缺血性卒中病因学分型的历史和演变课件.ppt

缺血性卒中病因学分型的历史和演变,概述,缺血性卒中的病因学分型是临床试验、流行病学调查、基因研究以及临床实践中治疗决策制定的基础，学者们已经普遍和深刻地认识到缺血性卒中不是一个病而是由多组不同病因导致的一个综合症，因此，任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果。,概述,自1993年经典的TOAST分型以来，曾有过不同的改良版本，包括2001年英国南伦敦改良-TOAST，2005年美国的SSS-TOAST，2007年韩国改良-TOAST，以及2009年2月欧美国际卒中专家的A-S-C-O分型，整个缺血性卒中的病因学分型经历了十六年的发展和演变,经典TOAST分型,这是国际公认的第一个病因学分型，该分型是1993年由美国的Adams等在类肝素药物（Org 10172）治疗急性缺血性脑卒中的临床试验中制定。分型的主要依据是临床表现、梗死灶影像学以及辅助检查（包括血管、心脏和凝血机能等）。将缺血性卒中分为5个亚型：大动脉粥样硬化（LAA）、心源性栓塞(CE)、小动脉闭塞、其他病因和病因不明。,经典TOAST分型,经典TOAST分型,经典TOAST分型的优点：1）第一个被广泛应用的病因学分型；2）强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查；3）传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一综合症而非一个病；4）后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中风险相关；5）该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓药物的基础。,经典TOAST分型,经典TOAST分型的缺点：1）一致性欠佳。在大动脉粥样硬化性梗死的诊断中，要求临床表现和梗死灶类型中均有皮层损害，或者皮层下的梗死灶直径一定大于1.5cm，而这只是在当时影像学诊断方法限制下的经验推测，并不符合实际情况，当大脑中动脉狭窄的病人仅出现基底节区小梗死病灶且无皮层累及时，不同的医生可能就会做出不同的分型诊断。,经典TOAST分型,2）病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。大动脉粥样硬化性梗死的诊断标准比较严格，要求临床表现通常有皮层损害，并限定了梗死灶累及的范围和大小，要求有皮层累及或皮层下梗死灶大于1.5cm，而且必须有相应颅内外大动脉粥样硬化性狭窄50%的证据，但相反腔隙性梗死的诊断标准则比较宽松，符合以下三条中的其中一条即可：a)临床有腔梗死综合征变现，影像有与其相符的最大径小于1.5cm的位于脑深部的梗死灶；b)影像学无相应梗死灶，但临床表现为腔梗综合症之一。c)临床不符合腔梗综合症，但头颅CT脑深部最大径小于1.5cm的梗死灶。上述诊断标准严格性的不一致，一定会导致分型的偏移。,经典TOAST分型,临床上经常出现以下情况：影像学发现深部穿支动脉区小的梗死灶，直径小于1.5cm，但未进行充分的脑动脉狭窄或闭塞病变的筛查，这样的病人往往被简单地归入到小动脉闭塞中，而轻易地就被诊断为腔梗。此外，头颅CT不能发现皮层微小梗死灶，有时候也很难发现分水岭区的微小梗死灶，而这些微小梗死灶对于病因的诊断非常重要，也就是说，头颅CT发现的深部穿支动脉区梗死灶未必就是该病人唯一的病灶。因此，如果仅根据头颅CT来判断，又会错误地增加了小动脉闭塞的比例。还有一点，在大动脉粥样硬化性梗死诊断标准中，要求狭窄程度50%，也就是说只重视了狭窄程度而忽视了斑块不稳定在动脉粥样硬化性梗死中的作用，这样也会导致大动脉粥样硬化性梗死类型的减少,经典TOAST分型,3）不明原因的分类太多。在TOAST分类中，病因不明或者同时有两种以上确定病因者都归类到不明原因中。在临床实践中，两种以上病因共存的情况接近1/3，这样就导致该分类中不明原因病人的比例高到令人难以接受的程度。由于上述缺点，而且其信度和效度也并不令人满意，故而，此后的研究者提出了不同的修正建议和方案。,南伦敦改良-TOAST,也是基于病理生理机制的病因分型，在经典TOAST基础上进行了改良。2001年Hajat等通过对伦敦南部卒中患者进行登记，修订为南伦敦改良-TOAST，将缺血性脑卒中分为8个亚型。,南伦敦改良-TOAST,南伦敦改良-TOAST,南伦敦改良-TOAST的优缺点：此次改良只是将经典TOAST的5型拆分为八型，但无实质的改良，经典TOAST存在的缺点一样都不缺，而且分型多了以后反而更乱。总之，无可取之处。,SSS-TOAST,2005年美国的Hakan等基于Screening Technology and Outcome Project in Stroke STOP Stroke Study，对经典TOAST进行了改良，称之为SSS-TOAST（Stop Stroke Study-TOAST）。2007年Hakan等利用电脑软件技术设计了病因分类系统（CCS），提高了该分型的可操作性以及在多中心的科研和临床研究中的实用性，同时也对2005年版本进行了某些修改。,SSS-TOAST,SSS-TOAST,与经典TOAST比较，SSS-TOAST有以下优点：1）减少对大动脉粥样硬化性梗死的漏诊。第一，大动脉粥样硬化诊断中，增加了狭窄50%但有易损斑块的标准。第二，在大动脉粥样硬化性梗死诊断中，不再强调梗死灶要累及皮层或皮层下要求直径大于1.5cm，而只是强调在动脉供血区外无急性梗死灶，并提出了分水岭梗死和皮层微小梗死灶在大动脉粥样硬化性梗死中的意义。第三，在小动脉闭塞诊断中明确提出其穿支动脉的载体动脉（父动脉）不能有狭窄。上述改良减少了大动脉粥样硬化性病因分型的漏诊。2）增加了分型的合理性。在病因分型中，从病史、梗死病灶和辅助检查中都能获得某些信息，但其强度不同，如果只能根据完整的信息才能做出分型诊断，不明原因的分类就会很多。该分型很好地权衡了各种获得的信息，并将每一分型根据证据的强度不同区分为肯定、很可能和可能，从而增加了分型的合理性。,SSS-TOAST,SSS-TOAST分型缺点：1）每一型区分为肯定、很可能和可能，增加了合理性，但临床操作繁琐，需借助电脑软件帮助分类。2）对大动脉粥样硬化性脑梗死未进行发病机制分型。3）在所有诊断中未提到小血管病影像学，从而忽视了临床或临床下小血管病的重要性。,韩国改良-TOAST,2007年韩国Sang Won Han 等的韩国改良-TOAST。,韩国改良-TOAST,韩国改良-TOAST,韩国改良-TOAST特点：1）动脉粥样硬化改为动脉粥样硬化血栓形成。把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因，承认两者并不独立存在，也无法或没有必要区别对待。2）在粥样硬化血栓形成中，同时考虑了狭窄程度和斑块性质双重因素，在该型中将狭窄50%定义为该型的亚型。3)在小动脉病变中，抛弃了腔梗综合症的临床表现，也弱化了梗死灶直径，只提出多数直径小于2.0cm但并非一定，引入了穿支动脉孤立梗死灶概念，并强调穿支动脉孤立梗死灶可以由粥样硬化血栓形成所致。,韩国改良-TOAST,韩国TOAST分型优点：上述特点使该分型弥补了经典TOAST的很多缺点。1）一致性增加。因其完全不考虑临床表现，且对梗死灶类型和大小的要求也不严格，是符合临床实际情况的优化，各研究者的一致性明显提高。2）减少不明原因的比例。由于明确了穿支动脉区梗死灶（不论大小）可以由大动脉粥样硬化引起，减少了深部小梗死灶其载体动脉有粥样硬化性狭窄者被归类到不明原因中的比例，从而减少了不明原因的比例。,韩国改良-TOAST,韩国TOAST分型的缺点：1）因未考虑小血管病的影像学改变，可能会增加了粥样硬化血栓形成的比例，而减少了小血管病的比例，或者忽视了两者共存的情形。2）未对动脉粥样硬化血栓形成的发病机制进行分型。3）未权衡不同信息的强度。,A-S-C-O分型,2009年2月，由Amarenco,Bogousslavsky,Caplan,Donnan,和Hennerici等五位国际脑血管病专家共同撰写的A-S-C-O分型，发表在Cerebrovascular disease上。,A-S-C-O分型,A-S-C-O分型充分考虑了多病因常混合存在的情况，引入循证的诊断证据级别，再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列，最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型。（A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）。,A-S-C-O分型,病因的可能性：1级：本次卒中肯定的病因；2级：因果关系不确定；3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）。如果不存在某种疾病（病因）为0级，如果未进行检查而不能分级则为9。,A-S-C-O分型,证据的级别：A级证据：由金标准诊断方法获得的直接证据；B级证据：间接证据，或者诊断的特异性和敏感性稍差的诊断方法；C级证据：缺乏特异性的微弱证据；举个例子：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有白质疏松，有房颤，还有血小板计数70万，这个病人的分型是：A1-S3-C1-O3。,A-S-C-O分型,作者说，A-S-C-O分型的优点：1）遵循临床实践的习惯：每天在床旁，针对每一个病人我们都会对不同病因（动脉粥样硬化血栓性、小血管病、心脏病、其他病）进行评估或分级，然后决定最可能的病因是什么；2）考虑了4种主要病因之间的交叉存在，保留了获得的有效信息；,A-S-C-O分型,3）提示了诊断的证据级别；4）可根据不同目的，包括荟萃分析时，灵活应用此分型。譬如，基因研究中，此分型可以精确到分析小血管病的1-3级还是只分析小血管病1级。临床试验中，此分型可以帮助更好地确定入组人群，譬如入组抗血小板试验的病人可以符合以下条件：动脉粥样硬化血栓性卒中的A1A2A3，小血管病的S1S2S3，心脏病的C2C3，其他的O3，A0-S0-C0-O0，排除标准可以是：C1和O1和O2。,A-S-C-O分型,A-S-C-O分型的体会。作者提到的确实是A-S-C-O分型很重要的优点，也是以往任何病因分型中都不具备的。从这个最新的分型中可以看到某些理念，其中有一条就是极其强调病因检查的重要性。,A-S-C-O分型,在文章中，作者举了这样一个例子，让我印象非常深刻，提到如果一个病人只是做了ECG是正常的，而未做心脏的影像学检查，在心源性的分级中只能判断为C9，即心脏的原因不能分级，因为检查没有完成。以此类推，如果病人没有做血管影像检查，那么在动脉粥样硬化血栓性的分级上当然是A9，如果没有做头颅MRI的相应检查，则小血管病就不能被排除，即弥漫白质损害、微小出血灶或侧脑室旁的血管间隙是否存在不知道，也只能是S9，更别说是其他原因了，想要检查全是很难的，那也只能是O9。如果9太多了，一定说明总体评价的质量很低。对检查完整性的要求非常高。这个分型还有一个特点，就是非常强调对夹层动脉瘤的检出。,A-S-C-O分型,存在的一些问题：1）尽管非常好地在动脉狭窄和夹层动脉瘤等诊断方法中引入了循证的证据级别，但很遗憾没有在梗死灶的影像学方面也引入循证的证据级别。DWI和CT梗死灶的证据级别是很不同的；另外，T2或Flair与头颅CT对弥漫白质的证据级别也是不同的，还有，CT当然不能诊断是否有微小出血灶或血管间隙。既然已经不怕复杂了，就应该更详细。,A-S-C-O分型,2）梗死灶类型如皮层微小梗死灶，分水岭区梗死，急性多发梗死灶或是否累及多个系统 等在卒中病因分析中的重要性被完全忽略了，仅仅提到小血管病诊断中穿支动脉深部梗死灶直径小于15mm。这样重要的信息被丢弃是非常可惜的，而且在病因交叉存在时，这些信息很有价值。,A-S-C-O分型,3）动脉粥样硬化血栓性的诊断证据中要求狭窄70-99%或闭塞，或者狭窄70%但表面有血栓。但在诊断方法的分级中，只提到狭窄的诊断方法，却未提到这个斑块上附着的血栓形成如何去诊断，这不是形同虚设吗？既没有关于斑块性质的检查，还把狭窄程度定到70%，那就一定会漏掉很多A1，而出现很多的A3，这是不符合实际情况的。,A-S-C-O分型,4）对于深穿支孤立梗死灶处理得很好，但A-S-C-O分型并不关心本次卒中的最可能病因是什么，就会出现分型上的见仁见智了，其一致性也就欠佳。譬如这个病人是穿支动脉供血区孤立小梗死灶，同侧大脑中动脉狭窄80%，又有弥漫白质损害等小血管病的改变，在分型上应该怎样呢？A1S1？还是A3S1？还是A1S3？分型并没有告诉我们如何去分析此次卒中的最可能病因。,A-S-C-O分型,总体分析下来，感觉A-S-C-O更像是一个卒中后稳定期有关病因的全面评估，而并不是针对急性期的病因分型，因此，更适合于基因研究而并不适合临床实践。,