疟疾诊断标准WS 259.doc

ICS 11.020C59备案号：175972006WS中华人民共和国卫生行业标准 WS 2592006     疟疾诊断标准Diagnostic criteria for malaria            20060407 发布 20061201实施中华人民共和国卫生部 发 布WS 2592006前言  本标准是在GB159891995疟疾诊断标准及处理原则的基础上制定的, GB159891995作废。本标准的附录B、C、D是规范性附录，附录A是资料性附录。本标准由全国地方病寄生虫病标准委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准起草单位：中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所、江苏省寄生虫病防治所、中山大学基础医学院、河南省疾病预防控制中心。本标准主要起草人：汤林华、高琪、余新炳、张龙兴、尚乐园、顾政诚。  WS 2592006疟疾诊断标准1 范围 本标准规定了疟疾诊断依据、诊断原则、诊断标准和鉴别诊断。本标准适用于各级疾病预防控制机构和医疗机构对疟疾的诊断。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。2.1 疟疾 malaria 是由疟原虫寄生于人体引起的传染性寄生虫病，包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟等四种。2.2 重症疟疾 severe malaria 疟疾患者出现严重并发症，并需住院治疗。其中，脑型疟多见。2.3 带虫者 carrier 血中有疟原虫而无临床症状者。3 诊断依据3.1 流行病学史（参见附录A） 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史。3.2 临床表现(参见附录A) 3.2.1典型的临床表现呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。重症病例出现昏迷等症状。3.2.2 具有发冷、发热、出汗等症状，但热型和发作周期不规律。3.3 假定性治疗（参见附录B）用抗疟药作假定性治疗，3d内症状得到控制。3.4 实验室检查3.4.1显微镜检查血涂片查见疟原虫（见附录C）。3.4.2 疟原虫抗原检测阳性（见附录D）。4 诊断原则 根据流行病学史、临床表现以及实验室检测结果等，予以诊断。WS 25920065 诊断标准5.1 带虫者 无临床症状，同时符合3.4.1。5.2 疑似病例 应同时符合3.1和3.2.2。5.3 临床诊断病例 具备下列之一者：5.3.1 应同时符合3.1和3.2.1；5.3.2 应同时符合3.1、3.2.2和3.3。5.4 确诊病例 具备下列之一者：5.4.1 应同时符合3.1、3.2.1和3.4.1；5.4.2 应同时符合3.1、3.2.1和3.4.2；5.4.3 应同时符合3.1、3.2.2和3.4.1；5.4.4 应同时符合3.1、3.2.2和3.4.2。6 鉴别诊断 临床诊断病例需与以发热为主要症状的其它疾病，如日本血吸虫病、急性上呼吸道感染、伤寒、结核、回归热、败血症、钩端螺旋体病、登革热、黑热病、巴贝西虫病等相鉴别。 WS 2592006附 录 A（资料性附录）流行病学和临床表现A.1 流行病学A.1.1 传染源 疟疾现症病人和病原携带者，当其外周血液中存在配子体时成为传染源。A.1.2 传播途径 经媒介按蚊叮咬传播或/和血液传播。A.1.3 易感人群不同种族、性别、年龄和职业的人，除具有某些遗传特征的人群外，对4种疟原虫普遍易感。A.1.4 地区分布全球疟疾主要分布在非洲、加勒比海地区、中美、南美、东亚、东南亚、中东、印度次大陆、南太平洋地区和东欧等。我国除西北地区和东北地区北部以外，都是疟疾流行区。当前云南、海南两省流行较严重，湖北、安徽、河南、江苏等省的疫情不稳定，发病较多。A.1.5 季节分布 通常全年都有发病，我国的发病高峰多在7月9月。A.1.6 年龄、性别分布 各年龄组均有发病，通常以青壮年发病为多。男、女发病无明显差异。A.2 临床表现A.2.1 潜伏期 间日疟有长短潜伏期，短者为12d30d，长者可达1年左右；卵形疟与间日疟相仿；恶性疟为11d16d，三日疟为18d40d。A.2.2前驱期 初发患者发作前3d4d常有疲乏、头痛、不适、畏寒和低热等。A.2.3 发作期 典型的疟疾发作先后出现寒战、发热、出汗退热的周期性症状。但初发患者临床发作常不典型。多次发作后可见贫血、脾大。恶性疟多起病急，无寒战，出汗期不明显，且热型不规则，持续高热，发热期往往长达20h36h以上，前后两次发作的间歇较短。A.2.4 发作周期 间日疟和卵形疟的发作周期为隔天一次，但间日疟初发病例的前2次3次发作周期常不典型，呈每日一次；其后可呈典型的隔天发作。恶性疟一般间隔24h48h发作一次，在前后两次发作的间歇期，患者体温可不回复正常。三日疟隔2日发作一次，且较规律。疟疾的发作多始于中午前后至晚9点以前，偶见于深夜。A.2.5 脑型疟 疟疾患者出现意识障碍或昏迷，绝大部分由恶性疟发展而成，以幼童及无免疫力的患者为多见。预后凶险，治疗不当常致死亡。A.2.6 并发症 常见的严重并发症有脑损害、胃肠损害、休克、溶血、严重的肝/肾损害、肺水肿、严重贫血、异常出血、低血糖、酸中毒等。A.3特殊类型疟疾A.3.1 孕妇疟疾 症状一般较重，特别是感染恶性疟时，易于发展为重症疟疾，且往往造成早产或死胎。.A.3.2 婴幼儿疟疾 见于5岁以下的婴幼儿，起病多呈渐进型，常表现为不宁、厌食、呕吐，热型不规则，易发展成重症疟疾。A.3.3 输血性疟疾 由输入含有疟原虫的血液而引起，具有潜伏期短和无复发的特点。A.3.4 先天性疟疾 含有疟原虫的母体血经受损的胎盘或胎儿通过产道时皮肤受损而进入胎儿，在出生后7d内发病。症状与婴幼儿疟疾相似。   WS 2592006附 录 B（规范性附录）假定性治疗在单一间日疟流行区，成人用氯喹总量0.6g（基质）顿服或两次分服，每次0.3g;在有恶性疟流行区，可用派喹0.6g（基质）顿服。确诊后按疟疾病例给予规范治疗。  附 录 C（规范性附录）病原学检查C.1 血涂片的制作 用一次性采血针在耳垂或指端采血，婴儿可从拇趾或足跟采血。取血在表面洁净、无刮痕的载玻片上涂制薄血膜和/或厚血膜。用推片的左下角刮取血液4l5l，再用该端中部刮取血液1.0l1.5l。将左下角的血滴涂于载玻片的中央偏左，由里向外划圈涂成直径0.8cm1cm的圆形厚血膜。厚血膜的厚度以一个油镜视野内可见到5个10个白细胞为宜。用干棉球抹净角上的血渍，然后将推片下缘平抵载玻片的中线，当血液在载玻片与推片之间向两侧扩展至约2cm宽时，使两张玻片保持250350角，从右向左迅速向前推成舌状薄血膜。C.2 染液的配制 C.2.1 吉氏（Giemsas）染液配制 吉氏粉 5.0g 甲醇 250ml 甘油 250ml 将吉氏粉置于研钵中，加入少量甘油充分研磨，然后边加边磨，至甘油加完为止，倒入500ml有塞玻璃瓶中。在研钵中加入少量甲醇，洗掉剩余部分，倒入瓶内，再次加甲醇，洗后再倒入瓶中，至甲醇洗清研钵中甘油为止。塞紧瓶塞，充分摇匀，置室温内，每天用力摇动溶液5min，3d后即可使用。也可在带有紧口瓶塞的硬质玻璃瓶中放入约50个玻璃珠（直径3mm5mm），用玻璃漏斗把甘油灌入瓶中，再把吉氏粉放入漏斗中，用甲醇缓慢地把所有染料粉冲入瓶内，塞紧瓶塞，置于室温内，每天用力摇动5min，3d后即可使用。C.2.2 瑞氏（Wrights）染液 瑞氏染剂粉 1.0g 甲醇 500ml 甘油 15ml 将瑞氏染剂粉置于研钵内，加入甘油充分研磨后，倒入有塞玻璃瓶中，再用甲醇洗出研钵中的甘油溶液，倒入瓶中，摇匀后，置室温下，每天摇动5min，3d后即可使用。C.2.3 染色用水 常用的染液稀释和冲洗用水是中性蒸馏水或经煮沸过滤的冷开水。在没有蒸馏水时，也可用井水、河水、泉水或雨水。稀释和冲洗用水的pH在7.2时，染色效果最佳。因此，也可选用临时配制的PBS缓冲液，以取得较好的染色效果。PBS缓冲液的配制（0.01mol/L PBS pH7.2）： KH2PO4 0.38gNaHPO4 1.02g(或Na2HPO4 ·12H2O 2.58g) NaCl 8.00g 蒸馏水加至 1 000mlC.3 染色 可用吉氏或瑞氏染色法染色。推荐使用吉氏染色法。C.3.1 吉氏染色 先用甲醇固定薄血膜。成批染色时，将血膜朝一个方向插入染色缸中，或每对载玻片血膜朝外插入染色缸中，倒入新配制的2%吉氏染液 (2ml吉氏原液与98ml蒸馏水或PBS缓冲液混匀）浸没厚、薄血膜，30min后，向染色缸中注入自来水或PBS缓冲液至溢出，除掉染液表面浮渣，将染色缸中残余的染液倾出，加入新水，反复冲洗2次3次，然后取出玻片，将血膜朝下插在晾片板上晾干。单张血膜染色可取蒸馏水或PBS缓冲液2ml加入吉氏染液1滴2滴，混匀后滴在厚、薄血膜上，20min30min后，水洗、晾干。C.3.2 瑞氏染色 用蜡笔在厚、薄血膜间划一界限，滴几滴蒸馏水在厚血膜上溶血。溶血后倾去水滴。在薄血膜上加瑞氏染液5滴8滴，染色1min2min。然后再加5滴8滴蒸馏水于薄血膜上，用吸管将染液与蒸馏水混合均匀后，把染液引到厚血膜上，使厚血膜再染色10min。用清水轻轻冲去染液，晾干。C.4 血涂片检查 在染色后的血膜上加一滴香柏油，用光学显微镜油镜检查。以检查厚血膜为主，薄血膜主要用于虫种鉴别。着色较好的血膜，红细胞呈淡红色，嗜酸性粒细胞颗粒呈鲜红色，嗜中性粒细胞核呈紫蓝色，淋巴细胞及疟原虫胞浆呈蓝色或淡蓝色，疟原虫核呈红色。除环状体外，其他各期均可查见疟色素。疟原虫形态见表C.1和表C.2。以查完整个厚血膜，未查见疟原虫者判为阴性。根据疟原虫形态确定恶性疟、间日疟、三日疟、卵形疟或混合感染。表C.1 四种疟原虫薄血膜形态鉴别(吉氏染色)   间日疟原虫 恶性疟原虫 三日疟原虫卵形疟原虫被寄生红细胞大小形状颜色斑点胀大 褪色薛氏点出现稍晚，红色，细小数多正常 正常或稍紫茂氏点红色，粗大数少正常或缩小 正常齐氏点淡红色，微细正常或稍胀大卵圆形或边缘呈伞矢状褪色薛氏点出现较早粗大，数多小滋养体(环状体)大小  核胞浆 色素较大，约占红细胞直径的1/3 1个较薄 无小环状体较小，约占红细胞直径1/6, 大环状体与间日疟原虫相似1或2个小环状体纤细，大环状体与间日疟原虫相似无中等  1个较粗厚 偶见细小褐色颗粒中等  1个较粗厚 无大滋养体 大小核胞浆色素色素较大多见1个阿米巴样，常含空泡黄褐色，细小，杆状，散在分布较小1或2个圆形，空泡不显著黄褐色，细小，结成团块后，呈黑褐色较小1个带状，空泡不显著深褐色，粗大，沿边缘分布较小1个圆形，空泡不显著棕黄色，较粗大未成熟裂殖体 大小核胞浆 色素较大2个以上圆形或不规则，空泡消失黄褐色，分布不匀较小2个以上圆形，空泡消失 黑褐色团块状较小2个以上圆形，空泡消失 深褐色，分布不匀较小2个以上圆形或卵圆形，空泡消失棕黄色，分布不匀成熟裂殖体大小裂殖子  色素大于正常红细胞1224个，常为1618个，排列不规则。裂殖子较大黄褐色，常聚集一侧小于正常红细胞826个，常为818个，排列不规则。裂殖子较小，黑褐色团块小于正常红细胞612个，常为8个，常排列如菊花状。裂殖子较大深褐色，常聚集中央小于正常红细胞614个，常为8个，排列不规则。裂殖子较大棕黄色，聚集中央或一侧雌配子体大小形状核 胞浆色素 大于正常红细胞圆形1个，较小，深红色，位于一侧深蓝色黄褐色，均匀散在较大新月形，两端尖锐1个，较小，深红色，位于中央深蓝色黑褐色，紧密分布于核周围小于正常红细胞园形1个，较小，深红色，位于一侧深蓝色深褐色，均匀散在小于正常红细胞圆形1个，较小，深红色，位于一侧深蓝色棕黄色，散在雄配子体大小形状核 胞浆色素 大于正常红细胞园形1个，较大，淡红色，位于中央浅蓝色黄褐色，均匀散在较大腊肠形，两端钝园1个，较大，淡红色，位于中央浅蓝色或淡红色黑褐色，松散分布于核周围小于正常红细胞圆形1个，较大，淡红色，位于中央浅蓝色深褐色，均匀散在小于正常红细胞圆形1个，较大，淡红色，位于中央浅蓝色棕黄色，散在 表C.2 四种疟原虫厚血膜形态鉴别(吉氏染色) 间日疟原虫恶性疟原虫三日疟原虫卵形疟原虫小滋养体（环状体）较大。核1个，较大，胞浆较厚。常呈"！"或"，"状较小。核12个，较小，胞浆纤细。常呈"！"、"飞鸟"、"V"和"断环"状中等。核1个，较大，胞浆粗厚。常呈 "环状"或"鸟眼"状大小与间日疟原虫相似，胞浆致密，核较大。大滋养体较大。呈阿米巴样，形状不规则。核位于胞浆之中或外边，胞浆常缩成圆形或断裂成数块。色素分布不匀较小。常呈圆形，色素细小或结成12个团块中等。常呈圆形，色素粗大大小与间日疟原虫相似，胞浆呈深蓝色，核较大裂殖体较大。裂殖子1224个。裂殖子较大较小。裂殖子826个。裂殖子较小较小。612个。裂殖子大于间日疟原虫裂殖体大小与间日疟原虫相似，裂殖子614个，核较大配子体较大。圆形，色素粗大。雌配子体较大，核小，胞浆深蓝色，雄配子体较小，核大，胞浆浅蓝色雌配子体新月形，雄配子体腊肠形与间日疟原虫相似，但较小。色素较粗大卵圆形，大小与间日疟原虫相似， 雌配子体核致密，偏于一侧，雄配子体核疏松色素黄褐色，细小。杆状，或结成粗大颗粒。分布不匀黄褐色，颗粒细小，结成团块后，呈黑褐色。配子体色素粗大，分布于核周围有时小滋养体可见色素，深褐色，较粗大。沿边分布色素颗粒较大，呈深棕色，分布弥散被寄生红细胞常见红细胞“影子”和薛氏点可见红细胞“影子”和茂氏点可见红细胞“影子”小滋养体时即可见薛氏点其他常可查到各阶段的疟原虫仅见小滋养体(或)和配子体。一般不见大滋养体和裂殖体常可查到各阶段疟原虫常可查到各阶段疟原虫   WS 2592006附 录 D（规范性附录）疟原虫抗原检测（快速诊断试剂盒）D.1 操作方法 用一次性采血针耳垂或手指末端采血，婴儿可从拇趾或足跟取血。吸取10l血，加至测试条上，再加1滴试剂A（含溶血缓冲液和胶体金标记的特异性抗体），待吸干后，加1滴试剂B（洗涤缓冲液），直至吸干。不同试剂盒按该产品说明书操作。D.2 结果判断 试纸条上方出现一条不连贯的红色条带，为质控条带，表示操作规范；此外，无线性条带为阴性；可见线性条带比质控条带颜色浅为；可见线性条带颜色同质控条带为；可见线性条带颜色比质控条带略深为；可见线性条带颜色深于质控条带为。