AOP患者评估与再评估制度汇总.doc

阳 光 融 和 医 院患者评估与再评估制度文件编号06558初审日期2016年 2月 28日制订单位JCI办公室批准日期年 月 日文件类别生效日期年 月 日初审人审核人批准人修订年限页数文件制/修订纪录表版次日 期总页数制/修订说明制定者 1.目的 确保对患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基本情况、掌握患者的医疗与护理需求，制订出适合于患者的诊疗护理方案，使患者得到满意的服务。2.适用范围全院医务人员。3. 权责 无。4. 定义患者评估：是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价，以指导下一步对患者的诊断和治疗。5.标准医务部、护理部、相关科室主任根据国家法律法规、地区相关规范及医院现状制订患者评估与再评估制度，并经过医院质量安全委员会审核批准后，培训教育全院医务人员。5.1 每一位患者都要进行初始评估与再评估。 患者评估的范围包括：门诊患者评估与再评估；住院患者评估与再评估；手术评估；麻醉评估；镇静评估与再评估；麻醉恢复室评估；营养评估与再评估；疼痛评估与再评估；功能评估与再评估；心理评估与再评估；出院评估；濒临死亡的患者及家属根据他们的个性化需求进行评估与再评估。5.2进行患者评估及病历书写资格的医务人员资质： 患者评估和病历书写人员必须同时满足以下两个条件：取得相关专业执业资格如：取得注册执业医师或注册护士执照；医院正式员工及被授权的外聘专家。医护人员必须负责对在其职责范围内管理的患者进行评估。 不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下对患者进行评估，其所书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名。在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，所有员工工号一律设置为6位数以上密码，并且要妥善保管ukey，ukey密码采用数字+字母组合的方式进行加密，保证密码安全。5.2.1 特殊岗位医务人员评估及病历书写资格说明： 放射科、检验科、超声内镜科及其他辅助检查科室取得执业医师执照的医师具备对患者进行临床评估的资格，达到医院要求的资质后有权对其检查检验的结果发出书面报告，其检查检验结果报告单是临床医师对患者进行临床评估的重要依据，也是病历中的重要内容。未取得执业医师执照的技术员不得单独对患者进行临床评估及发出检查检验报告。5.2.2负责患者诊疗的医护人员和部门合作对患者评估资料进行分析和整合，确认最紧急或重要的治疗需要。5.3门诊患者评估5.3.1门诊患者的初次评估：是指患者就某一疾病初次就诊时的评估，分别由分诊护士和门诊接诊医师共同完成。5.3.2门诊患者初次评估内容包括患者主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、心理指导、社会经济、跌倒风险评估、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建议、交通需求。5.3.2.1门诊分诊护士评估内容：门诊患者首次在我院挂号就诊时，凭诊疗卡到分诊台，由门诊分诊护士记录就诊专家和日期，根据患者的病情需要对患者进行生命体征、疼痛、营养、跌倒风险评估、社会经济、交通需求及心理指导并记录，给予相关健康指导。5.3.2.2门诊接诊医师评估内容：门诊医师对所有就诊患者进行主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建议等评估并记录，根据评估结果做出初步诊断，制定治疗和处理方案、随诊计划，给予健康教育指导并记录，医师签全名、工号、日期、时间（具体到分）。5.3.2.3 如果患者拒绝进行评估，应告知患者一般知情同意内容，参照患者知情权管理制度执行。5.3.3门诊患者的再评估（复诊）：是指患者就同一疾病的再次就诊时的评估。门诊患者每次挂号复诊、治疗时，医务人员都要对患者进行再评估。再评估内容包括：日期、时间、就诊科别、主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、康复需求、心理指导、社会经济、跌倒风险评估、体格检查、初次评估后的病情变化（症状、体征改变）、辅助检查结果及分析、诊断修正、处理与建议、健康教育、随诊计划、交通需求等，并根据具体情况记录在门诊病历上，并有签名、工号、日期、时间（具体到分）。5.3.4门诊手术患者评估：门诊护士对当日门诊手术患者进行生命体征评估，门诊手术医师及手术巡回护士对术前诊断、麻醉方式、手腕带、手术部位标识、过敏史、术野皮肤准备、手术及有创检查操作知情同意书、手术知情同意书、有创操作检查单等进行核查后记录签名。手术医师与门诊手术患者和/或家属签署手术及有创检查操作知情同意书。手术结束后，手术医师在门诊病历中书写门诊手术小结，包括：手术名称、参加手术医护人员名单、手术标本名称及送检处理情况、植入物编码、手术并发症、出血量、输血量、手术摘要、术后医嘱、术后宣教等，并签名、工号、日期、时间（具体到分）。5.4住院患者评估与再评估5.4.1住院患者初次评估5.4.1.1 评估内容：住院初次评估在8小时内完成。初次评估的内容包括医疗评估和护理评估两大部分。5.4.1.1.1初次医疗评估的内容包括：按入院记录要求填写。初始医疗评估应能够确定患者的医疗需求，制订诊疗计划。对于患者病史的询问应当真实可靠，没有遗漏。对患者的体格检查应全面、细致、描写准确，内容真实可靠。5.4.1.1.2初次护理评估按入院患者护理评估单进行评估并记录。护理初始评估包括对每一位患者的身体、心理、社会、经济、跌倒风险、营养、功能、专科评估、护理需求、出院需求等的评估。初始护理评估应能够确定患者的护理需求，患者一旦被评估确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题者/跌倒高风险患者/活动能力障碍或存在肢体瘫痪时，护士及时报告主管医生。主管医师了解入院患者护理评估单中的内容，签字确认。主管医师根据患者的情况决定是否需要对患者进行进一步全面评估，对存在异常高风险的患者应在24小时内请相关专业人员进行会诊，由相关专业人员完成相应的记录。相关专业人员完成相应的评估后要与主管医师及护士进行沟通，并制订相应的诊疗计划。特殊人群评估见特殊人群患者评估单，对于初筛为特殊人群的患者，要给予照顾、治疗。所有评估结果及护理措施记录在相应的护理记录单中。 5.4.1.1.3再入院患者的初次评估：所有再入院患者均须重新进行初次评估。5.4.2住院患者再评估：医师、护士和负责治疗的相关人员共同参与，分析、整合患者的评估资料，并将相关信息作为制订诊疗计划的重要依据。5.4.2.1住院患者医疗再评估的内容：医师对住院患者的再评估记录在病程记录中，医疗再评估按山东省病历书写基本规范（2010版）要求进行。住院患者以下内容有变化者须记录：症状、体征的变化，各项辅助检查结果的判断与分析，判断治疗决策是否恰当，治疗方案对患者是否合适，治疗效果是否满意，患者对治疗的反应如何，诊断是否需要修正，患者疼痛是否得到控制或改善，病情发展变化情况，下一步治疗计划，与患者家属谈话内容，患者及家属对医疗服务的满意度，患者是否符合出院标准，患者康复情况等。5.4.2.1.1护士对住院患者的再评估记录在相应的护理病历中，包括患者的生命体征及症状改善情况、护理效果等。5.4.2.2住院患者再评估频率5.4.2.2.1患者在行特殊检查及治疗前后各评估一次。危重患者、病情加重的患者须随时评估并记录。5.4.2.2.2急性期患者每天至少对患者进行一次评估，并在病历中有记录。5.4.2.2.3住院后前三天、转科后和手术后三天内的患者，每天至少对患者进行一次医疗评估，病情稳定后每三天评估一次，每次评估均应在病历中记录。再评估频率由医师根据患者的病情决定，护理再评估频率遵医嘱按分级护理标准执行并记录。5.4.2.2.4危重患者至少每小时进行一次护理评估，患者生命体征平稳后至少每4小时进行一次护理评估，并在病历中记录评估结果；病情稳定后按遵医嘱并按照分级护理标准对患者进行评估并记录。5.4.2.2.5如患者的医疗评估超过30天，必须进行再评估并记录阶段小结。5.5急诊紧急手术患者评估5.5.1急诊生命垂危患者的紧急手术在术前必须完成危急手术术前小结才可进入手术室，并在麻醉前由麻醉医师完成麻醉前评估，记录在术前访视记录单中。 5.5.2在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通（遵照医疗工作沟通管理制度），不得因为书写评估或其他记录而延误患者的治疗和抢救。 5.5.3急诊非紧急手术患者住院后按住院择期手术患者术前评估进行。5.5.4上述4.5.14.5.2的所有患者术前必须有手术通知单，手术通知单必须有患者姓名、出生日期、性别、住院号、术前诊断、手术名称等。5.6住院择期手术患者术前评估 5.6.1住院手术患者在术前必须完成首次病程记录、术前小结才可进入手术室，并在麻醉前由麻醉医师完成麻醉前评估，记录在术前访视记录单中。5.6.2择期手术评估由主管医师在术前完成，一般要求在与患者及家属谈话前完成。5.6.3评估范围：所有住院择期手术的患者手术前均应进行术前评估，书写术前小结、术前讨论记录等内容。通过手术评估了解患者术前准备是否充分、术前检查是否齐全，所有结果是否回报，是否适合手术。所有患者进行手术前必须有必要的检验检查结果、手术计划和术前诊断。5.7手术患者麻醉评估与再评估5.7.1 手术前麻醉评估： 5.7.1.1评估范围：除局部浸润麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要进行术前麻醉评估。5.7.1.2 评估时间：择期手术患者的麻醉评估由麻醉医师至少在术前1天进行。麻醉医师要在麻醉谈话前完成，填写术前访视记录单，制订麻醉计划，填写好的表格应存放在病历中。麻醉医师评估后，最终的麻醉方案由麻醉医师根据患者情况及患者的意愿选择，手术组医师共同参与麻醉方案的制订。紧急手术患者的麻醉评估由麻醉医师在手术室进行并记录。5.7.2 麻醉诱导前再评估：手术患者在麻醉诱导前还应由实施麻醉的麻醉医师立即进行麻醉诱导前再评估，并在麻醉记录单中记录。5.8手术过程中患者生命体征的评估： 全麻、椎管内麻醉等手术过程中，由麻醉医师对患者的生命体征进行监测，至少每5分钟一次。5.9中深度镇静评估： 在手术室及手术室以外的部门如内镜检查室、介入治疗室、ICU等进行中深度镇静治疗前，应按中深度镇静管理制度要求对患者进行有关的评估和再评估。5.10麻醉恢复室评估： 手术患者术后是否进出麻醉恢复室观察由麻醉医师决定。进入麻醉恢复室患者由麻醉恢复室护士进行监护和评估，评估应在患者进入恢复室后立即进行，并在20分钟内完成评估。患者进、出麻醉恢复室的时间应有记录，详见麻醉恢复记录单。5.11麻醉后访视：麻醉后应进行术后随访，评估内容按术后访视记录单进行。麻醉医师对所有实施麻醉术后的患者在术后24小时内随访。对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，遇有并发症，应协同主管手术医师处理，严重并发症要及时向上级医师汇报。5.12由营养师进行营养专业评估5.12.1营养师有资格对全院范围内的患者进行营养专业内容的评估。临床医师对有营养评估需求的患者申请营养师进行会诊。经临床医师提出会诊申请后由营养师进行营养专业评估，根据病情需要，营养师决定对患者进行营养再评估。营养师在收到邀请后48小时内完成营养评估，制订营养治疗计划，由主管医师开出营养处方，进行与营养治疗有关的健康教育，并记录在健康教育计划单中。同时营养师在制订和实施营养治疗计划时要与主管医师进行沟通。有营养治疗需要的门诊患者，由门诊医师按门诊会诊制度邀请营养师进行会诊。对患者的营养再评估由营养师决定，不需要临床医师请会诊。5.12.2邀请营养师会诊的标准：由护士根据营养师制定的住院患者营养风险筛查表对每位患者进行简单的初筛评估。护士在评估过程中发现下列高风险因素时应该记录，主管医师应根据患者的实际情况及时邀请营养师进行进一步的营养评估。虽然护士评估时有营养方面的高危因素存在，但医师认为患者不需要营养师的进一步评估时，医师应在病历中有记录并有说明。营养高风险因素：较大手术前、后患者。入院前30天内有较大手术史的患者。禁食、禁水三天及以上的患者。体重急剧下降的患者。吞咽困难或咀嚼困难的患者。肝、肾、心血管等严重器质性疾病患者。5.13疼痛评估5.13.1评估范围及人员：医务人员对所有患者，包括门诊、急诊、住院患者、进行过有创性诊疗操作后的患者都要进行疼痛评估并记录。5.13.2疼痛评估内容：疼痛的部位、程度、性质、规律、开始时间、持续时间、缓解和加重的因素、伴随症状、目前疼痛管理的方案和有效性、用药史。5.13.3护士对初筛发现3分的疼痛患者及时报告主管医师或值班医师，门诊如果有7分以上疼痛患者应及时安排优先进行诊疗。5.13.4主管医师或值班医师在接到护士疼痛报告后要及时查看患者，做进一步评估，根据病情做相应的处理。5.13.5疼痛再评估：护理人员对所有疼痛患者都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容的再评估，住院患者至出院为止，评估结果记录在疼痛护理记录单中。对疼痛强度0-4分的患者，每天与生命体征同步测量，对疼痛强度5-7分的患者，护士需评估次；疼痛强度8-10分的患者护士需1评估次；对采取药物止痛治疗的患者，静脉、肌注止痛药物后30分钟内、口服止痛药或物理治疗后60分钟内对患者进行镇痛效果和副作用的评估并记录。 5.13.6对于慢性癌痛及出院时仍有疼痛的患者，出院时要向其进行疼痛的病因预防、自我控制方法、休息、饮食、止痛药的使用方法和注意事项等教育，并告知何时、什么情况复诊。5.13.7评估工具（见附件2）：应根据患者，选择适当的评估工具，如数字疼痛分级法（NRS）、Wong-Baker面部表情量表,危重症患者使用CCPOT量表（Critical-care Pain Observation Tool），3岁及以下、昏迷、无法语言表达的患者使用FLACC量表评分。5.14心理评估5.14.1对所有患者均应进行心理方面的初始评估及再评估，根据初始评估结果决定患者是否需要进一步的心理专业评估。心理专业评估由心理医师进行。心理医师应在受到邀请后72小时内完成评估，制订心理咨询或治疗计划。根据病情需要由心理医师决定对患者进行心理专业再评估。相关的健康教育应记录在健康教育计划单中。制订和实施心理咨询或治疗计划时心理医师要与主管医师及责任护士进行沟通。5.14.2护士在评估患者过程中发现下列高危因素时应记录。主管医师根据患者的实际情况邀请心理医师进行进一步心理评估。如护士评估时有心理方面的高危因素存在，而主管医师认为患者不需要进一步的心理评估时，应在病历中记录。高危因素如下：紧张抑郁焦虑恐惧术前焦虑、恐惧临终前恐惧慢性疼痛焦虑有重大精神创伤史有心理评估需求有自杀倾向其他需要专业人员给予干预的心理问题5.16出院评估5.16.1护士在患者入院8小时内填写入院患者护理评估单中的出院特殊需求评估，医师在患者入院24小时内完成首次病程记录中的出院计划。5.16.2住院期间医务人员要根据患者病情变化及时修改出院计划，并记录在病历中。并及时与患者和患者家属进行沟通，尽早安排出院健康教育。5.16.3患者出院前24小时由主管医生/值班医生、责任护士/值班护士安排出院，并填写健康教育计划单中出院指导。5.16.4医生按要求书写出院记录，出院记录一式两份，正本保留在住院病历内，副本交患者或家属。护士按要求书写出院记录，记录在护理记录单中。5.17对濒临死亡的患者及家属的个性化评估与再评估5.17.1对濒临死亡的患者和患者家属要根据其确定的需求，对以下内容进行评估和再评估恶心和呼吸窘迫症状缓解和加重身体症状的因素当时症状处理和患者的反应患者和家属的宗教信仰以及参加过任何宗教组织患者和家属精神上压力或需求，如绝望、痛苦、有罪感或宽恕患者和家属心理社会状况，如家庭关系、如在家庭提供护理服务时家庭环境是否适宜、应对机制以及患者和家庭成员对疾病的反应患者、家属或其他看护人员对生命支持或延缓期间的服务需求需要另选其他诊疗场所或护理级别幸存者风险因素，如家庭应对机制和病理性哀伤反应的可能性5.17.2根据评估结果为诊疗计划制订与实施提供指导，确定患者及家属的服务需求，如为家属提供哀伤辅导。如评估结果需要有专业心理医师介入，患者所在病区医务人员应邀请心理医师为患者及家属提供进一步服务。5.17.3对患者及家属的个性化评估结果应在病历中进行记录（见特殊人群患者评估单（临终期患者）。5.18外来资料在患者评估中的应用： 医院允许患者使用通过JCI认证医院的临床资料，如非JCI认证医院，按照卫生部的规定，同级医疗机构医学检验、影像检查结果可互认，但必须是近30天内的结果。医师要对院外辅助检查的时间、患者身份信息、检查日期、检查内容、检查结果等进行验证，并对结果的可信度进行评估，由于病情出现变化，或对外来资料的结果可靠性存在疑虑时，医师必须重新安排检查。符合资质的外院的影像资料在30天内的可以请医学影像科进行会诊，并根据会诊资料发出报告。5.19患者评估资料的利用： 入院护理评估单由护士完成后，责任医师必须认真及时查看，并在记录单上签名。相关专科医师会诊时也要求查看。医疗、护理小组应一起及时对每位患者的评估结果进行分析，加以利用，确定患者的医疗和护理方面的需求。满足患者需求首先要考虑紧急需求，如疼痛的处理等。如果在满足患者需求遇到困难时，应及时请示科主任、护士长，必要时进行全科讨论分析。如果科内无法满足患者需求时，应及时请示医务部和护理部，医务部和护理部应根据患者的具体情况做出计划和安排。病情告知及诊疗计划的参与详见维护患者和家属权利制度及患者住院告知制度5.20评估的记录及保存： 患者的所有评估都必须记录，所有评估的表格、记录均应保存病历中。6.教育医务部、护理部、JCI办公室对所有新进员工在上岗前进行患者评估与再评估制度的培训，对全院所有员工每年进行患者的评估与再评估制度培训一次。7.监控措施 医务部、护理部、质管办等相关职能部门定期对患者的评估与再评估制度落实情况进行监控，不定期进行抽查，发现落实不到位的及时纠正，并定期反馈检查结果，作为质量改进监测指标及年终绩效考核依据。8.相关文件病历书写规范医疗工作沟通管理制度中深度镇静管理制度手术管理制度疼痛管理制度维护患者和家属权利制度患者住院告知书9.参考文件JCI第五版评审标准卫生部病历书写基本规范关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知（卫办发200632号）卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设同级医疗机构检查结果互认工作的通知（卫办医政发2010108号）医疗机构管理条例全国慢性病预防控制工作规范癌痛规范化治疗示范病房标准山东省护理文书书写规范10. 附件： 附件1：疼痛评估工具 附件2：疼痛评估流程附件1： 疼痛评估工具0-10数字疼痛量表（Numeric Rating Scale, NRS）0-10数字疼痛量表：此方法0-10共11个点，表示从无痛到最痛（见图1），由患者根据自己的疼痛程度打分。此量表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。但使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。 |0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 中度痛 最痛 图1 0-10 疼痛量表Wong-Banker 面部表情量表该方法1990年开始用于临床评估，是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的，疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱（见图2）。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛 图2 不同程度疼痛的面部表情 FLACC评估量表该方法使用于3岁及以下、昏迷、无法表达的患者疼痛的评估（见图3）。分值 项目0分1分2分面部表情无特殊表情或笑容偶尔面部扭曲或皱眉持续颤抖下巴，紧缩下颚，紧皱眉头腿部活动正常体位或放松状态不适，无法休息，肌肉或神经紧张，肌体间断弯曲/伸展踢或拉直腰，高张力，扩大肌体弯曲/伸展，发抖体位安静平躺，正常体位，可顺利移动急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫卷曲或痉挛，来回摆动，头部左右摆动，揉搓身体某部分哭闹不哭不闹呻吟或啜泣，偶尔哭泣，叹息不断哭泣，尖叫或抽泣，呻吟可安慰度平静的、满足的、放松、不要求安慰可通过偶尔身体接触消除焦虑，分散注意安稳有困难图3 FLACC评估量表CCPOT（Critical-care Pain Observation Tool）评估量表该方法使用于急、危、重症患者的疼痛评估（见图4）。面部表情0=放松的；无特殊面部表情1=绷紧的；皱眉，眉毛低垂，眼眶紧或提肌收缩2=面部扭曲；所有以上面部表情伴眼睑紧闭肢体运动0=没有活动1=防卫状态；卷缩、缓慢2=烦躁不安；牵拉管子，试图坐起，爬出来，碾转反侧肌肉紧张程度0=松弛的；弯曲四肢时无阻力1=紧张、僵硬；在弯曲四肢时有抵抗2=非常紧张，僵硬；在弯曲四肢时剧烈抵抗通气依从性或发出的声音辅助通气者拔管及有发出声音者0=与呼吸机没有抵抗，没有警报0=安静的，正常音调1=断断续续的警报，有咳嗽1=叹气，呻吟2=抵抗呼吸机不同步，频繁报警2=哭泣，呼吸急促活动时疼痛情况0=提供护理时没有疼痛症状1=拒绝活动、反抗普通活动2=在进行基础护理或提供治疗时有疼痛表现（比如。面部扭曲，发出呻吟声，突然心率或血压出现波动）图4 CCPOT评估量表 附件2：疼痛评估流程 门诊患者 分诊台分诊护士使用面部表情法或视觉模拟评分工具对每位患者进行疼痛筛查疼痛>7分否按常规程序就诊是优先诊治04分住院患者护士对患者进行入院告知、入院评估选用恰当评分工具对每位患者进行疼痛评估3分即报告医师后，及时给予处理并记录每天评估，与生命体征同步测量每4小时评估记录疼痛再评估57分每1小时评估记录810分