子宫内膜病理子宫内膜病理课件.ppt

子宫内膜相关性病变,2013.8,子宫体，连同子宫颈、输卵管和阴道壁都起源于原始副中肾管（Mller管），Mller管本身发生于尿生殖嵴的间充质细胞的体腔内衬上皮，这个始基最后发育成了子宫的全部成份，包括子宫内膜腺体、内膜间质和子宫平滑肌,致密层上1/5,海绵层中3/5,功能层,基底层下1/5,子宫内膜,子宫内膜：表面上皮、腺体、内膜间质和血管,子宫内膜,表面上皮：单层低柱状，主要由分泌性细胞和少数纤毛细胞组成,腺体：由表面上皮内陷形成的单管状腺体,致密层：组织致密，腺体少，间质丰富，分泌期受孕激素作用形成大量蜕膜细胞,海绵层：组织疏松如海绵状，腺体丰富，增生期腺体明显增生，分泌期腺体分泌明显，间质细胞和蜕膜细胞较少,基底层：邻近肌层，对激素刺激不敏感,内膜间质细胞：分泌期时转变为前蜕膜细胞子宫内膜颗粒细胞：实质是外周血淋巴细胞落户内膜,致密层,海绵层,基底层,在分泌晚期的区别较明显,子宫（下段）峡部内膜,基底层内膜,子宫峡部内膜腺体发育不良，位于纤维性间质内，与基底层内膜均对激素不敏感，无周期性变化，不能评估月经周期,子宫内膜的淋巴细胞,不要误认为是内膜的炎症改变,雌激素优势,孕激素优势,腺体增生间质细胞增生间质水肿,腺体分泌间质细胞蜕膜样变,增殖期子宫内膜的形态学变化,腺体：早期数量少，小而直（小圆腺）晚期数量多，长而弯曲腺上皮细胞：假复层柱状上皮，早期细胞低柱 状，核小而椭圆，中晚期细胞核增大，有 核仁，核分裂像间质：早期间质疏松，中晚期间质水肿，间质细 胞有核分裂像,增殖早期宫内膜,注意腺体数量、形状、间距、细胞核以及间质特征,增殖中期宫内膜,增殖晚期宫内膜,增殖晚期宫内膜,注意：不要将增殖晚期宫内膜诊断为子宫内膜增生，尤其是不典型增生,临床诊刮时观察到增殖期宫内膜应考虑的问题（前提条件：临床提供准确的月经史）,1.是否为正常排卵前子宫内膜2.是否为无排卵月经3.是否为雌激素不足的静止期内膜,分泌期子宫内膜的形态学变化,腺体：早期腺腔扩张，中晚期腺腔缘因分泌而模 糊不规则，腺体扩张呈锯齿状腺上皮细胞：细胞核变圆，早期出现核下空泡（50%），中晚期细胞呈单层排列，核位 于基底部，有顶浆分泌间质：早期间质水肿，中晚期螺旋动脉周围和表 面上皮下次第出现蜕膜样变（前蜕膜细胞）,分泌早期注意核下空泡、腺体形态,分泌中期注意腺体形态和腔内分泌,分泌中期腺腔扩张，内含分泌物，细胞核圆，排列于基底部,分泌晚期腺腔扩张呈锯齿状,螺旋动脉周围出现蜕膜样变,广泛蜕膜样变,临床诊刮时应考虑的问题,1.如判断排卵周期时应在月经前1-2天诊刮2.判断是否为无排卵月经3.判断分泌功能是否完好 从增殖期到分泌期：腺体由假复层单层 细胞核由柱状圆形,增殖期,分泌早期,分泌晚期,诊断时应注意：腺体层次 核的形态和位置 腺腔的分泌物,月经期子宫内膜的形态学变化,腺体：腺体破碎、分泌衰竭、与间质分离。表面 上皮可出现合体细胞乳头状改变，注意不 要误诊为癌间质细胞：退变并密集排列，细胞核小深染，可 能误诊为小细胞癌或肉瘤血管：宫内膜可见于子宫血管内，有时会很显 著，易误诊为癌栓间质出血，可见中性粒细胞浸润,功能层,基底层,肌 层,功能层在月经期完全脱落，来自基底层腺体的上皮迅速覆盖内膜表面,月经期破碎腺体和退变的间质细胞，伴有出血和中性粒细胞浸润,月经期退变和密集排列的间质细胞团（blue balls），不要误诊为肉瘤或小细胞癌,子宫肌层血管内的月经期内膜腺体，切勿误诊为癌栓,表面合体细胞乳头状改变（syncytial papillary change），切勿误诊为子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌,萎缩期（老年性）子宫内膜的形态学变化,腺体：内膜变薄，腺体小而少，有时腺体囊性扩张腺上皮细胞：细胞立方或扁平，单层排列，无复层表现间质细胞：细胞小而密，呈梭形，胞浆少，核浓染，间质纤 维化，血管减少 单纯性萎缩 全部腺体小而直，与基底层相似，末次月经 为排卵性月经 囊性萎缩 腺体大小不一，有囊性扩张，末次月经为无 排卵性，内膜腺体不规则增生，有囊性扩张,单纯性萎缩,囊性萎缩 注意不要与增殖症相混淆,子宫内膜上皮化生,定义：是指子宫内膜上皮局灶或大部分由另一种 非子宫内膜上皮取代，或某种细胞成分显 著增多。同一标本中可同时存在两种或多 种化生诊断陷阱：可能被过诊断为子宫内膜腺癌，或被 误诊断为良性病变,组织学类型：（表面）合体细胞乳头状改变 鳞状上皮化生 黏液性化生 纤毛细胞化生 嗜酸性细胞化生 透明细胞化生 靴钉样化生,（表面）合体细胞乳头状改变,常发生于子宫内膜表面，也可累及浅表腺体，病变实质是月经出血后的上皮再生性表现，是一种反应性改变（并非真正的化生），而且可作为缓慢出血的组织学标志,组织学特点：1.累及子宫内膜表面上皮，少数累及浅 表腺体 2.细胞胞质嗜酸性，细胞边界不清 3.排列成片块状合体细胞集聚或形成 出芽状和缺少间质轴心的乳头状结构 4.通常具有良性细胞核特点，个别病例 会出现不典型改变,嗜酸性胞浆,缺乏轴心的细胞芽和小乳头结构,合体细胞乳头状改变伴不典型性,极易误诊为浆液性癌,合体细胞乳头状改变,有时会成片出现，不要误诊为鳞化P63免疫组化染色,病变范围较广，不要误诊为绒毛腺管状子宫内膜样癌（I级）鉴别要点：1.位置；2.有近期出血迹象；3.可能与癌混合，如果临床疑有癌，一定要求再取材送检,鳞状上皮化生,在使用宫内节育器、内膜炎症、内膜息肉、内膜增生症和腺癌中均可见鳞状上皮化生,组织学表现,成熟型（非桑椹状鳞化）表面上皮发生，细胞分化成熟，常有糖 原形成和角化,不成熟型鳞化（桑椹状鳞化）腺体内圆形或梭形的鳞状细胞巢构成，细 胞具有良性特征，中心出现坏死不是恶性 指征,不成熟型鳞化（桑椹状鳞化）,伴有中央坏死的桑椹状鳞化，是腺体有分泌的证据，而不是恶性指征,注意鉴别：1.腺棘皮症（Adenoacanthosis），伴有广泛桑椹状鳞化的增殖症 2.腺棘皮癌，伴有广泛桑椹状鳞化的腺癌（WHO分类中腺癌伴鳞状分化）3.高分化鳞状细胞癌 4.少见的子宫鳞癣（Ichthyosis uteri），即有角化的鳞状上皮化生广泛地内衬子宫 内膜腔,子宫鳞癣,子宫鳞癣伴不典型性,黏液性化生,是指内膜腺体中出现胞浆富含黏液的柱状上皮，或表面上皮被黏液柱状上皮所取代，这些细胞大多数类似宫颈黏液细胞，但也有时会出现肠型杯状细胞 在组织结构和细胞学形态可分为：良性黏液化生 非典型黏液化生,良性黏液化生,非典型黏液性化生,诊断要点：1.分布广泛，腺体密集 2.分支复杂，形成小乳头 3.细胞复层结构,在日常工作中见到子宫内膜黏液性上皮要提高警惕，尤其对于那些伴有非典型性的绝经后患者，至少要考虑并排除以下病变时，才能诊断黏液化生：1.子宫内膜黏液腺癌 2.宫颈黏液腺癌宫腔内播散 3.转移性黏液腺癌（卵巢、腹膜、阑尾？）,就经验而言，子宫内膜黏液性化生的病灶往往是局限性的，黏液性癌范围大且能浸润肌层，但范围较大的黏液性化生和癌之间没有明确界限。结构复杂/复层上皮/核极向消失/核不典型性,对于那些在少量宫内膜标本中令人困扰，但又不能诊断为癌的黏液性表现，建议诊断为“非典型性黏液性增生，不除外黏液癌“。对于围绝经期或绝经后患者，应强烈建议切除子宫。,纤毛化生（输卵管上皮化生）,在内膜增生中晚期和分泌早期，可见少量的纤毛细胞。纤毛细胞化生是指内膜腺体和表面上皮全部由纤毛细胞构成，可能是腺上皮对雌激素的反应。组织学特点是：胞浆嗜酸性，有基板和纤毛结构 单层排列/偶有复层排列并形成筛孔状 细胞核圆形无异型性/或有非典型性 普通纤毛化生/非典型纤毛化生,正常纤毛细胞和普通型纤毛化生,非典型纤毛化生,结构复杂/细胞复层/有短而圆的细胞芽或粗乳头结构/核大不规则,非典型纤毛化生应注意与罕见的纤毛细胞癌相鉴别,事实上，几乎所有的纤毛化生都是良性的，有广泛纤毛化生的细胞几乎没有肌层浸润等恶性生物学表现，除非见到明确的细胞异型性和肌层浸润，建议对非典型纤毛化生应保守地诊断为“非典型增生伴纤毛化生”，其临床处理原则同子宫内膜非典型增生,嗜酸细胞化生或大的颗粒状嗜酸细胞化生,是指子宫内膜腺体内衬胞浆丰富嗜酸性的非纤毛细胞，或表面上皮细胞也被这种细胞所取代，偶尔，细胞含有颗粒性胞浆，称为大的颗粒状嗜酸性细胞（这些颗粒实质是大量的线粒体）。,常与黏液性化生同时存在 可同时伴有子宫内膜增生与子宫内膜癌 当出现非典型性改变时，不要诊断为嗜酸细胞化生，而可能是子宫内膜非典型性增生（这些细胞常嗜酸 性），或嗜酸细胞性子宫内膜样癌,嗜酸细胞化生,注意：腺体结构/没有乳头状突起/细胞核位置/核无异型性,子宫内膜非典型增生伴嗜酸性变,注意：腺体结构复杂/乳头状突起/核大排列不规则,腺体嗜酸细胞化生不具有非典型性,内膜样癌和非典型增生常有嗜酸性变,鉴别要点：1.位置；2.是否有近期出血迹象；3.细胞与结构 的复杂与异型程度,非典型增生伴嗜酸性变,合体细胞乳头状改变,透明细胞化生和靴钉细胞化生,这两种化生常为反应性改变，见于妊娠期的A-S反应或内膜息肉中，透明细胞化生胞浆含丰富糖原而透亮（有时也有泡沫状，提示可能有脂质）。靴钉细胞化生细胞核大深染，位于细胞顶部。鉴别：透明细胞化生vs.富于糖原的内膜癌或透明细胞癌 靴钉细胞化生vs.浆液性癌或透明细胞癌 化生性病变：有伴发因素、范围小，没有浸润（即 使于最小的透明细胞癌灶相比，数量也少），免疫 组化P53和Ki-67阴性。,透明细胞化生,靴钉细胞化生,A-S反应,注意：有无伴发因素 腺体结构有无破坏，是否复杂 是否有乳头状突起 病变的范围和数量 有无浸润,功能性子宫出血的几个诊断术语,增殖期样宫内膜（增生性改变）增生紊乱内膜分泌不良内膜不规则脱卸子宫内膜反应不同步,正常月经出血是指有规律排卵周期的内膜在分泌晚期后出血，出血不超过5天，任何不符合这一标准的出血都是异常出血。功能性子宫出血是指卵巢激素分泌机制异常导致的内膜异常出血，不伴有器质性改变,功能性子宫出血,雌激素分泌异常（无排卵性出血）,孕激素分泌异常（排卵性出血）,增殖期样改变（增生性改变）,增生紊乱,子宫内膜增殖症,内膜分泌反应不良,内膜不规则脱卸,增殖期样改变（增生性改变）,原因：卵巢持续不排卵，雌激素持续刺激腺体增生，随后撤退性出血组织学形态：增殖期样宫内膜，伴出血和间质崩解,增生紊乱,原因：卵巢持续不排卵，导致腺体轻微过度增生，但尚未达到增殖症诊断标准组织学形态：与增殖期样宫内膜相似，大致保持腺 体-间质比例，有复层结构，但失去了腺体形 态的一致性（uniform），或局部腺体稍密集建议诊断：内膜增生紊乱不建议诊断：增殖期样宫内膜伴部分腺体增生过长/子宫内膜增殖症，简单型/单纯性增生,内膜增生紊乱,内膜增生紊乱,内膜增殖症,鉴别：内膜增生紊乱 vs.增生性改变 内膜增生紊乱 vs.内膜增殖症增生范围：局灶性/弥漫性间质-腺体比例：1:1/1:1腺体形态：不规则，囊性扩张/密集，囊性扩张,内膜分泌反应不良,原因：卵巢有卵泡的发育和排卵，但黄体功能不足（孕激素分泌不足或过早衰退），导致内膜分 泌反应不良，临床表现为月经期缩短或不孕组织学形态：分泌期样宫内膜，但细胞核没有分泌晚 期的表现，或间质和腺体不同步的表现,月经期诊刮的内膜,注意腺体细胞核的形态和间质表现,注意腺体核下空泡和间质表现,如果没有详细的月经史，不能正确诊断,内膜不规则脱卸,原因：卵巢有卵泡的发育和排卵，且黄体功能完好，但黄体萎缩过程延长，持续性孕激素刺激，导 致内膜不能如期完整脱落，临床表现为月经周 期正常，但经期延长，或淋漓不尽组织学形态：月经第5-6天诊刮仍可见到分泌期样宫内 膜（新周期的增殖期内膜与旧周期残留的分泌 期内膜同时存在-混合型子宫内膜）,子宫内膜反应不同步,原因：孕激素可以诱导腺体发生分泌而间质发生蜕膜 样变，同时可降低宫内膜对雌激素的敏感性，在临床上常用于功血患者止血，长期使用可使 内膜腺体萎缩组织学形态：内膜腺体萎缩，间质蜕膜样变诊断：子宫内膜反应不同步注意：不要诊断为子宫内膜分泌不良（腺体非分泌性）,子宫内膜反应不同步,注意：内膜间质的蜕膜样反应和内膜腺体的萎缩性（非分泌性）反应,子宫内膜息肉,定义：子宫内膜表面良性结节状起，由子宫内膜腺体 和具有至少灶状纤维化和厚壁血管的间质组织 成。大体表现为略呈圆形的内膜突起，部分有蒂，延伸至宫颈甚至宫颈外口，误认为是宫颈息肉，表面特别是尖端常有出血，可有囊性变或灶性坏死，都不是恶性的指征,子宫内膜息肉,镜下诊断要点：1.息肉内腺体和间质的形态变化很大，可以类似或 不同于周围内膜，在他莫昔芬相关息肉中纤维性 成份很显著 2.成束的厚壁血管伴间质纤维组织增多 3.不能过分依赖“三面被覆表面上皮”诊断息肉 4.息肉中有些腺体可扩张或局灶密集，或有结构的 不典型性，都不应诊断为恶性,子宫内膜息肉,增殖期子宫内膜,观察要点：成束的厚壁血管,成束的厚壁血管和部分结构不规则的腺体，不要诊断为增殖症息肉样增生*（有程度上的区别）,子宫内膜息肉vs.内膜增殖症的息肉样增生（解释：何为程度上的区别）,子宫内膜息肉和增殖症时息肉样增生甚难鉴别，其原因在于内膜息肉中确有增生的腺体且呈囊性扩张，如果有内膜息肉的特征（血管/间质），腺体轻度密集和不规则（程度轻）不作为增殖症的诊断指标，但如果腺体及细胞有不典型性或有筛状结构（程度重），一定要诊断为非典型增殖症或癌，不管是不是在内膜息肉内,内膜增殖症的息肉样增生,子宫内膜息肉,内膜息肉内癌,内膜息肉内癌,内膜息肉内癌,子宫内膜息肉内的乳头状增生 发生于绝经后妇女，阴道出血，子宫内膜局灶出现乳头 状增生，2/3病例累及内膜息肉 以伴有纤维血管轴心的乳头状结构为特征，有时可见复杂 的分支，但无明显细胞异型性 常伴有其它类型的化生鉴别：绒毛状腺管状子宫内膜样癌 要点：1.局限于息肉内 2.细胞核的良性表现 3.伴有其它类型的化生,内膜息肉内的乳头状增生，有纤维血管轴心并分支可复杂，但细胞异型性不明显，不要误诊为息肉内浆液性癌,息肉内乳头状增生,绒毛状腺管状子宫内膜样癌,子宫内膜息肉vs.息肉样腺肌瘤或不典型息肉样腺肌瘤,内膜息肉间质成份为内膜间质或纤维组织，若含有平滑肌成份（注意：不是血管周围的平滑肌），则为息肉样腺肌瘤，或腺肌瘤性息肉。若腺体有非典型性，则诊断为不典型息肉样腺肌瘤，其腺体增生程度和分子表型与复杂型不典型性内膜增生相似，由于这些平滑肌成份常与增生的纤维组织混杂，最好诊断为“不典型息肉样腺肌纤维瘤”,息肉样腺肌瘤,不典型息肉样腺肌纤维瘤,腺纤维瘤,子宫内膜息肉,腺纤维瘤,子宫内膜增殖症,是由雌激素过度刺激引起的一组病变，其特点是腺体组织相对于间质数量增加，并伴有结构，有时会一并伴有细胞学改变 WHO分类（二类四型）子宫内膜增殖症，单纯性 子宫内膜增殖症，复杂性（腺瘤性）非典型性子宫内膜增殖症，单纯性 非典型性子宫内膜增殖症，复杂性（腺瘤性）,典型性,非典型性,子宫内膜增殖症，单纯性,诊断要点：1.子宫内膜弥漫性病变，腺体和间质比例1:1(不是局部)2.腺体排列杂乱，大小形态不一，有囊性扩张3.腺上皮呈假复层，没有明显曲折和出芽结构4.腺体细胞无异型性,子宫内膜增殖症，单纯性,鉴别诊断：1.增生紊乱 2.囊性萎缩 3.复杂性增生 4.人工假象,子宫内膜增殖症，复杂性,诊断要点：1.腺体显著增生，腺体和间质比例3:12.腺体排列密集，有“背靠背”表现，但没有筛孔3.腺上皮呈假复层，明显曲折、锯齿状边缘和乳头状结构4.可伴有鳞化或纤毛化生，腺体细胞无明显异型性,子宫内膜增殖症，复杂性,子宫内膜增殖症，复杂性 注意观察细胞核,子宫内膜增殖症，复杂性,鉴别诊断：1.单纯性增生：关键在于比较腺体结构复杂程度 2.不典型增生：关键在于比较细胞的不典型性 3.人工假象：不能单凭腺体:间质1:1或2:1诊断（过去所谓“灶性腺瘤样增生”目前认 为就是人工假象）,单纯性增生,复杂性增生,复杂性增生，不伴非典型性注意核的形态和极向性,非典型性增生注意核的形态和极向性,复杂性增生,人工假象,人工假象,人工假象,非典型子宫内膜增殖症，单纯性,诊断要点：非典型性是根据腺体细胞和细胞核的特征做出的诊断，而不论腺体结构是单纯或复杂2.一般单纯性增生不伴有核的不典型性（此型少见，尚有争议）3.细胞核：极向性排列极向消失 卵圆细长状圆形大小不一 染色质均匀粗块状；细胞核泡状 核仁细胞小或不明显核仁明显 核分裂像多少不一,不伴非典型性,非典型性,非典型子宫内膜增殖症，单纯性,子宫内膜增殖症，单纯性,非典型子宫内膜增殖症，复杂性,诊断要点：具有复杂的腺体结构和不典型的细胞形态2.细胞核的形态与单纯性非典型性一致 极向性排列极向消失 卵圆细长状圆形大小不一 染色质均匀粗块状；细胞核泡状 核仁细胞小或不明显核仁明显 核分裂像多少不一,鉴别诊断：一旦发现细胞的不典型性，只指向一种鉴别诊断 子宫内膜样腺癌 I级,鉴别要点：如果要在刮宫样本中确认癌，需要以下的一项或几项1.复杂融合的腺体结构和筛孔结构（常见）2.广泛的有血管轴心的（外生）乳头状结构（常见）上述病变范围必须超过1/2低倍视野（40倍）3.间质纤维化反应伴腺体浸润（不常见）4.腺腔内坏死核碎片（有参考作用）,筛孔结构至关重要没有筛孔结构诊断为“癌”是危险的,广泛的有纤维血管轴心的外生乳头结构此时细胞核的异型性反而没有那么重要,复杂的迷宫样腺体结构，没有间质,对于刮宫样本如果确实无法鉴别者，建议诊断为：“至少是复杂性非典型增生，不排除癌”,子宫内膜癌,WHO分型,I 型（雌激素依赖性）,II 型（非雌激素依赖性）,子宫内膜样腺癌,黏液腺癌,浆液性腺癌,透明细胞腺癌,子宫内膜样腺癌,定义：以腺管结构为特征的子宫内膜腺癌，高分 化的肿瘤与增殖期子宫内膜十分相似,组织学诊断标准：1.管状、绒毛状或实体性，结构复杂，呈迷路或筛孔状2.结构分级（根据非鳞化的肿瘤实体性区域范围）I级50%3.细胞核分级（根据细胞异型程度）轻-中度/怪异4.间质消失，或有纤维组织增生性间质，或有肌层浸润,I 级,II 级,III 级,肌层浸润,III 级,结构 I 级,高核级,II 级,结构 II 级,高核级,III 级,普通型肌层浸润,“融入式(melter)”肌层浸润以小腺体和轻度异型方式浸润肌层，缺少间质反应,子宫内膜样腺癌伴黏液分泌不要误诊为黏液腺癌癌细胞胞浆内无黏液,子宫内膜样腺癌累及腺肌症不要误诊肌层浸润，可见周围内膜间质,诊断时应注意1.组织中有否“鳞化”不作为癌的诊断指标，但可作为线索2.不要将鳞化区域认作“实性生长”区域3.组织学分级只对腺癌部分分级，而不论“鳞化”区域是 所谓“棘皮”还是“鳞癌”4.如果腺癌细胞具有高核级，分级在原有结构分级+15.如果结构与核级明显不匹配，应考虑为浆液性癌6.不要将腺癌累及腺肌症误诊为肌层浸润,子宫内膜样腺癌 I 级伴广泛鳞状分化,子宫内膜样腺癌的变型,子宫内膜内腺癌伴鳞状分化绒毛腺管状腺癌分泌性腺癌纤毛细胞腺癌,子宫内膜内腺癌,相当一部分子宫内膜腺癌在诊断时没有明显的肌层浸润，即异型腺体位于子宫内膜内，不超过内膜与肌层的交界处，此时诊断为“子宫内膜内腺癌”，最常见是那些在刮宫时诊断为“复杂性增生伴不典型性，局部恶变”的病例中，子宫切除标本中多为内膜样腺癌I级，甚至癌灶已消失,子宫内膜内腺癌,注意无肌层浸润，或虽边界不整齐，但边缘仍有一层深染的内膜间质,子宫内膜内腺癌,注意筛孔结构，在刮宫时均诊断为“伴有非典型性的复杂性增生，局部恶变”,子宫内膜样腺癌伴鳞状分化,Squamous differentiation,Squamous metaplasia,所谓的鳞状分化是高分化或低分化的“鳞癌”，不是单纯的化生，有无鳞化对于内膜样腺癌的预后并无影响，鳞状分化的高分化（腺棘皮癌）与低分化（腺鳞癌）的细胞学分级与腺癌分极基本重叠，故只需根据腺癌分级，关键是勿将“鳞化”认作“实性生长”区域而增高级别,腺棘皮癌,腺鳞癌,子宫内膜样腺癌伴鳞状分化,WHO关于鳞状分化的诊断标准,1.免疫组化染色证明有角化（CK5/6，p63）2.有细胞间桥和/或3.下列标准的3个或更多 a.成片生长没有腺体形成 b.细胞界限清楚 c.嗜酸性或毛玻璃样胞浆 d.与同一肿瘤其它病灶相比核/浆比减小,绒毛腺管状腺癌,是以出现细长的具有纤维血管轴心乳头状结构为特征的高分化子宫内膜样腺癌，细胞核具有I级核特征，偶尔可见砂砾体，不伴肌层浸润的病例预后较好 不要将之诊断为“乳头状癌”，因浆液性癌和透明细胞腺癌以及黏液腺癌都会有乳头状结构，易造成混淆,绒毛腺管状腺癌乳头细长/分支不复杂/有血管轴心/细胞核级低/核垂直于基底,鉴别诊断：具有乳头状结构的内膜腺癌或化生性改变 浆液性腺癌 黏液腺癌（乳头状结构区域）透明细胞癌（乳头状结构区域）表面合体细胞乳头状改变 子宫内膜息肉内的乳头状增生,浆液性癌,绒毛腺管状腺癌,息肉内乳头状增生,表面合体细胞乳头状改变,鉴别要点(建议用提问式鉴别)：1.乳头范围广泛还是局限？2.乳头分支简单还是复杂？3.是真的有轴心的乳头还是细胞芽或细胞簇？4.细胞核的形状与核级是否一致？5.病灶周围的内膜腺体是活跃还是静止的？,分泌性腺癌,是不常见的高分化子宫内膜样腺癌，由类似分泌早期或中期的高分化腺体构成，通常这些病灶是灶性分布的，但也可以是整个肿瘤都是这种分泌性腺体，预后较好,分泌性腺癌,注意：1.细胞的核下或核上空泡2.细胞核级低3.缺乏实体性区域,鉴别诊断：透明细胞癌要点：1.分泌性腺癌缺乏实性、乳头状结构区域2.分泌性腺癌缺乏钉突样细胞和高核级细胞3.如有鳞化，支持分泌性腺癌而不支持透明细胞癌,透明细胞癌,分泌性腺癌,黏液腺癌,I型子宫内膜癌的类型之一，与雌激素刺激有关。主要特征是肿瘤由胞浆内含明显黏液的细胞构成，类似于发生于宫颈内膜的黏液性肿瘤，WHO标准要求90%以上的癌细胞含有黏液才能诊断为“黏液腺癌”，其它标准认为50%以上即可诊断 所有的黏液腺癌都有腺体成份，而且大多数都有乳头状结构，多为高分化腺癌，少数为低分化腺癌，一般预后较好,高级别黏液腺癌,黏液腺癌肌层浸润,不同数量的黏液性细胞成份的诊断术语10%，不足50%，诊断为混合性子宫内膜样-黏液腺癌50%，诊断为黏液腺癌只有黏液产生，而无细胞内黏液，不是黏液腺癌,鉴别诊断：具有黏液细胞的腺癌或化生性改变 宫颈黏液腺癌 黏液细胞化生和不典型增生 转移性黏液腺癌,宫颈黏液腺癌与内膜黏液腺癌鉴别十分困难免疫表型过于类似，不易区分，ER和P16组合可能有意义ER弥漫强（+）/P16（-）或灶性（+）支持内膜黏液腺癌P16弥漫强（+）支持宫颈黏液腺癌CEA（+）支持宫颈腺癌Vimentin（+）支持宫内膜腺癌,黏液性化生,不典型黏液性增生，不排除癌,黏液腺癌,对于那些有不典型结构特征的黏液性增生病变，不要轻易诊断为黏液腺癌，在刮宫样本中，建议诊断为“不典型黏液性增生，不除外癌”，这对于围绝经期和绝经后妇女已经是子宫切除的指标了,II 型子宫内膜癌,是侵袭性很强的内膜腺癌，其特点是有明显的乳头状结构，但细胞核是立方/圆形或鞋钉样，而不是柱状，通常具有较高的核级，非常类似卵巢的浆液性癌组织学特点:1.具有复杂分支的乳头状结构，有纤维血管轴心 2.具有特征性的细胞簇和出芽结构，乳头间脱落细胞团 3.细胞核高级别，有大核仁，怪异核，可见砂砾体结构 4.如果呈腺管样，有明显的结构分级与细胞分级不匹配 5.明显的肌层浸润和血管浸润,浆液性腺癌,鉴别诊断：如果是肿瘤以乳头状结构为主，则主要鉴别具有乳头状结构的腺癌或化生性改变 如果是肿瘤以腺管状结构为主，则主要与高级别子宫内膜样腺癌相鉴别,浆液性癌,绒毛腺管状腺癌,息肉内乳头状增生,表面合体细胞乳头状改变,鉴别要点(建议用提问式鉴别)：1.乳头范围广泛还是局限？2.乳头分支简单还是复杂？3.是真的有轴心的乳头还是细胞芽或细胞簇？4.细胞核的形状与核级是否一致？5.病灶周围的内膜腺体是活跃还是静止的？,子宫内膜样腺癌 III级,浆液性腺癌,P53强（+）,Ki-67指数高,癌细胞高表达P53和ki-67支持浆液性腺癌但约10%病例p53(-),放疗后反应,A-S反应,不要将放疗后出现的奇异型核和A-S反应的细胞核认作浆液性腺癌，ki-67低指数或阴性可以鉴别,透明细胞癌,一种侵袭性的，出现透明细胞、嗜酸细胞和鞋钉细胞为特征的子宫内膜腺癌，类似于阴道和卵巢发生的透明细胞癌组织学特征 1.具有单独或混合存在的三种结构表现：乳头状、实性和囊管状 2.具有五种高核级细胞类型的一种或多种：多角形 细胞伴透明胞质、多角形细胞伴嗜酸性胞质、鞋 钉细胞、扁平细胞和立方细胞 3.可见腔内黏液和间质淋巴细胞浸润 4.间质透明变性和基底膜物质沉积,乳头状,实性,腺管样,多角形伴胞质透亮细胞,多角形伴胞质嗜酸和透亮细胞,间质有较多淋巴细胞浸润,鞋钉细胞,间质透明变性和多量基底膜物质,鉴别诊断：具有透明或鞋钉细胞的腺癌或化生性改变 透明细胞化生 A-S反应性 浆液性腺癌 分泌性腺癌,透明细胞化生,A-S反应,注意：有无伴发因素 腺体结构有无破坏，是否复杂 是否有乳头状突起 病变的范围和数量 有无浸润,分泌性癌,子宫内膜原发的其它少见类型的癌 鳞状细胞癌 移行细胞癌 巨细胞癌 伴有滋养叶细胞分化的癌 未分化癌 混合性癌,只有充分了解子宫内膜病变的临床和组织病理学表现，方能避免可能出现的诊断陷阱而得出正确结论,谢 谢,