乳腺癌改良根治术课件.ppt

1,乳腺癌改良根治术,温州医学院附属第一医院第三手术室护理教学查房 2010-11-15,MR.Z,2,了解乳腺解剖生理概要熟悉手术的适应症和禁忌证掌握手术的体位和麻醉方式掌握物品准备和手术步骤及配合熟悉术后并发症及处理,开拓进取求精奉献,学习目标,3,乳房构造 乳房由乳腺、皮下脂肪组织和纤维组织构成。乳房内有脂肪组织及放射状排列的腺叶1520个，每个腺叶与输乳管相连，开口于乳头。腺叶间有许多垂直行走的纤维束与皮肤及胸肌筋膜相连，称Cooper韧带。,开拓进取求精奉献,胸大肌,乳腺小叶,乳房悬韧带,输乳管,输乳孔,乳腺后间隙,乳晕,乳晕腺,输乳管,乳头,输乳管窦,乳腺小叶,输乳管窦,4,乳房淋巴网胸大肌外缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上*乳房内侧淋巴液 肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结一侧可流向另一侧乳房深侧淋巴网 腹直鞘/肝镰状韧带 肝,开拓进取求精奉献,5,乳房癌改良根治术 目前最常采用的标准乳腺癌的手术方式。单纯切除乳房皮肤、皮下脂肪组织、乳房，清除锁骨下、胸肌间及腋窝淋巴结及脂肪组织。这种手术的优点操作比较简单，保留了胸大肌、胸小肌，术后可以保存较好的功能和外观，很少发生上肢水肿，手臂活动也比较好，而且其5年生存率并不低于乳腺癌根治术。,开拓进取求精奉献,6,乳房癌改良根治术 适应证1.、期乳癌。2.良性肿瘤有癌变而无远处转移者。3.期乳癌无禁忌证者。禁忌证1.广泛皮肤水肿。2.皮肤多发卫星结节。3.胸壁完全固定。4.病侧上肢水肿。5.炎性乳癌。6.病侧腋窝淋巴结过大、固定。7.锁骨上淋巴结过大、固定。8.胸大肌被浸润或胸肌间淋巴结有转移者及远处转移者。,开拓进取求精奉献,7,手术体位和麻醉方式 手术体位 仰卧位，患侧上肢外展90度，并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，在肩下垫一小软枕高30(约5CM），暴露腋窝。麻醉方式 全身麻醉和/或高位硬膜外麻醉。,开拓进取求精奉献,8,手术切口 依肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计。可采用横月牙形、纵梭状切口，切口应距肿瘤边缘3cm以上。注意在消毒前先用龙胆紫药液自外上至内下画一梭形切口线。,开拓进取求精奉献,9,物品准备备包阑尾器械包，乳房加包，剖腹布包，衣包和皮肤消毒盘一般用物0号和1号丝线，电刀，清洁片，吸引器、引流管，灯罩和手套特殊用物4/0薇乔可吸收线，皮片,开拓进取求精奉献,10,开拓进取求精奉献,阑 尾 器 械 包,11,开拓进取求精奉献,乳 房 加 包,12,手术步骤及配合 1 铺台核对 洗手护士应提前15分钟洗手、穿好手术衣，整理无菌器械台。按切瘤前器械和切瘤后器械分开放置，术中严格区分“有瘤区”和“无瘤区”。并将手术器械分类按使用次序排列于升降台及器械台上，与巡回护士详细核对器械、纱布、纱垫、缝针等。做到边清点，边检查器械性能，边排列。,开拓进取求精奉献,13,2 消毒皮肤 递海绵钳夹持0.5碘伏棉球以切口为中心，自上而下向四周涂擦一遍，晾干后，再涂擦一遍。消毒范围：上过锁骨及上臂，下至脐部平行线，前至对侧锁骨中线，后至腋后线及肩胛部。3 协助铺巾 腋下横垫三层消巾，再用一块消巾包裹患侧上肢，切口四块消巾三块中单患侧上肢一块中单大洞巾。检查电刀、吸引器是否工作正常。协助手术者穿手术衣，戴无菌手套。,开拓进取求精奉献,14,开拓进取求精奉献,4 切开皮肤，皮下组织 递23号皮肤刀先作外缘切口，再作内缘切口。用电刀切开皮下组织，洗手护士准备好两块干纱垫拭血，14血管钳钳夹出血点，1号丝线结扎或电凝止血。5 游离皮瓣 递小直止血钳夹住少许皮下组织，每隔23cm夹钳一把，共10来把，助手双手提起小直止血钳，使切缘呈水平拉紧，术者用电刀切削皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切边止血（不仅可减少出血，也利于无瘤技术操作）。干纱垫拭血，4号丝线结扎或电凝止血。范围内侧皮瓣过胸骨中线，上达锁骨缘，下至肋缘，外侧到腋后线。,15,开拓进取求精奉献,分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口。,16,开拓进取求精奉献,6 切除乳腺组织 递2块干纱垫保护切口两侧，递甲状腺拉钩牵开皮瓣，充分暴露手术野。从乳房上方延及胸骨旁，腹直肌上端，乳房外侧缘腋窝，用电刀沿胸大肌筋膜，将整块乳腺和脂肪组织呈弧形切除。乳腺外侧部需与腋窝组织相连，不必完全切断。然后递组织剪刀剪开腋筋膜并分离该处胸大肌缘到腋窝顶部，干纱垫拭血，4号线结扎或电凝止血。,17,开拓进取求精奉献,解剖腋窝和清除腋窝淋巴结及脂肪组织 递温热盐水巾覆盖胸壁创面进行腋窝解剖，递甲状腺拉钩将胸大肌和胸小肌向内上方拉开。显露腋窝，递中号镊子及组织剪刀，从腋窝顶部开始，沿着腋静脉小心细致地向下分离脂肪组织和淋巴结，分别切断结扎腋静脉和腋动脉的分支，丝线结扎。在解剖腋窝底部用中弯血管钳，静脉拉钩牵开、保护腋静脉。最后清除中央淋巴结、腋静脉淋巴结、胸大肌内侧淋巴结和肩胛下淋巴结。整块乳腺组织及淋巴结切除后不用手直接接触，用弯盘接递，妥善保管，术毕及时与巡回护士核对，并放入标本袋中。,18,开拓进取求精奉献,8 冲洗伤口 用42灭菌蒸馏水1000ml冲洗浸泡手术野510分钟（因蒸馏水是低渗性液体，可以裂解肿瘤细胞膜使肿瘤细胞失去活性，可破坏瘤细胞活性和抑制其生长），撤除台上污染的敷料、器械，更换手套、纱垫、清洁器械。9 放置引流管 递14组织钳夹碘伏棉球消毒皮肤，递尖刀片在外侧下缘及腋下各作一小切口，递14弯血管钳扩大切口，放置吸痰管及胸腔硅胶管于胸壁及腋窝处作负压引流（防止术后皮下积液、继发感染引起皮瓣坏死），递720三角缝针2号线在小切口处缝合固定引流管。清点纱布、针、器械等数目。,19,开拓进取求精奉献,10 缝合皮肤 用小纱布折条状剪成22长的小布丁12个，递720三角缝针27号线在腋窝处将皮瓣用小布丁缝合固定（防止术后皮瓣移动引起皮下积液）。用碘伏棉球消毒切缘皮肤，递14弯血管钳，小圆针1号线间断缝合皮下组织，递有齿镊，720三角缝针1号线缝合皮肤或4/0可吸收线行连续缝合。再次清点纱布、针、器械等数目11 加压包扎伤口 再次用碘伏棉球消毒皮肤，递若干小纱布依次填塞腋窝处及创口，棉垫覆盖，胸带加压包扎（防止术后皮下积液、继发感染引起皮瓣坏死）。,20,开拓进取求精奉献,常见术后并发症及处理1.气胸多因处理肋间穿动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起。气胸常为单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量气胸可自行吸收。2.感染乳癌改良根治术后，一旦感染，常较严重，这是因为手术时间长，皮瓣较薄，血运较差，腋窝淋巴结又被切除的缘故。故术后应常规加用抗生素预防。如发现皮瓣坏死，宜早期切除，必要时植皮。,21,开拓进取求精奉献,3 病侧上肢水肿处理（1）种类：暂时性水肿，常因手术破坏大片软组织所致。可用弹力绷带包扎或加强锻炼活动。持久性（继发性）水肿，发生率占10%，可持续数月或数年；如术中发现腋窝淋巴结有转移或术后加用放射治疗，则更易发生。究其原因，一种是血栓性静脉炎，可在术后3日起用预防性抗凝疗法治疗；一种是静脉返流受阻，压力增高，抬高患肢可减轻症状；一种是淋巴返流受阻与手术解剖、感染、腋窝积液、放射治疗反应有关，较难处理。（2）预防：术中注意仔细解剖腋窝，保护皮肤，防止切口感染，避免腋窝积液；放射治疗时防止发生皮肤炎；禁止患侧上肢输血，输液，术后适当锻炼活动。其中重要的是防止切口感染。,22,开拓进取求精奉献,（3）治疗：轻型病人，可行向心性按摩，每日12小时。严重病人，可大量切除上肢的皮下脂肪组织，再用弹力绷带加压包扎；但这种方法破坏性较大。肥胖病人可用低盐食，并服适量利尿剂。各种理疗效果均欠理想。4 腋窝挛缩 感染、切口裂开和不合理的切口均可导致腋窝皮肤挛缩。挛缩轻时，可作“Z”形放置皮瓣修复；重时，可以切除疤痕，作中厚皮片修复。,23,开拓进取求精奉献,思考题1 乳房的结构？2 乳房淋巴网的四条通道？3 乳房癌改良根治术的定义和优点？4 乳房癌改良根治术的手术用物准备？5 乳房癌改良根治术的手术体位和麻醉方式？6 乳房癌改良根治术后常见并发症及处理？,24,指导老师：繆双双查房对象：潘慧静 章小丹 洪银霞 周星华PPT制作：MR.Z,Thank you,