妊娠糖尿病的诊断和治疗课件.ppt
妊娠糖尿病的诊断和治疗 嘉兴二院 马晓洁,内容提要,妊娠合并糖尿病的概论妊娠糖尿病给母婴带来危害妊娠糖尿病的筛查和诊断良好的血糖控制有利于母婴健康,分类,妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病妊娠期糖耐量减低（GIGT）：妊娠期发生糖耐量减低，为转化为GDM的高危因素。,许曼音，糖尿病学:543,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,糖尿病妊娠：糖尿病诊断之后发生妊娠可能包含一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者,妊娠合并糖尿病的发病率,在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病约占80%-90%，孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%目前糖尿病人群逐渐增加，并且职业女性晚育已很普遍，高龄初产妇的比例逐渐增加，使得孕前糖尿病的发生率越来越高，其发病率约为0.2%,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,68,GDM发病率逐年增加,(n956,738)between 1995 and 2005 in New South Wales and Australia,VIBEKE ANNA,Diabetes Care 31:22882293,2008,我国妊娠期糖尿病（GDM）患病率高,赵伟，中国慢性病预防与控制.2002;10:287-9杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38马润玫等.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:455-8,GDM患病率(),Lee CP等1996年（北京）1,Ko GT等2002年WHO标准2,杨慧霞等2004年NDDG标准2,马润玫等2007年WHO标准3,6.8%,14.2%,7.6%,11.6%,0,4,8,12,16,抗胰岛素的激素,与GDM相关的基因缺陷,胰岛素抵抗,病因和机制,妊娠糖尿病的病因及发病机制,内容提要,妊娠合并糖尿病的概论妊娠合并糖尿病给母婴带来危害妊娠糖尿病的筛查和诊断良好的血糖控制有利于母婴健康,糖尿病与妊娠的相互影响,糖尿病对孕妇的影响糖尿病对胎儿、婴儿的影响妊娠对糖尿病的影响,妊娠合并糖尿病对孕妇的影响,妊娠合并糖尿病对孕妇造成的影响与下列因素有关：糖尿病病情程度孕妇血糖升高出现的时间孕期血糖控制水平孕期血糖未控制者，孕产妇并发症发生率较高，包括先兆子痫、早产、羊水过多等,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版,p74,糖尿病对孕妇的影响,自然流产,羊水过多,酮症酸中毒,产道损伤和产后出血,继发性感染,高血压性合并症,GDM孕妇较糖代谢正常孕妇产科并发症发生率明显增高,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p74,80,88,孕妇并发症丹麦 1993-99(N=1215),1型糖尿病 背景人群 先兆子痫 18 5*早产 36 5*剖腹产 55 13*,Jensen D et al.Diabetes Care 2004,妊娠期间的重度低血糖,278名 1型糖尿病妊娠女性妊娠前重度低血糖:0.9 次/人/4个月见于25%女性孕早期（怀孕前三个月）重度低血糖:2.6次/人(p0.001)见于41%女性(p0.001)妊娠期间发生重度低血糖的危险因素:有严重低血糖史、HbA1c低、胰岛素剂量大、糖尿病病程长,Evers et al.DIABETES CARE,VOLUME 25,NUMBER 3,MARCH 2002:554-559,糖尿病对女性CVD风险的影响,BAIJU R.SHAH,Diabetes Care 31:16681669,2008,妊娠合并糖尿病对后代的影响,1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 2008年9月第一版，p68,101,252,丹麦及STENO中心1型糖尿病患者的新生儿并发症,Jensen D et al,Diabetes Care 2004 and Clausen T et al Diabetes Care 2005,糖尿病对后代的远期影响,远期影响：后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加。,金镇等，中国实用妇科与产科杂志，2007年6月第23卷第6期，420-421,糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 2008年9月第一版,p265,肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环,内容提要,妊娠合并糖尿病的概论妊娠合并糖尿病给母婴带来危害妊娠糖尿病的筛查和诊断良好的血糖控制有利于母婴健康,筛查流程,GDM的筛查,有GDM史,肥胖，多囊卵巢综合症,巨大儿分娩史,糖尿病家族史,多次流产史,有高度DM危险的妊娠妇女,两步法：50克糖筛查 75g口服葡萄糖耐量试验(75g OGTT),筛查方法有两种,一步法：75g口服葡萄糖耐量试验(75g OGTT),异常,个体化筛查方案-50克糖筛查（50g GCT）,1.筛选对象：每例孕妇2.筛查时间：妊娠1224周（高危）妊娠2428周（低危）3.糖粉：无水葡萄糖粉50克4.判断标准：7.8mmlo/L（1h）,50克糖筛查：,晨间空腹或餐后将50g葡萄糖粉溶于300ml水中，510分钟内服完，1h后测血糖,若7.8mmol/L为阳性，需做确诊检查（75g OGTT）空腹可以提高准确率。,前晚10时后禁食早晨8时左右空腹抽静脉血75克葡萄糖粉溶于300毫升温开水中，充分拌匀5-10分钟内服完，从喝第一口开始计时服糖后1、2、3小时分别抽静脉血测血糖,75克OGTT：,GDM诊断标准(2010),中国2型糖尿病防治指南 2010年讨论稿,血糖两项异常：空腹血糖(5.3)，1h(10.0)，2h(8.6)mmol/L；妊娠期两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L；妊娠期50g 糖筛1小时11.1 mmol/L，并且空腹血糖5.8 mmol/L；妊娠期糖耐量减低：75克糖耐量各项值中任何一项达到异常。,诊断标准（符合下列任何一项标准）：,GDM的分级,A1级:FBG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)；A2级:FBG5.8mmol/L,或者经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,筛查流程,确定宫内妊娠每位孕妇,糖尿病合并妊娠,高危孕妇,低危孕妇,50g糖筛查,75gOGTT,GDM或IGT,2428周,孕前肥胖、PCOS史2型糖尿病家族史孕妇体重增长过快（20斤）自然流产、死胎、死产、早产、胎儿畸形、足月新生儿RDS分娩史和巨大儿史羊水过多、孕妇30岁阴道炎孕妇本人巨大儿,+,+,_,50g糖筛查,除外GDM,+,_,_,2011年ADA指南GDM诊断标准的变更,ADA.Diabetes Care 2011;34(suppl 1):s11-s61,2011年ADA指南对孕前糖尿病和GDM的区分,第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病在孕2428周应用75g OGTT试验筛查诊断妊娠期糖尿病（GDM）,ADA.Diabetes Care.2011;34(suppl 1):s11-s61,ADA 2011年指南更加重视GDM患者产后转归为糖尿病的可能,对妊娠糖尿病患者在产后612周进行糖尿病的筛查对具有妊娠糖尿病病史的女性，每3年进行一次糖尿病的筛查,ADA.Diabetes Care.2011;34(suppl 1):s11-s61,为什么对妊娠合并糖尿病诊断标准进行更改,？,HAPO（Hyperglycemia and Pregnancy Outcome）研究主要目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响9个国家15个中心的25505名孕妇入组,The HAPO Study Cooperative Research Group.N Engl J Med 2008;358:1991.,HAPO研究：虽未达糖尿病诊断标准妊娠期血糖增高仍对胎儿具有不良影响,The HAPO study cooperative research group.N Engl J Med.2008;358:1991-2002,在未达以往妊娠期高血糖标准孕妇中，孕妇血糖水平与胎儿出生体重和脐血C-肽水平密切相关,5.0-5.2mmol/l,5.0-5.2mmol/l,HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新GDM诊断标准的里程碑,根据HAPO研究结果，国际妊娠糖尿病研究组（IADPSG）及ADA先后在2010年、2011年更新了GDM的诊断标准,2011年ADA妊娠糖尿病,在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B）在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠2428周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点为：空腹血糖5.1 mmol/L或1小时血糖10.0 mmol/L或2小时血糖8.5 mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。（B）,妊娠糖尿病的妇女在产后612周筛查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E）,妊娠对糖尿病的影响,妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象；妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定；分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握；产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染；妊娠期间，糖尿病的急性和慢性并发症增加。,许曼音，糖尿病学:553,随着孕期变化胰岛素用量的变化,Roy Taylor，et，al.BMJ 2007,334:742-745,妊娠期血糖控制标准,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p200,妊娠期间的胰岛素治疗力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,正常人胰岛素的分泌模式,可用于妊娠妇女的胰岛素种类及特点,Joslin糖尿病学第14版：744,糖尿病患者合并妊娠的处理原则,计划生育妊娠前的处理孕期糖尿病的处理围产期处理,计划生育,糖尿病妇女的避孕方法以工具为宜。口服避孕药和宫内节育器在糖尿病患者中的应用存在很多争议，不推荐使用。糖尿病妇女能否怀孕以及何时怀孕，应由内分泌专家和产科专家研究商定。如患者可以并打算生育，以在年龄较轻、病程较短、并发症不重时怀孕较好。如患者病程较长，已经有较严重的并发症，妊娠造成胎儿畸形或胎死宫内的危险性较大，最好终止妊娠。,许曼音，糖尿病学：565-568,妊娠前处理,回顾病史;糖尿病病程，急性并发症，慢性并发症糖尿病治疗情况评估是否适合妊娠,Joslin糖尿病学，第14版:1081,全面体格检查:血压、24H尿蛋白定量、肾功、眼底检查及ECG；停用降糖药，改为胰岛素治疗,停用他汀类药物，通过饮食治疗降血脂；严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂；,妊娠前血糖控制目标,目标 血浆（mmol/L）全血mmol/L,空腹和餐前血糖 4.4-6.1 3.9-5.6餐后2h血糖 5.6-8.6 5.0-7.8HbA1c 7%，尽可能降到正常避免低血糖,Joslin糖尿病学，第14版:1081,孕期糖尿病的处理,饮食治疗运动治疗血糖监测胰岛素治疗,孕期糖尿病的处理,饮食治疗原则：妊娠期间的饮食控制标准:既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。,许曼音，糖尿病学:554,糖尿病患者妊娠的饮食计划,标准体重 每日热量摄入量/kg,80%35-40kcal80-120%30kcal120-150%24kcal150%12-15kcal,分配方案：碳水化合物 40%蛋白质 20%不饱和脂肪酸 40%,标准体重=身高-105,分餐：三餐10%、30%、30%，餐间点心5%-10%,许曼音，糖尿病学:548,糖尿病患者妊娠的饮食计划,体重指数（BMI）每日热量摄入量/kg,20 38kcal20-26 30kcal27 25kcal,分配方案：碳水化合物 55%蛋白质 25%不饱和脂肪酸 20%,分餐：三餐20%、25%、25%，餐间点心5%、5%、5%、15%,许曼音，糖尿病学:548,孕期糖尿病的处理,运动治疗个体化运动可一周4日或3次，每次20min，以缓步行走或同等量活动为宜。孕前不喜欢运动者，可逐渐增加到20min。运动安全性孕期运动安全指标：不导致宫内胎儿窘迫与发育迟滞；不引起新生儿出生体重下降和宫缩出现；母体心率不大于规定心率（220-年龄）70%，血压低于140mmHg。,许曼音，糖尿病学:549,孕期糖尿病的处理,糖尿病监测不能用尿糖监测患者的血糖水平，只能用空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1c来检测；建议将HbA1c控制在6%以下；血糖控制不稳定时，需检测尿酮体；此外，对糖尿病孕妇的尿蛋白、尿培养、肝肾功能、血脂、眼底及妊高症监测也十分重要。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477杨慧霞，中国围产医学杂志2007年7月第10卷第4期:288,妊娠期间血糖控制目标,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,孕期糖尿病的处理,胰岛素治疗整个妊娠期内，必须尽量使患者的血糖保持在正常范围内，控制不满意者，一律使用胰岛素；各种口服降糖药均可损害胎儿，故只要患者血糖高于正常，即应使用胰岛素；多数学者主张，有妊娠计划的糖尿病妇女应开始胰岛素治疗。,孕期糖尿病的处理,胰岛素应用：孕早期：1、2型糖尿病合并妊娠约0.86u/kg；孕中期：1型和2型分别为0.95u/kg与1.18u/kg；孕晚期：1型和2型分别为：1.19u/kg与1.62u/kg；或初始胰岛素（u）=血糖值（mg/dl）-100 10体重0.6/2,FBG（mmol/L 孕期 胰岛素量（u/kg）非肥胖者 肥胖者,6.7-8.3 0.3-0.4 0.5-0.78.3 早 0.7 晚 1 均相应增加,许曼音，糖尿病学:555,总 结,2011年ADA指南对妊娠合并糖尿病诊断标准更新提示妊娠期间的血糖控制应更为严格餐后血糖控制对母婴结局更有意义胰岛素治疗仍然是妊娠期高血糖控制的金标准速效胰岛素类似物更好满足降糖需求，同时提供更多安全性、方便性获益,谢谢,
