临床实践中的循证医学(ppt课件新修).ppt

循证医学概论,新疆医科大学第一附属医院,徐佩茹,教学目的：在掌握循证医学概念的基础上，重点学习临床证据的等级及循证医学实践的方法。教学要求：掌握循证医学的基本概念。熟悉临床证据的等级及循证医学实践的方法。了解临床证据资源的检索方法。,教学内容：1、循证医学的基本概念。2、临床证据产生的基本方法。3、寻找和提出临床问题的方法。4、临床证据的资源及检索方法。5、循证医学实践的个体化原则与方法。6、临床实践中的循证医学。,第一篇 循证医学总论,循证医学（evidence-based medicine，EBM）是近十年来在临床医疗实践中发展起来的一门新兴现代临床医学，旨在促进将当前医学研究的最佳证据（成果），应用于临床医疗实践，以此推动医疗质量的提高和临床医学的进步。,第一节 循证医学的基本概念,一、循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程,循证医学是遵循证据的医学，强调医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据，结合医师个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的治疗效果。,二、循证医学的核心是高质量的临床研究证据,“证据”及其质量是实践循证医学的关键。高质量的证据指来自采用了防止偏倚的措施，确保了试验结果的真实性和科学性的临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。高质量的系统评价结果或高质量的随机对照临床试验结论，是循证医学最高级别的证据，并作为权威临床指南最重要的证据基础。,三、高素质临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件,循证医学提倡将医师的临床实践经验与从外部得到的最好临床证据结合，为诊治患者做出最佳决策。忽视临床实践经验的医师即使得到了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体患者时，必须因人而异，根据患者的临床、病理特点、人种、人口特点、社会经济特点和试验措施应用的可行性灵活运用，切忌生搬硬套外部证据。,四、充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素,循证医学提倡医师在重视疾病诊断、治疗的同时，力求从患者的角度出发了解患者患病的过程及感受，尤其是对疾病的疑虑与恐惧，疾病对机体与身心功能的影响，对治疗方案的期望与选择等。在诊治过程中，医患间平等友好合作，形成医患诊治联盟，才能取得患者的高度依从，使患者获得最佳的治疗和预后效果。,五、临床流行病学的基本理论和临床研究方法是实践循证医学的基础,在临床实践过程中，要筛选最佳证据，必然要看其研究的设计是否科学合理；要评价文献的质量，务必要掌握临床流行病学对研究质量的评价标准；要分析医学文献的结果真实性，就必须分析文献是否存在偏倚和混杂因素的影响；,患者参与,循证医学的临床实践,第二节 循证医学的产生和发展,一、循证医学的产生,循证医学的产生是社会和科学发展的需要和必然，循证医学的产生和发展又促进了社会和科学的进一步发展。,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的,即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据,无效干预措施典型实例,从上世纪50年代起,医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗死后各类室性心律失常的首选药。从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。,某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用,心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实其有效，却在80年代才被广泛应用。,美国前总统科学顾问：二十世纪医学最大的发现就是发现了人类多么无知。,这些研究的重要启示,实践经验和理论推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。,(一)临床研究方法学的发展,1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验(RCT)，由英国著名统计学家希尔评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。,(二)相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础,阿奇考科伦的力作“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施。”“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠。”疗效与效益，健康 服务中的随机反映,1987年，考科伦等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30%50%，从而成为RCT和系统评价方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。,1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字，1995年由被称为循证医学之父的萨基特等书写专著陈述循证医学含义及方法。,1995年，萨基特教授在英国牛津创建了世界上第一个循证医学中心，亲自开设循证医学课程，亲临临床一线，实践床旁循证。1997年，他结合自己早期科研与实践的第一手资料，出版了巨著Evidence-Based Medicine:How to Practice and Teach EBM。,二、循证医学的发展史,(一)疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标,临床医师不应该满足于仅仅依靠动物实验、体外实验、个人经验，更要借鉴从全人类治疗同类疾病的大量临床实践中提取、证实的有效证据，针对临床问题，开展高质量临床研究，寻求新的疗效判定指标，再结合患者需求，做出最佳决策。,(二)医疗模式转变，供需矛盾突出，促进循证医学的发展,20世纪末，医疗模式从“以疾病为中心”的生物医学模式向“以患者为中心”的心理、社会、医学模式转变。,(三)循证医学相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学的发展,国际临床流行病学网、Cocchrane 协作网、卫生技术评估(Health Technology Assessment，HTA)组织和循证医学中心(Centre for Evidence-Based Medicine,CEBM)等国际组织不断结合临床和医疗保健问题发挥各自优势，共同深入研究临床试验的方法和评价指标，共同生产和传播高质量的临床证据，促进循证医学不断向深度和广度发展。,(四)信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播,Cochrane图书馆(Cochrane Library)、最佳证据(Best Evidence)、循证医学杂志(Journal of Evidence-Based Medicine)、临床证据(Clinical Evidence)、循证医学评价(Evidence-Based Medicine Review)等证据的电子数据库和文字版本，方便第一线的临床医师获取最佳证据。网络、光盘和计算机技术的不断发展和实用化，使加工好的循证信息能最快、最方便地被全球各地医护人员选择。,(五)循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解,循证医学的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据。英国、澳大利亚、荷兰、美国等国依据循证医学证据制定国家/地区的临床实践指南。美国和加拿大相继成立循证实践中心为国家的重大医疗保健问题、重大卫生决策和临床实践提供科学依据。,(六)世界卫生组织倡导192个成员国循证筛选基本药物,世界卫生组织(WHO)从2000年开始逐渐接受循证医学的理念和方法，2003年首次邀请Cochrane 协作网的循证医学专家参与循证筛选基本药物目录，循证医学的证据和Cochrane系统评价结论成为解决争议的最高级别证据。除基本药物处外，WHO生殖健康处、卫生技术评估处等也先后启动了循证制定相关政策，循证指导相关实践的工作，并倡导192个成员国循证决策与实践，不断提高决策的科学性和实践的成本-效果。,(七)发展中国家推进循证医学面临的挑战,大卫萨基特教授在2002年第10届考科伦 年会上语重心长地告诫:“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国 家的效果。”这是发展中国家学习和实践循证医学诸多障碍中最容易被忽略的关键，也是最严峻的挑战。,我国于1996年正式成立了中国循证医学中心及Cochrane中心，组织了对全国临床医生和相关专业的人员培训，开展了广泛的国际国内合作。这一事业的健康发展，无疑会推动临床医学的进步与繁荣。,第三节 实践循证医学的基本条件和方法,一、实践循证医学的基本条件,(一)政府的需要、支持和宏观指导是实践循 证医学的前提。(二)高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实践循证医学的关键。(三)必要的硬件设备。(四)明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践循证医学的源动力。,二、循证医学实践的基本步骤和方法,实践循证医学主要包括以下 5 个步骤称“五步曲”:(一)提出明确的临床问题。(二)系统检索相关文献，全面收集证据。（三)严格评价，找出最佳证据。(四)应用最佳证据，指导临床实践。(五)后效评价循证实践和结果。,三、循证医学实践的目的,1、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。2、弄清疾病的病因和发病的危险因素3、提高疾病早期的正确诊断率,4、帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施；指导临床合理用药，避免药物不良反应。5、改善患者预后6、促进卫生管理决策：应用最佳的研究证据于卫生管理，可促进管理决策的科学化。,四、实践循证医学可能存在的问题和困难,(一)循证医学尚需要在实践中不断完善,Cochrane图书馆中2000余个系统评价中仅1/3 能肯定该干预措施有效还是有害，2/3 的结论是尚需进一步研究。,(二)循证医学的常见误解,1.循证医学是否否定经验 循证医学并非否定经验，是对经验的补充和完善。2.循证医学是否能解决所有临床问题 循证医学与临床问题相依而生、相伴而行，不指望也不可能同时回答所有的临床问题。,3.实践循证医学是否一定会降低医疗费用 循证医学指导和追求的是利大于害、价有所值的医疗服务，以临床治疗的终点指标(如生存质量)和医疗服务的成本-效果作为衡量标准。价廉只有和有效、安全连在一起，才有价值。,传统医学和循证医学的差异,第二篇 循证医学的方法学基础,一、临床问题的类型大致概括为以下几方面问题：1、一般性的问题 涉及所患疾病的基本问题，如所管的具体患者主要临床表现是什么，何时发病等。2、特殊的临床问题 是临床医师对患者的诊治过程中，充分掌握了患者的病史、临床体征、有关检查资料之后，经临床综合分析，从专业角度所找到的问题。,（1）患者存在的特殊问题 这些问题不解决就会造成对病人的正确临床处理。例如一肝硬化患者，近期腹水明显增多，对这个患者提出“其腹水有无感染”就是一个十分重要的临床问题，因为，不能确定其是否合并自发性腹膜炎，就无法对其进行正确的治疗。,（2）干预 如何做出相应的干预，往往涉及病因、危险因素的暴露干预、诊治、预后等。例如对一消化性溃疡患者进行治疗时，必须先对病因提出问题，患者有无幽门螺杆菌感染，有无服用非甾体消炎药的病史，这些都影响到治疗方案的选择。,（3）干预措施的选择 干预措施可能有许多种，每一种措施都有利弊。例如对恶性肿瘤患者采取手术还是化疗，还是介入性治疗或放疗，这不仅要根据疾病病情的分析，以解决关键问题，将各种措施的利与弊罗列出来进行比较，同时还要考虑到患者的经济能力与家属沟通进行决策。,（4）干预的最后结局问题 结局可以是症状体征的改善，可以是生存率、死亡率和致残率，使用不同的结局指标，找出的问题也不尽相同。以上四个环节是一个整体，作为EBM实践者在发现临床问题时，要牢牢掌握。,3、患者所关心的问题 要结合患者的具体情况提出问题.同一疾病的不同年龄段的患者所关心的问题是不同的.例如一项1012名乳腺癌妇女的研究发现,不同年龄段的妇女关心的治疗结局是不同的.70岁以上的妇女最关心的是癌症治愈和转移的可能性;小于50岁的妇女关心的是治疗对其性功能的影响;有阳性家族史的妇女最关心的是该病是否有遗传性.因此应针对不同患者的不同情况提出临床需要解决的问题,高质量的研究证据应有以下共同特性,（一）明确证据拟解决的主要问题 最佳的证据需要解决的问题可涉 及多方面问题，如：病因与危险因 素、诊断、治疗和预防。,病因和危险因素,理想的血压范围预后最好:收缩压120 133 mm Hg 舒张压65 78 mm Hg血压134/79 mm Hg 和 119/64 mmHg增加心血管和非心血管死亡率的危险,Japan,2001,To identify reference values for 24-hour ABP in relation to prognosis,（二）明确证据所代表的对象 临床研究所产生的证据，一定是来自特定的研究对象。有着明确的纳入和排除标准，因此能了解证据的研究对象的代表性及其临床特点。但在循证医学实践应用证据的时候，一定要结合自己患者的具体情况，看是否适用，符合者可用，否则仅供参考。,（三）明确证据的设计方案 根据研究证据的所属性质，如病因、诊断、治疗及预后等，明确产生原始证据的研究设计方案。常用的研究设计归纳如下：1、随机对照研究 随机对照试验（randomized control trial，RCT）是防治性研究的最佳方案，证据的论证强度和科学性最佳。,2、队列研究方案 队列研究（cohort study）产生的证据和论证强度逊于RCT，是病因和危险因素以及预后研究证据的较科学的研究方案。3、病例对照研究病例对照研究（case-contral study）是临床病因/危险因素及治疗性回顾性研究产生证据的重要方法之一。,4、断面研究设计方案 断面研究设计（cross-sectional study）产生的证据仅反映疾病流行或患病率的现状。5、临床病例资料总结或报告 这类证据缺乏严格的科研设计方法和严格的研究设计标准，偏倚影响较大。因而，无论是前瞻性或回顾性的，其科学论证强度及重复性都较差,（四）干预措施与对照条件 研究中的干预措施（药物），一定是对其诊治或预防的疾病有良好的效果，且不良反应发生率低，程度轻，有良好的安全性；对照组研究对象的条件应与试验组相均衡，临床基线应无显著差异。同时对照组的措施也应明确，以和研究的假设相符。这样最终的试验结果与证据才能回答原始研究的问题。,（五）影响研究证据质量的偏倚 任何研究证据在其产生的整个过程中，都存在着各种相关偏倚因素，影响其真实性。要根本消除偏倚的影响是十分困难的，而且也是不可能的，但应采取各种有效方法，尽可能消除或防止，减少其对真实性的影响，达到可接受的程度。如主动地预防或消除了偏倚的影响，其证据质量就会提高。,（六）研究终点指标及其意义 研究的终点指标是评价其临床价值和意义的关键。如，某一措施治疗效果是降低病死率、致残率，提高痊愈率，延长生存率；诊断试验则为提高敏感度、特异度；疾病发生的相对危险度、绝对危险度等。从上述指标的大小就能明确其临床意义和价值，而不是依据中间指标。,（七）合理的统计学分析与评价 测试研究效应的有关指标，依其资料性质、类型以及试验组别的设计，需正确选择和应用统计学方法进行分析与评价，计算组间统计学差异水平，再结合临床来评价干预效应的临床和统计学意义。,（八）证据的应用与推广价值 任何研究产生的证据，是特定的、具有一定代表性样本量所总结的产物，有着共性特征。如真实可靠且有价值，再联系患者的特性，遵循个体化原则来进行决策。,二、证据的种类和分级 从广义的角度看,只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为证据。RCT临床试验得出的结果是证据，临床病例观察甚至个案报道也是证据；动物实验结果是证据，实验室的观察也是证据；正确的结果是证据，错误的结果也有可能被当作正确的证据。,从循证医学的角度看，并非医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为循证医学的证据。循证医学在实践过程中的证据，一定要加有“最佳”限定词。如何从大量的临床文献中发现最佳的证据并加以应用Sackett等提出：根据证据可靠性进行分级的评价法。可靠性，主要根据证据的类型、研究的设计、方案实施严谨性和生物统计学的应用来衡量。,证据的来源 根据临床证据的类型，证据的来源有两方面：一级来源证据（原始研究证据或原始文献）和二级来源证据（二次研究证据或二次文献）。具体见下表：,目前世界公认最好的临床证据的来源,二次来源,证据检索的基本思路 寻找符合循证医学证据的基本思路可按照上文所提的证据级别进行。检索证据的前提是提出问题。一个理想的临床问题应包括患者或人群、干预措施或暴露因素、结局和对比四要素，围绕问题寻找相关的证据以得出最接近四要素的答案。从检索策略（searching strategy）的角度看，证据的检索实际上就是一系列同义词和关联词的串联组合。,用MEDLINE的检索语言,就是把关于一种设计(或一类临床问题)的所有可能的同义词和关联词,用“或”连接起来进行检索。临床试验的同义词有：随机临床试验、随机对照试验、对照试验、前瞻对照试验等，关联词包括：试验、随机分组、盲法、双盲、安慰剂等。,得到检索结果后还应对其真实性（validity）、可靠性（reliability）和实用性（applicability）进行评价，评价结果为最好证据则可进行应用。如评价结果不理想，则选择第二个数据库进行再检索。通常数据库的选择顺序为MEDLINE、Cochrane图书馆、循证医学评价、指南数据库。,三、循证医学实践的个体化原则与方法 任何临床的研究证据或成果，只要其真实性好，重要性大且又适用于对疾病的有效防治，都应将其推广用于临床。真实性好、重要性大、有实用性是循证医学最佳临床证据的三大特征。,然而，任何有价值的证据被应用于临床实践时，一定要遵循个体化原则，因为研究证据所反映的是疾病的共同特征，与个体患者有何共同性？又有何差异性？能否适用？这些都涉及许多生物、心理、社会和环境及疾病本身的病理特征。,第三篇 临床实践中的循证医学,一、循证医学与临床实践的关系,二.循证实践决策步骤,提出临床需要解决的问题（病因、诊断、治疗、预后），并转化为可以回答的问题。寻找最佳证据回答问题。评价证据的真实性，临床和统计学意义。结合病人实际，确定是否使用证据。评估实施情况，便于改进。,病例举例,病史简介:男性患者，56岁，既往有2型糖尿病病史10年，干部，体型偏胖，目前血糖控制良好,尚无糖尿病的并发症。近三年发现血压升高，平均158/94mmHg。就诊的目的:是否应该服降压药物?降压药物对他是否利大于害?,Example one,提出问题,对一56岁的2型糖尿病合并高血压的患者,强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率?,收集证据,首先检索系统评价的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验的结果。方法:用“糖尿病”和“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评述数据库进行检索。共检出80篇文章，其中两篇最有价值。结果如下:对有轻中度高血压的2型糖尿病患者用降压药物降低血压,严格控制组较一般控制组糖尿病相关终点降低32%,脑卒中降低44%,微血管病变降低37%,视网膜病变进展降低56%,视力恶化降低47%。,评价证据,方法:用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价。结果:真实性和可靠性好。结果有重要临床意义。,应用证据,这些研究所纳入的患者与此例病人情况相似。医生将这些最新研究成果告知病人，病人感到很高兴，同时也对医生的回答很满意，愿意接受医生的建议，采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药进行治疗。,Example two,70岁，男性，支气管哮喘，激素依赖3年，最小激素维持量10mg，反复加重入院。常规治疗：改口服激素为静脉，加大剂量，待控 制后逐渐减到维持量。加吸入激素以减少口服激素用量。,激素依赖造成的副作用,高血压糖尿病满月脸，下肢肌肉萎缩全身免疫功能降低骨质疏松反复入院，高额医疗费用生活质量差,问题：如何减少口服激素用量,专家意见：静脉用氨甲喋呤检索证据查阅：Cochrane Library,减少皮质激素用量的系统评价,氨甲喋呤1系统评价、2 Meta-分析抗白三烯制剂1系统评价金制剂1系统评价环胞菌素1系统评价醋竹桃霉素1系统评价,氨甲喋呤,19RCT，N250，与安慰剂比较，改善6的一秒钟用力呼气容积(FEV1)，减少口服激素用量18.2，相当于每日减少口服激素3.3mg，但引起更多的胃肠道反应和肝酶学升高。因此，尽管氨甲喋呤轻度减少口服激素用量，但获益甚少。,10RCT，N185，节约小量激素，但不足以达到明显减少激素副作用目的。激素副作用的减少还不足抵销氨甲喋呤本身所带来的副作用，费用更高。,雾化器与手持容器比较的系统评价,显示雾化器效果更好。RCT：雾化吸入普米克令舒，各项指标改善与口服强的松龙组相似，明显优于用定量型气雾剂（MDI）或MDI储物罐者。也可显著减少或停用口服激素。,重点与难点 重点：临床证据的等级及循证医学实践的方法。难点：临床证据的资源及检索方法。总结 结合大量的实例讲解，使学生掌握循证医学的基本概念、临床证据的等级及循证医学实践的方法。,谢谢！,