糖尿病病人的腹膜透析治疗-爱肾医疗课件.ppt
糖尿病病人的腹膜透析治疗,唐雯 陈孟华 汪涛北京大学第三医院,内容提纲,糖尿病病人透析带来的沉重负担糖尿病病人的腹膜透析治疗糖尿病病人透析开始的时机及透析方式的选择糖尿病腹膜透析病人的血糖控制糖尿病腹膜透析病人的容量控制糖尿病足的相关问题糖尿病病人腹膜透析成败的关键：糖尿病腹膜透析病人的教育和管理,糖尿病病人增长迅速,Global Prevalence of Diabetes;Diabetes Care 27:1447-1053.2004,糖尿病在新发肾脏替代治疗病人中所占比例,2005 USRDS,糖尿病肾病是我国终末期肾衰的第二位原因,1999年全国透析移植登记报告,糖尿病肾病病人的发展,在我国香港，糖尿病肾病已成为ESRD的首要原因。据1999年广东省透析移植登记的资料显示：糖尿病肾病占尿毒症原发病病因6.7%，已经成为尿毒症的第3位病因。在血透病人中，糖尿病肾病占13.5%，居第2位在腹透病人中，糖尿病肾病占12%，居第3位北京大学第一医院腹透中心的资料显示:2002年底糖尿病占总病人数的21.1%2003年底糖尿病占总病人数的29.8%2004年4月糖尿病占总病人数的30.74%,糖尿病终末期肾病带来的经济负担,USRDS 2005 Annual Data Report,我国治疗2型糖尿病及其合并症的医疗费用,2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估：中国糖尿病杂志 2003，Vol 11,No 4,透析后生存率明显低于非糖尿病,Ritz E etal:The drama of the continuous increase in end-stage renal failure in patients with type II diabetes mellitus.Nephrol Dial Transplant 1998;13 Suppl 8:6-10,五年生存率:1994-1998,USRDS 2005 Annual Data Report,糖尿病ESRD病人增长迅速糖尿病透析病人的住院率和经济费用均明显高于非糖尿病，社会回归率和生活质量明显低于非糖尿病病人糖尿病ESRD病人和非糖尿病病人相比在透析开始时及透析后有更多的并发症和合并症，死亡率更高。,糖尿病透析病人已成为透析中心的重要负担,糖尿病ESRD开始透析的时机,糖尿病ESRD患者应更早地接受肾脏替代治疗,糖尿病是全身性疾病，糖尿病肾病进展到晚期肾衰时，往往有严重的其它系统的并发症心血管合并症：心衰 水钠潴留尿毒症症状贫血等有利于改善预后：减少需急诊透析的病人数、减少了透析病人的高死亡率节约经济费用、减少住院率和透析治疗,转诊时机,英国肾脏病学会推荐血肌酐超过150umol/L就应该转诊到肾科医生就诊。美国糖尿病协会：糖尿病病人GFR 30ml/min 应及时转诊到肾脏病专家处及时转诊到肾科医师治疗，会有更多的时间确定肾替代治疗的方式、提前建立透析通路，改善透析病人的预后。,糖尿病与非糖尿病PD病人在透析初始时的各项指标比较,t 检验：*P0.05，*P0.01，*P0.001,糖尿病与非糖尿病病人开始CAPD治疗时的SGA评分,2 检验：P 0.05,为了提高糖尿病CAPD病人的生活质量和存活率，应根据病人的残肾功能、临床症状、合并症情况和营养状态综合考虑，灵活掌握透析时机，及时开始CAPD治疗。,我们建议糖尿病ESRD病人应及时透析治疗：,肌酐清除率56 mg/dl。当有严重合并症如存在严重代谢性酸中毒、水钠储留、胃肠道反应、心力衰竭、高钾血症时，应于血肌酐5 mg/dl左右即开始透析治疗，若一般情况尚可，无严重并发症，也应于血肌酐6 mg/dl时即开始透析治疗。糖尿病病人若合并充血性心衰，经保守治疗效果不佳时，即使肾脏肌酐清除率在2030m1/min，亦可考虑采用透析脱水。,透析方式对糖尿病ESRD预后的影响,糖尿病血透和腹透病人的存活率比较,Maiorca 等人的多中心研究中，糖尿病腹透和血透病人的7年存活率没有差异。PDI 1991Catalonia透析登记表明糖尿病5年存活率血透为30%，腹透为25%。NDT 1997 Locatelli等人发现糖尿病人血透和腹透两组间的心血管病的发生率和死亡率没有差异。JASN 2001,糖尿病病人血透和腹透两者之间存活率的比较并没有前瞻性的随机对照实验来证实，因此，目前尚无法推断那种透析方式是糖尿病ESRD病人的首选方式。,糖尿病肾病腹膜透析的优点,不需要血管通路血流动力学稳定，有助于控制血压，维持液体平衡及防止左心室肥厚的发生无需抗凝有利于保护残肾功能内环境状态较稳定，不会发生失衡综合征对贫血及神经病变的改善优于血透对大中分子物质清除好，透析骨病较血透轻生活比较方便自由,糖尿病ESRD的腹膜透析,糖尿病腹膜透析病人的血糖控制,DCCT研究表明严格的血糖控制可以使视网膜病变减少34%，微量白蛋白尿减少35%，神经病变减少60%N Engl J MedTzamaloukas等人报道与血糖控制良好组比较，不良血糖控制组的糖尿病CAPD病人的合并症、导管相关的感染率及住院率明显升高，技术存活率和病人存活率明显下降。高血糖可影响腹腔超滤，即使在中度高血糖存在时，腹腔超滤也减少。Adv Perit Dial,糖尿病血糖控制的目标,PD:全天平均血糖8.3mmol/LHbA1C：7或更低 控制血糖的目标还包括：在整个换液过程中维持正常的血糖水平；控制餐后血糖；避免低血糖反应。,ADA:空腹血糖：7.2mmolL餐后：10.0mmol/LHbA1C：7,控制血糖方法,生活方式改变：活动饮食控制降糖药禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒）噻唑脘二酮类（Thiazolidinediones）：研究当中胰岛素,胰岛素使用方法,剂型选择：超短效（lispro or aspart）30R 50R R N 长效最常选择：30R 50R 诺和灵30R或50R每日早晚2次皮下注射法，个别病例需中餐前加一小量短效 三次短效+中效:少用给药途径：腹腔内注射、皮下注射、两者联合应用一般采用皮下注射法 给药顺序：皮下注射胰岛素-换液-吃饭,皮下使用胰岛素调整原则,对于透析前就使用胰岛素的病人胰岛素量=透前胰岛素用量+对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量对于透析后才使用胰岛素的病人，胰岛素皮下注射的总用量=未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量（0.2u/kg/d）+对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量 注意事项：调整剂量期间要 严格监测血糖 小量调节：可以2U为基础上下调节血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直到血糖控制满意为止。防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。,研究表明，透析液留腹4-6小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达50-80%，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用50%的吸收量来计算我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）胰岛素理论预增量=（葡萄糖总量50%）/4,胰岛素用量,调整血糖的注意事项,密切注意病人是否有低血糖发生 注意影响病人血糖的一些非常见因素：透析方案调整、饮食不规律、活动改变、潜在感染、应激状况 要警惕糖尿病的急性合并症:酮症酸中度高渗昏迷乳酸酸中毒,监测血糖的方法,自我管理家中自己测量血糖：测5点血糖填写血糖记录日记教育病人了解低血糖的处理方法引起血糖波动的原因简单的血糖调整方法等糖化血红蛋白,腹腔内注射 皮下注射 两者联合应用,糖尿病肾病行腹透时胰岛素给药途径可为：,近年发现，有相当量的胰岛素经腹腔淋巴系统吸收，进入上腔静脉，这是非生理性径路。长期腹腔给药可引起腹膜纤维化，腹膜超滤功能下降。长期腹腔内使用胰岛素可导致肝脏被膜下广泛脂肪变形坏死。腹腔内给胰岛素可能增加腹膜炎的发生率。有文献报道腹腔内给胰岛素腹膜炎的发生率比皮下注射胰岛素高3-4倍。近年多主张皮下应用胰岛素,腹腔内注射胰岛素的缺点,我们最近的研究发现糖尿病CAPD病人腹膜炎的发生率（1次/每15病人月)显著高于非糖尿病(1次/每48病人月)，这是因为糖尿病CAPD病人常在透析液中加胰岛素和钾，是造成腹膜炎的主要原因之一。糖尿病CAPD病人中普遍患有不同程度的眼疾，视物不清，且年龄均较大，透析操作时手眼协调能力差，持物不稳，容易污染；还有些病人由保姆做腹透操作，缺乏责任心。因此我们认为，在我国现在卫生状况条件下，为了减少腹膜炎的发生率及经济费用，应尽量避免在透析液中加药，以采取皮下注射胰岛素为宜。,糖尿病腹膜透析病人的容量控制,容量超负荷是腹膜透析病人存在的普遍现象,Enia Et al.Long-term CAPD patients are volume expanded and display more severe left ventricular hypertrophy than hemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant 2001;16:1459-1464Oe et al.Hemodialysis versus peritoneal dialysis:latent overhydration in PD patients.Int J Artif Organs 2002;25:838-843Plum et al.Comparison of body fluid distribution between chronic hemodialysis and peritoneal dialysis patients as assessed by BIA.Nephrol Dial Transplant 2001;16:2378-2385,可以减少高浓度透析液的使用，利于血糖控制，减少糖尿病近远期合并症和并发症 减少腹膜的损伤有利于血压的控制,容量控制（水盐限制）对于糖尿病病人尤为重要,糖尿病腹膜透析病人容量超负荷更为常见,Gan HB,Chen MH,Lindholm B,Wang T:Volume control in diabetic and nondiabetic peritoneal dialysis patients.Int Urol Nephrol 2005;37:575-579.,糖尿病组与非糖尿病组各项指标比较,t检验，*P0.05，*P0.01，*P0.001,糖尿病CAPD患者严格限制水盐摄入前后各项指标比较,配对t检验，*P0.05，*P0.01,糖尿病CAPD患者水盐限制前后水种程度比较（P0.05）,容量控制后,护士的重要作用执行五个E 的原则协议护理 自我管理自我效能健康信仰模式 行为转变模式 持续质量改进,容量控制和血压控制护士的作用,糖尿病腹膜透析病人其他合并症和并发症的防治,糖尿病足,十年以上糖尿病史 男性 不良的血糖控制 心血管病变 视网膜病变 肾病并发症,外周神经保护性感觉缺失 生物力学的改变 压力增高（红斑，胼胝体下出血）骨畸形 外周血管病变（足背动脉消失）溃疡和截肢病史 严重的指甲病变,糖尿病足相关的截肢的危险因素,糖尿病足的管理,进行足部护理的教育，加强病人足部自我保护意识每年评估一次评估：对糖尿病病人的周围神经病变评分采用英国筛选检查 密歇根神经病变筛查 采用Wagner分级和TEXAS分级进行糖尿病足的评估,糖尿病病人腹膜透析成败的关键：,糖尿病腹膜透析病人的教育和管理,糖尿病病人开始透析时的合并症状况,Chantrel F etal:Abysmal prognosis of patients with type 2 diabetes entering dialysis.Nephrol Dial Transplant1999;14:129-136,Lok CE,etal:The growing volume of diabetes-related dialysis:a populationbased study.Nephrol Dial Transplant 2004;19:3098-3103,透前糖尿病病人的管理,USRDS 2005 Annual Data Report,透析开始时的合并症,透析前糖尿病肾病的疾病管理情况,AFE：每年足部评估 AOE:每年眼科检查PR:饮食蛋白限制 SMBG：自我测量血糖 EPO USE:透前使用促红素,透析前后水盐限制情况比较,管理建议,Standard of Medical Care in Diabetes;Diabetes Care 2006 29:S4-42,How to improve the outcome of diabetes PD patients?,Diabetes is chronic illness that requires continuing medical care and patient self-management education to prevent acute complication and to reduce the risk of long-term complications-Standard of Medical Care in Diabetes.American Diabetes Association,2005 Chronic Disease Management Diabetes care is complex and requires that many issues,not only glycemic control-Standard of Medical Care in Diabetes.American Diabetes Association,2005 Intensive Diabetes management,糖尿病病人腹膜透析的管理,多学科合作团队（责任护士、营养师、医师、病人、病人家属）循证医学的标准（standard or guideline)持续质量改进五个E 原则：教育、评估、鼓励、锻炼、工作 强化糖尿病管理,强化糖尿病管理,严格血糖控制 严格容量控制和血压控制 糖尿病足管理合并症控制 饮食管理 血脂控制 康复,通向康复之路五个“E”,五个“E”的原则鼓励(encouragement)教育(education）评估(evaluation)运动(exercises)工作(employment),病人在开始透析时的情况,透析 1 年后的比较,-Tang W,Cheng LT,Wang T:Diabetic patients can do as well on peritoneal dialysis as nondiabetic patients.Blood Purif 2005;23:330-337,Thank you,
