2015复苏指南更新课件.ppt
2015国际心肺复苏指南更新,协和医院急诊科 温宇英,成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏,关键环节和2010年相同成人BLS流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤（PAD）方案,鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统进一步强调调度员指导下的心肺复苏确定了单一施救者的施救顺序建议（C-A-B）继续强调高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气,建议按压速率100-120次/分建议按压幅度至少5cm，不超过6cm如有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮,社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案（更新）建议在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤（PAD）方案（如机场、赌场、运动设施等）,胸外按压的强调事项（更新）未经训练的非专业施救者应在调度员指导下或者自行对心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压式心肺复苏。如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，则应按照30:2给予人工呼吸。持续复苏直到AED或专业人员到达,胸外按压速率（更新）对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理,胸部按压深度（更新）在徒手心肺复苏过程中，施救者以至少5厘米的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免深度过大（大于6厘米）,阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮（更新）对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者在提供标准BLS的同时，给予患者肌肉注射或鼻内给予纳洛酮,成人基础生命支持及心肺复苏质量：医护人员BLS,鼓励经过培训的施救者同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间由多名训练有素的施救者组成的综合小组可以同时完成多个步骤和评估进一步强调高质量心肺复苏按压速率改为每分钟100-120次按压成人深度为至少5cm不超过6cm,为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，比例越高越好，目标为至少60%,如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）,及早识别患者并启动应急反应系统（更新）一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）,胸外按压的强调事项（更新）医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病所导致。而且，比较实际的做法应是，根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序,先给予电击还是先进行心肺复苏（更新）当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应开始心肺复苏，在设备可供使用后尽快尝试除颤,尽可能减少胸外按压的中断次数（重申）施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数（更新）对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例（至少60%）,成人、儿童和婴儿BLS中关键要素的比较,胸外按压反馈（更新）可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果,心肺复苏的替代技术和辅助装置,阻力阀装置（更新）不建议常规使用ITD辅助传统心肺复苏。当有可用设备和经过适当培训的人员在场时，可以用阻力阀装置搭配主动按压-减压心肺复苏替代传统心肺复苏,机械胸外按压装置（更新）人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。但在特殊条件下（施救者有限、长时间复苏、低温心脏骤停复苏、在移动的车内复苏、血管造影室内复苏、准备体外复苏期间复苏）机械活塞装置可以作为传统复苏的替代,体外技术和有创灌注装置（更新）对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者，可以考虑以体外心肺复苏（ECPR）替代传统心肺复苏,成人高级心血管生命支持,已从成人心脏骤停流程中去除加压素医护人员可以把20分钟心肺复苏后低ETCO2与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预治疗院内心脏骤停可能有益,ECPR快速实施时，可以延长可用性，因为可以争取时间治疗潜在的可逆病症，或为传统CPR未能复苏的患者安排心脏移植对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素,室颤/无脉性室速导致心脏骤停出现ROSC后，可以考虑立即开始或继续使用利多卡因因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射-受体阻滞剂,用于复苏的血管加压药：加压素（更新）联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势,用于复苏的血管加压药：肾上腺素（更新）因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素,ETCO2预测复苏失败（更新）对于插管患者，如果经20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的ETCO2仍不能达到10mmHg以上，可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定,体外心肺复苏（更新）对于选定的心脏骤停患者，若进行传统心肺复苏后没有反应，而ECPR又能够快速实施，则可考虑ECPR,心脏骤停后的药物治疗：利多卡因（更新）目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因,心脏骤停后的药物治疗：-受体阻滞剂（更新）目前的证据不足以支持心脏骤停后-受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射-受体阻滞剂,心脏骤停后救治,冠状动脉血管造影（更新）对于疑似心源性且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者应急诊冠脉造影（而不应等到入院后或不实施）。对于选定（如心电或血流动力学不稳定的）成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停且无心电图ST段抬高，实施紧急冠脉造影是合理的。对于需要冠脉造影的心脏骤停后患者，无论是否昏迷，都应当实施,目标温度管理（更新）所有心脏骤停后恢复自主循环的昏迷的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在32-36之间，并至少维持24小时,24小时后继续温度管理（更新）在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的,院外降温（更新）不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法,复苏后的血流动力学目标（更新）在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于90mmHg，平均动脉压低于65mmHg）,心脏骤停后预后评估（更新）对于没有接受TTM的患者，利用临床检查预后不良神经结果的最早时间，是在心脏骤停发生72小时后，但若怀疑有镇静的残留效果或瘫痪干扰临床检查时，还可进一步延长时间（更新）对于接受了TTM者，当镇静和瘫痪可能干扰临床检查时，应等回到正常体温72小时后再预测结果,急性冠脉综合征,入院前心电图获取与解读（更新）对于可能发生了ACS的患者，应在入院前尽早获取12导心电图（更新）经过培训的非医生可以解读心电图以确定是否有STEMI的证据（更新）计算机辅助ECG解读可以和医师或经过培训的医护人员解读联合使用，识别STEMI（更新）对于所有通过入院前ECG确诊STEMI的患者，应在入院前通知接诊医院和/或在入院前启动导管室,再灌注（更新）若入院前可采用溶栓治疗STEMI，或可直接转入PCI中心，则倾向于采取入院前分诊，或直接转入PCI中心，因为这样可以略为相对减少颅内出血的发生。但是没有证据表明这两种方式哪一种更能减少死亡率,（更新）成人患者若在急诊科出现STEMI，而医院不能进行PCI，建议不接受溶栓治疗，立即转到PCI中心，而不应先接受溶栓治疗，仅在心肌缺血需要PCI时才转移,（更新）如果STEMI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将接受溶栓治疗和常规转诊进行血管造影作为替代方案,（更新）如果在不能进行PCI的医院中对STEMI患者进行了溶栓治疗，则应在溶栓治疗后最初3-6小时内，最多24小时内，尽早转诊进行常规血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影时才转诊,利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者在0和2小时单独测量高敏TnI和TnT（不进行临床风险分层）不能用来排除ACS若0和2小时测量高敏TnI结果低于第99百分位，同时属于低风险分层（TIMI分数为0或1，或依据温哥华标准属于低危）则可预测30天内MACE几率低于1%,0及3-6小时TnI或TnT测量结果为阴性，同时属于低风险分层（TIMI分数为0，温哥华标准属于低风险评分，北美胸痛分数为0，年龄小于50岁，或HEART分数低风险），则可预测30天内MACE几率低于1%,其他干预措施入院前使用二磷酸腺苷抑制剂无优势入院前对STEMI患者给予普通肝素无优势2015系统性审查后发表的一项多中心随机对照实验表明常规补氧可能有害，强化了不对血氧饱和度正常的可疑ACS的患者给氧的建议,特殊复苏环境,阿片类药物过量治疗（更新）对所有发生可能和阿片类药物相关的危及生命的紧急情况的无反应患者，可以在标准急救和非医护人员BLS基础上，辅以纳洛酮肌注或鼻内给药,静脉脂肪乳剂对于因局部麻醉剂中毒而发生先兆神经性中毒或心脏骤停的患者，可以在标准复苏治疗的基础上，同时给予静脉脂肪乳剂（ILE）。对于因其他形式的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以给予ILE,孕期心脏骤停心肺复苏治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。如果宫底高度超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位有助于在胸部按压时减轻主动脉下腔静脉压力,孕期心脏骤停：急诊剖宫产（更新）当孕产妇发生不可存活的创伤，或无脉搏时间延长，即复苏无效时，必须马上实施濒死剖宫产（PMCD）。如果孕产妇自主循环未恢复，则可在孕产妇心脏骤停出现，或复苏（对于没有目击者的骤停）开始后4分钟时考虑进行PMCD,急救,中风识别建议急救人员使用脑中风评估系统。面部、手臂、语言、时间（FAST）或者辛辛那提入院前卒中量表（CPSS）中风评估系统是急救者可用的最简单的评估工具，对中风识别具备高敏感性,低血糖对于可以听从指令和安全吞咽的有轻度低血糖症状的糖尿病患者，相对于普通膳食制品中的其他糖类，葡萄糖片剂可以更快减轻临床症状。如果不能获得，其他形式经过专门评估的食物和饮料，含有蔗糖、果糖和低聚糖等糖类的，可以作为有效替代品,患者或伤者的体位对于不存在疑似脊柱、髋部或骨盆损伤的患者，建议恢复体位从仰卧变为侧卧。基本没有证据表明，对于没有反应而呼吸正常的患者，哪一种可用的复苏体位会更有益,急救中的用氧（更新）没有证据支持急救人员进行常规给氧。只有在几个特定的情况下，例如减压损伤，急救人员接受过给氧培训时，补充给氧才可能是有益的,胸痛在等待EMS到来时，如果有迹象或症状显示患者出现心肌梗死，且患者对阿司匹林无过敏，也没有其他的阿司匹林禁忌症，则应鼓励患者咀嚼1份成人剂量或2份低剂量阿司匹林,过敏反应如果过敏患者没有对首剂肾上腺素起反应，而高级生命支持要在5-10分钟后才能赶到，那么可以考虑给予第二剂肾上腺素,1997年,总 结,生存链一分为二BLS流程有所改变不能“拼命”按压按压间隙不倚靠患者胸部按压比例不低于60%建立高级气道后通气频率固定瘾君子的福音,THANK YOU！,
