妇产科学 生殖系统炎症 第七版课件.ppt

女性生殖系统炎症,外阴及阴道炎症宫颈炎症盆腔炎性疾病生殖器结核,阴道正常微生物群,G需氧菌及兼性厌氧菌:乳杆菌、棒状杆 菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌。G需氧菌及兼性厌氧菌：加德纳菌、大肠埃希菌、摩根菌。专性厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌、梭杆菌、普雷沃菌。支原体及假丝酵母菌。,阴道自净作用,阴道自净作用:阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵人的抵抗力，同时雌激素可增加上皮细胞中糖原含量，阴道上皮分解糖原为单糖。单糖在乳杆菌(优势菌)作用下转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH 4.5，多在3.84.4)，从而抑制其他病原体生长。,影响阴道生态平衡因素,体内雌激素下降阴道PH值上升：频繁性交、阴道灌洗长期应用抗生素菌群失调机体免疫低下等,阴道炎症,滴虫阴道炎,病因,由阴道毛滴虫引起适宜温度25,PH5.2-6.6月经前后阴道PH值发生变化,经后接近中性,滴虫得以繁殖,引起炎症的发作消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原,阻碍乳酸生成，使阴道PH值升高，患者阴道PH值5.0-6.5。滴虫生活史：只有滋养体无包囊期，滋养体生活力较强。,传染方式,经性交直接传播间接传播：经公共浴池、浴盆、浴巾、游 池、坐式便器、衣物等医源性传播,临床表现,白带增多:典型特点稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味外阴瘙痒可伴尿路刺激征吞噬精子不孕妇检:阴道粘膜充血，严重者散在出血斑点，草莓样宫颈，后穹隆多量白带,诊断,阴道分泌物中找到滴虫可确诊。生理盐水湿片法培养法,治疗,全身用药男女双方同用甲硝唑0.4bid.po.7天替硝唑2.0顿服局部用药 甲硝唑泡腾片0.2pv qn10天衣物消毒避免重复感染煮沸510分钟治愈标准三次月经后复查白带为阴性注意有无其他性传播疾病,外阴阴道假丝酵母菌病(VVC念珠菌性阴道炎）,病原体,8090白假丝酵母菌阴道PH值4.0-4.7，通常4.5不耐热，对干燥、日光、紫外线、化学制剂抵抗力强,诱发因素,应用广谱抗生素妊娠糖尿病大量应用免疫抑制剂胃肠道假丝酵母菌感染高剂量雌激素避孕药紧身裤、肥胖会阴温湿度增加,传染方式,主要为内源性传染：条件致病菌；口腔、肠道、阴道粘膜的假丝酵母菌可互相传染性交传染间接传染,临床表现,外阴瘙痒、灼痛可有尿频、尿痛及性交痛白色稠厚豆渣样或凝乳样白带（脱落上皮细胞、菌丝体、酵母菌、假菌丝）PV:小阴唇内侧及阴道粘膜上附着白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面急性期可见白色膜状物覆盖下有受损的糜烂面及浅溃疡外阴水肿、红斑、皮肤皲裂,VVC分类,诊断,阴道分泌物中找到假丝酵母菌可确诊悬滴法培养法顽固病例应查血糖询问病史,治疗,消除诱因改变阴道酸碱度:2-4%碳酸氢钠液杀菌剂凯妮汀（克霉唑栓）：0.15，qn.Pv.7天达克宁栓（咪康唑0.2）：0.2，qd.Pv.7天米可定泡腾片（制霉菌素10万U）：1#，qd.Pv.5天,全身用药斯皮仁诺（伊曲康唑）：0.1/#0.2 qd 35天氟康唑：150mg顿服,严重VVC的治疗,局部用药：延长疗程至14日口服氟康唑72小时后加服一次,复发病例(RVVC)的治疗,消除诱因性伴侣的检查及治疗应进行阴道分泌物的培养，寻找敏感药物应进行局部、全身药物的联合治疗经前复查白带，治疗应在经后进行，持续37天，时间应长达半年治疗分初始治疗和维持治疗,细菌性阴道病,病因,阴道内正常菌群失调。由于阴道内能产生过氧化氢的乳酸杆菌减少，而其他细菌大量繁殖引起。主要有加德纳尔菌、各种厌氧菌、动弯杆菌、支原体引起的混合感染，厌氧菌居多。,临床表现,1/3无症状阴道分泌物增多，伴有异味（厌氧菌繁殖可产生胺类物质腐臭或鱼腥味）可伴轻度外阴瘙痒或烧灼感引起不良结局：羊膜炎、胎膜早破、盆腔炎PV：阴道粘膜无明显充血的炎症表现白带增多，灰白色、均匀一致的稀薄白带，易拭去,诊断,下列标准中3条阳性者可确诊阴道分泌物为匀质稀薄的白带阴道PH4.5胺臭味试验阳性（10氢氧化钾）线索细胞阳性BV Blue药盒检测可诊断,鉴别诊断（重点）,表格（教科书）,治疗,抗厌氧菌治疗甲硝唑全身用药：0.4 Bid7天3个疗程局部用药：0.2qd.pv.7天克林霉素0.3 Bid7天性伴侣无需常规治疗妊娠期治疗：口服用药,萎缩性阴道炎,病因,人群：自然绝经、卵巢去势、产后闭经、药物假绝经治疗者卵巢功能衰退，雌激素水平降低上皮细胞内糖原含量减少，阴道内PH值上升，多为5.0-7.0,局部抵抗力降低,临床表现,阴道分泌物增多，呈淡黄色，严重者脓性赤带外阴瘙痒或灼热感、性交痛PV:阴道呈萎缩性改变阴道粘膜苍白，点状充血，有小出血点、浅表溃疡、甚则阴道积脓或宫腔积脓。,诊断,根据年龄及临床表现诊断阴道分泌物检查：大量基底层细胞和白细胞。若有血性白带或阴道壁溃疡，与阴道、宫颈、宫体的恶性疾病鉴别,治疗,原则：抑制细菌生长，补充雌激素，增加阴道抵抗力甲硝唑：0.2 pv qd 7天雌激素局部或全身用药倍美力阴道软膏，维尼安乳腺癌及子宫内膜癌患者慎用,婴幼儿外阴阴道炎,病因,婴幼儿解剖特点外阴发育差阴道环境与成人不同卫生习惯不良阴道异物,病原体,大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌淋病奈瑟菌、阴道毛滴虫、白假丝酵母菌通过母亲、保育员的手、衣物、毛巾、盆间接传播,临床表现,脓性分泌物外阴瘙痒可伴泌尿道感染检查外阴、阴蒂红肿尿道口及阴道口粘膜充血、水肿小阴唇粘连阴道有脓性分泌物流出,诊断,询问女孩母亲；症状及查体所见阴道分泌物涂片检查或培养明确病原体查阴道有无异物,治疗,保持外阴干燥、清洁、减少摩擦阴道内滴入与病原相应的药物；口服抗生素对症处理：取出异物、驱虫治疗等小阴唇粘连：雌激素软膏、抗生素软膏,宫颈炎症,宫颈防御机制,宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜为分泌粘液的高柱状上皮所覆盖，粘膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加粘膜表面积。宫颈管分泌大量粘液形成粘液栓，内含溶菌酶、局部抗体抗白细胞蛋白酶，这对保持内生殖器无菌非常重要。多种防御功能：粘膜免疫、体液免疫、细胞免疫,病因,性传播疾病病原体：淋病奈瑟菌及沙眼衣原体内源性病原体：与细菌性阴道病、生殖支原体感染有关,临床表现,阴道分泌物增多，分泌物呈粘液脓性外阴瘙痒灼热可有尿频、尿急、腰骶部疼痛、下腹坠痛、不孕，经间出血、性交出血PV：宫颈充血水肿，粘膜外翻，宫口流出粘液脓性分泌物，宫颈易接触出血，淋病奈瑟菌感染则尿道旁腺、前庭大腺受累,诊断,两个特征性体征具备一个或同时具备 宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见脓性分泌物 用棉拭子擦拭宫颈时，易诱发宫颈管内出血阴道分泌物白细胞增多病原体检测：应作衣原体及淋病奈瑟菌的检测注意有无上生殖道感染,治疗,治疗前常规检查,治疗,主要为抗生素药物治疗，注意性伴侣的治疗；同时治疗细菌性阴道病 阿奇霉素1g 顿服 淋病奈瑟菌：头孢克肟0.4 st 沙眼衣原体：氧氟沙星0.3Bid7天,盆腔炎性疾病（PID）,PID,子宫内膜炎输卵管炎输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎,女性生殖道的自然防御机能,两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口、尿道口.由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染.阴道上皮在雌激素作用下增生变厚，增加对病原体侵入的抵抗力.阴道上皮细胞含有丰富糖原，在阴道乳杆菌的作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH.）使 适应弱碱环境中繁殖的病原体受到抑制，称为阴道的 自净作用.,女性生殖道的自然防御机能,宫颈粘膜分泌粘液栓，堵塞宫颈管，而且宫颈内口平时紧闭，有利于防止病原体侵入.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件.输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向的摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入.生殖道免疫系统,病原体,内源性：来自寄居于阴道的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，多见混合感染 厌氧菌感染易形成盆腔脓肿外源性：主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体。,病原体,需氧菌及兼性厌氧菌,厌氧菌,性传播疾病的病原体,大肠杆菌棒杆菌链球菌肠球菌葡萄球菌等,消化球菌消化链球菌脆弱类杆菌等,淋病奈瑟菌沙眼衣原体支原体,感染途径,经淋巴系统蔓延 是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径，多见于链球菌、大肠杆菌、厌氧菌感染沿生殖器粘膜上行蔓延 淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散经血循环传播 为结核菌感染的主要途径。直接蔓延 腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。,高危因素,年龄 1525岁性活动下生殖道感染宫腔内手术操作后感染性卫生不良邻近器官直接蔓延盆腔炎再次急性发作,病理及发病机制,急性子宫内膜炎及子宫肌炎急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性盆腔腹膜炎急性盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症Fitz-Hugh-Curtis综合症（肝周围炎）,病理,急性子宫内膜炎及子宫肌炎 最常见.多见于流产、分娩后.,病理,急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 化脓菌宫颈经淋巴组织宫旁结缔组织侵犯浆膜层输卵管周围炎肌层受累，黏膜层不受累或受累极轻，以输卵管间质炎为主，重者造成周围粘连.炎症子宫内膜输卵管黏膜炎重者引起输卵管黏膜粘连输卵管管腔及伞端闭锁脓液积聚于管腔输卵管积脓.,病理,急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 卵巢与发炎的输卵管伞端粘连输卵管卵巢炎（附件炎）.炎症卵巢排卵孔卵巢实质卵巢脓肿与输卵管粘连并穿通输卵管卵巢脓肿.脓肿腹腔弥漫性腹膜炎.,病理,急性盆腔结缔组织炎 内生殖器炎症 阴道创伤 病原体经淋巴盆腔结缔组织宫 宫颈创伤 旁结缔组织炎组织化脓盆腔腹 膜外脓肿.,病理,急性盆腔腹膜炎 盆腔脏器严重感染盆腔腹膜急性盆腔腹膜炎大量脓性渗出液积聚盆腔脓肿.,病理,败血症及脓毒血症 病原体毒性强、数量多、患者抵抗力低败血症.其他部位多处严重病灶或脓肿脓毒败血症（需血培养证实）.,病理,肝周围炎 肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎 早期:肝包膜与前腹壁之间形成松软粘连 晚期：形成琴弦样粘连 临床表现：下腹痛后出现右上腹痛或下腹痛和右上腹痛同时出现,临床表现,典型症状发热及下腹疼痛,临床表现,症状：寒战、高热、头痛、食欲不振.经量增多、经期延长；白带增多.合并腹膜炎时，出现消化道症状.有脓肿形成，可有下腹包块及局部压 迫症状；同时有右上腹痛，应怀疑有 肝周围炎,临床表现,体征：体格检查盆腔检查,体格检查,体征差异很大，轻者无明显异常发现。重者急性病容，体温高（往往38)，心率快，腹胀，下腹肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失.,盆腔检查,阴道可充血，大量脓性分泌物.若见脓性分泌物自宫颈口排出，说明宫颈黏膜或宫颈有急性炎症.穹隆触痛，宫颈举痛、充血、水肿.宫体略大，有压痛，活动受限.,盆腔检查,子宫两边压痛明显：若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管如条索状，有明显压痛；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显；若为宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显.,辅助检查,血常规：WBC总数可 10109/L.宫颈分泌物或后穹隆穿刺液的涂片、细菌培养可找到病原体如淋菌.免疫荧光检测衣原体.B超检查发现盆腔脓肿和炎 性包块.,诊断标准,最低诊断标准可以经验用药 宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛,诊断标准,附加标准可增加诊断的特异性 体温超过38.3摄氏度 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞 血沉升高 C反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,诊断标准,特异标准 子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎 阴道超声或MRI检查显示输卵管增粗、积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜发现盆腔炎性疾病征象,诊断标准,腹腔镜诊断盆腔炎性疾病标准输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。作出诊断后，需进一步明确病原体 常用宫颈分泌物及后穹隆穿刺液涂片、培养,鉴别诊断,急性阑尾炎输卵管妊娠流产或破裂卵巢囊肿蒂扭转或破裂,治疗原则,经验性广谱及时个体化,治疗,门诊治疗 氧氟沙星0.4 BID 甲硝唑0.4 BID 14天住院治疗,住 院 治 疗,支持疗法 药物治疗：抗生素的选用 中药治疗 手术治疗,支持疗法,卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠 陷窝而使炎症局限.给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半 流食.补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失 衡，必要时少量输血.尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症 扩散.,药物治疗现状,近年新的抗生素不断问世，厌氧菌培养技术的进步及药敏试验的配合，临床得以合理使用药物，兼顾需氧菌及厌氧菌的控制，使盆腔炎的疗效显著盆腔炎经积极治疗，绝大多数能彻底治愈,药物治疗原则,由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰氏阴性及革兰氏阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药.,药物治疗现状,对附件脓肿的治疗过去几乎以手术治疗为主.近年的临床治疗效果表明，若治疗及时，用药得当，75%附件脓肿能得到控制，直至包块完全消失而免于手术,可见盆腔炎的药物治疗占有重要位置.,指征：药物治疗无效脓肿持续存在脓肿破裂,手术治疗,原则切除病灶为主.年轻患者应尽量保留卵巢功能，采用保守性手术为主.年龄大、双附件受累或附件脓肿反复发作者，行子宫全切及双附件切除术.极度虚弱危重患者的手术范围据具体情况而定.,手术治疗,盆腔炎病例分析,病例,患者 26岁 产后8月余，上环后下腹痛伴白带增多4个月，加重1日 4月前行上环术，上环后出现间断下腹坠痛，白带增多。1日前下腹剧痛，伴发热，体温39.1B超提示：左附件包块及盆腔积液，后穹隆穿刺抽出黄色脓液20ml，急诊入院.,入院查体：T38.7，P92次/分，R21次/分，BP100/60mmHg，体位受限，不能平卧，心肺无异常，腹肌紧张，下腹压痛，反跳痛，移动性浊音妇科检查：阴道：畅，有陈旧性血迹 子宫：前位，稍大，活动，压痛 附件：左侧似可触及一直径约6cm的囊 性包块，有压痛，右侧增厚，压痛。,辅助检查：血常规：WBC12.3109,W-LCR91.4。B 超：左附件囊实性肿物6.74.74.4 cm，内非纯囊腔直径3.3cm，盆腔积液厚7.8cm，呈非纯囊性。,入院诊断,左附件囊实性肿物性质待查，盆腔脓肿？宫内环,手术治疗指征药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗4872小时，病情未控，应及时手术。输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除。脓肿破裂：需立即剖腹探查。,治疗,入院后予甲硝唑及凯福隆抗炎治疗体温控制在37，腹痛稍缓解复查彩超：子宫作后方不规则偏囊性肿物8.43.93.8cm，从子宫右前至后巨大囊性肿物12.713.45.8cm,包块增大.,下一步治疗,手术探查子宫前方肿物约12108cm，位于膀胱后子宫前偏右，肿物下方可见子宫及双卵巢，肿物内草绿色清亮液体约1000ml，分离后可见左卵巢脓肿，有脓液溢出，左输卵管水肿.术式:盆腔囊肿清除术+左侧卵巢脓肿切除术。,术后甲硝唑及凯福隆抗炎治疗5天，体温正常，无腹痛而出院。病理回示：囊内容物：坏死无结构物质。囊壁、腹膜组织：纤维囊壁组织伴肉芽组织形成。出院诊断：盆腔脓肿 左卵巢周围脓肿,盆腔炎性疾病后遗症,输卵管阻塞、增粗输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块输卵管积水或输卵管卵巢囊肿盆腔结缔组织表现为主，骶韧带增生变厚，子宫固定,临床表现,不孕异位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎性疾病反复发作,妇科检查,子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定。若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状的增粗输卵管，l并有轻度压痛，若为翰卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限。,治疗,一般治疗中药治疗：清热利湿、活血化瘀物理治疗其他药物治疗抗生素地塞米松0.75mg,tid.po.抗生素 糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U手术治疗有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿存在小感染灶，反复引起炎症急性发作者手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶有再复发的机会，行单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。,预防,性生活卫生及时治疗下生殖道感染卫生教育严格掌握妇科手术指征，严格无菌操作及时治疗盆腔炎性疾病，防治后遗症,生殖器结核,定义,由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称为结核性盆腔炎。,传播途径,血行传播 最主要的传播途径。结核杆菌感染肺部后一年内可感染生殖器首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道及外阴较少见直接蔓延 腹膜及肠结核可直接蔓延淋巴传播 极少见性交传播 极罕见,病理,输卵管结核：约占女性生殖器结核的90100，多为双侧性子宫内膜结核：常由输卵管结核蔓延而来卵巢结核：亦由输卵管结核蔓延而来，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少。宫颈结核盆腔腹膜结核：分两型，渗出型腹膜炎以渗出为主；粘连型腹膜炎以粘连为主,临床表现,月经失调 下腹坠痛全身症状 若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等不孕全身及妇科检查由于病变程度与范围的不同而有较大差异，较多患者而无明显体征和其他自觉症状。,辅助诊断方法,子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据，于经前一周或月经来潮6小时内行刮宫术，如找到典型结核结节可确诊X线检查胸部及腹部X线摄片子宫输卵管碘油造影可见输卵管有典型串珠状或僵直改变；子宫腔边缘呈锯齿状子宫、卵巢及盆腔淋巴结处可见钙化灶,辅助诊断方法,腹腔镜检查可见典型的输卵管串珠样改变、输卵管僵直变粗，峡部有多个结节隆起取腹腔液行结核菌检查或在病变处作活检结核菌培养：取经血或宫腔刮出物或腹腔液，急性活动期阳性率可略高结核菌素试验,鉴别诊断,盆腔炎性后遗症子宫内膜异位症卵巢癌,治疗,支持疗法抗结核药物治疗原则是早期、联合、规律、适量、全程利福平、异烟肼联合应用9个月利福平、异烟肼、乙胺丁醇联合应用6个月利福平、异烟肼、链霉素或吡嗪酰胺三药联合应用2个月，再每周2次用药，利福平、异烟肼共6个月手术治疗,谢谢,南昌市第一医院妇产科 魏宏,