αβ受体阻滞剂 在高血压病治疗中的地位课件.ppt
1,受体阻滞剂 在高血压病治疗中的地位,上海交通大学医学院附属瑞金医院 高血压科郭冀珍,2,内容,(1)受体阻断剂的概述及现代观(2)中青年高血压的特点(3)常用的各种受体阻滞剂 其降压是否相同?(4)受体阻滞剂在高血压合并糖尿病患者治疗中的优势,3,NE,NE,NE,效应器官,交感末梢突触,1及 受体的主要分布:人类心脏密度1为-受体(大多为1)的一半 周围动脉(包括冠状动脉,肾血管)1-受体为主，少 量-受体(大多为2),4,人类心脏 1-心肌肥厚、纤维化、重构-心肌收缩增强,抗心率失常 冠状动脉 1-受体缩冠 1:2=1.5:1 扩冠,周围动脉 1-受体为主血管收缩,_,-受体(大多为2)使血管扩张 肾 1-受体使肾血管收缩,_,1-受体使肾血管扩张.球旁 细胞释放 肾素.胰岛细胞:2(抑制胰岛素分泌)及 2(刺激胰岛素分泌)肝细胞:1及2(刺激肝糖元分解),1 及1,2受体的主要分布及作用,NE,NE,NE,效应器官,交感末梢突触,5,主要脏器受体的主要分布和刺激时的反应,受体,生理 效应,肌肉收缩,组织、脏器,心率増加心收缩力増強,心肌,以b1为主,收缩舒张,血管平滑肌,a1b2,舒张,支气管平滑肌,b2,收缩舒张,子宮肌肉,a1b2,震颤,骨骼肌,b2,肾素分泌増加,腎,b1,促进脂肪分解,脂肪組织,b1 b2 b3,促进糖元分解进入細胞内K+増加,骨骼肌,b2b2,抑制胰岛素分泌促进胰岛素分泌,胰腺,a1b2,代謝,注）,注）与肌肉収縮和代謝相关。,6,1和2受体介导的生理作用,7,阻滞剂履历表,1894年-发现肾上腺，肾上腺激素1948年-发现和受体1958年-发现受体阻滞剂1964年-心得安上市，非选择性-B:心得安、心得宁，治疗心绞痛和高血压，1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病1980-90年-选择性1-B：美托洛尔、阿替洛尔和高度选择性1-B：比索洛尔及-B:拉贝洛尔1990年-多重阻断作用的-B：卡维地洛,阿罗洛尔自从200年前发现洋地黄来，-受体阻滞剂用于心衰是药物防治心脏疾病的伟大突破发明者英国James Black爵士荣获1988年诺贝尔奖,从诺贝尔奖到ESC指南,8,受体阻滞剂在心血管疾病中应用的中国专家共识(2009年3月)提出:伴MS或易患糖尿病的高血压,无并发症的老年高血压患者不推荐受体阻滞剂作为初始治疗药物,不同的受体阻滞剂对心血管疾病治疗效应有区别即不具有类效应(非类效应),受体阻滞剂的现代观,AHA关于难治性高血压的申明(2008年3月)提出:“肥胖,糖尿病,CKD,OSA时血压常难以控制,需服三种降压药,不主张用受体阻滞剂而应选择受体阻断剂”“尽管受体阻断剂适用于冠心病及心衰,受体阻断剂因双重阻断可能降压更有效”,ESH高血压指南(2009.10)力推有扩血管作用的受体阻滞剂如萘比洛尔(nevibolol)等 及受体阻滞剂卡维地洛等,替代常规的受体阻滞剂,9,高血压发病机制,血管内皮功能异常,中枢神经系统和交感神经,胰岛素抵抗,遗传系统,RAAS,肾排钠,高血压,10,受体阻滞剂的降压机制,同一器官常同存在1与2受体(気管支痉挛,易疲労感)（1/2）如:心房1/4、肺7/3；几乎所有血管平滑肌均有受体，冠状A、脑A主要1受体,11,受体阻滞作用的降压特点,保留突触前负反馈,总外周阻力(扩张阻力血管和容量血管),改善胰岛素敏感性对血糖,血脂有中性作用,增加肾血流量,肾功能障碍时可用,降低心脏前后负荷和冠脉血流,逆转左室肥厚,1受体阻滞,人类心脏1受体密度为1的一半，冠状A、骨骼肌血管受体密度显著高于,12,以阻断剂克服阻断剂的副作用,糖代谢异常脂质代谢异常支气管痉挛（诱发哮喘）冠状动脉痉挛（诱发心肌缺血）末梢循环障害缓脉,加上阻断作用 可解决:,比阻滞剂:,对窦性节律、房室传导的抑制作用小，减慢心率副作用小负性肌力作用小降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环血流量扩张周围血管，降低周围循环阻力,13,内容,(1)受体阻断剂的概述及现代观(2)中青年高血压的特点(3)常用的各种受体阻滞剂 降压是否相同?(4)受体阻滞剂在高血压合并糖尿病患者治疗中的优势,14,中国中青年高血压的患病人数不断上升,20世纪50年代至70年代，每年高血压患者新增约一百万人次，这其中45岁以下的中青年人患病率为5.8%左右20世纪80年代以后，每年高血压的患病人数新增约三百万人次，其中45岁以下的中青年占到了患病人数的20%。,15,中青年高血压的特点,交感神经系统亢进：心率 心输出量末梢血管总阻力,精神压力大(精神紧张性高血压),肥胖伴糖脂代谢异常,舒张压升高,16,高血压,交感神经系统是高血压的始动因素又和肾素血管紧张素系统调节血压的两大重要因素,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,去甲肾上腺素肾上腺素,血管紧张素 II,心搏输出量,末梢血管阻力,心肌1,2受体,血管1受体、血管紧张素 受体,球旁细胞1受体,血管平滑肌2受体,心理社会应激 交感神经激活:,17,心理社会应激 交感神经激活,加快动脉粥样硬化发展内皮细胞 血小板活化 脂质运输 损伤（PDGF),平滑肌细胞和 纤维组织增生,胆固醇堆积 泡沫细胞形成,动脉粥样斑块发展,心理社会应激,血压,心率,血流改变,18,应激防御反应,迷走抑制,心脏电稳定性降低,增加室颤和猝死发生的危险性,心脏交感活性增强 心率 心肌收缩力 收缩压 心肌缺血,Wikstrand.Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120.blad et al.JACC 1991;17:165A,19,中青年工作压力大容易导致 舒张压升为主的高血压,长田洋文：MEDICAMENT NEWS 4月5日号：8,1998,20,21,随着年令增长血压与冠心病的关系(中青年舒张压升高是冠心病的主要危险),22,27%,心率与寿命的关系,87次/分,75次/分,正常人的安静心率,心血管疾病的危险（n=3400,t=25年）,美国芝加哥西北大学医学院的格林兰博士,60次/分,49%,23,中青年高血压患者的交感神经系统处于兴奋状态,Goldstein,D.S.et al：Federation Proc.43:57-61,1984,24,(1)受体阻断剂的概述及现代观(2)中青年高血压的特点(3)常用的各种受体阻滞剂 降压是否相同?(4)受体阻滞剂在高血压合并糖尿病患者治疗中的优势,内容,25,受体阻滞剂:第一代受体阻滞剂：非选择性 1 2，如心得安（普奈洛尔）第二代受体阻滞剂：选择性 1，如美托洛尔、比索洛尔 第三代受体阻滞剂：+受体阻滞剂，如拉贝洛尔、卡维地洛、阿尔马尔、贝凡洛尔非双氢吡啶CCB:缓释异搏定，缓释地尔硫卓,高血压病患者交感激活状态如何选择降压药：受体阻滞剂？非双氢吡啶CCB？,26,心交感神经活性增加导致,心绞痛心肌梗死后心衰快速型心律失常妊娠青光眼 2007 ESC/ESH指南,受体阻滞剂已被证实除降压以外给心血管疾病患者带来很多益处,27,交感激活,b2受体,b1受体,a1受体,靶器管损伤和代谢紊乱,美多心安比索洛尔,卡维地洛 a：b1,2=1：8,高血压患者交感激活状态选择用受体阻滞剂,心得安,阿洛罗尔 a1：b1,2=1：8,拉贝洛尔 a1：b1,2=1：3(v),1:7(p),贝凡洛尔 a1：b1=1：14,28,常用的各种受体阻滞剂介绍,29,各种受体阻滞剂的降压疗效,郑平渝等：中国新药杂志2000年第9卷第8期，55658郭冀珍等：中国新药与临床杂志2000年第19卷第2期，181 184李一石等：中国循环杂志2003年第18卷第2期，123125,阿尔马尔降舒张压效果较好，减慢心率作用接近与阻滞剂美托洛尔,30,阿尔马尔单纯舒张期高血压的疗效（年）（n=122）,DBP（mmHg）HR（次/分）0w 130.27.4 95.85.3 83.710.7 1w 128.410.4 88.67.5 75.58.2 2w 126.39.4 83.17.8 71.569.5 3w 124.19.9 80.48.3 69.57.6 4w 123.712.4 78.57.8 67.87.4 刘国仗等 高血压杂志2005-13,周次,SBP（mmHg）,31,ABPM in 杓型（n=23）明显降低工作时高血压,ABPM in 非杓型(n=24),一项阿罗洛尔治疗杓型及非杓型高血压 临床研究,刘国仗等中华老年心脑血管病杂志2004,阿罗洛尔适用于呼吸睡眠暂停综合征,32,正常人(n=34)0.9 17 0,勺型曲线高血压患者(n=38)1.0 18 5,非勺型曲线高血压患者(n=15)3.7 53 53,中枢神经系统 腔梗(每人)3 级损害(%)心血管系统 心电图示左室肥厚(%),勺型及非勺型曲线高血压患者发生心脑血管疾病的比例,Shimada K et al。J Hypertens 1992;10:875-878.?$,33,阿尔马尔剂量与疗效关系 n=1127,*10mg组与20mg组比较，P0.05,刘国仗等，高血压杂志2005-13,34,阿尔马尔同样可用于单纯收缩期高血压的疗效(n=108)（年）,刘国仗等 高血压杂志2005-13,35,常用的各种受体阻滞剂中 阿尔马尔有独特的明显减慢心率，降工作时高血压，明显降舒张压的作用，尤其适用于中青年高血压病人。老年纯收缩期高血压不会舒张压过低。,ASCOT-CAFE(n=21190):有周围血管扩张、后负荷、能改善大动脉的顺应性作用的降压药 如：CCB、ACEI 较-阻滞剂,利尿剂 有更强的降中心动脉压作用。另一项日本研究，CCB、ARB与-阻滞剂较其他类降压药有更强的降中心动脉压作用。J.Hyper.2008.26;suppl：122,36,(1)受体阻断剂的概述及现代观(2)中青年高血压的特点(3)常用的各种受体阻滞剂 降压是否相同?(4)阿尔马尔治疗高血压合并糖尿病患者的优势,内容,37,指南指出：“有血管扩张作用的-阻滞剂：塞利洛尔，奈比洛尔，卡维地洛等与一般-阻滞剂不同在改善动脉僵度，中心动脉压及代谢有益作用”.是目前的研究热点,38,阿尔马尔治疗高血压合并糖尿病的优势,方法：18-75岁糖尿病合并高血压患者83例，随机分为 阿尔马尔组(N=41)，515mg,bid 氨氯地平组（N=42），510mg,qd 观察血压、空腹血糖、用药前后测定HbA1c及各项安全性指标。结果：治疗前后，两组间对糖脂代谢均无影响。结论：阿罗洛尔能有效地降低糖尿病合并高血压痛病人的收缩压和舒张压,对糖代谢及脂代谢无不良影响,王卫庆等，阿罗洛尔与氨氯地平治疗糖尿病高血压的随机对照研究，中国新药与临床杂志，2008（27）-1；3538,39,高血压治疗前后：两组的安全性指标无显著性差异,40,-阻滞剂阻断脂蛋白酶活性（TG，HDL-C），而阻断作用能激活脂蛋白酶活性，因此阿尔马尔能抵消阻滞剂所致的糖脂代谢紊乱，呈中性作用。受体阻滞作用能抵消阻断对糖代谢的不良反应，适用于原发性高血压病人，不会引起新发糖尿病增加，也适用于高血压合并糖尿病的患者。,41,阿尔马尔能降低蛋白尿，有益肾脏的作用,一项研究肾功能不全合并高血压85例结果：降压总有效率达 81.18%。尿蛋白有统计意义下降。结论：阿罗洛尔是治疗慢性肾功能不全合并高血压的有效药物之一,且安全性良好。,倪兆慧等，盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的多中心研究，上海第二医科大学学报，2004（12）-1038-1041,可能机理:1、抑制肾交感神经，扩张肾血管，增加肾血流2、主要从肝脏排出（84%）3、蛋白结合率高（91%）,42,蛋白结合率越高越适用于透析患者,常用受体阻滞剂蛋白结合率介绍,43,小结:受体阻滞剂是新一代受体阻滞剂，既有受体阻滞作用又有 受体阻滞血管扩张作用.各种受体阻滞剂在降压作用上是不同的,阿尔马尔在治疗中年单纯舒张期高血压同时,明显降低心率方面有独特的地位.受体阻滞剂在抑制冠心病,心衰,肾衰病人的交感神经过度激活有降压以外的保护心,脑,肾的重要作用.,44,谢谢!,
