超声医学基础学习PPT医学课件.ppt

超声医学(Ultrasonic medicine)超声医学是声学、医学和电子工程技术相结合的一门学科，是研究超声对人体的作用和反作用规律并加以利用，达到诊断、保健和治疗等目的的学科。包括超声诊断学、超声治疗学和生物医学超声工程。超声诊断学(Ultrasound diagnostics)研究和应用超声的物理物性，以某种方式扫查人体、诊断疾病的科学称为超声诊断学超声显像法：Ultrasonograph,Ultrasonogram声像图：Sonograph,Sonogram,一.概念,超声医学基础,振动的传播称为波动(简称波)。分为机械波和电磁波。声波是一种机械波。人类使用的声波范围达17个数量级,即f 10-4Hz-1013Hz。以频率划分声波可以分为三大类：次声：10-4Hzf16Hz(20Hz)声(可听声)：16Hzf2104Hz超声：2104Hzf109Hz超声诊断使用的频率范围：220MHz(兆赫),二.超声波(Ultrasound),声阻抗(特性阻抗)：Zc。为介质的密度、c为介质的声速超声波在声阻抗不同的介质中传播，可产生折射、反射、衍射、散射及多普勒效应，介质则吸收声波的能量，并产生声衰减。目前使用的超声诊断仪都是建立在回波的基础上，其物理基础便是人体内的声阻抗值是不同的，当声波穿过不同的组织器官时，其回声产生相应的变化，从而可提取各种诊断信息。声波遇到气体时,被全部反射,不能成像。,三.超声波的传播及成像原理,1880年发现压电效应1923年首次将声纳用于探测潜艇1945年AFirestone制成A型脉冲超声检测仪。我国自1958年11月开始将A型超声诊断应用于临床。1960年代中后期1980年代初期B型超声检查发展并普及，仪器渐趋完善，我国自1978年开始应用B型超声诊断疾病。1980年代中后期彩色Doppler超声显像仪的出现，计算机图像处理技术的应用，为超声诊断开创了更加广阔的领域。,四.超声诊断技术的发展简史,主机：包括基本电路、计算机信号处理器等探头Probe（换能器Transducer)：核心器件是压电晶体，其作用是向人体发射和接收超声波。显示器：显示各种类型的超声图像探头的种类：依晶片排列方式的不同分为线阵、凸阵、扇扫、扇括及腔内探头等不同种类。腹部检查常用探 头频率为3.5MHz，表浅部位的检查常用高频探头7-10MHz。,五.超声诊断仪的基本构成,(1)A型(Amplitude mode)超声诊断法，简称A超是将回声以波的形式显示出来，根据回声波幅的高低、多少、形状及有无进行诊断。因其一维波形显示的局限性，目前仅用于眼科检查。(2)B型(Brightness mode)超声诊断法，简称B超是将回声信号以光点的形式显示成二维图像(2-dimentional ultrasonograph)目前广泛应用于临床的是实时显像(Real-time imaging)。(3)M型(Motion type)超声诊断法是B型超声的一种特殊显示方式，能够显示体内属层组织对体表的距离随时间变化的曲线、与A超相同，均反映一维空间结构，常用于以及检查，即M型超声心动图。,六.超声诊断的种类,(4)D型(Doppler)超声诊断法通称为Doppler超声，是利用多普勒效应的原理，对运动的器官和血流进行检查。广泛应用于临床的是彩色多普勒超声及经颅多普勒超声诊断。多普勒效应(Doppler effect)由奥地利物理学家克里斯丁约翰多普勒于1842年首先提出。在振动源与观察者作相同运动时声波密集，在背向运动时声波疏散，运动产生的这种声波频率的变化是可以测量的。这种变化的数值被称为多普勒频移(Doppler shift)，这种现象称为多显勒效应。,主要是利用血液中运动的红细胞对声波的散射，产生多显勒效应，经伪彩色编码技术，在二维图像上显示彩色血流影像。不同方向的血流以不同的颜色表示，通常设定流向探头的血流为红色，背离探头的血流为蓝色。彩色多普勒超声诊断仪同时具备频谱多普勒(Spectral Doppler)功能，可在彩色图像上定点取样，显示Doppler频谱图，并听取多普勒信号音。,彩色多显勒血流显像(Color Doppler flow imaging,CDFI)或彩色多显勒显像(Color Doppler imaging,CDI),又称超声血管造影(Ultrasonic angiography)，是彩色多普勒超声技术的发展，以其不受探测角度的影响、能显示CDI所不能显示的低流量和低流速血流为主要特点。用于肿瘤内血管的检测、实质脏器的血流灌注的检测、实质脏器梗死的判定、胎盘血流及周围血管病变的检查等。,彩色多普勒能量图(Color Doppler energy,CDE),判断血流的方向及性质(层流、湍流或涡流)，测定血流速度及各种指数(RI阻力指数，PI动脉指数，TAMX为时间最大平均血流速度)。在心血管疾病的诊断中，测定是否存在分流与反流，并定量估测；判断血管是否狭窄或闭塞，是否有血栓形成；检测肿瘤内血管，为鉴别肿瘤的良恶性提供参考；移植肾排异反应的判断。,彩色多普勒超声的临床意义,VMAX-VMINVMAX,VMAXVMINTAMX,用较低频率的多普勒超声探查颅内动脉，显示为多普勒频谱图，用来诊断各种脑血管疾病，如脑血管畸形、脑动脉瘤，脑血管痉挛等(5)三维成像法是近年来发展起来的医学影像技术，能显示直观的立体图像，可提供比二维超声更为丰富的信息。主要用于心脏疾病的研究与临床诊治，在妇产科、眼科、腹部及周围血管成像等方面有一定的应用。,经颅多普勒超声(Transcranial Doppler,TCD),无回声区：病灶内声波穿透性良好，不产生回声，不发生衰减，常伴有后方回声增强。可见于各种囊肿、胸/腹水、血管管腔等。低回声区：在二维图像上显示为暗淡的点状回声区。多种实性占位性病变均显示为低回声区，尤以恶性肿瘤多见。等回声区：病灶与周围组织的回声强度一致或近似，与邻近组织不易区分，给诊断带来一定的困难。如显示为等回声的肝癌。强回声、在声像图上显示为极亮的点状或团块回声。各种结石、骨骼、金属异物等物均为强回声。,七.常用超声诊断术语及临床意义,声影：声束遇有强反射或声衰减很大的物体时，其后方出现超声不能达到的区域，形成与声束方向一致的条状无回声区，称为声影。常见于结石、骨骼及钙化灶后方。假肾征：较大的团块中心为强回声、边缘呈低回声，类似肾脏结构。常见于胃肠道肿瘤。牛眼征(bulls eye)：团块边缘呈低回声，中心回声增强，并于增强区内出现光点稀少的暗区，形似牛眼。常见于转移性肝癌。靶环征(target sign)：病灶中心回声较强，边缘为低回声，形似靶环。亦见于转移性肝癌。,右肋缘下斜切面声像图肝外形近似楔形，右叶厚而大，至左叶外缘呈锐角；肝被膜光滑而连续；肝实质呈稍低的均匀的细小光点。可显示肝脏各叶，三支肝静脉，门静脉左、右分支，左右肝管及胆囊等结构。正常值：肝右叶最大斜径12-14cm，前后径8-10cm，肝左叶前后径7cm，长径9cm。,(一)正常肝脏的声像图,临床超声诊断一.肝脏的超声诊断,良性：肝囊肿、多囊肝、肝包虫病 肝脓肿、肝结核、肝脏炎性假瘤、肝脏 局灶性结节性再生 肝血管瘤、肝腺瘤、肝错构瘤、肝脂肪 瘤等。恶性：原发性：肝细胞癌、肝胆管细胞癌、肝 母细胞瘤 继发性：转移性肝癌,(二)肝脏占位性病变,肝实质内或自肝脏边缘向外隆起的类圆形无回声区。囊壁薄而光滑，可见侧壁声影，囊肿后方回声增强，部分囊内可见分隔光带。囊肿可单发或多发：直径0.5-20cm。2.多囊肝的声像图肝脏大小正常明显增大；肝脏外形规整形态失常；肝实质内可见无数大小不等的无回声区，直径数毫米至数厘米不等囊壁不规则，囊肿后方回声增强不明显。,1.肝囊肿的声像图,细菌性及阿米巴性肝脓肿在超声图像上常不易鉴别，需结合表现。初期：病变区呈不均质的低中等回声，与肝组织界限模糊，图像极似肝肿瘤。进展期：脓肿病变区开始出现坏死、液化，初期可呈蜂窝状，后期可呈现内壁不规整的无回声区；与脓肿相邻的肝组织可出现数毫米宽的低回声炎性反应带。,3.肝脓肿的声像图,肝脏最常见的良性肿瘤发生率0.35-2%，大多数为海绵状血管瘤，毛细血管瘤少见。声像图：依肿瘤的大小、性状不同，可呈现不同的影像。强回声型：肿瘤常较小，直径1-3cm，呈均质的强回声，边界清晰，外形规整低回声型：肿瘤内部呈不均质的低回声，有时可见网状或蜂窝状结构，部分肿瘤边缘回声增强，边界清晰，外形多规整。Doppler超声，于瘤体内较难探及血流，有时可见低速门静脉样血流，偶见动脉血流。,4.肝血管瘤,占肝癌的90，是我国常见的肿瘤之一。按大体形态可分为：巨块型：最常见，肿瘤直径可达10cm以上。结节型：单个或多个结节，肿瘤结节直径5cm弥漫型：肝内弥散分布细小的癌结节，直径常1cm声像图：依肿瘤的部位、多少、大小及病程等可呈现不同的声像图。通常小肝癌(3cm)多表现为低回声团块。,(1)肝细胞癌(Hepatocellular cacinoma),5.原发性肝癌,肝脏大小：正常或不同程度肿大。肝脏外形：肿瘤邻近肝脏表面时，可见局限性隆起，呈“驼峰征”(Hump sign)。肿瘤的回声：低回声型，强回声型、等回声型、混合回声型。常呈不均质回声，伴液化坏死时，中心可见无回声区。继发声像图表现卫星结节；肿瘤相邻血管受挤压绕行；PV、HV、IVC癌栓；胆囊受挤压或肝门区肿瘤压迫胆管，使肝内胆管扩张；肝门淋巴结肿大。Doppler超声：肿瘤内血流较丰富，多数易于探及动脉血流，部分仅探及门静脉样血流。弥漫型肝Ca者常可见肝内血流增多，肝动脉扩张，流速加快，最高达2.5m/s以上。,来源于肝内胆管上皮细胞声像图：常表现为肝内低回声或不均质低回声团块(3)肝母细胞瘤多见于婴儿，临床以肝肿大、胎甲球增高为特点声像图：肝脏明显肿大，失常态。肿瘤一般位于肝右叶，可为单个或多个结节。肿瘤呈圆形或分叶状，内部回声不均质，以低回声为主，可见钙化灶。Doppler:：可探及动、静脉血流。,(2)肝胆管细胞癌,声像图：肝脏正常或肿大，外形规整或失常态肝实质内单发或多发实性结节，有各种回声类型，低回声型最多见。“靶环征”“牛眼征”结节：常见于胃肠道 肿瘤肝转移。囊实性团块：可见于鼻咽癌、神经源性肿瘤或各种肉瘤肝转移。Doppler：较原发性肝Ca的血流检出率低，常以门静脉样血流为主，亦可见高阻力的动脉血流。肝动脉血流可加速。,6.转移性肝癌,见于闭合性创伤患者，常有明确的外伤史或肝穿刺检查史，少数患者可因肝癌或巨大血管瘤自发性破裂引起。声像图：肝包膜下血肿：肝包膜与实质间出现棱形无回声区，肝脏局部隆起，肝实质受挤压。真性肝破裂：肝包膜中断，不规整，伴有伸向肝实质的无或低回声区。为肝撕裂的直接征象。肝周围积液：膈下、肝下区或肝肾间隙，下腹部或盆腔可见无回声区。为最常见的间接征象。,(三)肝破裂,指各种病因所导致的肝实质弥漫性病理改变典型脂肪肝声像图：肝脏大小正常或轻-中度肿大，肝实质回声前方致密增强，后方衰减；肝内管道结构走行不清晰。,(四)肝脏弥漫性病变,肝脏外形失常，左右叶比例失调，左叶代偿性增大，右叶径线缩小；肝被膜不光滑或凹凸不平，呈锯齿状；肝实质回声粗糙，明显不均质，部分可见弥漫性结节状改变；合并门脉高压者，PV管径增宽，主干内径13mm，血流速度减慢，VMAX8mm。腹腔内出现无回声区腹水。,2.典型肝硬变的声像图特征,3.血吸虫病肝脏 典型声像图肝内弥漫分布着大小不等的回声增强的网格状结构，在实时、动态观察下更为明显。肝脏大小、形态可正常。有时可见PV管壁增厚，呈条索状强回声。,肝糖原累积病、肝淀粉样变性、肝豆状核变性、高雪氏病、真性红细胞增多症、白血病、肝脏组织细胞增生症、骨髓纤维化、结节病、恶性淋巴瘤肝浸润等。,4.其他可致肝脏弥漫性病变的疾病,检查前准备：患者须空腹8-12小时。急症患者应予及时检查。(一)正常胆道系统声像图胆囊：纵切面胆囊呈梨形，颈部指向肝门，为典型的囊性结构，壁光滑，曲线自然，壁厚约2mm，长径9.0cm，宽径3.5cm。肝内胆管：左右肝管位于PV左右支前方，内径2mm，肝内胆管与门静脉分支伴行，管腔呈缝隙样。肝外胆管：上段与PV伴行，下段与IVC伴行，包括肝总管和胆总管，通常以肝动脉为标志区分肝总管与胆总管。正常内径2-8mm，老年人正常上限10mm。,二、胆道系统超声检查,超声诊断典型胆囊结石的三要素：胆囊内强回声光团、光团后方声影、光团随体位改变而移动。非典型胆囊结石：胆囊充满型结石：正常胆囊内无回声区消失，沿胆囊壁形成一弧形强回声光带，后伴声影。胆囊泥沙样结石：结石颗粒较粗大者，可见其沉积于重力方向，后伴声影；结石颗粒细小且量较少时，后方声影不明显，须变换体位，观察其移动情况。鉴别诊断：胆囊内沉积物、胆泥、胆囊壁间小结石。,1.胆囊结石,(二)胆道结石,声像图：沿肝内胆管走行探及圆形、斑片状或条索状强回声，后方伴声影，多数病例可见远端胆管扩张。鉴别诊断肝内钙化灶：强光团位于肝实质内，局部无扩张的管状结构肝圆韧带：走行方向与肝内胆管不同。胆道术后患者应与肝内胆管积气相鉴别。通常气体呈闪烁的强回声，紧贴于胆管前壁，后方可伴彗星尾样声影(彗星尾征Comet tail sign)。少量积气时，鉴别较困难，应结合临床。3.肝外胆管结石声像图：扩张的肝外胆管腔内出现强光团，后伴声影，部分可移动。同时可见肝内胆管扩张。,2.肝内胆管结石,急性单纯性胆囊炎：胆囊肿大，囊壁模糊，壁轻度增厚急性化脓性胆囊炎：胆囊肿大，囊壁增厚模糊，可呈“双边”；炎性物质较多时，可见囊内散在的中等强度回声光点急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁明显增厚，可达5mm以上，厚薄不均匀。气性坏疽时可见胆囊壁内出现气体强回声。合并胆囊穿孔时，可见胆囊周围积液。如与十二指肠形成内瘘，可见胆囊腔内积气。,1.急性胆囊炎声像图,(三)胆系炎性病变,不同病理过程：声像图表现均有差异。轻度炎症时，超声可呈现正常声像图。典型声像图：胆囊壁增厚，不光滑，壁厚3-10mm不等，甚至可超过10mm。有时胆囊壁可呈不均匀增厚。胆囊萎缩时，胆囊径线减小，长径常5cm。胆囊腔缩小，囊壁增厚，甚至囊腔内无胆汁充盈，胆囊呈一较强回声的条索状。,2.慢性胆囊炎,3.原发性硬化性胆管炎发病机制不明。ERCP为首选确诊方法声像图：胆管壁增厚，可达5mm以上，回声增强，管壁僵硬。肝外胆管管腔可呈不同程度的节段性狭窄。病变可累及胆囊、致使胆囊壁增厚。肝门区可探及肿大淋巴结。,指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变，可分为肿瘤性和非肿瘤性。非肿瘤性包括：胆固醇性息肉，腺瘤样增生、炎性息肉等。声像图：沿胆囊壁向腔内隆起的中等-强回声团，呈指状或分枝状，不随体位改变而移动，不伴声影。基底不宽。,1.胆囊息肉样病变,(四)胆囊增生性病变,为胆囊壁粘膜和肌层增生为主的胆囊非炎性、非肿瘤性的良性病变。根据病变范围可分为三型：弥漫型：病变自胆囊颈至胆囊底，囊壁普遍增厚，较少见；节段型：胆囊壁节段性腺肌增生，致局部囊腔环形狭窄，一般位于胆囊体中部，呈葫芦形胆囊；局限型：常见于胆囊底部，呈肿块样增厚或结节状突入腔内。声像图：受累胆囊壁增厚，可厚达1.0cm，壁间可见小囊状结构，并可见胆囊壁间小结石的强光团，伴“彗星尾征”。脂餐后胆囊收缩功能亢进。鉴别诊断：以增生为主的胆囊炎；胆囊壁明显增厚，结合临床表现及治疗后复查，可予鉴别。厚壁型胆囊癌：Doppler于胆囊癌内可探及动脉血流；腺肌增生症者难以探及血流。,2.胆囊腺肌增生症,良性肿瘤，可分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤声像图：自胆囊壁向腔内隆起的乳头状或类圆形中等-强回声结节。基底较宽，可单发或多发。不随体位改变移动，不伴声影。Doppler显示结节内无或有少量血流。2.胆管腺瘤患者可出现无痛性黄疸，陶土样便等声像图：肿瘤局部胆管扩张，管腔内可见中等强回声的团块，外形较规整。肿瘤以上胆管扩张。,(五)胆道肿瘤1.胆囊腺瘤,病理大多为腺癌，偶见鳞癌。根据声像图的不同表现可分为五型小结节型：早期表现乳头状向腔内隆起的中等偏 强的回声团块，1-2.5cm。蕈块型：蕈块状肿物突入胆囊腔内，呈中等偏低回声，基底较宽，外形不规整，可多发。厚壁型：囊壁不均匀增厚，呈局限或弥漫型，内壁多不规整。混合型：囊壁增厚，伴蕈块状或乳头状肿块。实块型：胆囊肿大，胆囊腔消失，代之以实性低或不均质回声团块。常可见浸润邻近的肝脏。Doppler常可于胆囊癌内探及动静脉血流，当出现高速低阻力动脉血流信号时，更具诊断意义。,3.胆囊癌,典型临床表现：无痛性、进行性黄疸,消瘦声像图：扩张的胆管内出现低-中等强度回声的实性团块，部分表现为胆管壁环形增厚；梗阻水平以上胆管扩张。肝门胆管癌：指胆总管起始部以上的肝外胆管癌，临床上称Klatskin癌。可于肝门处探及肿瘤，呈低至中等偏强回声，有时可见肿瘤已突破胆管壁，浸润相邻肝实质。肝内胆管呈星状扩张。胆囊无胆汁充盈。,4.胆管癌,以胆管、特别是胆总管蛔虫多见。声像图胆管呈不同程度的扩张管腔内可见3-5mm宽的条状回声，典型者呈平行的双线样回声，中间为蛔虫假体腔形成的低回声带。实时超声下观察，有时可见蛔虫蠕动。,(六)胆道蛔虫病,超声对于该病的意义在于诊断是否为胆囊闭锁或先天性胆囊缺如，二者均可于胆囊床处探及一索条状较强回声带。对于胆管的探查，有时可提示胆管存在，但无法证实其内是否有胆汁通过。,(七)先天性胆道疾病1.先天性胆道闭锁,为胆总管部分或全部呈球形或囊状扩张，扩张的远端胆管常有狭窄存在。主要发生于婴儿、小儿及青壮年，女性多见。声像图胆总管部位出现不同形状的囊状扩张，呈无回声区囊肿近侧的胆管一般不扩张囊内有时可见结石影像当囊内出现实性回声区时，应警惕癌变的可能,2.先天性胆总管囊肿(先天性胆总管囊性扩张),明确黄疸是否为梗阻性黄疸肝内外胆管是否扩张判断梗阻部位：肝门部梗阻肝内胆管扩张，胆囊及肝外胆管不扩张，甚至胆囊不充盈胆总管水平梗阻肝内外胆管扩张，胆囊肿大壶腹部梗阻肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胰管扩张。明确梗阻原因：结石、肿瘤、炎症、先天性异常等对于过度肥胖、腹腔明显胀气者，超声常难以显示肝外胆管下端的病变，须结合PTC或ERCP等检查。,(八)超声对于梗阻性黄疸诊断的意义,于胰腺的长轴切面上，胰腺常见三种形态：蝌蚪形、哑铃形及腊肠形。胰腺呈均匀的中等偏强回声，边缘光滑整齐。胰管呈纤细的双线样回声，内径2.0mm。胰头厚径3.0cm，测量时应不包括钩突。胰体、尾厚径2.0cm。识别胰腺的主要血管标志：脾静脉，肠系膜上动脉,三、胰腺的超声检查(一)正常胰腺声像图,声像图：胰腺肿大，弥漫性或局限性肿大胰腺回声减低，合并出血及坏死时，可于胰腺内探及不规则低至无回声区。胰腺周围可见积液的无回声区。部分单纯性胰腺炎患者，可于声像图上无明显特征性改变。,(二)胰腺炎1.急性胰腺炎,常由急性胰腺炎反复发作而来。声像图对慢性胰腺炎的诊断敏感性较差，全面评价不如ERCP及CT。胰腺回声增强，或减低，不均质主胰管轻度扩张，走行迂曲或呈串珠样改变当合并胰管内结石时，对诊断帮助较大可伴发假性胰腺囊肿,2.慢性胰腺炎,典型的慢性胰腺炎声像图,真性胰腺囊肿：先天性、潴留性及包虫囊肿。均可见胰腺内无回声区。假性胰腺囊肿：急、慢性胰腺炎的常见并发症，特别是急性出血坏死性胰腺炎后，也可由外伤或手术引起声像图：胰腺的某一局部或与胰腺相邻部位出现无回声区，多呈圆形，边界清晰，内可见分隔及漂浮的回声光点。囊肿后壁回声增强。囊肿大小不等，小至1-2cm，大至10cm以上。囊肿巨大时，可使周围脏器受挤压或移位。鉴别诊断：周围脏器的囊肿，如肾囊肿。腹膜后淋巴内瘤。巨大卵巢囊肿。,(三)胰腺囊肿,胰岛素瘤肿瘤一般较小，平均1-2cm，临床有典型的低血糖症状。经腹超声常难以发现肿瘤，可探及者多呈低回声结节，其敏感性不如CT检查。应用高频(10-20MHz)术中超声，可予肿瘤准确定位，并可发现术前不曾查出的微小肿瘤。无功能性胰岛细胞瘤患者常无症状，偶然于体检发现，或于肿瘤较大时，以上腹部肿物而就诊。声像图：肿瘤常位于胰腺体尾部，常较大，可达10cm。呈圆形或椭圆形，界清、内部呈中等或低回声，回声可不均质。,(四)胰腺肿瘤1.胰岛细胞瘤,声像图：胰腺局限性肿大，内部出现低回声团块，边界不清晰。后方可出现声衰减。肿瘤较大时，可见中心液化坏死。Doppler：多显示为少血流的肿块，如检测到高阻力动脉血流可助诊断。胰头癌：胰头部低回声团块，外形可不规整，胰管扩张，胆道梗阻表现。,2.胰腺癌,又称壶腹周围癌，为发生于十二指肠第二部分壶腹区的肿瘤，其来源可来自胰管总胆部管末端上皮，亦可来自十二指肠乳头部。胰头癌、胆总管或胰管末端Ca及十二指肠乳头癌三者的临床表现极为相似，声像图上有时亦难以区分，特别在壶腹癌较小时，因肠气影响等，常难以探及肿瘤本身，仅可提示梗阻性黄疸和梗阻水平。需行纤维内窥镜、ERCP或超声内镜，找到肿瘤原发部位，予以确诊。,(五)壶腹癌,由于肺底的遮盖，于声像图上通常仅可探及脾脏的下半部。脾外侧呈外凸的弧形，内侧中部向内凹陷，为脾门，可见脾血管通过。脾实质呈均匀的低回声。正常脾厚度：男4.cm，女3.5cm，长径8-12cm，肋下不可探及。脾门静脉内径8mm。,四、脾脏超声检查(一)正常脾脏声像图,轻度脾肿大：脾形态正常，经线稍增加，平静呼吸时于左肋缘下刚可探及中度脾肿大：脾形态失常，各经线明显增加，脾下缘超过肋缘3cm，但未超过脐平重度脾肿大：脾脏体积明显增大，挤压邻近器官使之移位，脾前缘超过左锁骨中线，甚至可超过腹中线，脾下缘超过脐平。,(二)脾肿大声像图,脾包膜下血肿脾大小正常或肿大，于脾包膜下可探及梭形或半月形无或低回声区，该区域与脾实质间无包膜的强回声。陈旧性血肿可见分隔或多房状结构。脾实质内血肿脾肿大，实质内出现无回声区，周围脾实质回声强弱不均，是为脾挫伤。脾破裂脾包膜线中断，脾破裂口大多位于膈面包膜，少数位于脾门处。脾周围或腹腔内出现游离液体。,(三)脾外伤声像图,脾囊肿和多囊脾，均较少见脾良性肿瘤：脾血管瘤、脾错构瘤、囊性畸胎瘤、囊性淋巴瘤等脾原发性恶性肿瘤：淋巴肉瘤、血管内皮细胞肉瘤、恶性淋巴瘤等，均表现为脾内低回声团块脾继发性恶性肿瘤：脾转移瘤。,(四)脾脏占位性病变,空腹于肝左叶后方可见食管腹段及贲门，纵切面贲门呈“鸟嘴征”，横切面呈靶环样。正常贲门前后径2cm胃充盈后，可见胃壁规整，呈清晰的五层结构第一层：强回声相当于粘膜层及其粘膜表面产生的界面回声第二层：低回声相当于粘膜肌层第三层：强回声相当于粘膜下层第四层：低回声相当于固有肌层第五层：强回声相当于浆膜及浆膜外组织产生的界面回声胃壁内外两条强回声线间的距离代表胃壁厚度，正常为3-5mm，幽门厚度6mm。,五、胃肠超声检查(一)正常胃的声像图,1胃平滑肌瘤声像图胃壁局限性肿物，一般呈类圆形均质的低回声团块，无明确包膜腔内型：肿物位于粘膜下，向腔内生长，粘膜层连续、完整壁间型：肿物同时向腔内、外膨胀性生长外生型：少见，常表现为胃相邻部位的肿物，易误诊为肝、脾肿瘤。2胃平滑肌肉瘤声像图：肿瘤一般长径4.0cm，可呈分叶状不规则形低回声团块，回声欠均质，可见液化区，粘膜层常可见深溃疡，呈“火山口征”。常伴肝内及周围淋巴结转移。,(二)胃肿瘤,3胃癌早期胃癌经腹超声诊断较困难(敏感性约15%)。胃镜结合超声内镜对本病的诊断及临床分期极有帮助。进展期胃癌的声像图肿块型(BorrmannI型)：胃壁局限性增厚，1.0cm，多呈低回声，胃壁正常结构消失。溃疡型(BorrmannII III型)：肿物向胃腔突出，表面溃疡凹陷，呈“火山口征”。,弥漫型(BorrmannIV型)：可局限于胃窦或侵及整个胃壁，致使胃壁弥漫性增厚，呈“假肾征”，是为“皮革胃”。经腹超声可以明确肿瘤的部位、大小、侵及的深度及范围，而内镜超声可以确定胃癌的分期，与病理分型有很高的一致性。4贲门癌声像图：贲门区胃壁增厚，呈不规则低回声，管壁僵硬，粘膜面不规整，贲门前后径2.0cm，部分还可见向外隆起的团块。,超声常难以发现穿孔的部位，诊断以间接征象为主腹腔内游离气体：肝、脾前方可探及随体位改变的气体强回声腹腔内游离液体腹腔内局限性液体集聚小网膜囊积液,(三)急性胃肠穿孔,声像图因病因、梗阻部位及原因、病程长短不同而表现各异声像图：梗阻水平以上肠管明显扩张，管腔内液体积聚，小肠管径3cm，结肠管径4cm。梗阻近端肠管蠕动频繁，但麻痹性肠梗阻蠕动减弱或消失常见梗阻原因：粪石性肠梗阻：肠腔内强回声团，伴声影，常位于回肠末端肠套叠：多见于小儿，成人可继发于息肉、肿瘤或炎症。沿肠管长轴或见局部呈多层状低和中等强度回声相间的结构，短轴切面呈同心圆征。结肠癌、嵌钝疝、肠系膜上静脉栓塞等,(四)肠梗阻,1小肠平滑肌肉瘤腹腔内可移动性包块，直径常5cm，呈低回声团块，内部常可见液化的不规则无回声区。2结肠癌结肠区“假肾样”低回声团块，为结肠癌的典型声像图Doppler：于肠道肿瘤内常可探及动、静脉血流，RI值多在0.70以上。,(五)肠道肿瘤声像图,急性阑尾炎是最常见的急腹症之一。一般认为正常阑尾超声难以显示。探查阑尾宜用高分辨力的超声诊断仪及高频探头。声像图：急性阑尾炎时，阑尾呈指状或腊肠形的低回声，成人直径约1.0cm，儿童2-6mm，有时可见粘膜呈稍强回声，阑尾腔内可积液或积脓而呈无回声，合并粪石时可见强光团。横断面：阑尾呈双层环形，内环为粘膜层。阑尾周围或肠间隙可见少量反应性积液。当阑尾周围出现低回声或不均质回声包块时，常提示阑尾周围脓肿。有时患者就诊时已形成脓肿，使阑尾无法区分，仅可探及炎性包块。,(六)急性阑尾炎、阑尾周围脓肿,纵切面：肾呈椭圆或扁圆形，肾被膜呈光滑、清晰的强回声带，肾实质呈低回声，中央部分为肾窦强回声，包括肾集合系统，血管和脂肪等。横切面：于肾门水平呈马蹄形，肾血管为肾门的标志，肾门上，下部分肾脏横断面亦为椭圆形。肾脏测量的正常值：成人长径9-11cm，宽径5-6cm，厚径4-5cm。儿童依年龄及身高的不同而有差异。,六、肾脏疾病的超声检查(一)正常肾脏声像图,声像图：成人型：双肾增大，外形不规整，呈分叶状，肾内正常结构消失，代之以难以计数的大小不等的无回声区，囊壁常不规整。部分囊内可见钙化。婴儿型：少见，超声常难以显示其内的微小囊肿，部分图像类似于肾发育不全。婴儿型出现症状愈早，预后愈差，多半在症状出现后3个月内死亡。,(二)多囊肾,鉴别诊断正常的肾窦分离，在大量饮水及膀胱过度充盈以及妊娠期，肾窦可有轻度分离，其宽度常1.0cm多囊肾或多发性肾囊肿：肾积水的液性暗区相互交通，而肾囊肿彼此不通连。肾积水可找到漏斗状或鸟嘴样突起，藉以可与巨大肾囊肿区别。部分多囊肾呈大囊状改变，但其囊性区不仅在肾窦区，肾实质区亦可 见多囊性改变。,声像图肾盂：肾盏(集合系统)扩张，呈无回声区，如合并输尿管上段扩张，于肾脏长轴切面可呈烟斗型或花朵型无回声区。以集合系统扩张的大小判断肾积水的程度：轻度：肾形态无改变，集合系统无回声区宽度1.0cm中度：肾体积轻度增大，集合系统扩张明显，无回声最大宽度2cm。重度：肾明显增大，集合系统显著扩张，宽度3cm。肾实质明显受压，当肾实质厚度1.0cm时，常提示肾功能受损。,(三)肾积水,肾结石：肾窦区内出现点状或团状强回声团，后伴声影 继发肾积水时可见肾盂，肾盏扩张输尿管结石：上段结石：输尿管扩张，管腔内探及强回声团，后伴声影。可有或无肾积水末段结石：于输尿管近膀胱入口处探及强光 团，伴声影。常无肾积水。,(四)肾及输尿管结石声像图,分肾实质肿瘤和肾盂肿瘤，90%以上为恶性。肾实质肿瘤：恶性：成人最常见为肾细胞癌，儿童为肾母细胞瘤(Wilmsu瘤)其他为各种肉瘤、恶性淋巴瘤、转移癌等良性：血管平滑肌脂肪瘤(错构瘤)、血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和腺瘤等肾盂肿瘤：移行上皮细胞癌，约占80%，少数为鳞状上皮癌，移行上皮乳头状瘤临床一般按低度恶性处理(易于复发及癌变)。,(五)肾肿瘤,早期者肾外形无改变，较大肿瘤则致肾外形失常，局部出现隆起性团块；肿瘤内部多呈低回声，亦可见不均质中等回声型，少数肿瘤呈囊实性团块。团块边界多可确定，外形常不规整。肾窦受挤压变形。Doppler于团块内易于探及动脉血流，部分肿瘤显示血丰富。当肿瘤侵及肾静脉及IVC时，可见癌栓。沿淋巴途径转移时，肾门及腹腔淋巴结肿大。,1.肾细胞癌声像图,2-4岁小儿最多见，是儿童最常见的腹部恶性肿瘤之一，常以腹部肿物而就诊。声像图：肿瘤体积常较大，直径可达10cm以上。肿瘤内部呈不均质低回声，合并出血、坏死液化时可见无回声区，少数肿瘤内可见钙化强回声。部分患儿肿瘤可侵及整个肾脏，使之完全失去肾脏形态。约1015%的病例为双侧性肾母细胞瘤。,2.肾母细胞瘤(肾胚细胞瘤或Vilms瘤),淋巴瘤的肾脏侵犯通常是淋巴瘤的晚期表现，可见两种声像图：局限型结节状或团块状低回声肿物。弥漫浸润型 4.肾错构瘤最常见的肾脏良性肿瘤声像图：肾实质内圆形结节，边界清晰，内部呈均匀致密的强回声。Doppler于结节内难以探及血流。,3.肾恶性淋巴瘤,超声对于肾盂肿瘤的检查不及IVP及CT敏感。声像图：肾窦区出现低回声区，部分或全部占据肾窦，使肾窦扩大有时肾盂移行细胞癌回声较低，酷似肾盂积水，而乳头状瘤回声较强。Doppler超声检查血流情况，对肿瘤的检出有一定的帮助。,5.肾盂肿瘤,1急性肾功能衰竭肾前性：双肾正常肾后性：双侧输尿管以下梗阻。双侧肾盂积水或一侧肾盂积水，另一侧肾毁损肾性：双肾增大，长径常12cm肾皮质增厚，回声增强，常为皮质疾病肾锥体肿大，呈球形，回声极低，常为髓质病变Doppler：显示肾内血流减少，阻力指数常增高。,(六)肾功能衰竭,2慢性肾功能衰竭随病情严重程度不同而有图像改变。部分慢肾衰者肾脏大小可于正常范围之内，肾脏形态结构亦无著变。在终末期，双肾萎缩，以长径8.5cm为标准，肾实质回声致密增强，实质与肾窦分界不清。Doppler：频谱可反映慢性肾病的肾功能程度，肾功能代偿期为高速低阻频谱，肾功能衰竭期为低速高阻频谱。,成人正常肾上腺右侧显示率为78.5%，左侧44，直径变化较大，但很少超过3cm。患者越肥胖，超声越难显示肾上腺。但对于1cm以上的肿瘤，较易于检出。肾上腺肿瘤的鉴别肿瘤名称直径内部回声其他表现醛固酮瘤1cm左右均匀低回声皮下脂肪极少皮质腺瘤4-5cm均匀低回声无功能者无明显临床症状，有功能腺瘤者有向心性肥胖等,七、肾上腺疾病的超声检查,肾上腺肿瘤的鉴别肿瘤名称直径内部回声 其他表现嗜铬细胞瘤4-5cm均匀低回声肿瘤可位于肾上腺外，患者内部可伴囊有阵发性性区高血压或持续性区性高血压阵发性加剧髓样脂肪瘤可6cm强回声，可见临床无症状，常于影像检查网状偏低回声时偶然发现皮质腺癌可6cm不均质低回声无明显临床症状，早期小肿瘤与无功能皮质腺瘤难以鉴别神经母细胞瘤多6cm不均质回声可多见于婴幼儿，常因腹见液化或钙化部肿块而就诊转移癌大小各异不均质回声可多来源于肺、肾、乳腺癌转见中心液化坏死移,肾上腺疾病的超声检查,原发性腹膜后肿瘤来自间叶组织、神经组织和胚胎残留组织、种类繁多。约80为恶性。最常见者为各种肉瘤、恶性淋巴瘤等。适应证为1腹膜后原发性肿瘤、转移癌2腹膜后转移性淋巴结肿大3腹膜后含液性病变：腹膜后脓肿/血肿,腰大肌脓肿等4Ao及IVC、髂血管病变等超声不直接显示腹膜后间隙，通过显示腹膜后脏器及大血管、脊柱、腰肌等进行腹膜后间隙的超声解剖定位，进而作出正确的诊断。绝大多数恶性肿瘤呈低回声。,八、腹膜后肿物超声检查适应证,子宫及卵巢的大小、形态、位置、监测卵泡发育及排卵；确定节育器的存在及位置。女性生殖器发育异常：子宫畸形、先天性处女膜闭锁、鉴别两性畸形。各种子宫疾病：肌瘤、肉瘤、内膜癌等。卵巢赘生性囊肿、卵巢原发或继发性肿瘤。盆腔病变：炎性包块、积液、盆腔脓肿、盆腔肿瘤等。妇科介入性超声：经阴道超声引导下后穹窿穿刺抽液、取卵、引流注药等。术中超声：经腹超声监护人工流产、刮宫术、取环。经直肠超声监护子宫内膜切除术治疗功能性子宫出血。,九、妇科超声检查,正常妊娠妊娠的诊断；估计孕龄、胎儿体重，了解胎儿生长发育；多胎的诊断；确定胎位；胎盘定位、胎盘成熟度的判定。异常妊娠异位妊娠；胎停育及死胎；水泡状胎块(葡萄胎)的诊断；胎儿先天性畸形和异常；胎盘早剥；羊水过多或过少，脐带绕颈、单脐动脉脐带等；子宫畸形或肿物合并妊娠，盆腔肿物合并妊娠；高危妊娠的超声监护；产科介入性超声：超声引导羊膜腔穿刺，绒毛活检术，胎儿疾病的介入性治疗。,十、产科超声检查,球内及眶内肿瘤：视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤及血管瘤、眶内海绵状血管瘤、神经鞘瘤、泪腺混合瘤等。视网膜病变：视网膜脱离玻璃体病变：了解有否玻璃体出血及机化程度晶体疾病：晶状体异位及白内障程度眼外伤和球内异物眼眶脓肿眼科生物测量,十一、眼科超声检查,颈前纵切显示气管两旁呈棱形的双叶甲状腺，均质的中等偏强回声横切可见连结左右叶的峡部，双叶甲状腺略呈三角形正常长径4-5cm，宽径2-2.5cm，厚径1-1.6cm。CDI：少量点状血流。,十二、甲状腺的超声检查(一)正常甲状腺声像图,声像图：甲状腺弥漫性肿大，两叶对称，回声均或不均质，一般无结节。CDI：甲状腺内血流明显增加，血流加速，可呈“火海征”。(三)甲状腺腺瘤声像图：多为单发，呈囊性、囊实性、或实性结节，边缘常可见低回声晕，边界清晰。Doppler：实性区内可探及少量低速、低阻力的动脉血流及静脉血流。,(二)甲亢,乳头状癌最多见，其他为滤泡状癌，未分化癌，髓样癌及转移癌等。声像图：多呈不均质低回声结节，边缘蟹足样浸润为特征，肿瘤内沙砾样点状钙化常为乳头状癌之特征。可伴颈淋巴结转移。Doppler：瘤内及边缘血流丰富，当探及高速及高阻力血流时对诊断帮助较大。,(四)甲状腺癌,正常乳腺大小差异很大，腺体呈中等强度回声，可见呈放射状排列的乳腺导管。(二)乳腺纤维腺瘤最常见的乳腺良性肿瘤，多为单发，多见于乳腺外上象限，活动度好，一般生长缓慢。声像图：圆形或类圆形，低回声团块，外形规整，边界清晰，包膜完整，团块内部回声均质，后方回声可稍增强。Doppler：团块内血流较丰富，可探及高阻力动脉血流。,十三、乳腺的超声检查(一)正常乳腺,乳腺内边界不清，外形不规整的团块，多呈低回声，边缘可见蟹足样改变，肿瘤后方可出现声衰减或声影。中心液化坏死时可见无回声区。Doppler：肿瘤内血流丰富，可见高速高阻力血流。不同类型乳腺癌特征：浸润性导管癌：常见蟹足样浸润，后壁回声衰减，可多中心散在分布髓样癌：体积常较大，达4-6cm，界限清，后方回声一般不衰减，常位于乳腺深方。乳腺硬癌：低回声团块，边缘不规整，内部及后方回声衰减明显腋淋巴结转移：腋淋巴结大小正常或增大，L/S2，呈低回声，Doppler探及动脉血流可助诊断。,(三)乳腺癌声像图,1动脉粥样硬化2-D：血管内膜不光滑增厚(1.0mm)，沿管壁可见大小不等的硬化斑块。Doppler：无明显异常改变。2动脉硬化性狭窄：2-D:血管内膜明显增厚，管壁常有较大的硬化斑块。管腔可呈节段性狭窄。CD：局部充盈缺损，频谱Doppler显示狭窄处血流加速，频谱失常，重度狭窄远段流速减慢，频谱失常。,十四、外周血管疾病的超声诊断(一)动脉系统疾病,3动脉硬化性闭塞2-D：血管管腔内充满强弱不等的实性回声CD：血管管腔内无血流信号4多发性大动脉炎：多见于中青年女性2-D：血管管壁不规则增厚或内膜均匀性增厚，不伴硬化斑形成CD：病变处血流紊乱，呈五彩镶嵌或色彩倒错血流，频谱形态失常或血流明显加速5血栓闭塞性脉管炎：(Buergers病)多见于青壮年男性2-D：患处血管内膜不均匀性增厚，管腔内出现低回声团块。Doppler呈狭窄或闭塞表现6动脉瘤：真性、假性及夹层动脉瘤,静脉血栓形成：急性血栓：1-2周内；亚急性性；数周后；慢性：数周-数年的血栓。2-D：静脉管腔增宽，内呈实性回声，探头加压后管腔不能被压瘪，深吸气或Valsalva试验后，管腔无明显扩张。Doppler：病变处无血流信号。当管腔再通时，沿管壁或血栓内可见线样血流，频谱呈连续的带状，不随呼吸变化