北京市基本医疗保险工伤保险诊疗项目库服务设施报销范.doc

北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库、服务设施报销范围修改及增补内容（三）编号物价编码诊疗项目名称计量单位最高收费标准物价备注支付类别个人负担比例备注服务设施1w0103020001院内科际会诊人次10元甲2超净手术间(手术室空气净化装置)加收（大手术）例90元甲3超净手术间(手术室空气净化装置)加收（中手术）例60元甲4超净手术间(手术室空气净化装置)加收（小手术）例30元甲检查治疗5w0201000138胰岛素强化治疗日120元含材料费甲【适】I型糖尿病；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；型糖尿病围手术期使用限报7天6w0201000169祛痰清肺仪治疗次10元甲7w0201000172动态血糖检测日100元探头另收甲【适】I型糖尿病；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；型糖尿病围手术期使用限报7天8w0201000175振动（仪）呼吸排痰治疗日10元甲9w0202000074上睑下垂检查次20元甲10w0202000073代偿头位测定次8元甲11w0208000046护士观察量表次50元甲4小时以上加倍；限三级以上精神专科和三级以上综合医疗机构精神科12W0208000047各种量表检查未列项目根据时间长短,问卷难易参照执行汉密尔顿抑郁量表次20元甲药物副作用量表次12元甲限二级以上精神专科和二级以上综合医疗机构精神科；每周限报一次自杀风险因素评估量表次50元甲限三级以上精神专科和三级以上综合医疗机构精神科攻击风险因素评估量表次12元甲限三级以上精神专科和三级以上综合医疗机构精神科症状自评量表次50元甲限二级以上精神专科和二级以上综合医疗机构精神科；每月限报一次儿童行为量表次20元甲限三级以上医疗机构13w0213000022肺功能每分通气量人次30元甲14w0215010042心肺与循环变量监测人次按北京市统一医疗服务收费标准W0215010021“心输出量测定”标准执行导管（容量导管）除外甲15w0215020019脑循环动力学检测人次120元甲16w0216030010乳腺导管纤维镜检查人次150元甲17w0216030011电子乳腺内窥镜检查人次450元一次性穿刺针另收乙8%18w0221000004前列腺微波治疗人次900元进口仪器乙8%限二级以上医疗机构前列腺微波治疗人次400元国产仪器乙8%限二级以上医疗机构19w0223000159甲状腺动脉、胃动脉、胰动脉、子宫动脉、肋间动脉、脾动脉、肠系膜上（下）动脉、肾动脉造影、肾上腺动脉造影术人次参照W0223000116“选择性血管插管造影”导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%20w0223000161颅内肿瘤栓塞术例按北京市统一医疗服务收费标准w0223000086“颅内血管畸形栓塞”标准执行导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%限三级以上医疗机构21w0223000162肺动脉瘘栓塞术人次按北京市统一医疗服务收费标准W0223000031“肾动脉栓塞”标准及说明执行导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%22w0223000163经皮脾动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上（下）动脉、子宫动脉、胃动脉、肾上腺动脉、膈动脉、肋间动脉、胰动脉栓塞术人次参照W0223000031“肾动脉栓塞”标准执行导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%23w0223000164颈动脉化疗术人次参照W0223000018“锁骨下动脉化疗”导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%24w0223000165胰动脉化疗术人次参照W0223000038“腹腔动脉化疗”导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%25w0223000168肾动脉腔内成形+支架植入人次参照W0223000083“大血管球囊扩张+支架植入”导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%26w0223000169肠系膜上、下动脉支架+球囊成型术人次参照w0223000083“大血管球囊扩张+支架植入”导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%27w0223000170髂外动脉-股动脉内成形+支架植入人次参照W0223000083“大血管球囊扩张+支架植入”导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%28w0223000171腔静脉滤器植入术（DSA下）人次按北京市统一医疗服务收费标准W0223000072“经皮穿刺下腔静脉滤过器置入”标准及说明执行导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%29w0223000174经皮穿刺颈腰椎间盘切吸术（血管造影机下）每节间盘1200元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行。乙8%30w0224020002磁共振脑功能成像（灌注）后处理人次100元乙8%31w0224020003磁共振脑功能成像（弥散）后处理人次100元乙8%32w0225000046牙周洁治每牙3元甲限治疗性牙周洁治33w0225000072口腔局部冲洗上药人次6元含上药、冲洗甲34210300005临床操作的CT引导人次按北京市统一医疗服务收费标准W022401“CT扫描”标准执行乙8%35220302010脏器声学造影人次按北京市统一医疗服务收费标准W0214040009“心肌声学造影”标准执行包括肿瘤声学造影；造影剂除外乙8%36310401048耳廓假性囊肿穿刺压迫治疗人次按北京市统一医疗服务收费标准w0201000011“一般穿刺”标准执行含穿刺、抽吸和压迫、压迫材料甲37310800025淋巴造影术人次参照W0223000116“选择性血管插管造影”导管除外乙8%38320100006经皮静脉内球囊扩张+支架置入术人次参照W0223000083“大血管球囊扩张+支架植入”导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行39320600002单纯脑动静脉瘘栓塞术例按北京市统一医疗服务收费标准w0223000086“颅内血管畸形栓塞”标准执行导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%限三级以上医疗机构40320600006经皮穿刺脑血管腔内化疗术人次按北京市统一医疗服务收费标准W0223000012全脑动脉造影+化疗标准执行导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%限三级以上医疗机构41320600007颈内动脉海绵窦瘘栓塞术人次按北京市统一医疗服务收费标准w0223000002“颈内动脉系栓塞”标准执行栓塞材料除外，导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%限三级以上医疗机构42320600008颅内动脉瘤栓塞术人次按北京市统一医疗服务收费标准w0223000009“全脑动脉造影+球囊栓塞”标准执行导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行乙8%限三级以上医疗机构43雾化吸入（含氧气）人次按北京市统一医疗服务收费标准W0201000033“雾化吸入、超声雾化吸入”标准执行一次性雾化喷雾装置另收，限每疗程1个。除外内容：药物甲44泪液分泌功能检查治疗（干眼仪）人次50元甲45体外自动心脏变律除颤术小时13元除颤专用电极另收甲46乳腺穿刺人次20元一次性穿刺针另收甲47锥体成型术（血管造影机下）次1200元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行乙8%48经股动脉置管胸腹主动脉带膜网支架植入术人次3000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行乙8%49经皮穿刺肝肿物射频消融治疗次1400元一次性穿刺针、超声引导另收乙8%限三级以上医疗机构50直线加速器三维适形放疗（四野以上治疗）人次1300元每疗程最高限价30000元乙8%不再另行报销放射治疗多叶光阑费用51直线加速器适形调强放疗（IMRT)次3000元每疗程最高限价50000元乙20%52实时显像和剂量监测验证野300元乙8%每疗程最高限报6000元53放射治疗呼吸门控人次80元乙8%限三级甲等医疗机构54放射治疗多叶光阑（MLC）每野60元乙8%55全身及半身X射线照射（加速器）单次11000元多次最高限价15000元乙8%56电磁波辐射治疗恶性肿瘤（SR-1000）人次1000元含材料费乙8%限配合放疗使用57全身电子线照射治疗人次2500元每疗程最高限价50000元乙8%58逆向调强治疗计划设计人次3000元乙8%限每疗程2次59氩氦靶向治疗（氩氦刀）人次18000元三维设计另行收费乙10%限三级以上医院；个人先行负担10%；每年度内限报两次；限配合CT引导使用；限肿瘤直径1.5CM；适肺、肝、肾、前列腺肿瘤使用60伽马刀例16000元乙20%【适】颅内深部小于3CM的实质性病变（包括颅内动静脉畸形）使用；限天坛医院检验61w0307010082血清同型半胱氨酸测定人次70元甲62w0307030092免疫固定电泳项北京医药价格信息2004年16期“脑脊液蛋白电泳”收费标准执行甲63w0309020091人类乳头状病毒HPV基因检测份250元甲64丙型肝炎病毒遗传核糖核酸定量（HCV-RNA，PCR法）项200元符合“京卫医字200227号”要求者，方可按此收费甲65乙型肝炎病毒核糖核酸定量（HBV-DNA，PCR法）项140元符合“京卫医字200227号”要求者，方可按此收费甲66HBV-DNA基因分型检测（PCR法）项140元符合“京卫医字200227号”要求者，方可按此收费。甲67丙型肝炎病毒核糖核酸定性（HCV-DNA,PCR法）项120元符合“京卫医字200227号”要求者，方可按此收费甲68B型钠酸肽（BNP）份240元甲69单克隆TAP酶联免疫检测（组织多肽抗原）人次80元甲70淋巴细胞非组蛋白检测及图像分析人次100元甲71病原体乳胶凝集试验检测-念珠菌快速凝集检测份按北京市统一医疗服务收费标准W0314010002“细菌性阴道病快速测定”标准执行甲72血透中尿素氮动态检测人次50元甲73免疫抑制剂测定-雷帕梅素血药浓度检测项按北京市统一医疗服务收费标准W0312010002“FK506”标准执行甲74免疫抑制剂测定-酶酚酸酯血药检测项按北京市统一医疗服务收费标准W0312010002“FK506”标准执行甲75尿液人类免疫缺陷病毒型（HIV-）抗体测定项按北京市统一医疗服务收费标准W0309020034“爱滋病毒抗体检测”标准执行包括病毒RNA定量测定甲手术76w0403000103气压弹道碎石术例基本手术费标准610元，手术卫生材料费、医院等级加收费用按规定办法另收甲77W0412000078子宫肌瘤电切术例按子宫肌瘤摘除术标准收费甲78331601005乳腺癌根治术（保乳改良根治术）例按北京市统一医疗服务收费标准W0401000067“乳癌根治术”标准执行甲79330802012肺动脉环缩术例按北京市统一医疗服务收费标准W0404000034肺动脉瓣成形术标准执行甲80330801022法鲁氏三联症根治术（右室流出道疏通术）例按北京市统一医疗服务收费标准W0404000015“三联症根治术”标准执行甲81330401016内外眦成形术只按北京市统一医疗服务收费标准W0414010025“内眦开大术”标准执行甲82330404004角膜拆线人次按北京市统一医疗服务收费标准W0202000038“全麻下拆线”标准执行甲83330401009睑裂缝合术例按北京市统一医疗服务收费标准W0408000005“眼睑结膜裂伤缝合术”标准执行甲84330405001虹膜全切除术例按北京市统一医疗服务收费标准w0408000021“光学虹膜切除术”标准执行甲85330405012前房成形术例按北京市统一医疗服务收费标准w0408000060“房角分离前房成形术”标准执行（312元）甲86330401006睑退缩矫正术例按北京市统一医疗服务收费标准w0408000027“眼睑、结膜囊整形术”标准执行甲87330409021眶膈修补术例按北京市统一医疗服务收费标准w0408000051“眼眶严重畸形”标准执行甲88330406012人工晶体取出术例按北京市统一医疗服务收费标准w0408000036“人工晶体植入术”标准执行粘弹剂除外甲89330401012重睑成形术例按北京市统一医疗服务收费标准w0408000001“睑内翻矫正术”标准执行切开法、非缝线法分别计价；不含内外眦成形甲90330409005眼球裂伤缝合术例按北京市统一医疗服务收费标准w0408000045“角巩膜伤口修补术”标准执行甲91330409017眼窝填充术例按北京市统一医疗服务收费标准W0414010022“眼窝再造术”标准执行羟基磷灰石眼台另收甲92330601009中鼻甲部分切除术例按北京市统一医疗服务收费标准W0410000005“鼻中隔矫正术”标准执行甲93330602001上颌窦鼻内开窗术例按北京市统一医疗服务收费标准W0410000009“上额窦根治窦内开筛术”标准执行指鼻下鼻道开窗甲94330602010鼻内筛窦开放手术例按北京市统一医疗服务收费标准W0410000017“鼻外筛窦切除术”标准执行甲95肝胆管狭窄成形术（皮下通道型）例参照W0401000096“肝门部胆管扩大成形，修复术”标准执行甲96肿瘤靶向动脉置泵术例按北京市统一医疗服务收费标准w0401000088“肝动脉永久植入泵术”标准执行泵除外甲限三级以上医疗机构97肋骨内固定术例参照钢丝内固定术W0421000107甲98颈部食管癌切除+结肠代食管例参照W0405000023“食管上段癌颈部吻合术”+W0405000015“结肠代食道术”甲99部分心肌膜垫缺损术例1108元按（合订本）W0404000006标准收费甲100复杂先心同种瓣移植术例按北京市统一医疗服务收费标准w0404000030“心脏矫形内通道术 ”+W0404000031“全腔静脉肺动脉吻合术”标准执行甲101下鼻甲骨折外移植术（单侧）例按北京市统一医疗服务收费标准W0410000003“下甲部分切除术（单侧）”标准执行甲102子宫内膜细胞采集术例按北京市统一医疗服务收费标准w0412000013“子宫内膜采取术”标准执行细胞采集针除外甲103骨质疏松性脊柱压缩性骨折球囊后凸成形术例基本手术费760.00/例，卫生材料费、医院等级加收费另收膨胀球囊按实际进价加规定差率另收甲医用耗材104胶原蛋白海绵按实际进价加规定差率收费手术中体内使用手术中体内使用105一次性使用腔内缝合器、吻合器按实际进价加规定差价收费限消化道恶性肿瘤切除、肺叶切除使用报销；包括闭合器106冠脉搭桥近端吻合器易扣冠脉搭桥手术辅助器械冠脉搭桥手术107痔疮吻合器按实际进价加5%计价，最高不超过4600元/件按一次性使用耗材标准报销108皮肤缝合器丙100%包括一次性腹壁缝合器109抗血栓梯度压力带限住院开颅、开胸、开腹及骨科手术病人使用收费丙100%