第十八章 女性生殖系统炎症课件.ppt

1,第十八章 女性生殖系统炎症(Infectious Diseases of Female Reproductive System),总医院妇产科 范爱萍,妇科炎性疾病基础知识,人体微生态,人体微生态阴道微生态,女性生殖系统的细菌分部,外阴阴道子宫颈子宫体输卵管卵巢腹膜,炎症和感染的关系,炎症概念感染概念炎症和感染的关系,如何讲解,自学(各种形式)课堂讲解,7,8,9,10,阴道自净作用,雌激素 上皮增生，富含糖原 乳杆菌分解为乳酸等 阴道酸性环境(PH4.5)，抑制病原体,11,第一节 外阴及阴道炎症 VULVOVAGINITIS,12,概述,正常阴道菌群：需氧菌、厌氧菌、支原体、假丝酵母菌等。乳杆菌占优势，在维持阴道正常菌群中起关键作用。阴道微生态系统：需氧菌、厌氧菌及其它菌群形成一种平衡的生态环境乳杆菌、阴道内pH及雌激素起重要作用，一旦打破这种平衡，就会导致炎症发生。,概 述,13,一、非特异性外阴炎(non-specific vulvitis),病因：经血、分泌物、尿液、粪便的刺激；紧身化纤内裤,局部潮湿以及经期卫生巾的刺激。临床表现：外阴瘙痒、疼痛、烧灼感；局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕。治疗局部治疗：0.1%聚维酮碘或1:5000 高锰酸钾液坐浴，坐浴后涂抗生素软膏或紫草油。病因治疗,非特异性外阴炎,14,前庭大腺炎(Bartholinitis),病因：巴氏腺位于两侧大阴唇后1/3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间。病原体侵犯腺管急性化脓性炎症脓肿。临床表现：局部红肿热痛，脓肿形成自行破溃，可反复发作。治疗：休息、抗感染、切开引流。,前庭大腺炎,15,前庭大腺炎,前庭大腺炎,16,前庭大腺囊肿(Bartholin cyst),因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成治疗行前庭大腺囊肿造口术（损伤小，保留腺体功能）,前庭大腺囊肿,17,四、滴虫阴道炎(trichomonal vaginitis),病因：阴道毛滴虫。适宜温度 2540,pH5.2-6.6。传播方式：经性交直接传播间接传播医源性传播。,滴虫阴道炎,18,临床表现症状：阴道分泌物增多及外阴瘙痒。阴道检查：阴道粘膜充血，草莓样宫颈，分泌物呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。,滴虫阴道炎,19,诊断：典型临床表现 阴道分泌物生理盐水悬滴法培养法聚合酶链式反应,滴虫阴道炎,20,治疗：全身用药，男女双方同用，主要治疗药物为甲硝唑及替硝唑。随访：治疗后无症状者无需随访，有症状者需进行随访妊娠期可用，但用药前最好获得患者知情同意,滴虫阴道炎,21,五、外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC),外阴及阴道假丝酵母菌病,22,常见诱发因素：广谱抗生素、妊娠、糖尿病、免疫抑制剂等。传染途径：主要为内源性传染，阴道、口腔、肠道3个部位的假丝酵母菌可互相传染性交传染间接传染,外阴及阴道假丝酵母菌病,23,23,临床表现：外阴瘙痒、灼痛、尿痛、性交 痛，可伴尿频，部分患者阴道 分泌物增多外阴水肿、红斑、抓痕、皲裂阴道分泌物白色稠厚凝乳样、豆渣样急性期可见糜烂、浅表溃疡,外阴及阴道假丝酵母菌病,24,单纯性和复杂性VVC比较,单纯性VVC 散发或非经常发作 轻到中度 白假丝酵母菌 免疫功能正常,复杂性VVC 复发性重度 非白假丝酵母菌 免疫力低下、应用免疫抑制剂、糖尿病、妊娠,分类：根据症状及体征的严重程度分为单纯性外阴阴道假丝酵母菌病（uncomplicated VVC）复杂性外阴阴道假丝酵母菌病（complicated VVC）,外阴及阴道假丝酵母菌病,25,VVC评分标准,外阴及阴道假丝酵母菌病,26,外阴及阴道假丝酵母菌病,诊 断,27,外阴及阴道假丝酵母菌病,28,积极消除诱因治疗局部治疗 咪康唑、克霉唑、制霉菌素全身治疗 氟康唑、伊曲康唑,外阴及阴道假丝酵母菌病,29,治疗,外阴及阴道假丝酵母菌病,单纯性VVC,主要以局部短疗程抗真菌药物为主,30,外阴及阴道假丝酵母菌病,严重VVC（SVVC）定义：症状及体征检查评分大于或等于7分 治疗：无论局部用药还是口服药物均应延长治疗时间 外阴瘙痒重者,加用唑类药物或糖皮质激素类药物外用,复杂性VVC,31,外阴及阴道假丝酵母菌病,复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidisis,RVVC）定义:一年内VVC发作4次以上者，每次发作均有症状，并经真菌学证实。发生率5%10%处理：去除诱因；检查是否合并其他感染性疾病；做真菌培养及药敏试验；抗真菌治疗：初始治疗 维持治疗,复杂性VVC,32,外阴及阴道假丝酵母菌病,不良宿主VVC的治疗控制原发病治疗同严重VVC,复杂性VVC,33,外阴及阴道假丝酵母菌病,妊娠合并VVC的治疗早孕期权衡利弊慎用药物局部治疗为主，禁用口服唑类药物可选用对胎儿无害的局部用药，以7日疗法效果好,复杂性VVC,34,外阴及阴道假丝酵母菌病,非白假丝酵母菌VVC的治疗可选择非氟康唑的唑类药物作为一线药若复发，可选择硼酸胶囊,复杂性VVC,35,六、细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV),病因：本病并非单一致病菌所引起，而是多种致病菌共同作用的结果。阴道内产生H2O2的乳杆菌减少，而其他微生物大量繁殖主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多。,细菌性阴道病,36,临床表现：阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。检查可见分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，阴道粘膜无充血的炎症表现。,细菌性阴道病,37,细菌性阴道病,Amsel 临床诊断 标准,38,细菌性阴道病,临床诊断标准（Amsel标准1983）,4项中有3项为阳性,匀质、稀薄、白色的阴道分泌物,线索细胞(clue cell）阳性,阴道pH值 4.5,胺臭味试验(Whiff test)阳性,39,细菌性阴道病,Nugent 革兰染色评分法,40,细菌性阴道病,41,治疗：用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。口服药物 推荐治疗:甲硝唑 替代治疗:克林霉素局部药物治疗 2%克林霉素软膏或甲硝唑泡腾片,细菌性阴道病,42,七、萎缩性阴道炎(atrophic vaginitis),病因：卵巢功能衰退，雌激素水平降低，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值上升，局部抵抗力降低。临床表现：阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者呈脓血性白带，阴道呈老年性改变，上皮萎缩、菲薄，皱襞消失，上皮变平滑。阴道黏膜充血，有小出血点。,萎缩性阴道炎,43,诊断：绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗史或药物性闭经史临床表现阴道分泌物镜检见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌。排除其他疾病治疗原则：治疗原则为补充雌激素，增强阴道抵抗力，抑制细菌生长,萎缩性阴道炎,44,八、婴幼儿外阴阴道炎(infantile vulvovaginitis),病因：婴幼儿解剖特点：外阴发育差，不能遮盖尿道口及阴道前庭，细菌易侵入阴道环境与成人不同:雌激素低，乳杆菌缺乏，抗感染能力差卫生习惯不良阴道误放异物,婴幼儿外阴阴道炎,婴幼儿阴道炎常见于5岁以下幼女婴幼儿阴道炎常与外阴炎并存,45,临床表现：脓性分泌物外阴瘙痒检查外阴、阴蒂、尿道口、阴道口粘膜充血、水肿阴道有脓性分泌物流出严重者小阴唇粘连,婴幼儿外阴阴道炎,46,诊断：采集病史（常需详细询问女孩母亲阴道炎病史及既往史)临床表现用细棉拭子或吸管取阴道分泌物镜检找滴虫、白假丝酵母菌或涂片革兰染色作病原学检查细菌培养,婴幼儿外阴阴道炎,47,治疗保持外阴清洁、干燥，减少摩擦；针对病原体选择相应口服抗生素治疗，或用吸管将抗生素溶液滴入阴道；对症处理：有蛲虫者，给予驱虫治疗；若阴道有异物，应及时取出；小阴唇粘连者外涂雌激素软膏。,婴幼儿外阴阴道炎,48,小 结,外阴、阴道炎症是妇科常见疾病 前庭大腺脓肿及囊肿，容易诊断，但囊肿需与脂肪瘤、纤维瘤进行鉴别生育年龄妇女最常见的阴道炎为BV、VVC以及TV 萎缩性阴道炎以及婴幼儿阴道炎,49,50,51,第二节 宫颈炎症 Mucopurulent Cervicitis,52,52,一、宫颈炎 Mucopurulent Cervicitis,53,53,宫颈炎,病因及病原体,性传播疾病的病原体-淋病奈瑟菌-沙眼衣原体-单纯疱疹-生殖支原体 内源性病原体-细菌性阴道病有些患者病原体不清,54,部分患者无症状,有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性,阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼热感,腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性交后出血等症状,泌尿系统症状：尿急、尿频、尿痛,MPC的 临床表现,宫颈炎,55,宫颈炎,妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血,临床表现,56,MPC的诊断,单独或同时存在,肉眼可见脓性或黏液脓性分泌物,容易诱发宫颈管内出血,宫颈炎,57,白细胞检测,宫颈炎,宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色：中性粒细胞30/高倍视野 阴道分泌物湿片检查：白细胞10/高倍视野,58,病原体检测,宫颈炎,淋病奈瑟菌：淋病奈瑟菌培养(金标准)分泌物涂片革兰染色 核酸检测 沙眼衣原体：酶联免疫吸附试验 衣原体培养 核酸检测 检测支原体、细菌性阴道病及滴虫阴道炎,衣原体包涵体荧光显示图,59,治疗,宫颈炎,抗生素治疗为主 未获得病原体检测结果，具有性传播疾病高危因素 阿奇霉素1g，单次顿服 多西环素100mg，每日2次，连服7日 获得病原体者，针对病原体选择抗生素 合并细菌性阴道病者，同时治疗,60,单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎大剂量、单次给药 第三代头孢菌素 头孢曲松钠250mg，单次肌注，或 头孢克肟400mg，单次口服；不能耐受头孢菌素者 氨基糖苷类 大观霉素4g，单次肌注；,宫颈炎,61,沙眼衣原体性宫颈炎,阿奇霉素1g，单次顿服红霉素500mg，qid，连服7日,多西环素100mg，每日2次，连服7日,氧氟沙星300mg，bid，连服7日左氧氟沙星500mg，qd，连服7日,四环素类,红霉素类,喹诺酮类,宫颈炎,62,62,二、宫颈炎症相关疾病,63,宫颈炎症相关疾病,宫颈糜烂样改变 宫颈息肉 宫颈腺囊肿 宫颈肥大,64,宫颈糜烂样改变,宫颈外口处的宫颈阴道部（单层柱状上皮）外观呈细颗粒状的红色区，称宫颈糜烂样改变。,宫颈炎症相关疾病,65,宫颈糜烂样改变的认知观念,可能是生理性的柱状上皮异位（columnar ectopy），即宫颈阴道部 的鳞状上皮被颈管的柱状上皮所取代也可能是病理性的，如炎症时的宫颈柱状上皮充血、水肿或宫颈上皮内瘤变以及宫颈癌的早期表现,宫颈炎症相关疾病,66,原始鳞状上皮,原始鳞柱交界,转化区化生的 鳞状上皮,新鳞柱交界,柱状上皮,那氏囊肿,腺开口,宫颈炎症相关疾病,宫颈糜烂样改变（宫颈柱状上皮异位）,67,宫颈糜烂样改变的处理,生理性柱状上皮异位一般可不予处理对有症状的患者可给予物理治疗，如激光、微波、冷冻治疗对生理性柱状上皮异位合并感染者或者糜烂样改变是因感染所致，需进行抗感染治疗对宫颈上皮内瘤样病变(CIN)及宫颈癌所致的糜烂样改变者，需处理,宫颈炎症相关疾病,68,宫颈息肉,宫颈管粘膜增生形成的局部突起病灶一个或多个，易出血应予切除，并送病理组织学检查,宫颈炎症相关疾病,69,宫颈腺囊肿,宫颈转化区中，鳞状上皮取代柱状上皮过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，导致腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿。其意义在于提示此处曾为原始鳞柱交接的起始处，一般无需治疗。,宫颈炎症相关疾病,70,宫颈肥大,宫颈较正常大，但尚无具体数值标准本身并无特殊的治疗方法，往往无需治疗但对于宫颈管肥大者，需除外宫颈管病变，尤其宫颈腺癌,宫颈炎症相关疾病,71,71,第三节 盆腔炎性疾病及生殖器结核 Pelvic Inflammatory Disease and Genital Tuberculosis,72,73,74,74,一、盆腔炎性疾病 Pelvic Inflammatory Disease,75,盆腔炎性疾病种类,75,盆腔炎性疾病,子宫内膜炎 输卵管卵巢炎 盆腔结缔组织炎 盆腔脓肿 盆腔腹膜炎,76,病原体,76,盆腔炎性疾病,外源性性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体等内源性寄居于阴道的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，多见混合感染,77,感染途径,77,盆腔炎性疾病,上行性蔓延淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散,78,感染途径,78,盆腔炎性疾病,经淋巴系统蔓延产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径,79,感染途径,79,盆腔炎性疾病,血行性播散结核杆菌感染的主要途径,80,感染途径,80,盆腔炎性疾病,直接蔓延腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎,81,高危因素,81,盆腔炎性疾病,年龄性活动下生殖道感染宫腔内手术操作后感染宫内节育器,性卫生不良邻近器官炎症直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性发作劳累、糖尿病、免疫力下降（长年应用激素）,82,病理变化,82,盆腔炎性疾病,子宫内膜炎及子宫肌炎 输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 Fitz-Hugh-Curtis 综合征,83,临床表现,83,盆腔炎性疾病,临床表现因炎症轻重及范围大小不同而异。症状：轻者下腹痛伴发热；重者感染中毒症状；脓肿形成压迫症状。体征：急性面容，体温高，心率快，腹胀，下腹肌紧张，肠鸣音弱或消失。,84,84,盆腔炎性疾病,临床表现,妇科检查：阴道充血、脓性分泌物、宫颈摇举痛、穹窿触痛、宫体稍大压痛、宫旁压痛、片状增厚、盆腔肿块等,85,85,盆腔炎性疾病,诊断标准,最低标准宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 附加标准体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞 红细胞沉降率升高 血C-反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性特异标准子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现PID征象,86,鉴别诊断,86,盆腔炎性疾病,急性阑尾炎（阑尾周围脓肿）输卵管妊娠流产或破裂卵巢囊肿蒂扭转或破裂卵巢癌,87,治疗,87,盆腔炎性疾病,主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗抗生素的治疗原则经验性、广谱、及时及个体化半卧位卧床休息、对症治疗、维持内环境的稳定中药治疗,广谱抗生素早用,88,手术治疗指征,88,盆腔炎性疾病,药物治疗无效脓肿持续存在脓肿破裂,89,后遗症,89,盆腔炎性疾病,病理输卵管阻塞、增粗，输卵管卵巢粘连，输卵管积水，输卵管卵巢囊肿，主骶韧带增粗变硬（纤维化）临床表现不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病反复发作根据不同情况选择治疗方案,90,91,输卵管卵巢脓肿（TOA）,92,输卵管卵巢脓肿破裂至急性弥漫性腹膜炎,93,输卵管卵巢脓肿,94,综合征,95,卵巢的组织学结构（防御感染机制）,生发上皮白膜卵巢组织动脉，静脉，淋巴系统,青春期前和绝经期生育年龄女性（排卵）卵巢手术卵巢穿刺,96,97,感染或者脓肿的治疗原则,去除病灶引流抗生素（血运）自身抵抗力（免疫能力）,98,输卵管积脓和卵巢脓肿的区别,99,输卵管积脓和卵巢脓肿的区别,输卵管积脓,卵巢脓肿,100,常识,宫内节育器和避孕套糖尿病和宫内节育器免疫力低下和宫内节育器劳累,101,102,小结,加强对PID的认识致病菌主要为 STI，需氧菌，厌氧菌，通常为混合感染不同的高危因素常导致不同的病原体感染。PID最常见的病理类型为输卵管炎。PID的临床表现轻重不一、体征差异较大。,盆腔炎性疾病,103,小结,在性生活活跃的年轻女性或者具有性传播疾病高危因素的人群，若出现下腹疼，并可排除引起下腹疼的其他原因，即可给予经验性抗生素治疗，以预防后遗症的发生。附加诊断标准可增加诊断的特异性。而特异性标准基本可诊断PID。PID的治疗以抗生素治疗为主。抗生素的治疗原则为经验、广谱、及时和个体化。对盆腔炎性包块或TOA形成者，抗生素治疗效果不佳时，可行手术治疗。,盆腔炎性疾病,104,105,106,106,二、女性生殖器结核Genital Tuberculosis,基本特征,全身结核的一部分具有结核的基本急性和慢性病理学、临床特征与妇产科相关的结核腹膜结核(单纯)肠结核（伴随弥漫或者局限腹膜结核）女性生殖系统结核（伴随弥漫或者局限腹膜结核）,107,108,生殖器结核,108,生殖器结核,由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称为结核性盆腔炎,109,传染途径,109,生殖器结核,血行传播 最主要的传播途径侵犯输卵管 子宫内膜 卵巢侵犯宫颈、阴道及外阴较少见直接蔓延 腹膜、肠结核可直接蔓延淋巴传播 极少见性交传播 极罕见,110,病理,110,生殖器结核,输卵管结核：占8595，多为双侧性子宫内膜结核卵巢结核宫颈结核盆腔腹膜结核,111,临床表现,111,生殖器结核,不孕月经失调下腹坠痛全身症状：发热、盗汗、乏力、食欲不振等全身及妇科检查因病变程度与范围不同而异,112,诊断,112,生殖器结核,子宫内膜病理检查最可靠腹腔镜检查（诊断）结核菌检查结核菌素试验（OT或者PPD)X线检查、CT、MRI或者PET-CT,鉴别诊断,腹膜癌或者卵巢癌非特异性盆腔炎性疾病（综合征）腹水性疾病（肝硬化，）,113,114,治疗,114,生殖器结核,抗结核药物治疗（诊断困难）手术目的困难,腹膜结核（局限性包裹性积液）,116,119,120,121,122,123,124,盆腹腔广泛弥漫性粘连,125,盆腹腔广泛弥漫型粟粒样病变,126,127,128,