姑息治疗 课件.ppt

姑息治疗,解放军第105医院肿瘤科 陆 林 2010.5.9,前 言,目前，肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向。由于肿瘤诊断的复杂性及目前诊断水平的限制，相当多患者确诊时已是中、晚期。大量晚期癌症患者得不到合理的治疗和妥善的安置，而蒙受癌症所带来的极大的身心痛苦、经济损失、家庭不安，也增加了社会和工作单位的负担。,前 言,2006年第4届中国肿瘤学术大会的主题是“规范肿瘤治疗,提高生命质量”。美国临床肿瘤学会(ASCO)和欧洲临床肿瘤学会于2006年共同发布了“改善癌症医疗质量的共识意见声明”，强调关注癌症生存者及癌症姑息治疗问题。WHO对肿瘤工作者的要求，已由过去的肿瘤预防、早诊断、早治疗的三个重点改进到肿瘤预防、早期诊断、综合治疗和姑息治疗的四个重点，并认为姑息治疗在多数常见癌症的治疗中占有一定的重要地位。,姑息治疗的定义（1）,WHO姑息治疗的定义(2002年):为了提高患有威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量,通过早期认识,正确评估,治疗疼痛和其他症状(生理、心理、精神上)来预防和减轻痛苦。,姑息治疗的定义（2）,美国的国立癌症综合网络(NCCN)每年都发表姑息治疗的临床指南,在新版中定义:姑息治疗是“以患者和其家庭为中心,工作重点是有效的控制疼痛及其他痛苦的症状,并同时根据患者和家庭的需求、价值观、信仰和文化结合精神和心理的关护。目标是预防及缓解痛苦,使患者和其家庭获得最好的生活质量,同时实施生命延长的措施”。,基本观念,承认生命是一个过程，死亡是生命的终点主张既不加速死亡也不延缓死亡反对放弃治疗,反对过度治疗,反对安乐死,反对 任何不尊重生命的做法,姑息治疗的起源,起源于4世纪古罗马拜占庭Christain社会机构发起的临终关怀医院(hospice)运动。1967年，世界第一个现代化的Hospice在伦敦建成。20世纪70年代以后，姑息治疗机构逐渐发展壮大，目前英国有700余家，美国3000余家，其他欧洲及第三世界也陆续建立起Hospice。1982年WHO提出“到2000年使癌症病人不痛”，在世界范围内推广应用癌痛止痛原则。1993年英国和加拿大学者编写了牛津大学教科书姑息医学，并于1998年再版。,我国姑息治疗的发展,我国肿瘤姑治疗息的创始人李同度教授,我国姑息治疗的发展,我国姑息治疗事业起始于20世纪80年代，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”，1987年筹建了我国第一个以收治晚期癌症患者为主的安徽肿瘤康复医院。1994年8月中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会正式成立，后来各省市也相继成立省市级的癌症康复。1990年，我国卫生部和WHO共同召开全国癌痛专题研讨会，并把癌痛三阶段止痛方案推向全国。此后，在全国范围内举行多次癌痛及姑息治疗学习班及临终关怀学习班，使姑息治疗的观念在一定程度上得到了普及和推广。,我国姑息治疗的发展,4 1999年出版了由孙燕、顾慰萍主编的癌症三阶梯指导原则，并于2002年再版。5.同年李同度主编的癌症疼痛控制与姑息治疗分册，形成了国家级的指南。,姑息治疗在肿瘤学中的地位,从治疗中的辅助角色迅速成为肿瘤综合治疗中的主角,且贯穿于始终。它倡导多学科协作,与抗癌治疗完整结合,对无法治愈的晚期癌症患者以缓解症状、改善生活质量为主要目标,在全球范围内,很大一部分晚期肿瘤病人已从姑息治疗中明显获益。,姑息治疗的目的及其方法,姑息治疗关心的是病人的生活质量而不是生命的长短。其目的和任务就是帮助患者达到和维持其躯体、情感、精神、职业和社会行为能力的最佳状态，使患者及家属获得尽可能好的生活质量。晚期癌症病人因肿瘤原发灶及转移灶浸润、压迫和坏死而导致局部症状明显，成功地处理上述症状，对提高晚期肿瘤患者的生活质量来说至关重要，这是姑息治疗的重要内容。,姑息治疗的不同阶段,第一阶段，抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障患者治疗期的生活质量。第二阶段，抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。,姑息治疗的不同阶段,第三阶段，为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务。,“安乐死”的问题,这是一个涉及法律、宗教信仰、文化习俗等诸方面的问题。多年来存在争论。支持“安乐死”的理由是病人处于濒死状态,让病人家属护理人员被动等待死亡来临不如实行“安乐死”。反对“安乐死”者认为没有一个人可决定另一个人的生命,很多宗教首领、法官和哲学家反复重复这一看法。当然“安乐死”也可能给一些非法或非道义分子制造机会促进死亡。,“安乐死”的问题,WHO专家委员会认为:当延长生命不能改变病情,也不符合病人愿望时,停止推迟死亡的一些治疗及措施在伦理上应该是可接受的;医生在与患者家庭或其代言人共同讨论来决定临终前是否抢救?是否停止一切辅助治疗措施?当决定不再推迟死亡后采取的措施应视为合法;该委员会强调对于止痛及症状控制的治疗不要完全停止,否则会促进死亡。,姑息治疗的原则,姑息治疗应尽早地用于疾病的早期。缓解疼痛及其他造成痛苦的症状。肯定生命，并把死亡看成一个正常的过程。对患者全身心关顾，使其尽可能地主动生活。给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事。,姑息治疗的内容,癌痛治疗处理并缓解症状心理治疗,姑息治疗的内容,癌痛治疗:据WHO统计,目前世界癌症患者中30%50%伴有不同程度的疼痛;我国最近的调查显示癌痛比51%616%。因此,控制癌痛是姑息治疗的重要内容和需要优先解决的问题。,癌痛治疗,WHO癌痛专家委员会讨论认为通过比较简单的三阶梯止痛疗法即可解除80%癌症患者的疼痛。在今后姑息治疗的癌痛控制的工作中,一要加强癌痛治疗知识的普及教育,消除医务人员及患者对止痛药物成瘾的错误认识。二要探索难治性癌痛的研究及个体化治疗方案;三要重视特殊癌痛患者的止痛治疗,以达到“使癌症患者不痛”的目标。,姑息治疗的内容,处理并缓解症状。多数症状的处理,均有随机对照试验或其他临床验证依据可循,如高钙血症(双磷酸盐、水化、降钙素等),肿瘤性贫血(红细胞生成素),骨转移伴疼痛(放疗、全身化疗、双磷酸盐),疼痛(依三阶梯止痛方案),脑转移的治疗(放疗、皮质激素、脱水),厌食(地塞米松、甲地孕酮),便秘(乳果糖、番泻叶),腹泻(易蒙停、思密达),恶心、呕吐(地塞米松、胃复安、恩丹西酮),粒细胞减少(粒细胞集落刺激因子),脊髓压迫(手术、减张、地塞米松、放疗),抑郁(三环类药物或选择性5-HT再摄取抑制剂),带状疱疹(抗病毒、止痛),上腔静脉压迫综合征(地塞米松、化疗、放疗),深静脉血栓(肝素、低分子肝素),姑息治疗的内容,心理治疗:通过支持、解释、说明、理解和同情来改变患者的心理和行为问题,达到减轻痛苦、缓解负性情绪的目的,以利于肿瘤的康复。同时保持开朗乐观的情绪,积极配合治疗,重新找到生命的价值,鼓起战胜疾病的勇气,使消极心理状态转化为积极心理状态。,姑息治疗的目的及其方法,目的和任务:姑息治疗关心的是病人的生活质量而不是生命的长短，其就是帮助患者达到和维持其躯体、情感、精神、职业和社会行为能力的最佳状态，使患者及家属获得尽可能好的生活质量。晚期癌症病人因肿瘤原发灶及转移灶浸润、压迫和坏死而导致局部症状明显，如食管癌患者进食困难，恶性心包积液、胸腔积液引起呼吸困难、疼痛、局部溃烂出血，全身症状如虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、焦虑、抑郁等。成功地处理上述症状，对提高晚期肿瘤患者的生活质量来说至关重要，这是姑息治疗的重要内容。,癌症姑息治疗的任务,缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减轻病人的躯体痛苦和心理负担,姑息治疗的临床意义,以患者为中心节约医疗资源缓解医患关系,以患者为中心,近几年来,随着国内“以人为本”的医学模式发展,从原有单一的“病理生理”医学模式逐渐向“生理心理伦理”的模式转变。在疾病的治疗过程中,“治病”还是“治人”的问题,在姑息治疗中得到了肯定即“治人”,在疾病的姑息治疗过程中给予患者及其家属更多的人文关怀和帮助。姑息医学是现代新医学模式的全面体现,它更关注的是“生病的人”,而不仅仅是“人的疾病”。,节约医疗资源,癌症治疗存在一个不容忽视的现象即过度治疗。过度治疗不仅造成医疗资源的大量浪费,而且会增加患者的痛苦,甚至缩短患者的生存时间。,严重降低了生活质量。面对社会日益老年化以及公众对医疗保健的期望不断增长,有限医疗资源成本控制政策受到越来越多的关注,社会需要高效低成本和令公众满意的医疗保健服务。姑息医学在美国,欧洲和亚洲一些发达国家都已经证实了其符合合理的卫生经济学评估,有利于有限医疗公共资源的合理分配利用。鉴于此,我国需要积极推进姑息医学的快速发展,来缓解我国医疗资源浪费和分配不公平等诸多问题。,缓解医患关系,姑息治疗的主要目的就是缓解癌症患者的疼痛和进行心理精神方面的支持帮助,提高生命质量。姑息治疗十分注重与患者及其家属沟通,提倡医护与患者是伙伴、平等关系,而且对医务人员沟通技巧的培训在姑息医学教育培训中占有十分重要的地位。在姑息治疗过程中,医务人员注重与患者沟通的技巧,在一定程度上缓解医患关系紧张,具有重要的临床意义。,传统恶性肿瘤疗效评价标准,长期生存率瘤体变化部分肿瘤尚可依据标记物含量变化,癌症姑息治疗任务及实施,贯穿癌症治疗全过程抗癌治疗与姑息治疗（症状处理）相结合;姑息治疗为主，减轻痛苦,提高生活质量;终末期治疗及善终服务,理想的恶性肿瘤疗效评价体系,理想的疗效满意的生活质量较长的生存时间最好的肿瘤控制,治疗评价,生存率与瘤体变化 手术与放化疗 毒副反应生活质量评价有助于正确评价并合理选择治疗方案,目前研究重点,由单纯追求局部缓解率转移到追求患者的最大获益局部缓解率 最大获益,控制肿瘤进展的主要手段,姑息性手术姑息性放疗姑息性化疗姑息性靶向治疗,姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段,姑息性手术 目的是解除患者的症状，以不增加病人的痛苦为前提。姑息性手术繁多，如姑息性切除术主要用于切除引起大出血或梗阻的消化道肿瘤；造瘘术主要是解除梗阻；带膜金属支架置入术，能迅速缓解食管癌梗阻症状，改善进食；应用中心静脉导管行心包、胸腔穿刺并置管闭式引流加药物灌注化疗，可积极有效地控制晚期恶性肿瘤所致的恶性心包、胸腔积液，减轻患者痛苦，改善生活质量。,姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段,姑息性放疗 姑息治疗中常用的方法，可采用较低的总剂量和较短的疗程的方法在短期内控制肿瘤增殖，缓解局部症状。放射治疗骨转移疼痛有明显的疗效，也可有效地减轻脊髓压迫、脑转移、上腔静脉综合征等引起的各种症状，还能消除肿瘤发生溃疡、出血、坏死而产生的恶臭，可清洁创面和止血。,姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段,姑息性化疗目前姑息性化疗在处理晚期肿瘤患者症状方面的作用尚未达成共识。虽然已有多项随机对照研究结果证实，对一般情况较好的一些局部晚期的非小细胞肺癌、头颈肿瘤、晚期复发转移乳腺癌等进行姑息化疗，效果肯定优于最好的支持治疗。对于病情较晚期的肿瘤病人，是否行姑息性化疗，必须全面评估，权衡利弊，不应贸然给予化疗。,姑息性靶向治疗,姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段,姑息性靶向治疗,姑息靶向治疗新策略,姑息治疗的目标,控制症状，提高生活质量延长生存时间控制肿瘤进展,靶向治疗：姑息治疗新策略,多用于肿瘤二、三线治疗控制肿瘤进展：部分缓解与稳定提高生活质量延长生存期,姑息性靶向治疗与放化疗比较,姑息性靶向治疗与放化疗均不以肿瘤治愈为目标，而以提高生活质量、延长生存期为治疗目标放化疗对患者生活质量的影响 有效患者：可提高患者生活质量 无效患者：常降低患者生活质量靶向治疗对患者生活质量的影响 靶向治疗毒副反应与放化疗相比明显减轻 即使治疗无效，对患者生活质量的不良影响显著降低,靶向治疗控制肿瘤进展,平衡 进 缓 展 解 稳定 稳定就是一种平衡平衡来自肿瘤促进与控制双方力量的均衡,靶向治疗的分类,器官靶向药物：药物对特定器官的亲和性（如脂质体肝脏的亲和性）组织靶向药物：药物对特定组织的亲和性（如希罗达在肿瘤组织中的高分布）分子靶向药物：药物对特定分子的识别靶向中药：某些中药及其有效成分具有组织靶向或分子靶向作用,靶向治疗：姑息治疗新策略,靶向治疗丰富了肿瘤姑息治疗的手段与策略呼吁对有条件的患者，将靶向治疗作为肿瘤姑息的重要手段。积极开展抗肿瘤靶向中药研究，利用现代科学技术，发展我国中医药事业，造福肿瘤患者。姑息性靶向治疗概念的提出有助于促进靶向治疗新思维的形成。,靶向治疗：姑息治疗新进展,控制肿瘤，提高生活质量，延长生存期,姑息性手术,姑息性放化疗,姑息性靶向治疗,姑息治疗的决策,对于晚期的癌症患者来说，进行抗癌治疗还是姑息治疗？临床医生通常根据个人的知识与经验做出决定.,姑息治疗的决策,一些医生对抗癌治疗非常重视，至于抗癌手段的利弊、对于患者整体的处理，未给予全面的衡量。由于过分强调肿瘤的治疗，常常忽略了姑息治疗的合理运用，一味追求抗癌效果，结果由于抗癌治疗的副反应等，不但降低这些患者的生活质量，而且增加了医疗费用，甚至反而缩短生存时间。,姑息治疗的决策,姑息治疗首先权衡治疗给患者带来的益处和担，它认可带瘤生存，首先关心的是患者的生活质量，其次是在高生活质量前提下的生命的长短。所以在进行姑息治疗时，应掌握下列原则：姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合；缓解疼痛及其他造成痛苦的症状；肯定生命，并把死亡看成一个正常的过程，对死亡既不延长也不促进；对患者全身心关顾，使其尽可能主动生活；给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事；提高生活质量，可能对疾病过程起到正面的影响。,姑息治疗的决策,特别在我国部分地区，大多数癌症患者就诊时，病灶已超越了根治性治疗的范围，而对晚期、播散性肿瘤，姑息性治疗仍为首选。对于这些患者治疗的目的，主要是以提高生命质量为目标。如患者身体状况尚好、能耐受积极的抗癌治疗，则我们应给予积极的抗癌治疗，毕竟肿瘤是影响患者QOL的主要原因，只有肿瘤缓解、消退，患者的QOL才能改善和提高，对这类病人我们不能忽视肿瘤而只谈QOL。而对身体虚弱、不能耐受积极的抗癌治疗的晚期、终末期患者，则应全面考虑化疗给患者带来的益处和不利，即治疗对患者QOL的提高和改善，故应以改善QOL为主，通常给予营养支持提高患者的QOL，如患者身体状况改善，可考虑给予恰当的抗癌治疗，以进一步提高QOL。,姑息治疗的现状与展望,姑息医学是近10 余年发展起来的医学交叉学科，它需要多学科综合治疗组各成员之间的共同协作努力才能完成。要摸索一套适合我国国情的姑息治疗模式.在观念的更新、专业人员的培训以及医疗保险制度的改革方面更是如此 我国，各地区医疗水平发展不平衡，因此探讨适合我国国情的姑息治疗模式是从事姑息治疗领域医务工作者义不容辞的责任,姑息治疗的现状与展望,目前英美等发达国家在医学教育的最初阶段已涉及这方面的知识，同时毕业后有系统的姑息治疗医学专科培养。姑息治疗概念及知识的教育。未来，姑息医学的原则应该在全球范围内规范化，不断引进相关学科的新进展，充实和完善姑息医学的发展。,总 结,目前发达国家癌症治愈率为45%-50%，这意味着有一半以上的癌症不能被治愈，而发展中国家癌症治愈率就更低。我国癌症平均治愈率只有20%左右，也就是说还有80%的患者尚不能治愈，很多病人需要进行姑息性治疗和得到良好的医疗照顾，以缓解痛苦，使之尽可能以一种轻松的心情积极地进行生活。合理的姑息治疗可以为患者及家属提供既简便又经济的医疗服务，改善他们的生活质量。在晚期癌症患者的医疗决策时，抗肿瘤治疗与姑息治疗相结合，个体化综合治疗，将能够让癌症患者不仅活得更长，而且活得更好。,针对无法治愈的晚期癌症患者给予以缓解症状改善生活质量为主要目标的姑息治疗不仅能有效缓解晚期癌症患者的实际痛苦而且能避免因过度治疗所致的痛苦,同时能合理利用有限的医疗资源。因此癌症姑息治疗应视为让晚期癌症患患者人人享有的基本医疗。,谢谢!,