新生儿复苏国际指南的进展及国内实施策略课件.ppt

新生儿复苏国际指南的进展及国内实施策略,北京大学第三医院叶鸿瑁,新生儿窒息的危害,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息。（lanct.2010；375:19691987）,新生儿复苏项目,为降低新生儿窒息的死亡率伤残率，1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）。项目的目标是通过培训确保每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员，提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒息的病死率和伤残率。,中国新生儿复苏项目建立,在我国，根据我国妇幼卫生监测显示：2005年新生儿死亡率为19.0。前三位的死因为：早产和低体重、窒息、肺炎。窒息占第二位。,中国新生儿复苏项目建立,为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，于2003年7月由中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组、和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，成立了项目工作组，进行了如下工作：,编写教材，配备教具,将美国儿科学会和美国心脏协会编写的“新生儿窒息复苏教材”（第四版、第五版、第六版）翻译成中文作为本项目的培训教材。用项目基金为各省市配备了教材，教具和各种教学器材。,开展培训,在全国范围内开展了以20个降消项目省为主的新生儿新生儿复苏培训工作。自2004年7月开始，先后举办了项目的国家级师资培训班、省级师资培训班，地、市、县培训班。现已培训了16万余名参与分娩的医务人员（包括产科医生、儿科医生、助产士、麻醉人员等）。降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。,降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率,通过对20个开展新生儿复苏培训的项目省322所医院2003年2008年的统计：新生儿窒息发生率从2003年的6.32%下降到2008年的2.94%；新生儿窒息死于分娩现场的发生率从2003年的7.55/10000下降到2008年的3.41/10000。,新生儿窒息发生率,新生儿窒息死于分娩现场的发生率,2011年至2015年项目的第二周期,为继续在全国深入开展新生儿窒息复苏工作，降低新生儿窒息的死亡率和伤残率，卫生部决定自2011年至2015年进入新生儿复苏项目的第二周期，2011年11月底在北京召开了项目的第二周期启动会，制定了项目第周期（20112015）的实施计划，重点由项目省推广到非项目省，并向县、乡基层发展，更注重新生儿窒息复苏工作的可持续性发展。,新生儿复苏指南,为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会1987年制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改(每5年修订1次）。近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，2010年美国儿科学会和心脏学会在此基础上修订了2005年的指南（Pediatrics 2010;126:e1400-e1413），2011年出版了新生儿复苏教材第六版和教师指导手册第五版。,国内实施策略,为了结合中国国情实施新指南，中国新生儿复苏项目专家组参考国际的新指南和共识，结合中国国情，于2011年修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定），并在中华围产医学杂志等杂志发表。（中华围产医学杂志，2011,14,415-419）,新生儿复苏指南,现将新指南和新教材的主要进展和我们的国内实施策略，向大家做一简单的介绍，供我国新生儿复苏工作者参考：,病理生理,呼吸暂停的概念,原发性呼吸暂停,当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应，给氧后可恢复呼吸。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压人工呼吸。,新生儿复苏流程图的主要改变,2010流程图,2005流程图,2010流程图,2010流程图,1-24,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10min 85%95%,新流程图“快速评估”部分的改变,快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。,新流程图“快速评估”部分的改变,新教材：快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了“羊水清吗？”1条。把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中：如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率100次/min，（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪。,新流程图关于肤色评估和常压给氧的改变,研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复，不必给氧。（见表）,新流程图关于肤色评估和常压给氧的改变,新流程图的改变：初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,新流程图的主要修改-正压通气（PPV）的指证,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率100次/min，应即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。,新流程图的改变-通气矫正步骤,正压通气后如心率100次/min，胸廓起伏不好，做通气矫正步骤，采用六步记忆法。，用6个缩写字母MRSOPA 帮助记忆通气矫正步骤 M:Adjust mask 调整面罩R:Reposition head 摆正体位S:Suction oropharynx 吸引口鼻O:Open mouth 张开口腔P:Increase pressure 增加压力A:Consider alternate airway 考虑替代气道（气管插管或喉罩气道）,新流程图关于胸外按压的新要求,新流程图推荐，在进行胸外按压时改为气管插管配合胸外按压，可使通气更有效。,2010流程图,2005流程图,2010流程图,2010流程图,国内实施策略：2011年中国新生儿复苏指南,2011年5月我国新生儿复苏项目专家组，参考国际的新指南和共识，结合我国国情，修订了我国的新生儿复苏指南，提出我们的实施策略，制定了我国的新流程图，今后我国的新生儿复苏要按此流程图执行。,2011中国指南,国内实施策略：2011年中国新生儿复苏指南,关于新指南流程图的修改：1）考虑到对于羊水胎粪污染无活力的新生儿用胎粪吸引管吸引胎粪对新生儿复苏的重要性，我们认为在快速评估中仍应保留对羊水胎粪污染的有无活力的评估，快速评估仍为4项（足月吗？羊水清吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？）。,国内实施策略：2011年中国新生儿复苏指南,2）初步复苏后不再评估肤色及常压给氧，如果新生儿建立呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给CPAP。但考虑到我国国情，如医院没有CPAP，可考虑常压给氧。改为“可给CPAP或常压给氧”。3）按流程图的要求进行气管插管正压通气配合胸外按压。但是，如没有条件进行气管插管，仍可气囊面罩正压通气配合胸外按压。,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度，在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪，。J Pediatr.2008;152:756760,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪的传感器,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是右手或腕部）。,正压人工通气装置,气流充气气囊（麻醉气囊）自动充气气囊T-组合复苏器,通气频率 气囊面罩正压通气频率为4060次/分。吸气峰压 开始几次呼吸30-40CMH2O，以后2025CMH2O,通气手法：每分钟4060次呼吸,2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,新指南和新教材关于给氧的建议（足月儿）,新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。询证医学研究证明足月儿用21%氧复苏可以得到与100%氧相同的效果。新指南提出：对足月儿开始复苏用21%的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度（见表）。如果复苏开始用空气或低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,1-48,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10min 85%95%,空氧混合仪,新指南和新教材关于给氧的建议（早产儿）,询证医学研究证明32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度（30%40%），然后，用氧饱和度仪做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低。,国内实施策略：修改后的中国新生儿复苏指南建议,在我国，有一些医院没有配备脉搏氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无。因此，我们建议，如果没有以上两种仪器，利用自动充气式气囊复苏时，有3种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）。连接氧源，不加储氧器，可得到40%浓度的氧。连接氧源，加储氧器得100（袋状）、90（管状）氧。,国内实施策略：修改后的中国新生儿复苏指南建议,自动充气式气囊连接氧源，不加储氧器，可得到40%浓度的氧。,自动充气式气囊连接氧源，加储氧器得100（袋状）、90（管状）氧。,新流程图的主要修改-胸外按压,新指南推荐，胸外按压时，改为气管插管人工通气配合胸外按压可使通气更有效。当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，胸外按压的时间应为45-60秒。,新流程图的主要修改-胸外按压,2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。Pediatr Crit Care Med.2005;6:293297,新指南和教材关于肾上腺素的应用,对严重窒息的新生儿，即使进行了有效的正压通气和胸外按压，心率仍60次/分，应给肾上腺素刺激心脏，使其有效收缩。过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。因此新指南推荐脐静脉给药。脐静脉给药的推荐剂量是1:10,000溶液0.10.3mL/kg（相当于0.010.03mg/kg)，有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药，但要加大剂量。气管导管给药的剂量是1：10000溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg)。因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收。,新指南和新教材推荐的几种复苏器械,T组合复苏器（T-piece）,早产儿通气压力的要求,肺发育不成熟，正压给氧易受伤害。复苏时吸气峰压（PIP）不可过高（2025CMH2O）。要有恒定的PIP 及呼气末正压（PEEP）。指南推荐使用T-组合复苏器。,T-piece,T组合复苏器（T-piece）的优点,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，优点单手操作 预设压力控制（预设PIP和PEEP）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压。可延长供气时间（如需）更适用于早产儿,新指南和新教材推荐的几种复苏器械,气管插管的替代装置-喉罩气道（LMAs）,喉罩气道的适应症,2010指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重2000 g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物。喉罩气道也可用于口腔、舌、唇、上腭等先天畸形婴儿的人工通气。Resuscitation.2004;62:151157,喉罩气道（LMAs）,构造 喉罩气道是一个用于正压人工通气的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。,喉罩气道（LMAs）,使用 盲插：用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气2-4ml使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。,喉罩气道（LMAs）-使用限制,此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药。喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿。,CO2 检测仪,2010指南推荐应用呼出气CO2检测仪，呼出气CO2检测仪可以有效的帮助确定新生儿气管插管位置是否正确。CO2检测仪是连接气管导管的比色计装置，有CO2存在时会改变颜色，根据比色计颜色的改变判断是否有CO2呼出。J Perinatol.2001;21:284287,CO2 检测,谢谢！,