新生儿复苏更新指南临床医学医药卫生专业资料课件.ppt

1,1,1,新生儿复苏（新生儿复苏新指南更新解读）,南郑县妇幼保健院 儿科朱栋森 2016.9.19.,2,2,哪些新生儿需要复苏,新指南包括：2015美国指南2016中国指南,2,在全球范围内，每年大约有100万新生儿通过NRP技术改善了预后,所以复苏指南也不断更新。,3,新生儿复苏的发展,1987年，美国儿科学会（AAP）和美国心脏病学会（AHP）开发了新生儿窒息复苏项目（NRP），并向全世界推广，大大降低了新生儿死亡率和伤残率。于2010年、2015年等，美国儿科学会（AAP）和美国心脏病学会（AHP）先后对新生儿复苏指南进行了多次修订,3,4,新生儿复苏的发展,1）我国在上世纪90年代开展新生儿窒息复苏工作2）我们国家新生儿复苏项目专家组：结合中国国情，参考国际新指南和共识，于2004年制订了我国的新生儿复苏指南2005年，新一轮中国新生儿窒息复苏培训全面开展，强调对新生儿窒息的分段评估及应采取的干预措施。主要体现在以下几个 30秒：第一个30秒（A）：快速评估，保温，摆正体位，清理气道，擦干全身，必要时给氧 第二个30秒（B）：评估呼吸、心率和肤色，必要时正压通气。第三个30秒（C）：继续评估呼吸、心率和肤色，必要时正压通气加胸外按压 第四个30秒（D）：重复评估呼吸、心率和肤色，必要时使用肾上腺素。3）随后与2007年、2011年、2016年进行了三次修订。,4,2016版中国新生儿复苏指南,中国新生儿复苏专家组2016年在北京修订了2016版中国新生儿复苏指南，在中华围产医学杂志 2016年7月33卷7期等刊物上有刊登2016版中国新生儿复苏指南主要内容分四部分:第一部分指南目标和原则 第二部分 新生儿复苏指南 第三部分 正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况 第四部分 复苏后监护,5,2016版中国新生儿复苏指南,2016版中国新生儿复苏指南强调：在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：快速评估（或有无活力评估）和初步复苏；正压通气和脉搏血氧饱和度监测；气管插管正压通气和胸外按压；药物和/或扩容。2016版中国新生儿复苏指南强调：评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。相比之下，我认为2015年美国新生儿复苏指南所更新的内容较多，值得学习,6,7,1-7,2015版美国指南更新主要内容,2015美国指南2016中国指南更新的主要内容（13项）,1-7,新生儿心脏骤停的主要原因是缺氧引起的，故心肺复苏的重点：依然在于肺部通气方面,8,1-8,（1）关于美国新生儿复苏流程图,2015美国指南美国新生儿复苏流程图更新的内容：增加了产前会诊、医疗团队和设备准备正压通气时增加了心电监测、血氧饱和度监测正压通气方式调整为气管插管或喉罩给氧胸外按压时增加了氧浓度，建议纯氧给氧，并考虑CPAP,1-8,9,9,美国新生儿心肺复苏2015版中文翻译流程图,关于新生儿复苏流程图,美国新生儿心肺复苏2010版中文翻译流程图,10,10,2015美国新生儿复苏流程图,新生儿心肺复苏2015版中文翻译流程图（2015美国）,11,11,2011中国流程图,11,2011年中国新生儿复苏指南流程图,12,2016年中国,1-13,13,美国2015新指南三个评估问题顺序调整为：足月吗？肌张力好吗？呼吸/哭声好吗？美国2010指南三个评估问题顺序为：足月吗？呼吸/哭声好吗？肌张力好吗？,（2）关于快速评估的问题,2016中国指南不变出生后立即用几秒钟的时间 快速评估4项指标：1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭声或呼吸？4.肌张力是否好？如以上任何1项“否”，则进行以下初步复苏,快速评估：美国为3项，中国为4项所有的新生儿都需要评估,1-14,（3）强调“黄金1分钟”,2015美国指南抓住“黄金1分钟”：在60秒钟内，快速完成初步评估、再次评估、启动机械通气（必要的情况下），依然是新生儿复苏的要点抓住“黄金1分钟，避免一切不必要的延迟和时间的浪费,1-15,（4）脐带管理,2015美国指南：脐带延迟结扎的问题2015：在不需要复苏的足月儿/早产儿中，推荐延迟结扎脐带30秒；但在需要复苏的新生儿中，延迟结扎脐带证据不足（不推荐延迟结扎），低于29周早产儿建议不延迟结扎。2010：在不需要复苏的足月儿/早产儿中，推荐延迟结扎脐带最少1分钟；在需要复苏的新生儿中，是否延迟结扎脐带，均证据不足。,15,解析：在不需要复苏的新生儿中，脐带延迟结扎，跟减少心室内出血、提高血压和血容量、减少出生后输血的需要、减少坏死性小肠结肠炎相关。目前发现唯一的副作用是可能引起胆红素水平的轻微升高，继而光疗的需求增加。,（5）关于擦干和刺激,2016中国指南：擦干和刺激快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。,1-16,早产儿根据其中性温度设置，用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖,（6）体温管理,2015美国指南：体温是复苏成功与否的预测指标之一，也是复苏质量的指标无窒息新生儿体温应该维持在36.537.5之间避免早产儿出现低体温，可采取多种方式，如辐射保暖台、塑料膜包裹、热床垫、暖湿化空气、提高室内温度等等高体温可出现潜在的相关风险，也要避免（38）在资源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第一个1小时，尽量避免低体温，可能降低死亡率,1-17,18,体温管理,2016中国指南：产房温度设置为2528 提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为3234，或腹部体表温度36.5 早产儿根据其中性温度设置用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖有条件的医疗单位复苏胎龄32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤避免高温，防止引发呼吸抑制,旧指南：室温26以上将新生儿放在辐射热源下3235,19,19,（2015美国指南）羊水粪染的胎粪吸引：羊水粪染并表现出肌张力低、呼吸较差的新生儿，应放置在辐射救护台上，当新生儿出现无自主呼吸，或经过初步复苏后心率100次/分时，启动PPV（Positive Pressure Ventilation正压通气）；常规胎粪吸引因缺乏足够证据，已经不再推荐。产房医疗团队中，应该至少有一位能熟练进行新生儿气管插管的医疗人员。,（7）羊水粪染的胎粪吸引,2010：羊水粪染并出现肌张力低、呼吸较差的新生儿应该进行气管内胎粪吸引。,20,关于羊水胎粪污染,20,羊水粪染的胎粪吸引,2016中国指南：吸引（清理口腔）必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现应限制吸管的深度和吸引时间（10 s）吸引器负压不超过100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,21,羊水粪染的胎粪吸引,羊水胎粪污染时的处理2015年美国新生儿复苏指南：不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）2016中国指南：根据我国国情和实践经验，2016中国指南作如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20 s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气,22,1-23,（8）关于心率评估,2015美国指南关于心率评估:使用3联ECG（心电监测）在复苏的第一分钟，心率的评估尤为重要，可使用3联ECG（心电监测Electrocardiogram）如使用听诊、触诊可能不准确估计心率使用脉搏血氧饱和度测定仪测定心率可能实际测得值较低ECG的使用不能代替脉搏血氧饱和度测定仪对新生儿血氧饱和度的测定,1-23,1-24,24,心率评估（2015美国指南）：使用3联ECG2015：在足月儿和早产儿的复苏过程中，3联ECG的使用有助于精确了解新生儿心率，ECG的使用不能代替对患儿血氧饱和度的测定。2010：指南未提及3联ECG的使用，但提及如何评估心率：间歇地听诊心前区，可评估心率；脐动脉搏动触诊比其他地方的触诊更能提供准确的心率数据；脉搏血氧饱和度检测仪可不间断复苏过程持续监测血氧饱和度和心率，但该设备需要12分钟后才检测出数据，且在低心排出量或低灌注的情况下，可能无法测出来。,关于心率评估,解析：在产房临床（听诊、触诊）评估心率是不准确的，错误评估心率可导致不必要的复苏抢救。ECG比脉搏血氧饱和度检测仪更加准确测量心率。在新生儿出生后2分钟内，脉搏血氧饱和度检测仪扮演次要角色，当使用时一般表明需要进一步干预。,1-25,评估心率,2016中国指南：评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6 s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用，并总结经验。,25,26,26,吸氧管理（2015美国）：2015：35周的早产儿开始复苏时，应用低流量给氧（21%30%）。尽量让其血氧饱和度接近足月健康儿的正常值范围。早产儿复苏应用高浓度氧气（65%）已不再推荐。该条建议避免患儿处于没有明显证据证明具有正面意义的多余氧气环境中。2010：应用低流量吸氧（21%30%）是合理的，为了达到和足月健康新生儿的血氧饱和度范围，可提高吸氧浓度。大部分数据来自于无需复苏的足月儿，来自于需要复苏早产儿的资料仅一份。解析：新的数据表明（来源一份Meta分析，关于7个随机研究资料），对比早产儿（35周）使用高浓度吸氧（65%），和使用低浓度吸氧（2130%），在提高出院生存率、防止支气管肺部发育不良、防止心室内出血或视网膜病变方面，均没有明显积极意义。,（9）吸氧管理,27,27,吸氧管理（2015中国）：用氧：推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（图）。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。,吸氧管理,1-28,（10）喉罩气道通气,2015美国指南：喉罩通气的使用当面罩通气不成功时，喉罩通气可视为气管插管的替换方案在34周的早产儿中，或者在更大胎龄早产儿，气管插管不成功或无法使用的情况下，推荐使用喉罩通气,（11）关于气管插管,2016中国指南如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。,2016中国指南如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。,1-29,30,30,（12）有效通气的表现,2010指南：有效通气的表现心率、肤色、肌张力改善,30,2016中国指南：判断有效通气开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。,1-31,（13）关于亚低温治疗,亚低温治疗：在医疗条件一般的地区，在已正式发表治疗方案指导下进行2015：在医疗条件一般的地区，亚低温治疗可能在一些临床试验、多中心研究中心等，在已正式发表治疗方案的指导下进行2010：在医疗条件允许的地区，36周并有进展性（中度到重度）缺氧缺血性脑病的新生儿，可使用治疗性亚低温治疗；在医疗条件较差的地区，如在一些临床试验、多中心研究中心等使用亚低温治疗，则需要严格遵循已正式发表的亚低温治疗方案进行操作,32,32,复苏后的特别注意5大事项,1）监测血糖：早产儿糖原储存低于足月儿，经复苏后糖原很可能迅速地耗尽而发生低血糖。2）监测早产儿呼吸暂停、心动过缓：复苏后稳定期出现上述表现，可能是体温异常、低氧、高碳酸血症、低血糖、电解质紊乱、酸中毒、感染等首发的异常表现。3）恰当给氧和正压通气：早产儿易受低氧和高氧的损害，应在氧饱和度监测下指导供氧或停止吸氧。如仍正压通气供氧，需定时测血气指导。如无条件医治则需转运,32,33,33,复苏后的特别注意5大事项,4）肠内外营养支持：经复苏的早产儿可有消化道出血，并有早期喂养不耐受及以后的坏死性小肠结肠炎。开始数天予肠外营养，并可谨慎地给予母乳喂养。,33,5）警惕感染：绒毛膜羊膜炎常与早产儿分娩有关，胎儿感染可能是围产感染的原因，因此，必要时需采集血培养，进行抗生素治疗。,34,34,35,请这样准备复苏物品,35,复苏物品简单准备,36,36,36,谢谢大家！,