我国公立医疗机构内部分配制度的研究毕业论文.doc

目录摘要.(1)ABSTRACT. (2)1公立医疗机构分配的正式制度及非正式制度 . (3)1.1公立医疗机构分配的正式制度. (3)1.2公立医疗机构分配的非正式制度. (4)2公立医疗机构内部分配制度存在的主要问题. (5)2.1价值定位过低. (5)2.2分配要素不合理. (7)2.2.1我国主要的分配要素.(7)2.2.2与国外分配要素的比较.(8)2.3“平均主义分配”现象.(9)3当前我国公立医疗机构分配制度带来的危害.(10)3.1直接影响了医疗卫生事业在社会中的地位.(10)3.2激励作用不明显，降低医务人员工作积极性.(10)3.3谋取“灰色收入”，医生的职业道德滑坡.(11)3.4出现人才分配不合理且易流失的现象.(11)4 公立医疗机构内部分配制度改革的对策.(12)4.1分配制度改革的一般原则和要求.(12)4.2实现关注价值定位、分配要素、工资级差的改革目标.(13)4.3公立医疗机构内部分配制度改革的重点方向.(13)4.3.1增加公立医院职工收入分配总量，完成医生合理价值定位.(14)4.3.2完善岗位工资与绩效工资相结合的分配制度、制定合理工资等级制度(15)4.3.3完善医疗保障体系，从根本上稳定医生收入.(16)参考文献.(19)致谢信.（21）摘 要当前公立医疗机构工资制度是1993年确定实施的，随着社会的不断发展，该制度与医疗卫生事业的发展与改革进程已不相适应。作为和人的生命直接相关的职业，我国公立医疗机构的医生们面对的风险和责任都高于其他职业，体力和脑力经常要处于高度的紧张状态中，并且一名医生的培养需要极大地投资，医疗人才的稀缺又决定了他们有较高的价值，但他们并没有得到更多的工资回报，付出和得到明显不合理，由于医疗机构内部分配制度的不合理性，导致高级人才的外流和灰色收入的形成。本文首先介绍了分配制度中的正式制度及非正式制度，然后通过对我国公立医疗机构内部分配制度的现状分析，找出我国医疗机构分配制度存在的主要问题，并阐述现有分配制度导致的一系列社会问题。最后，介绍了我国公立医疗机构内部分配制度改革的原则和目标，在此基础上，提出了我国医疗机构分配制度改革的相关对策。关键词：医疗机构 分配制度 问题 对策-1-ABSTRACTThe current wage system of medical organization was put into pratice in 1993. With the rapid development of society, the sysetem was not able to adapt itself to the development and the revolution progress of medical business. As an occupation closely related to ones life, the risks and responsibility of being diction is much higher than any other occupation. A doctor usually works in great tention and it takes a lot to be a doctor as well. The shortage of doctors has decided they have great value. However, they do not get a reasonable pay. What they earn is not equal to what they spend. Because of this unreasonable balance of this system, the out flowing of talents and illegal pay come into being. This paper first introduces both the formal and informal system of the distributing system. Then through the analysis of the current system it finds out the main problems and a series of social problems. Finally, it introduces the principle of the inner distributing system. On this base, it offers some suggestions for the improving.Key Words：medical organization, wage system，problems，suggestions-2-1 公立医疗机构分配的正式制度及非正式制度德国学者史漫飞、柯武刚认为，“制度是人类相互交往的规则，它抑制着可能出现的、机会主义的和乖僻的个人行为,使人们的行为更可预见并由此促进着劳动分工和财富创造。制度，要有效能，总是隐含着某种对违规的惩罚。”1 史漫飞,柯武刚.制度经济学M.北京:商务印书馆,2000.新制度经济学家诺斯区分了正式约束(有形制度)和非正式约束(无形制度)。诺斯指出，制度是一个社会的游戏规则，或更规范地说，它们是为决定人们的相互关系而人为设定的一些制约，包括“正规约束”(例如规章和法律)和“非正规约束”(例如习惯、行为准则、伦理规范)。他又指出：即使在最发达的经济中，正式制度安排也只是决定选择的总约束的一小部分，人们生活的大部分空间仍然是由非正式制度安排来约束的。2 诺斯.制度、制度变迁与经济绩效M.上海:三联书店,1994.笔者认为，作为制度的两个不可分割的组成部分，正式制度和非正式制度同时对社会的发展产生巨大影响。当然，在医疗机构的分配制度中，也存在着正式制度及非正式制度。1.1公立医疗机构分配的正式制度 所谓正式制度，从前文可知，既是有规章和法律规范的有形制度。我国现行的医疗机构分配制度是于1993年制定的。根据党的十四大提出的要求，在总结前两次工资制度改革经验的基础上，进行了第三次工资制度改革其主要内容是：在科学分类的基础上，实行以专业技术职务等级工资制为主的工资制度。其中专业技术人员实行专业技术职务等级工资制，包括专业技术职务工资和津贴两部分，管理人员实行职员职务等级工资制，包括职员职务工资和目标管理津贴两部分；工人分为技术工人和普通工人两大类管理，其中技术工人实行技术等级工资制度，包括技术等级工资和岗位津贴两部分。上述人员的工资结构，均分固定部分和活的部分。固定部分主要体现工作人员水平高低和责任及贡献的大小，津贴的部分主要体现工作人员工作质的高低和量的多少，固定部分和活的部分(即津贴)的比例按拨款渠道的不同分别为73、64和55。-3-根据我国的工资制度，医生的工资主要由职务工资加津贴以及奖金构成。其中，职务工资由国家统一规定，随着住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师级别由低到高，工资也逐渐增加，数额在每月400-2000元，与国家公务员基本一致。津贴则根据不同地区，不同医院有所差别。 医生的另一项收入来源于科室奖金，这部分收入跟医院和科室经济效益直接挂钩。根据资料显示，奖金从省一级医院，包括医学院附院，到地市级医院，再到县乡级医院可分为大致三等九级，基本可包括国内百分之七十的医院，奖金大致从500到 6000/月，每一级大约为600/级，三甲医院大致4000加减2000，二甲医院1500加减1000，一甲1000加减1000，但是同一个医院不同的科室之间也分三六九等，同一个科室不同的医生差别也极大那就不用说了，举例如脑外科可以拿6000/月，可能儿科只有1500/月，各大小医院在奖金方面差别之大，这和就诊病人多少以及他们的经济状况有关，大概在负几百到一万之间波动，负的是因为少数病人欠费，逃费后被医院扣的。但是，大医院毕竟是少数，全国加起来也占不到医院总数的百分之十，像金字塔一样经济条件好的病人去好医院，大多数的病人都去一般的医院，大多数医院的大多数医生拿不到2000/月。据资料显示，北京在三甲医院工作了5年的医师的工资单为：岗位工资680元、薪级工资295元、各种补贴1860元，扣除公积金等项目后，每月的阳光收入基本为2537元。1.2公立医疗机构分配的非正式制度 在我国的公立医疗机构中，工资分配的非正式制度是医生之间约定俗成的一些习惯、行为准则，从医生的分配制度方面来说，由于正式的工资分配制度不能体现医生的价值，工资过低导致的医生付出与收获不相等同，这就必然会产生非正式的分配制度对其进行补偿。因此，公立医疗机构分配的非正式制度，大部分是医生“灰色收入”的分配制度。 公立医疗机构分配的非正式制度主要包括看病开单提成、药品回扣的分配两大部分。当然，还有许多如收受红包，“走穴”等等，这些非正式的制度显然成为了医生这一群体中公开的秘密。-4-通过资料显示，所谓的看病开单提成既是医生的总收入减总支出，结余部分按比例提成计奖，利润的一部分作为奖金与医生的工资挂钩。其中，内科含门诊、急诊，妇产科等，按50% 提成；外科系列按25% 提成；医院会对每位医生的接诊人数，更主要的是病人花费金额做出明确规定，该金额数成为医生的任务，完不成任务的，只能拿基础工资，无提成奖金。简单的说，病人在医生处看病、买药、检查所花费的金钱与医生的收入直接挂钩，医生有一定百分比的提成收入。此外，药品回扣的分配也是非正式分配制度的重要部分。药品回扣既是医生与药贩子之间的协议，几乎在每一个医药代表提供的药品清单上，都会把药价和回扣金额清楚地标出来，医药代表会根据每个医生的开药量乘以回扣，计算每月提成金额，最终开药数量的多少由医院药房统一统计，回扣金额由药贩子与医生直接完成。以药养医、以多检查养医，已经成为了我国公立医疗机构的畸形潜规则，靠药品和检查来弥补支出已经成为了医院的普遍现象，这直接导致了药品和检查费用不断增加，据统计，2006年中国内地医院药品和检查收入占到总收入的71.42%相比之下，香港公立医院药品和检查收入仅为7%。在我看来，新的医改不能简单的从控制药品价格入手，更要从根源的分配制度方面入手。2 公立医疗机构内部分配制度存在的主要问题 “经济学之父”亚当·斯密曾表示，在一个社会中，医生和律师的劳动报酬应该比较高，因为我们把健康委托于医生，而把财产（有时甚至是生命和名誉）委托于律师。1 亚当.斯密:国富论M.陕西人民出版社,2001.但资料显示的结果却似乎没能支持这一理论，75%的医生年薪低于4万元，16%的医生年薪在5万到6万元之间，远远低于社会上层的收入水平。确实，目前医院中普遍存在医生开大处方、收红包等趋利行为，形成所谓的“灰色收入”，但是我们不得不反思一下，难道中国的这么多医生都集体道德沦丧了？又或者是监管不力？我们不能这样解释这个社会现象，唯一的解释就是制度把大多数人逼成了这个样子，我国公立医疗机构的分配制度确实存在着不容忽视的为题。2.1价值定位过低-5-公立医疗机构职工待遇低，工资水平背离市场价值，违反按劳分配原则：主要表现在公立医疗机构职工的待遇在整个社会全行业中排位不高，收入偏少。2 河北省卫生经济学会课题组.结合行业特点改革分配制度.人力资源管理,2002临床医生因其职业特殊性，从医学院学生到具一定临床经验的中级主治医生，一般要经过12年之久，即5一年的本科或硕士研究生学习，进入医院后还要经过5年的努力，通过培训和考试才能成为一名合格的能够独立解决问题的主治医生，随着科学技术的不断发展，从医生涯还需不断进行知识技术的更新与积累，教育成本投入及个中的艰辛唯有从医的人才能体会。在从业过程中，医生这个特殊职业与一般职业相比，付出更多，救死扶伤的重任使他们没有规则的休息时间，承担着很大的风险和压力。比如由于病人的个体差异，病情千变万化，要求医生随时待命，精神高度紧张，容不得一丝差错，一旦有什么意外，医生不仅要面对维权意识日益增强的病人及其家属的索赔，有时连自己的人身安全都会受到威胁。再如遇有SARS、高致病性禽流感、H1N1等突发危机事件，临床医生更是要面对生死抉择，为了抢救病人而承担很高的风险。无论是从教育成本投入、技术含量、风险程度、岗位付出来看，医生这一职业的收入相对于其他行业都应该有一个相对较高的收入。但是，北京市统计局城市经济调查队曾在2000年对北京的高收入人群做了一次调查，高收入群体人均月收入达到7444元，其中收入最高的前10种职业排行为：私营企业经营者、法律专业人员、股份制企业负责人、导游、演员、职业股民、个体经营者、影视制作人员、大中小学教师、其他自由职业者。医生列第15位。1 李志明,杜国兵:推行绩效工资考核制度完善医院内部分配管理阴.卫生经济研究,2003.其他国家和地区医生的收入则更人艳羡。美国劳动部劳动统计署2001年的就业统计显示，美国收入排名前两位的均为医生：第一位是外科医生，年收入13.7万美元（1美元约合人民币7.1元）；第二位是妇产科医生，年收入13.34万美元。2 郭齐祥,古燕明,周建平:对医疗机构分配制度改革情况的调查J.中国医院管理,2001当然，考虑到美国2006年的人均GDP是4.2万美元，为中国的25倍，因此美国医生的收入高并不具可比性。在日本，医生人均年薪为1047万日元左右（约合人民币72.9万元）。在中国香港，住院医师的月薪则在4.4万港币（约合人民币4万元）左右。在同为发展中国家的巴西，公立医院的人均月薪约为1000美元。美国财经杂志(福布斯)2007年刊登调查得出的2006年美国不同工作的薪酬对比资料，比较25份最高收入工作及25份最低收入工作的结果显示：医疗行业仍然是一枝独秀，囊括最高收入工作14份,其中,位居第一的是麻醉师职业。可见美国收入分配的原则之一，就是行业风险越大收入越高。无论与自身相比，还是与其他行业、其他国家和地区的医生收入比，中国医生工资都不算高，给医生的合法工资太少，不能体现医生个人价值，也不能让他们过上比较体面的生活，有人就可能去寻找其他的工资袋，如增加灰色收入。-6-公立医院的医生与同属视野单位性质的教育部门相比，待遇上也存在较大差异。教师工资基数略高，自从国家开始重视教育后，增加了教龄工资专项补贴，并且教师享受将近2个月的带薪假期，而医生则是常年累月的轮休制，职业的特殊性决定平日要值夜班，节假日要轮班，平时也很少有周末休息的概念。医生与教师相比更是承担了极大地风险与压力，教育工作者只要提前备课，按时授课就算尽职，学生即使考不上如意的学校，家长也不会完全责怪与老师，而医生出了应付日常工作之外，随时要准备应对突发事件，还要承受由岗位责任及职业风险所引发的心理紧张焦虑和压力感,尤其在当今医疗纠纷日盛繁多、医疗职业保险机制尚未启动的情况下,医生的职业压力感与日俱增,生命保障感下降,其个人生存寿命必受影响(国外已做过专门的研究实验表明:压力感与寿命之间有关联)。此外，医生与教师的就业成本差异显著。师范专业大学只要4年,而医学专业起点就是5年,现又逐渐升至8年,无论是时间上、精力上和经济上的投入都大于其他行业,且医学知识更新速度快,是需要终身不断学习更新的职业。20世纪六七十年代，中国医院是具有一定福利性质的公益性事业单位。当时，在国家“包工资”的情况下，医疗收费不含人力成本，因而长期执行低于成本的医疗服务价格。医疗服务价格难以提升，使得医生没办法获得正常的阳光收入。此外，国家财政对医院的支持力度也不大，据统计，2006年政府下拨的财政补助所占医院总收入的比例仅为6%，并且国家财政补助所占医院总收入的比例仅为10%。1 周健.卫生事业单位工资分配制度改革探讨.2002.医院超过90%的收入不得不从“市场”取得。由上述材料我们可以知道，在我国，医生的价值定位过于低下。医生收入过低，容易造成其心理失衡，因为他们的劳动价值得不到体现，付出与收获不等价，因此，出现了许多医生为了增加收入大量收受红包和回扣等，趋利行为严重失控，这样既损害了病人的利益，又破坏了医生的形象，更是造成医生收入很高的假象。综上所述，我们不难看出，公立医疗机构职工待遇低，工资水平背离市场价值，违反按劳分配原则是我国公立医疗机构职工分配制度所存在的重要问题之一。2.2分配要素不合理2.2.1我国主要的分配要素-7-按照现行的卫生行业的分配制度，与其他事业单位一样，医务人员的工资收入主要取决于工龄、职称，而不是该岗位工作的特定性，造成实际工作质量、工作难度、工作风险与工资收入之间明显脱钩，配要素考虑不全面，忽视风险、责任、管理、技术知识、服务质量等分配要素。工资档次主要由职务、学历、工作年限及任职年限等因素来确定，考虑实际贡献的因素较少；职务高低和资历深浅拉开差距，客观上存在了同工不同酬，也排除职务以外的要素参与分配。1 何敦生.对医院分配制度改革有关问题的讨论.卫生经济研究.2003.对这一现象，目前公立医疗机构普遍的做法是除工资外，还有一部分绩效工资，绩效工资的分配系数和职工的学历、职称、工龄、技术含量、风险程度等相关联，这在一定程度上体现了公平与效率，激发了医务人员的积极性。但从深层次分析，这种分配方式仍然存在相当大的问题:医院在成本核算中容易把工作量、业务收入放在第一位，简单地用业务指标来核定职工的收入，容易在工作中把业务收入放在首位，忽视病人实际需要，甚至导致过度医疗，增加病人的负担，同样也会增加护理工作量，从而降低医疗服务质量。此外，在医疗机构中，掌握高新技术的学科带头人是医疗机构的核心。他们是推动医疗机构科技进步提高医疗技术水平的骨干力量。院长等主要管理人员是医疗机构经营管理的关键人员，也是决策的核心力量。这两类人在医疗机构经营管理中起到了相当大的作用。而目前的分配制度却忽视了这两类人的利益，在工作中没能充分体现其劳动价值和贡献。如果分配制度不分技术难度高低、管理作用大小，工作成绩、效果的优良，工资相差无几，久而久之，就会影响他们的积极性和创造性。这样医疗机构就会失去凝聚力，造成经营管理不善，技术停止不前，工作效率低下，整体上缺乏生机和活力，甚至人才流失。目前医疗机构的工资由固定工资和活工资两部分组成。固定工资占60%,是工资的主体部分；活工资占40%，是允许自主分配的部分。活工资数有限，不能充分体现多劳多得，激励效果不好，所以对使得激励作用有限。因此有必要进一步深化对岗位工资制度的研究，确定合理的分配要素，既做到真正体现医务人员的岗位含金量，又促进医院医疗服务质量的提升。2.2.2与国外分配要素的比较-8-国外资料显示，美国医疗卫生领域内的分配制度主要考虑知识、工作的复杂性等十大因素；2 www.ols.gov英国的基本薪水高低是以“岗位含金量”为基础，包括交流和关系技能、知识、责任等，美国与英国的分配要素有着相同的趋势，那就是均反映并强调了知识水平因素、工作的责任、工作的难度、工作的绩效等。英国和美国各因素的权重虽然具体数字不一样，但是有着共同的趋势，那就是首先强调知识的重要性，包括学历、培训和经验;其次是与工作有关的计划、组织、协调、发展和创新、作出决策等方面的因素(即管理方面的责任和任务因素);然后是关于工作绩效方面的因素，如工作复杂程度和工作范围及影响程度等;最后是与工作有关的其他方面的因素，它影响着工作绩效的产生和对工作者产生影响，如工作环境、体力付出、情感付出及精神付出等。即在尊重知识、重视人才的同时，强调工作责任和任务，不忘体力和精神的付出，较全面综合评价劳动者的综合付出。美国和英国对医疗机构的分配要素的考虑是比较全面而具体，不仅针对各个要素进行了详细的界定，而且对各要素进行了具体的等级划分，这也有利于在实践中的操作和执行。反观影响我国公立医疗机构职工工资收入最为核心的个人因素分别是技术职称与工作年限，职工所在科室和学历对收入的影响均不大。通过对比，我们不难发现我国公立医疗机构现行的工资分配制度对分配要素的考虑不全面，决定工资水平的主要因素仅为职称与工龄，忽视了风险、责任、管理、技术知识、服务质量等分配要素。2.3“平均主义分配”现象2004年一项对全国东、中西部的省、市、县、乡共463所各级各类医院职工的收入调查显示,主任医师的收入平均是医士收入的1.86倍。1 代涛，陈同鉴，俞桑丽，等.公立非营利性医疗机构分配制度改革研究J.中国医院,2001.换言之,一个工作20多年,有着丰富临床经验的主任医师,其收入仅仅是一个刚刚参加工作医生的2倍不到。而在美国,同一专业不同级别之间的收入差距则相当大,从绝对值来看,相邻等级之间的差异最小为1 000美元以上,最大可达2万美元左右(2002年,美国社会年平均工资为3.573 4万美元)。同一专业最高等级与最低等级之间的差距可拉大到7.27倍。同样,以后勤人员收入为基准,比较样本地区医疗机构医疗人员与后勤人员的收入发现,其平均差距仅为1.13最高也不过1.49倍。2 郭齐祥，古燕明，周建平.对医疗机构分配制度改革情况的调查IJ.中国医院管理,2002.分配过于平均，薪酬等级差异过小这一现象在一定程度上使医院职工在专业上的进步和追求得不到很好的价值回报，挫伤了他们的积极性，不利于医院医疗服务水平的提升，不利于医院开拓医疗服务市场，当然也不利于医院的可持续发展。-9-或许有人会说,事实并非如此,有很多“大医生”可以年薪过百万,而很多“小医生”却非常穷。这种现象确实存在,但只是个例,而且,医生的百万年薪恰恰是以违背当前工资分配制度为前提获得的。过分体现“公平”的收入分配方式不能体现优秀人才的价值,不能起到很好的激励作用。为了寻求自身价值的体现,许多医务人员均存在着“跳槽”心理。队伍不稳定,人心浮动,责任心不强,服务意识差成为各方普遍认同的问题。马克思、恩格斯曾经说过,“人们奋斗所争取的一切,都同他们的利益有关”。医务人员不是圣人,在正常途径不能保证其利益的情况下,他们就会寻求其他途径的补偿,一些不规范行为就有了发生成长的土壤。分析目前我国公立医疗机构存在的红包盛行、需求诱导、服务态度不佳等一系列行为,都可以从现有分配制度导致的价值定位过低、分配要素不合理、薪酬级差较小中找到缘由。因此,必须改革分配制度,提高医疗机构职工价值定位,选择合理的分配要素,适当增大医生之间的工资差距。3 当前我国公立医疗机构分配制度带来的危害3.1直接影响了医疗卫生事业在社会中的地位。主要表现为医疗卫生事业在整个社会事业中得不到政府足够重视，经费投入低，社会理解支持度不高以及卫生工作人员的工资收入水平低、劳务价值得不到体现、背离市场价值等。种低价值的定位，导致对医疗卫生事业的人、财、物的支持与投入水平低下。同时公立医疗机构的思想观念不能适应改革形式发展的需要，自身服务的定位还没有进行合理调整，服务意思比较淡薄，以病人为中心的医疗服务模式还没有建立起来。此外，医疗劳务价格偏低，使医院人力资源的价值与价格背离，必然出现价格回归现象。这种现象如果在医生获得的正常工资上上体现不出来，就会以别的形式(如“红包”“回扣”等)表现，导致腐败。如此就给医院工资分配管理带来困惑：对外，医院必须通过奖金等补偿来留住人才，而奖金的发放又由于成本核算难以精确而容易导致医院间的盲目攀比；对内，由于人力资源价值低廉导致岗位价值差异小，在公平合理的旗帜下，容易出现分配上的大锅饭。-10-3.2激励作用不明显，降低医务人员工作积极性。现行工资分配制度没有细化，不能充分体现各行业特征，给予单位的自主空间小，比较死板。工资档次的设计也不合理，档次太小，工资水平很难拉开距离。医院中一名专业骨干的工资收入同一名普通员工的工资收入之差，远不能让专业人才感到平衡，累计贡献不合理，员工工作积极性收到影响。同时过小的工资级差失去激励功能，导致大锅饭、平均主义现象，形成职工间不分劳动态度好坏、贡献大小、是否提供超额劳动，而奖金则人人有份，个个差不多。所谓基础奖、平均奖、甚至季度奖、年终奖，基本上都是按照人头数发放，没有体现按劳分配得原则，奖金在某种程度上已成了变相的附加工资。这无疑削弱了奖金的激励作用。同时也造成正式工看、临时工干、多干不多得、少干不少得、干的不如看的、干好干坏一个样，严重挫伤了一部分职工的积极性。并且影响高新技术学科带头人以及主要管理人员的积极性和创造性，久而久之，单位就会失去凝聚力，造成管理不善，服务质量不高，技术止步不前，人浮于事，工作效率低下，整体上缺乏生机和活力。此外由于活工资数额有限，不能真正体现多劳多得。加上对分配制度管理较死，限制较多，人事制度改革滞后，没有充分发挥分配的激励作用。社会上有些垄断行业，一些体力劳动行业和简单劳动行业中有些人已经富了起来，而作为复杂劳动的医疗技术人员工资还较低，造成心理失衡。3.3谋取“灰色收入”，医生的职业道德滑坡。改革开放以来，医院收入分配制度发生了数次大的改变。从演变过程看，实际上就是一个不断放宽奖金限额的过程。在一定的总额控制下，试图给医护人员必要的激励。1王维刚.医院工资分配机制探讨J.中国卫生资源,2002.在实际操作中，一般大多数医院采取院科两级核算的奖金分配制度，让医护人员的收入水平主要与所在科室的“效益”相联系。由于工资分配与效益挂钩，会助长专业技术人才从其他不正当聚到取得收入，即所谓的灰色收入，如医生利用自身的便利条件给病人多开提成药，以便多谢药品提成。对医疗器械把关的工作人员和使用医疗器械的医生而言，医疗期诶回扣是一个不小的诱惑。这样，就使得医生不是尽自己最大的努力，用最简单快捷的方法治好患者的病，而是使简单的过程复杂化，消耗了患者的时间、金钱和精力。有些单位寻找工资外的收入渠道，想“堤内损失堤外补”，为了多发奖金或实物，乱收费、乱检查、乱开药的现象较为严重，在社会上造成极坏的影响。-11-3.4出现人才分配不合理且易流失的现象。由于医院存在吃大锅饭，搞平均主义，体现不出核心技术的价值，使得很多医生愿意去干活轻松地小医院或者是社区医院，在那所得的工资与大医院相差无几，甚至有的会超过大医院的医生。而由于国内公立医院的工资分配制度不合理，这就又使得很多顶尖的医学人才流向国外的医院，从而导致人才浪费和人才流失。1 张英,余健儿编著.现代医院人力资源M.广州:广东人民出版社,2002.总的来说，我国公立医疗机构内部分配制度的缺陷直接导致了医生得到的工资不符合自身的价值，医生的低工资导致了医生丧失工作的热情，同时，为了弥补工资不足，许多医生不得不投向灰色收入，催生了许多大处方，这样又导致了医患之间的矛盾不断扩大，引发40万医生放弃行医，2 人民求医无门，导致了严重的社会后果，因此，该分配制度的改革势在必行。4 公立医疗机构内部分配制度改革的对策4.1分配制度改革的一般原则和要求4.1.1公平原则公平是薪酬系统的基础，薪酬系统必须在员工认为公平的前提下，才可产生认同感和满意感，才可能发挥薪酬的激励作用。3 储晓红,唐根富.医院人力资源管理与人事制度改革.中国卫生事业管理,2003.公平原则是设计薪酬管理系统时首要考虑的一个原则。人人都会不自觉地把自己付出的劳动与所得的报酬同他人付出的劳动与所得的报酬进行比较，也会把自己现在付出的劳动所得的报酬与自己过去劳动所得的报酬进行历史比较。当他发现自己收支比例与他人收支比例相等，或现在收支与过去收支比例相等时，便认为这是公平、合理的，因而其心情舒畅，工作积极性就越高，反之其会产生不公平感，心情不畅、情绪低落，工作积极性下降。4.1.2竞争原则医院要想获得具有竞争力的优秀人才，必须要制定出一套科学合理的对人才具有吸引力、并在同行业中具有竞争力的薪酬系统。4.1.3激励原则-12-一般来说，一个科学合理的薪酬系统对员工的激励是最持久也是最根本的激励，因为科学合理的薪酬系统解决了人力资源所有问题中最根本的分配问题。激励的过程，也就是满足需要的过程。激励是薪酬管理众多功能中最为重要的功能之一。因此，如何通过薪酬杠杆激励员工的积极性和创造性是薪酬研究设计的核心内容。行为科学的研究表明一个人如果工作积极性高，可以发挥他80一90%的才能。反之，如果没有积极性和主动性，就只能发挥他才能的20一30%，相差是非常悬殊的。因此构建公平、科学、合理及具有竞争力的薪酬体系是激励员工努力工作的最重要因素之一，有效的薪酬可以有效发挥职工的工作动机、积极性、创造性，可以提高工作效率和效能。4.1.4经济原则医院在薪酬系统设计过程中必须遵循经济性原则。医院正确处理了公平原则、竞争原则、激励原则和经济原则的关系。医院根据医院的承受能力、人力成本的投入产出比率、资产获利能力，来综合考虑医院薪酬的总量水平、结构水平。医院合理配置人力资源，将人力成本控制在一个合理的范围内，保证医院的低成本运行。4.1.5合法原则医院的薪酬管理系统，还必须遵循合法性原则，必须符合国家的有关政策、法律法规等。比如最低工资规定，社会保险、津贴等。4.2实现关注价值定位、分配要素、工资级差的改革目标众多专家和学者认为,我国公立医疗机构分配制度改革应当形成留住和吸引人才、促进人才合理流动、具有激励与约束作用的机制,如果要达到这种目的,就必须实现关注价值定位、分配要素、薪酬级差的改革目标,坚持明确医疗机构人员的价值定位、合理划分分配要素、拉开适宜的收入差距、确定准入和考核标准的改革目标。4.2.1明确价值定位的涵义。是指在社会上赋予医疗技术人员适宜的收入定位,体现尊重知识的社会价值观,在医疗机构内包括对医生、护士、管理、医技和后勤等不同类型人员的正确定位。 4.2.2确定工资的分配要素。是指在明确价值定位基础上,确定医疗机构从业人员的工资基本要素、要素权重,以形成体现知识技能的工资设置标准。 4.2.3确定收入的适宜差距。是指确定工资收入的等级差异标准和分配系数,以明确不同级别、不同类型机构专业人员,同一机构内部不同专业人员,相同专业不同级别专业人员之间的适宜收入差异。 4.2.4确定准入和考核标准。是指确定相应的岗位准入标准和岗位考核标准,以形成相应的竞争、激励和约束机制,促进人力资源优化配置。-13-4.3公立医疗机构内部分配制度改革的重点方向4.3.1增加公立医院职工收入分配总量，完成医生合理价值定位我国传统的卫生体制设计，产生于传统的社会主义理念，即公有制加平均主义。从理论上来说，公有制加平均主义是一种美好的制度设计。用今天的话说，是体现以人为本的。但是这种体制实施必须满足以下条件：一是具有充分的社会资源，政府有足够的财力把医疗机构办得既多又好；二是管理卫生资源者具有端正合理的行为，不会出现公权私用；三是享受公共卫生服务的人群具有高度的自觉性，珍惜而不会浪费卫生服务。实践证明，我们这种传统的体制没有完全的成功，而医务工作者还在这并不能理想实施的体制的桎梏里挣扎。新的市场经济环境对于卫生工作的一个重要标志就是政府的经济增长伴随对卫生投入的下降，随着政府投入的减少，“谁出钱谁受益”这样的社会机制在逐渐在医疗机构中运行，显然这是不合理的。但是，医生首先需要生存，才能为人们治疗疾病解除痛苦。 医疗服务上存在的“难和贵”的问题，医务工作者首当其冲受到来自社会的批评和指责。等价交换是市场经济永恒的法则，是市场经济能不断发展的生命力。卫生事业属于公益性事业，不存在整体服务功能对于被服务的群体在市场经济中的等价交换。但作为组成这个整体服务功能的医务工作者来说，他个体的劳动价值必须遵循等价交换的原则。享有和其它劳动者一样的权利。我们对于医务工作者过多地强调了“礼”也可称之为“义”却忽视了他们应得的“利”。-14-转变观念，对医生进行合理的价值定位。从总体上来讲，医生承受的压力、风险、劳动强度，肯定要高于现在社会上很多垄断部门的员工，因此，政府要大幅度提高各个等级医生的工资标准，使其年均收入达到社会较高水平，只有这样，医生的付出和回报才能等价，寻租的动力才会减少。加大对公立医院的投入，增加公立医院职工收入分配总量。从国际经验看，1990年后美国每年在卫生领域的投入一直占其GDP的10%以上，英国的医疗投入绝大部分来自政府税收，占87%左右。意大利国家卫生服务系统85%的病床是在公立医院，这些医院可以得到高额预算拨款，支付职工工资。相比之下，我国对公立医院的财政拨款要少得多。在我国，公立医院在一定程度上承担着社会公共医疗服务的重任，在面对更大范围、更加激烈市场竞争的今天，政府不应该在对公立医院投入较少的同时，又要求公立医院承担公益服务职能，为社会提供平价医疗服务，长此以往，医院职工的收入分配总量难以保障，公立医院势必难以生存。因此，国家应该增大对公立医疗机构的财政投入，提高医生的待遇。医院自身的支出是十分巨大的，包括设备的投入还有人才的投入，大量工资的投入，靠病人收回来完全养活这么多人是达不到的。国家应该增加部分财政支出，直接投入到公立医疗机构中，把它形成一个新的工资级别，相当于固定的工资级别来支付给医生，这样医生的待遇才能高。我国公立医疗机构的服务对象是广大人民群众，属准公益事业单位，又具有较高的技术含量和一定的风险，需要国家的强力扶持。通过资料的分析，我认为公立医疗机构职工工资标准应参照公务员，并依据核定职工数量核定可分配总量(工资总额)。由于公立医疗机构内部普遍认为自身在社会中价值定位比较低，希望获得与