严格麻醉药品和精神药品的管理课件.ppt

,严格麻醉药品和精神药品的管理 规范止痛治疗提高患者生存质量,遵守国家法律法规是每个公民的义务,规范止痛治疗提高肿瘤患者的生存质量是每个医生的责任,简 述,是肿瘤患者最常见的症状,约50%的癌症患者有不同程度的其中1/3病人主诉中、重度,晚期和转移性癌症患者中90%有疼痛症状每天全球约有500万 我国约有100万癌症患者正在遭受疼痛的折磨,是一种令人不快的感觉 是由于组织损伤或潜在的组织损伤所致,始终是患者的主观感受。,什么是 疼痛？,WHO 1979,简 述,疼痛的诊断,相信患者的主诉详细了解病史细致体检临床检验综合评估病人的疼痛程度,疼痛的原因和诊断,“患者说痛，就是痛 患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向,判断癌症患者疼痛的标准,疼痛评估,科学评估疼痛,是规范化治疗疼痛的基础,疼痛评估内容,疼痛的原因疼痛性质疼痛程度疼痛部位及范围疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,疼痛评估方法,疼痛强度评估（临床常用方法）视觉模拟法（VAS）数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）脸谱法（Wong-Baker脸）,评估疼痛程度的分级法（1）,无痛,最痛,划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上最能代表其疼痛程度之处划一交叉线，交叉点间至始端的距离(mm)作为疼痛分数。,视觉模拟法(VAS),评估疼痛程度的分级法（2）,简易疼痛强度分级法(VRS),0级：1级(轻度)：2级(中度)：3级(重度)：,虽有疼痛但可忍受能正常生活睡眠不受干扰,无痛,疼痛明显不能忍受要求服用止痛剂睡眠受到干扰,持续的剧烈难以忍受的疼痛必须用止痛剂睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法（3）,数字评分法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛 1-3为轻度痛 4-6为中度痛 7-10为重度痛,无痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,评估疼痛程度的分级法（4）,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,适用于7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,癌痛治疗的基本原则,WHO癌症三阶梯镇痛原则,WHO癌症三阶梯镇痛治疗原则,口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,何种给药途径最佳,原则一：口服给药,无创伤给药,首选口服给药,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,口服给药是癌痛治疗的首选给药途径,简单、经济、方便药物吸收规律，血药浓度稳定疗效确切、安全性高易于调整剂量更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药患者依从性高，利于长期服药,原则二：按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物,如果疼痛继续加剧,摆脱疼痛,疼痛,原则二：按阶梯治疗原则,辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中,用于轻度疼痛的非阿片类药物,第一阶梯用药,第二阶梯用药,中度疼痛：应用以弱阿片类药物为主。WHO推荐可待因为代表,第三阶梯用药,重度疼痛：应用强效阿片类为主。WHO推荐吗啡为代表,原则三：按时给药,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛浓度,疼痛病人需要新的药量,时间,时间,即按照规定的间隔时间给药，维持有效浓度，较少痛苦及耐药,如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解,原则四：个体化给药,麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。个体化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并及时调整剂量,国外：103600mg/d国内：201140mg/d,原则五：注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小医嘱的内容应包括：止痛药+辅助用药+突发痛用药+预防不良反应用药,三阶梯止痛治疗的误区,误区一：得了癌症肯定会痛，忍痛是美德正确理解：无痛是人的基本权力。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。三阶梯止痛治疗可以使80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化治疗。,三阶梯止痛治疗的误区,误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯,不管病人疼痛强度如何，一律从一阶梯开始用药。正确理解：疼痛的评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛的评估和疼痛原因分析，然后选择理想的药物。,三阶梯止痛治疗的误区,误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易 相信病人的主诉正确理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS），无论那种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。相信病人的主诉，并且给予相应的处理。,三阶梯止痛治疗的误区,误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。但要尽量首选无创的给药途径。,三阶梯止痛治疗的误区,误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生存质量，让疼痛患者无痛的生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量。并正确地面对、及时处理药物产生的不良反应,三阶梯止痛治疗的误区,误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药正确理解:按时给药是一条不容违反的原则，即按照不同药物规定的间隔时间给药，如硫酸吗啡控释片要求每隔12小时一次用药，无论给药时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,三阶梯止痛治疗的误区,误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿不符合医德正确理解：适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身通告解除，全局皆活。通过规范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。,三阶梯止痛治疗的误区,误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好产生误区的原因：限制性规章 繁琐的行政手续 担心麻醉药品被非法转移 担心医源性成瘾对专业人员的培训不当或不足结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足,三阶梯止痛治疗的误区,误区十：吗啡容易成瘾应用度冷丁止痛,传统观念影响止痛作用弱（吗啡的1/8）持续时间短(2.5-3.5h)对中枢神经系统（震颤 抽搐 癫痫 肌痉挛）肝脏有毒性(代谢产物去甲度冷丁)反复应用容易出现剂量积累毒性增加注射给药容易成瘾（达到血药峰值浓度时间短）,正确理解：,常用镇痛药物简介,镇痛药物,分为三大类：,非甾体抗炎药阿片类止痛药辅助用药,疗效好作用肯定显效快,药物治疗的特点：,安全经济,末梢N,前列腺素,环氧化酶,花生四希酸,磷脂酶,磷脂,阿片类,非甾体类,（-）,感觉神经原,刺激,痛觉中枢,（）,P 物质,P,传到痛觉中枢,阿片受体,止痛药物作用机理,非甾体类抗炎药（NSAIDs）,是轻度疼痛初起时首先用药 长期使用很少出现耐药性和依赖性NSAIDs多有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用 镇痛途径与阿片类药物不同与阿片类药物合用有协同作用 增加镇痛效果镇痛作用是有限度的 即有封顶效应,AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.J Am Geriatr Soc.2002;50:S205-S224.,NSAIDs,非选择性 NSAIDs应慎用避免长期每天应用伴有器官疾病的危重病人应避免应用有可能引起危及生命的胃肠道出血,1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有201年,Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,2002-2006年中国/美国吗啡消耗量,数据来自INCB（国际麻醉品管制局）2007年报告,我国吗啡医疗消耗量,年代 1984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 吗啡(公斤)4 10 140 161 211 253 281 415 458 548 人均(mg)0.003 0.08 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41,而美国2006年人均吗啡消耗57.85mg,不同化学结构的吗啡,吗啡,醋酸吗啡,酒石酸吗啡,盐酸吗啡,硫酸吗啡,年,吗啡药效学（1）,对中枢神经系统的作用镇痛及镇静：对各种疼痛均有良效 对慢性疼痛优于急性锐痛镇痛的同时不影响意识及其他感觉可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体减轻因痛引起的焦虑紧张等情绪反应并可产生镇静作用镇咳：抑制延髓咳嗽中枢使咳嗽反射消失可抑制呼吸中枢降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区引起恶心呕吐缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核引起瞳孔缩小,药理学人民卫生出版社,吗啡药理学（2）,兴奋平滑肌作用胃肠平滑肌：可提高胃肠平滑肌的张力 蠕动减弱 胆道：胆道平滑肌张力增加提高膀胱括约肌张力气管平滑肌张力增加作用于心血管系统：吗啡使体内组织胺释放 扩张血管 血压下降可抑制血管运动中枢 心率减慢,WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药,吗啡是最经典的阿片药物，止痛作用强，无器官毒性研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用；已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量，无天花板效应可经多种途径给药（有多种剂型）吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格低廉,WHO世界卫生组织重点推荐,癌痛治疗核心药物,硫酸吗啡！,吗啡剂量调整,即释吗啡滴定方案：第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）依法逐日调整剂量至疼痛3，改用等效量控释吗啡,控释吗啡滴定方案：第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 总固定量分2次口服，即q12h）依法逐日调整剂量至疼痛3,吗啡剂量调整,吗啡剂量调整方法,吗啡静脉注射快速滴定方法:以吗啡12mg为单位静注，时隔35分钟评估镇痛效果以此类推至VAS3分静注吗啡总量3 6=当日口服吗啡总量备足解救量第二天固定总量+解救量类推,调整阿片类止痛药用量要点,剂量增加幅度疼痛程度7，剂量增加50%-100%疼痛强度4-7，剂量增加25%-50%疼痛强度4，剂量增加25%长期用药恒定，突然变化，重新评估；高危病人初始剂量低，滴定增幅小,吗啡的正确剂量,无重要脏器损伤成瘾、呼吸抑制罕见无天花板效应无上、下限剂量个体间差异很大无标准量正确剂量凡能使疼痛得到缓解的剂量关键是个体化剂量滴定详细观察、剂量充分并及时调整剂量,口服控释制剂治疗癌痛的优势,减少用药次数，方便患者长期服用延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠药物有效成分等量释放，血药浓度平稳血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生,时间,血药浓度,即释制剂,缓释制剂,控释制剂,即释、缓释和控释制剂的时间-血药浓度曲线,阿片类药物的副作用及其处理,如何防治阿片类药物（如吗啡）的副作用,阿片类药物的副作用实际是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关。阿片类药物的常见不良反应中，除便秘是伴随药物治疗始终外，其他如恶心、呕吐等不良反应均为一过性的，即随着用药时间的延长患者可逐渐耐受，在阿片药物的不良反应处理中，强调预防的重要性，并在对于长期服用阿片类药物的患者，注意观察其是否出现了药物不良反应，并及时给予辅助药物及相应的处理，以保证患者既能充分镇痛同时副作用经过处理后可耐受。,便秘,便秘是阿片类药物唯一不可耐受的难以避免的不良反应发生率90%-100%,普遍发生，或早或晚，主要是阿片类药物抑制肠蠕动 预防：多饮水，多食含纤维食物，活动，石蜡剂、酚 酞、番泻叶 治疗：灌肠是最有效的解决办法 长期用药时需要缓泻剂番泻叶、乳果糖、氯 化镁，水杨酸镁 麻仁软胶囊,发生率30%，多在4-7天内缓解评估：原因(便秘，CNS，化疗，放疗，高钙血症等)预防：胃复安等止吐类药治疗：轻度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃复安 重度：按时服用止吐药，持续1周 持续1周：阿片类药减量，换药，或改途径；使 用5-羟色胺拮抗剂 止吐剂可能增强阿片类药物的镇静作用，应注意监测。,恶心、呕吐,尿潴留,发生率低于5%危险性增加因素 合用镇静剂发生率约20%腰麻后发生危险率30%治疗：流水诱导会阴部 冲灌热水 膀胱区按摩 留置导尿,过度镇静,过度镇静：是药物过量的信号，需特别注意治疗：减少每次给药剂量，增加给药频率或更换其它阿片类药物，改变用药途径兴奋剂：咖啡因（100 mg200mg q6h po）苯丙胺等,呼吸抑制与急性中毒,呼吸抑制：可抑制中枢对C02 的反应一旦出现首先建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮0.4mgNS10ml iv慢，每2分钟增加（0.02mg）纳络酮2mg NS（GS）500ml静脉滴注洗胃过量吗啡急性中毒：纳络酮解救,吸氧,阿片类药物的停药问题,吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征建议：初两天内减量25%-50%；继后每两天减量25%，直至日用量至30-60mg时停药疼痛3-4，或有戒断症状，应缓减量控释、缓释剂半衰期长（多瑞吉13-22h），停药后要观察,常用的阿片类药物,可待因,弱阿片受体激动剂口服吸收快1小时血药浓度达高峰止痛时间4-6小时。用法36-60mg q4h镇咳作用 吗啡，镇痛作用 吗啡,常用的阿片类药物,酒石酸双氢可待因,弱阿片受体激动剂止痛作用是可待因的2倍止痛时间维持4-5小时用法30-120mg q12h主要不良反应同阿片类药物,度冷丁,强阿片激动剂镇痛作用为吗啡的1/8 持续时间2.5-3.5h具有较强的中枢毒性（震颤 抽搐 癫痫 肌痉挛）代谢产物去甲度冷丁对肝脏有毒性反复应用剂量积累毒性增加 对不易应用于慢性疼痛,常用的阿片类药物,吗啡,强阿片受体激动剂对所有疼痛均有良好的止痛效果 对持续性钝痛最好口服显效时间15-30分钟 持续4-6h代谢产物6-葡萄糖酸吗啡的止痛作用时间长吗啡治疗癌痛无标准剂量 以疼痛缓解 副作用能耐受为准无天花板效应应用时从最小剂量开始 应该进行剂量滴定科学用药,常用的阿片类药物,二氢吗啡酮,容易引起明显的精神依赖和躯体依赖已经不用于癌症止痛,常用的阿片类药物,盐酸羟考酮（奥施康定）,纯阿片受体激动剂，与阿片受体的受体和受体结合。来源于蒂巴因，蒂巴因是在罂粟中发现的一种天然物质。美国临床应用已有80多年的历史 对躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛均有效,奥施康定 速效和长效的理想结合,1小时内快速起效，12小时持续强效剂量滴定方便，2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制血药浓度平稳，不良反应少从二阶梯治疗开始，治疗中、重度疼痛无需换药,:OXYCONTIN是注册商标,:奥施康定是注册商标TM:ACROCONTIN是商标,奥施康定:治疗中重度疼痛的一线用药,每年处方超过1400万次全球临床应用的循证依据,大部分病人有些副作用为轻中度，并随时间延长和剂量增加而减少，长期服用更安全,芬太尼透皮贴剂,经皮肤吸收的强阿片类药物止痛作用维持72h贴敷后12-24h血药浓度缓慢上升达高峰不适用于迅速调整剂量应用时备用速效阿片以缓解疼痛急性发作吗啡：芬太尼=1：60剂量换算副作用同吗啡,常用的阿片类药物,长期应用芬太尼贴剂致死的病例报告,？,频繁应用度冷丁产生较严重不良反应的原因,度冷丁代谢产物去甲哌替啶虽止痛作用很弱，但毒性却增加一倍频繁应用度冷丁后，代谢产物去甲哌替啶因半衰期长（约3-18h），易造成体内蓄积蓄积的去甲哌替啶可引起中枢神经系统的激惹毒性，导致神经异常、震颤、神志不清、惊厥等不良反应肾脏功能不良的患者会减缓药物清除，加重其毒性反应,癌痛治疗中的,常见误区,误区一 使用非阿片类药更安全,正确理解：长期使用NSAIDs可产生胃肠肝肾血小板毒性反应一般将非甾体抗炎药上线剂量限定在推荐剂量的1.52倍，再增加则效果不提高，副作用则加大阿片类药则更安全有效，长期用药无肝肾等器官毒性作用误区二 疼痛剧烈时才有止痛药正确理解：长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，易出现因疼痛导致的神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛,误区三 止痛治疗能使疼痛部分缓解即可正确理解：无痛睡眠是止痛治疗的最低要求，进一步则是无痛休息和无痛活动，实现真正意义的提高病人生活质量的目误区四 用阿片类药出现呕吐、镇静等不良 反应，应立即停药正确理解：阿片类药的副作用是暂时，可耐受的，可逐渐适应，用药前或同时可预防治疗,误区五 终末期癌症病人才能用最大耐受 剂量阿片类止痛药正确理解：应遵循上述个体化原则，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片类止痛药，以达到理想的疼痛缓解误区六 一旦使用阿片类药物，就可能终身 需要用药正确理解：癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停药，长期大剂量应用的病人可逐渐减量停药。最初两天内减量2550，继后每两天减25，直至3060ug/d时停药.有戒断症状时,应缓慢减量,误区七 长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾正确理解：事实上，癌痛病人长期用阿片类止痛药，尤其口服或透皮贴剂按时给药，可避免出现过高的峰值血药浓度，减少发生成瘾的危险。发生成瘾的危险性极微。有报道发生率低于万分之四。静脉直接注射使血药浓度突然升高，易出现欣快感及毒性反应，不推荐。空释片能使血药浓度衡定予以推荐误区八 阿片类药物如广泛使用，必然造成滥用正确理解：严格遵守国家法律法规 合理应用三阶梯止痛治疗和推广，不仅成效明显，且可避免滥用,吗啡成瘾的相关问题,躯体依赖 表现为戒断症状，流泪 流涕 出汗 瞳孔散大 血压升高 心率加快 体温升高 呕吐 腹痛 腹泻 肌肉关节疼痛 惊恐 打呵欠 震颤,心理依赖,为获得药物的松弛和愉快感 产生对药物的渴望和依赖 由于不能自控而发生精神紊乱 并产生一些异常行为 一般将心理依赖称之为成瘾,药物服用一断时间后需要增加剂量才能 获得与从前相同的药效,耐受性,精神依赖的六项表现,对某种药物的强烈向往或无法抑制的特种需求难以抑制对该类药物的使用行为 终止使用或减量该类药物时 会出现典型的戒断症状耐药的表现 需增加剂量才能达到效果。由于迷恋该类药物 病人愈来愈对社会上的活动不感兴趣 而把更多的时间用于寻求和使用该类药物上 尽管已经表现出药物过量的毒性反应 也确实了解这些危害结果的性质和程度 却不能自拔 自持 没有自尊甚至丧失人格,误区九 用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死 根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，而且能降低因剧烈疼痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期。据报道，癌痛病人是非癌痛病人死亡率的1.55-2.07倍误区十 肺癌病人不能用阿片类药物 人们担心其呼吸抑制作用.其实,阿片类对呼吸中枢的抑制作用仅发生在过量用药,尤其大剂量应用.合理应用不会发生,大剂量口服吗啡治疗癌痛 剂量个体化的重要方面,大剂量口服吗啡的标准Edmonton系统分类法,Ref:Eduardo Bruera.Journal of pain and symptom Management.1995;10(5):348-355,Thanks,止痛药物有不同医生用药有技巧技巧之上是观念观念之上是情怀,合理应用抗菌药物,常用抗菌药物分类,-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,非典型-内酰胺类,氨基糖苷类,链霉素 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 西索米星 阿米卡星,大环内酯类,红霉素 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素 氟红霉素 地红霉素,喹诺酮类,萘啶酸吡哌酸诺氟沙星（氟哌酸）依诺沙星（氟啶酸）洛美沙星 诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星曲伐沙星司帕沙星帕珠沙星莫西沙星加替沙星,糖肽类,万古霉素 替考拉宁 多粘菌素 杆菌肽,抗真菌药物,两性霉素B制剂两性霉素B两性霉素B脂质复合体两性霉素B胆固醇复合体两性霉素B脂质体吡咯类咪唑类酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬净,六、抗菌药物的合理应用,合理应用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭细菌和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。,经验选择抗生素时常需考虑下列问题：1.年龄（老年、儿童）：不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择。2.感染部位：不同感染部位病原菌的种类不同。一般来说，膈以上的感染以G+菌为主，膈以下的感染以G-菌为主，皮肤和软组织感染以G+球菌为主。3.并发症：当感染导致休克、呼吸衰竭、ARDS、意识障碍、MOF、DIC等严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素。4.妊娠期：应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类。,5.院外感染/院内感染 院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病房的感染和ICU的感染。,6.合并症（COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、怀疑误吸、免疫抑制剂应用者、精神异常、脾切除后、长期酗酒和营养不良）：慢性支气管炎、支气管扩张和COPD患者革兰阴性菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于无肺部疾病患者；慢性肾功能不全和慢性肝病患者用药时要考虑药物对肝肾功能的影响；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。,肝功损害时慎用或不用,抗菌药物临床应用指导原则,肾功损害时慎用或不用,1.抗菌药物临床应用指导原则*2.徐叔云主编,实用临床药理学,华夏出版社,1996,1ed,580,美国FDA孕妇用药危险性分类,B类：动物实验无危险，人体试验不充分；C类：动物实验显示毒性，人体试验不充分；D类：人体试验显示危害性；X类：致畸。,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：57,肺内感染（经验用药）,社区获得（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌）青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类新喹诺酮类，或联合一代头孢内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类医院获得（金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌）广谱青霉素联合氨基糖苷类，或万古霉素（MRSA）抗假单孢广谱青霉素及三代头孢/酶抑制剂、四代头孢碳青霉烯类抗真菌类,根据患者的病情、状态和基础疾病选择药物,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志，1999，22：199202,腹腔感染（常见致病菌）,常见致病菌大肠杆菌克雷伯菌肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌）肠球菌属厌氧菌,美国外科感染协会(Surgical Infection Society)腹腔感染抗菌药物治疗指南(续),高危病人用药方案单药方案亚胺培南/西司他丁，美洛培南哌拉西林/他唑巴坦联合用药氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素)+抗厌氧菌药氨曲南+克林霉素环丙沙星+甲硝唑3-4代头孢菌素(头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟，头孢曲松)+抗厌氧菌药,John E.Mazuski et al,Surgical Infections,Vol 3,No.3,2002,皮肤、软组织感染（经验用药）,常见致病菌金葡菌化脓性链球菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属厌氧菌治疗广谱青霉素、一代头孢青霉素二代、三代、四代头孢，喹诺酮类甲硝唑、替硝唑，克林霉素，优立新，安灭菌,抗菌药物临床应用指导原则,预防策略,参照各学科抗感染指导原则用药 联合用药 抗结核药物-内酰胺类+氨基糖苷类 根据微生物室检测结果调整用药 窄谱抗菌药物有效，决不使用广谱！策略性轮换用药,喹诺酮类药物使用,18岁以下避免使用高龄新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分部分药物（氧氟沙星）适当减量部分药物（洛美沙星）不需调整用量,谢谢,