临床流行病学与循证医学 绪论课件.ppt

1,临床流行病学与循证医学Introduction of Clinical Epidemiologyand Evidence based medicine,哈尔滨医科大学流行病学教研室 Department of epidemiology，Harbin Medical University,2,CONTENTS 目录,OutlineFeatures MethodsContentsTaskEvidence based Medicine,概述临床流行病学的特征研究方法研究内容临床流行病学任务循证医学,3,医学 Medicine,Basic medicine Clinical medicine Preventive medicine Epidemiology has always been a necessary part of medicine practice.流行病学一直医学实践必不可少的部分,基础医学临床医学预防医学,4,医学之母 The mother of medicine,Because,the epidemiology is from macro point of view to observe the any question.e.g.from macro point of view to study the disease and health.因为流行病学是从宏观观察问题，亦即从宏观研究疾病和健康,5,流行病学的地位和作用 疾病预防控制的应用学科 现代病因研究的方法学科 临床诊疗手段的循证学科 卫生决策产生的思维学科,引 言,6,Hippocrates(460-377 BC)第一个流行病学家,主要的流行病学著作：Epidemic Epidemic On Airs,Waters and Places,中国：“疫”“时疫”“疫疠”,一、学科形成前期-18世纪,自从有人类文明到18世纪.这期间,该学科（分支）尚未形成，但已形成雏形.,7,James Lind(1716-1794),VitC缺乏 坏血病(1747)开创了流行病学临床试验的先河,二、学科形成期,8,第一阶段(194620世纪60年代中期)第二阶段(20世纪60年代中期80年代早期)第三阶段(20世纪80年代中期至今),第二次流行病学革命(现代流行病学)非传染性疾病,第一节 流行病学发展史,9,Richard Doll&Austin Bradford Hill,吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地,王瑞芳.Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社，1984.p74-86.,第一阶段,第一节 流行病学发展史,10,Sackett DL.Bias in analytic research.J Chron Dis 1979;32:51-63.(35种偏倚),Miettinen OS.Theoretical epidemiology.New York:J.Wiley.1985.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚),流行病学方法长足发展,Cornfield J.Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure:a discriminant function analysis.Fed Proc 1962;2:58-61.(多变量分析),第二阶段,第一节 流行病学发展史,11,MacMahon B and Pugh TF.Epidemiology Principles and Methods.Boston:Little,Brown and Company.1970.,Lilienfeld AM and Lilienfeld DE.Foundations of Epidemiology(2nd ed.).New York:Oxford University Press.1980,代表性的流行病学教科书/专著,Last JM.A dictionary of epidemiology.Oxford University Press.1983.,Rothman KJ.Modern Epidemiology.Boston:Little,Brown and Company.1986,第一节 流行病学发展史,12,流行病学应用领域进一步扩大,第三阶段,第一节 流行病学发展史,随机对照试验,Randomization beautifully solved the problem of confounding.随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题 Placebo and blinding reduce selection and information bias.安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness.随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准,第一节 流行病学发展史,20世纪80年代中期以前临床流行病学最显著的成就,Over 200,000 randomized controlled trials have been published.累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验 The need for review methods:introduction of meta-analysis.系统地总结这些证据迫在眉睫:流行病学的另一颗新星meta-分析崭露头角,第一节 流行病学发展史,META分析应运而生,Systematic,objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法,又称系统综述,第一节 流行病学发展史,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics&childbirth(在产科使用的226种方法中,通过临床试验或系统综述证明)20%were beneficial(有效:疗效大于副作用)30%were harmful or of doubtful value(有害或疗效可疑)50%had no RCT evidence available(缺乏随机试验证据),Iain Chalmers et al.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989,第一节 流行病学发展史,该项研究的重要启示,Experience is not reliable.Medical interventions,old or new,should all be scientifically evaluated.经验是不可靠的.医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start.应停止使用无效的干预措施,阻止新的无效措施引入医学实践Medical practice should all be based on effective interventions.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上,第一节 流行病学发展史,18,1992:BIRTH OF EVIDENCE-BASED MEDICINE1992年：循证医学诞生,“A new paradigm for medical practice is emerging in 1992”出现医学实践进模式-A New Approach to Teaching the Practice of Medicine医学教育新方法,Evidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992;268:2420-2425.,循证医学,The buzzword in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话:证据在哪里?,第一节 流行病学发展史,20,DAVID SACKETT,Activist in clinical epidemiology 临床流行病学活动家The pioneer in EBM 循证医学先驱The first book on EBM 第一本循证医学书 McMaster University Health Science Centre Chairman of Oxford Centre for EBM,21,WORLD COCHRANE COLLABORATION国际COCHRANE合作,In 1992,the very first Cochrane centre was established in Oxford.Mission:Collecting,summarizing and disseminating evidence from organized research.,1992年第一个COCHRANE中心在牛津建立使命：收集、总结和传播研究证据,22,Today there is a total of 15 national or regional Cochrane centers and over 40 review groups world wide.Chinese national Cochrane/EBM Centre is in Sichuan University,目前，全球有15个国家和地区COCHRANE 中心和40多个评价组中国国家循证医学中心在四川大学,WORLD COCHRANE COLLABORATION国际COCHRANE合作,小结：流行病学发展的历史,Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究:疾病分布学Modern epidemiology:Studying causes of disease现代流行病学:病因研究Clinical epidemiology临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等)Post-modern epidemiology后现代流行病学,第一节 流行病学发展史,24,Definition of Epidemiology流行病学定义,Epidemiology:the study of the distribution and determinants and the occurrence of health-related states or events in specified and the application of this study to control health problems.(Last),25,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,Epidemiology,第二节 流行病学的定义,26,Epidemiology,Population Medicine群体医学 The Language of Quantification定量语言,27,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,二、流行病学定义的诠释,第二节 流行病学的定义,28,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,第二节 流行病学的定义,29,疾 病传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等 伤 害意外、残疾、智障、身心损害等 健康状态生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等,第二节 流行病学的定义,30,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,第二节 流行病学的定义,31,描述性流行病学方法,分析性流行病学方法,实验性流行病学方法,第二节 流行病学的定义,32,三、现代定义及其认识,三个层次：疾病、伤残、健康 三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施 三个范畴：描述、分析、实验 三种方法：观察法、实验法、数理法 三大要素：原理、方法、应用,第二节 流行病学的定义,33,Principle of epidemiology 流行病学原理,Distribution Epidemic processRelationship of human and environment CausationCausal inference Prevention Theoretical epidemiology,分布流行人与自然关系病因病因推断预防理论流行病学,34,Study methods of Epidemiology 流行病学研究方法-Observation-Experimental-Theoretical,35,36,Application of epidemiology流行病学应用,1.Determine great public health Problems2.Response and deal with emergency event 3.Surveillance of disease related,重大公共卫生问题的确定突发事件的应急与处理疾病相关监测,37,Application of epidemiology流行病学应用,4.Study the cause and risk factor of disease5.To study the natural history and prognosis of disease.6.Evaluate the prevent effect,疾病病因和危险因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果评价,38,Features 特点,Population medicineCompareProbability theory and statistics Social medicine Prevention Development,群体的特征 对比的特征 概率论和数理统计学的 特征 社会心理的特征 预防为主的特征 发展的特征,39,临床流行病学概念,临床流行病学是在临床医学领域内，应用流行病学原理与方法，解决临床医学所遇到到的临床诊断、治疗、判断预后、医院管理及临床科研等方面问题，是以群体研究结果为基础，判断个体病例的一门科学。,40,前身：临床医学：为临床问题寻找答案，并且以当前能够获得的最佳证据指导临床决策 流行病学：将单个病人的诊断治疗问题融入相同疾病的患者群体下，应用类型表现的方法解决患者具体问题,41,发展史,1970-80sSackett DLFeinstein ARFletcher RH1982年INCLEN,42,Phase I project,PennsylvaniaNorth CarolinaMcMasterTorontoNewcastle,43,ChinaClen,华西医科大学（四川大学华西医学院）上海医科大学（复旦大学上海医学院）R-CERTC:regional-clinical epidemiology resource training center,44,DME,1989年：成都1991年：上海1993年：广州2004年：北京,45,临床流行病学特点,以临床医学为基础流行病学理论为指导由临床医生进行,46,研究方法 DME,DesignMeasurementEvaluation,47,Design,科研目的科研的假设/问题科研设计方案研究对象如何分组研究因素/结果因素资料收集和数据处理方法质控时间表经费,48,Measurement,研究因素结果因素混杂因素,49,Evaluaiton(1),对各种设计有不同的评价方法RCT-CONSORTDiagnostic testing STARD（诊断试验准确性研究报告规范）,50,Evaluaiton(2),对发表的论文进行评价Critical appraisal:JAMA,51,常用临床科研设计方案,Case report/case series,52,Cross-sectional study,目标人群 普查/抽样|研究对象|疾病/暴露,53,Case-control Study,研究对象|病例组 对照组|暴露（Y N)暴露（Y N),54,Cohort study,研究对象|暴露 非暴露|发病 不发病 发病 不发病,55,临床试验,研究对象|试验组 对照组|效果评价,56,临床流行病学-随机对照试验,随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准,57,临床流行病学的任务,探索病因解决临床问题提高临床科研,