重要性，认真执行各项医院感染规章制度，在全面普及医院感染知识的同时，训练与提高护士的业务水平与无菌观念，使其认识到手术室无菌质量管理的重要性。 2、加强医院感染监测、督促、检查和评价，每月对手术室进行空气监测；每月定期检查,做到有检查、有反馈、从而保证医院感染管理工作的正常运转,通过检查可以发现存在的问题,促使医护人员严格执行规章制度,只有定期进行效果评价,才能找到院感控制的有效措施。 3、卫生员的培训： 对卫生员进行理论和实践培训，并能正确对垃圾进行分类处理，懂得常用消毒液的配制，浓度，使用方法，学习手术室相关制度。 4、加强各种手术物品、器材的消毒灭菌管理，保证无菌物品合格率达100，手术器械均使用高压蒸气灭菌，以确保灭菌效果。 5、洗手消毒是控制医院感染的最重要措施之一，手术人员要严格执行有效的洗手制度，接触患者前后均要洗手或用消毒剂洗手，必要时戴一次性手套，严格按手卫生规范洗手，定期监测，加强监督及培训力度，确保手术室工作的正常进行。 、做好层流洁净手术室的维护管理工作。 1）手术室温度应在22-25，相对湿度为4060%，手术中应保持正压状态，手术室各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。 2）净化空调系统应当在手术前30min开启，手术结束后30min关闭。 3）每周对新风机组设备进行清洁，每两周对净化机组设备进行清洁，并记录。 4）洁净区内的送风口应定期清洁，回风口格栅应每天擦拭一次，过滤网每周清洁1-2次。 篇三： 201X医院感染管理工作总结 201X年医院感染管理工作总结 本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部颁布的医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染发病率，保证了医疗安全，全年1-12月份感染办共监测出院病人14501例，96人发生医院感染，医院感染率为0.7%。器械消毒合格率100%，抗生素使用率60%，无菌切口感染率0，有效的控制了院内感染，确保了医疗安全。现全年工作总结如下： 一、健全组织，完善管理 为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，充实了感染管理委员会及感染监控小组成员，成立了感染质量检查小组，负责每月的感染质量大检查，完善了三级管理体系，将任务细化，落实到人，每周在院周会上及每月的质量控制反馈会上通报一次感染管理工作存在问题，各科感控组长负责整改，逐步落实各项工作，使院感工作得到持续改进。 二、加强质量管理，确保医疗安全 （一）质量控制： 每月进行一次大检查，每周随即检查，系统调 查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防和控制医院感染，全年编写医院感染信息两期。向全院医务人员及时通报医院感染动态，医院环境卫生学监测情况，医院感染发病率及漏报率，对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措 施，并向全院通报。 （二）环节质量控制 1、加强重点部门的医院感染管理： 手术室、供应室、产房、新 生儿科、口腔科、胃镜室、治疗室、换药室等感染管理重点科室，每 周不定时检查，做到日有安排，周有重点，专项专管，制定各重点科 室感染质量检查标准，按照医院感染质量检查标准对手术室重点检查 手术后各类器械清洗，消毒及室内消毒效果监测，对新生儿科督查环 境管理，工作人员管理，各种物品的消毒等，降低医院感染发生率。 对供应室重点督查器械的清洗、干燥、包装、灭菌程序及灭菌器械的 合格率，灭菌器的监测等。对产房重点检查医疗废物的处理，各类器 械的用后清洗、消毒及个人防护。口腔科的车针、手机、扩大针等供 应室回收处理、制作成纸塑包装等等，使各重点部门感染管理制度落 实到实处。 2、强化卫生洗手： 手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的 致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极 易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒 液等，大大提高了洗手质量，减少了院内感染。 三、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境 1、采集临床感染病历，统计每月医院感染发生率，感染部位及 病原菌检测情况，分析医院感染危险因素，提出防控措施。 2、每月进行环境卫生学监测： 监测对象以重点部门为主，每月对 重点部门的空气进行监测，每季度对物体表面、工作人员的手进行监 测，并将监测结果进行汇总分析，通过院通讯反馈给各科室。 医院环境卫生学监测情况： 共监测空气、物体表面、医务人员手表面情况共127份，合格数119份，不合格8份，合格率94%。其中空气93份，合格数85份，合格率9 1.4%；物体表面12份，合格12份，合格率100%；医务人员手表面14份，采集的对象主要是医生、护士、实习生、进修人员，合格数14份，合格率100%。消毒液8份，合格8份，合格率100%。 监测血透中心使用中的透析液、反渗水共2份，合格2份，合格率为100%。 3、紫外线强度监测： 对新购进紫外线灯管每批次进行抽检，对全院各临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测灯管16支，合格16支，合格率100%。循环风消毒机32台，每月检查过滤网的清洗，每半年统一换一次灯管，消毒效果均达标。 4、对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，审核产品的相关证件。 5、本年5月份感染办开展了住院病人现患率调查，调查前对14名参加现患率调查的监控人员进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表的填写，医院感染诊断标准等知识培训。顺利的完成了调查。 调查结果： 无医院感染发生。 6、对医务人员职业暴露进行了监测： 严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。 7、开展了多重耐药菌的监测： 对全院医务人员进行多重耐药菌知识的培训，每周不定时了解致病菌检测结果, 如发现多重耐药菌感染，查明所住科室，通知科室主任、护士长并签名，要求采取隔离措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。 四、沉着积极应对突发事件 加强AFP及麻疹的预防和控制，针对我区和我县相继出现的AFP及麻疹等疫情，我科每天下病房、门诊进行督导，及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时纠正整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发，确保了儿童的身体健康和生命安全。 五、实行规范化，流程化管理 编制医院感染控制各种流程，如洗手流程、医疗废物处理流程、职业暴露处理流程、医院感染暴发处理流程、医院突发公共卫生时间处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学习，使工作人员工作流程化，便于操作，便于记忆。 六、加强医疗废物的管理 对医疗废物暂存处进行了整修，完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。 七、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识 元月份： 对全院医务人员131人、外科全体人员21人、外科重 症监护病房16人、保洁人员24人进行了“医院感染相关知识、外科手术部位感染监测方案、ICU医院感染目标性监测、医疗废物管理”等的培训，并组织考试，均合格。 三月份： 对重点科室54人、全院医务人员90人进行了“多重耐药菌、医院感染知识”的培训。并组织考试，均合格。 四月份： 对全院医务人员72人、全院医务人员136人、各科医务人员90人、各科院感质控员14人进行了“医院感染管理、医疗废物管理、医疗机构消毒技术规范、传染病管理”的培训，并组织考试，均合格。 五月份： 对各科监测员及护士长16人进行了“现患率调查方案”的培训。 七月份： 对新上岗人员31人进行了“医院感染知识岗前培训” 并组织考试，均合格。 八月份： 对全院医务人员109人进行了“医院感染知识与职业暴露”的培训，考试均合格。 九月份： 对重点科室61人进行了“多重耐药菌”的培训。并组织考试，均合格。 十一月份： 对全院医务人员203人进行了“手卫生规范”的培训。并组织考试，均合格。 十二月份： 对相关科室医务人员64人、52人、108人进行了“等级医院评审要求、多重耐药菌、手卫生规范”等三次培训。 通过培训提高了医务人员的感控意识和感染知识，把一些新观篇四： 手术室院感总结 - 副本 - 副本 洁净手术室是一个庞大、系统的管理体系,承担着医院外科系统所有手术的配合工作,是一个消毒隔离管理要求非常严格的区域,也是医院感染管理的重点科室1。因此,加强手术室保洁人员的培训管理,提高其各方面的素质及工作能力,是控制医院感染发生、提高手术室工作质量非常重要的 培训主要针对保洁人员流动性大、工作范围广、文化程度参差不齐，未经过专业卫生知识培训、缺乏医院感染防控知识、个人防护意识淡薄等现状，从预防医院感染基础知识、标准预防及分级防护原则、医疗废物处理等三个方面进行了培训，重点针对血源性疾病的防护、防护用品的正确使用、医疗废物的分类收集、密闭运送、如何储存等进行了详细讲解。 随着医院后勤改革服务社会化,其保洁、消毒等工作是目前医院感染管理所面临的一个新课题。许多医院的清洁卫生工作都承包给保洁公司完成。但一些保洁公司的管理人员及清洁工均没有接受过专业培训,尤其清洁工大多来自下岗工人和农村妇女,文化水平普遍偏低,缺乏基本的卫生常识篇五： 201X年院感科工作总结 xxx妇幼保健院 201X年医院感染管理工作总结 201X年医院感染管理科依据二级妇幼保健机构评审标准（201X年版）实施细则要求，落实医院感染管理规章制度，加强医院感染监测和医务人员的教育培训，严格监督检查并督促及时整改。通过医院感染管理科专职人员、其他职能部门和临床各科室的共同参与和努力，完成了医院感染管理的工作计划和质量目标，使医院感染管理质量得到持续改进，现总结如下。 一、加强医院感染管理组织建设 按照医院感染管理办法的要求，医院院长为医院感染管理的第一责任人，科主任是科室医院感染管理第一责任人。医院感染管理实行院科两级管理。 1、根据中层干部的变动及时调整医院感染管理委员会成员，并召开医院感染管理委员会会议，讨论解决医院感染管理中存在的问题。 2、加强医院感染管理科的建设，今年给配备了一名新的院感专职人员。医院感染管理科制定了201X年医院感染管理工作计划及医院感染知识培训计划并组织实施，负责指导、监督、检查、考核和评价各科医院感染管理工作，严格监管记录，及时反馈，落实整改，确保医院感染管理工作质量。 3、科室医院感染管理小组具体负责本科室医院感染管理的各项工作，今年强化了科室医院感染管理小组的管理力度，根据本科室医院感染的特点，严格落实医院感染管理制度，每季进行科室自查及整改，及时发现并消除医院感染隐患，减少医院感染的发生，保障了医疗质量与安全。 4、加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。201X年医院先后安排医院感染管理科和医院感染管理重点科室如手术室、检验科、供应室等专业技术人员外出学习1次，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。 二、开展医院感染知识培训10次、考试4次，确保医务人员掌握本岗位医院感染管理规章制度及要求 1、201X年对全院医务人员分期、分批进行医院感染知识培训6次、 考试2次，培训内容有： 医院感染采样方法、手卫生知识、医疗废物处置、职业卫生安全防护、医院感染诊断、职业暴露防护、埃博拉出血热、艾梅乙预防与阻断。 2、对来院进修及新上岗的医护人员进行医院感染基本知识、医护人员岗位规范、医务人员职业安全防护等知识培训、考试2次。 3、对保洁工人进行培训2次，培训内容： 医务人员手卫生规范、医疗废物管理及地面及物体表面清洁、消毒方法。 共计10次，100余人次接受了培训。通过层层培训，提高了医院职工预防医院感染的意识，做到人人都有预防医院感染的责任感。 三、严格落实医院感染管理法律法规、规章制度，按照医院感染管理考核与评价标准严格质量考核，持续改进医院感染管理质量 各科根据本科室医院感染管理的重点认真学习医院感染管理法律法规、标准和规范，严格执行医院感染管理规章制度、预防措施及工作流程。医院感染管理科重点加强重点部门（手术室、消毒供应室、产房等）、重点环节（各种注射、手术诊疗操作等）的医院感染管理，严格执行各项工作要求，努力降低发生医院感染的风险。 各临床科室和各重点部门（供应室、手术室、检验科等）按照“科室医院感染管理质量检查标准”，每季进行自查、整改。医院感染管理科不定期对科室自查情况进行督查与指导，对没有自查、整改的科室扣质控分。 医院感染管理科按照临床科室和各重点部门（供应室、手术室、检验科等）的“医院感染管理考核与评价标准”督导检查，严格考核，考核结果与科室绩效挂钩。并及时反馈、落实整改，持续改进医院感染管理质量。 四、实行医院感染管理质量目标控制 医院感染管理质量控制目标完成较好，201X年仍将加强医务人员手卫生规范的培训及督查力度，确保手卫生依从性及洗手正确率达标。 五、加强医院感染监测，降低医院感染危险因素 1、医院感染发病率的监测 （1）对住院病人进行了前瞻性监测，主要是4月、5月产科手术切口感染3例，已查找相关原因并加强手术室消毒隔离措施及手卫生规范。12月由于气温下降，儿科病房通风不良导致发生2例呼吸道感染病例。已指导护士长加强病房通风，每日不少于2次，每次不少于30分钟；将入院时患有呼吸道感染的病人尽可能隔离治疗，并要求护士长监督保洁工人对物体表面和地面的清洁工作。 （2）对所有出院病人进行了全面综合性监测，201X年1-12月共监测出院病人6091例，发生医院感染5例，感染发病率0.82，无漏报。使用呼吸机患者1例，未发生呼吸机相关性肺炎；留置导尿管患者501例，发生导尿管相关尿路感染0例，感染率0.00%；流质针静脉置管1863例，发生静脉置管感染0例，感染率0.00%；共监测手术病人501例，发生切口感染3例，感染率0.59%。 2、抗菌药物使用与耐药菌株的监测 开展MRSA等多重耐药菌的监测工作。发现多重耐药菌，医院感染管理科及时督促临床科室采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的传播。每半年金域检验统计临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相关分析，上传医院感染管理科，由医院感染管理科反馈给药事管理委员会，促进抗菌药物的合理应用。 4、手术部位感染监测 201X年1-12月开展手术部位感染的目标性监测，共监测手术病人(均为II类切口)501例，发生手术切口感染3例，手术切口感染率0.59%。抗菌药物使用501例，抗菌药物使用率100%。 六、医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果的监测 1、医院环境卫生学监测： 对医院各重点部门的空气、物体表面、医护人员手及灭菌剂每季进行一次细菌学监测，使用中消毒液每月进行一次浓度监测。对发现的问题及时反馈临床科室整改。 2、消毒灭菌效果的监测 按照规定对供应室、手术室使用的预真空压力蒸汽灭菌器进行物理监测、化学监测。严把医院的消毒灭菌质量关，确保了灭菌后物品的无菌水平。 七、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理 201X年对设备科购进的一次性使用医疗用品进行鉴证抽查，并将检查结果书面通知设备科，对存在的问题要求限期整改，通过复查均达标。防止因一次性使用医疗用品使用不规范引起医院感染暴发。年度内医院的一次性使用无菌物品的使用得到了进一步规范。 八、发挥消毒供应室职能，有效控制医院感染 充分利用消毒供应室的卫生资源，提高消毒、灭菌质量，201X年与护理部一起协调，将手术室、产房用后器械收归供应室集中消毒、灭菌，保证了灭菌质量。 九、加强对医疗废物的管理 医院感染管理科对医院用后医疗废物的分类、收集、包装、运送及储存进行全程管理。对保洁人员进行了培训，每月深入科室指导检查医疗废物收集、运送及储存工作，对发现的问题及时整改。进一步加强了对医院用后医疗废物的管理，未发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。顺利通过了织金县卫生监督所的执法检查。 十、 配置足量的手卫生设备和设施，严格执行手卫生管理相关制度和 医务人员手卫生规范，提高手卫生依从性和洗手正确率。 医院按照医务人员手卫生规范要求，配置足量的流动水洗手设施、 洗手图、洗手液、速干手消毒液及擦手纸，从物质上确保了医务人员手卫生的实施。医院感染管理科加强医务人员手卫生规范的培训，对新招聘职工及护士分别进行手卫生规范的培训；每季院会对全体中层进行手卫生培训，要求科主任护士长利用每天的早交班时间对科室医务人员进行培训。科室按照“医务人员手卫生依从性考核记录表”，每季自查，对存在的问题及时整改，院感科每月不定期到各科抽查手卫生执行情况并当场予以指导，每季度对抽查情况进行汇总通报，大大提高了手卫生的依从性和洗手正确率，虽然手卫生依从性及正确率达不到95%，但正逐步提高中。明年将与全体医务人员一起努力，争取手卫生依从性及正确率达到95%，从而有效减少因为医务人员的手造成的院内感染的发生。 十 一、加强医务人员职业防护管理。修订织金县妇幼保健院职业暴露的防护与管理规定，对全院职工进行艾滋病、梅毒、乙肝职业暴露预防及处理培训，完善职业暴露处理流程，保障医务人员执业安全。 不足及需改进之处： 一、多重耐药菌管理方面，应进一步加强多部门的协作，特别是加强医务科的联合管理，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。 二、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，加强对一次性医疗用品及消毒药械的索证把关，确保符合医院感染的要求，并且杜绝重复使用。 三、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如呼吸机相关性肺炎、留置导尿管相关感染、手术部位感染等重点项目的管理。 四、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。 五、医护人员洗手依从性有待进一步提高。