18章 流行病学与循证医学 _课件.ppt

流行病学与循证医学,Epidemiology and Evidence-Based Medicine,第十八章,第一节 从流行病学到循证医学第二节 循证医学的发展和演变第三节 证据的收集、整理和传播第四节 循证医学的启示和挑战,目录,第一节 从流行病学到循证医学,古典流行病学的发展临床流行病学的崛起现代流行病学的形成循证医学的诞生,古典流行病学的发展,John Snow(1813 1858),临床流行病学的崛起,布拉福德.希尔 爵士(Bradford A.Hill,1897-1991)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者,阿奇.考科伦(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，呼吁医学界着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有益的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(Iain Chalmers),无效干预措施典型实例,从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。,延误有效干预措施使用的典型实例,时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书70年代 6 2540 1无推荐/试用80年代中 12 6125 1 无推荐/试用80年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐90年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐,表18-1 链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用2030年,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上,“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。Bernard,证据以区分益害比不同的医学干预,研究充分证明害大于益处(有害)研究充分证明益害相当(无用)益害比不明(不明)没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足研究充分证明益大于害(有益)物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施,美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5),1992年 循证医学的诞生,循证医学的诞生,大卫萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任,循证医学的最终目标,使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源,1998.7.4 英国财经时报(Financial Times)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9 纽约时报(The New York Times)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命2002.8.4 美国华盛顿邮报(Washington Post)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就,影响治疗后疾病转归的因素,图18-1 生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系,基础研究,转化性研究,应用性研究,医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动,科学研究和医学实践间存在的距离,从基础研究到医学实践的递减现象,现代流行病学的形成,第二节 循证医学的发展和演变,早期循证医学的概念对循证医学的讨论和批评重新定义循证医学循证卫生决策,广义的循证医学证据的含义循证决策三要素,早期循证医学的概念,循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。,循证医学提出的注重培养的能力,临床实践中，根据需要形成问题，并根据问题的性质、特征和构成制定检索文献方案针对具体问题，选择合适的文献库，检索收集最好的相关证据评估收集到的文献的质量，总结和解释研究显示的结果，并分析结果的外推性依据现有证据的提示，兼顾现有资源和病人的价值取向，制定合理的处理方案,难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？,对循证医学的讨论和批评,重新定义循证医学,循证临床实践,循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人的意见进行时间,（英国医学杂志，1996）,难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？循证医学中临床经验的作用是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？,对循证医学的讨论和批评,循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践 针对个体的实践循证医疗卫生决策 针对群体的决策,循证卫生决策,图18-3 循证医学内涵和外延的演变,遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策。,Sir Muir Gray,图18-2 循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响,广义的循证医学,广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。,医疗保险计划的制订医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理,可实施循证医学的领域,临床医生自发的尝试临床指南规范化的临床服务病人的选择医疗法律诉讼新药审批,循证医学需要的大环境促进决策需要的证据的产生收集、整理和传播证据遵循证据实施医学实践的文化推行和监督循证实践的机制,广义的循证医学,证据的含义,寻找和评估证据是所有循证实践的必要环节。科学研究产生科学证据，而循证医学则是运用最好的科学证据进行医学实践根据最好的科学证据，推广低廉有效、物有所值的措施，阻止新的无效措施进入医学实践，淘汰现行无效的措施，从而充分利用有限的卫生资源，不断改善医疗卫生服务的质量和效率，提高人民健康水平。,证据的相关性证据的质量（quality of evidence）,证据的含义,证据的含义,图18-4 关于干预效果研究的证据分级,循证决策三要素,证据不等于决策！,Clinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical Experience,图18-5 医学决策三要素,现有最好的证据,现有可用的资源,资源分配的价值取向,39,循证决策三要素,第三节 证据的收集、整理和传播,证据的收集、评估和总结证据演进的5S模式与证据金字塔获取证据的策略,图18-6 医生进行循证实践面对的困难和群体解决方法,系统综述,综合关于一个实践问题现有最好的相关研究，对证据的质量进行系统客观评价后提供的综合、精确、可靠的信息。决策者可以越过，收集、整理、评估和分析大量原始数据的过程，而直接利用最好的综合证据。世界考科蓝协作网http:/www.cochrane.org/,证据概要,系统综述仍然是个满是复杂名词和艰涩概念篇幅巨大的令人生畏的东西。而且很多问题还没有出现系统综述。证据概要，按照临床重要性、相关性和科学性，从相关高水平杂志发表的应用型研究中遴选数十个研究，由该领域资深的专家对每个研究的质量、结果和适用性进行就总结和评述。美国内科学会杂志俱乐部（ACP Journal Club）循证医学（Evidence-Based Medicine）等,综合证据：围绕实践问题提供综合证据原始研究、系统综述、证据概要都是对一类研究一个问题的总结。而现实临床中需要一个疾病各方面的证据。综合证据资源一：临床证据就重要的临床问题，收集、评估和总结最好的证据，简单易懂地进行归纳和陈述综合证据资源二：临床指南 基于现在最好的证据，并根据当地实际情况、病人需求、现有资源和人们的价值取向，制定的医学实践的原则性的指导性建议,进行原始研究,产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向,制定指南,图18-8 证据的产生、总结、加工、整合和利用,各种证据形式和指南的比较,原始证据(大量、快速)系统综述(局限、易检索)证据概要(局限、无需评估),临床证据按临床问题归纳总结的证据,实践指南综合证据、资源和价值观的建议,广泛适用局限单一,广泛适用综合全面,建议不是证据只可用来参考,表18-6 现有主要证据资源的比较（5最好，1最差）证据资源 涵盖 更新 临床 易检 易理 综合 证据 简明 范围 速度 相关性 索性 解性 程度 质量 程度 MEDLINE 5 5 1 1 1 1 1 1 考科蓝图书馆 3 2 4 4 2 2 5 1 ACP杂志俱乐部 1 4 4 3 4 3 4 3 临床证据 4 4 5 5 5 4 5 5 实践指南 2 1 5 2 3 5 3 2,注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资源（如临床证据）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比也会发生变化。,证据演进的5S模式与证据金字塔,图18-9 证据提供模式演进的5-S系统(Haynes B，2007),证据系统,证据系统是同时提供决策需要的全部的现有最好的研究证据和决策所需的其他信息的计算机决策支持系统“医学地图”是正在建的全球唯一初具雏形的证据系统，耗资18亿英镑的英国国家医疗卫生服务信息工程的一部分。,MEDLINE、EMBASE、其他原始研究文献库,已经发表的原始临床应用性研究,考科蓝综述与其他系统综述,证据概要,如循证医学杂志,临床证据类的综合证据（实践指南中的证据也属于综合证据）,循证实践和决策的证据提供系统，或简称证据系统,病人信息、诊断标准、药物信息等,未发表的原始研究,图18-10 证据的演进及主要证据类型之间的关系,获取证据的策略,按顺序检索的策略跨文献库的检索证据提示系统,医学决策证据系统:MAP OF MEDICINE,获取证据的策略,常见的证据库,Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence Guidelines Clearing House,获取证据的策略,跨库检索,TRIPSUM-SEARCHMD Consult,证据提示,MacMaster PLUSBMJ updateJournal Watch另外一些杂志也会提供定期目录提醒服务,第四节 循证医学的启示和挑战,WHO WORLD REPORT ON KNOWLEDGE FOR BETTER HEALTH,科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施；如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果；任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上。WHO，2004年11月,著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划,实施循证实践的步骤,1.提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据 3.评估研究方法学方面的质量 4.评估结果的大小与可信度 5.评估研究结果的外推性 6.综合证据、资源和价值取向,做出决策,Now commonly known as critical appraisal skills.,政府部门和宏观决策者的作用,耗资18亿英镑的英国卫生信息工程英国国家卫生与临床卓越研究院在制定宏观政策时起模范带头作用依据证据制定服务标准和监督监察建立和完善循证医学的文化和体系,教育部门,医学教育,科研教育临床医生科研工作者政策决策者患者,