2012年循证医学(1、绪论) 课件.ppt

循证医学:医学实践的新模式南昌大学公共卫生学院姜红英副教授,当病人走进医院求诊的时候，你会,问诊物理检查化学检验治疗措施（药物；手术等）-干预相关建议,你是否想过：你的方法、措施和建议是最好的吗？最有效的吗？最有价值的吗？大多数人会回答：我是按照教科书做的医学院的老师是这么教的有关文献是这么说的,一个极少被人关注的重要问题,临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？,Harvard大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。,医疗防治知识中的谬误,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(Iain Chalmers),无效干预措施典型实例,从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页,延误有效干预措施使用的典型实例,链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书70年代:6 2540 小于1/百 无推荐/试用80年代中:12 6125 小于1/千 无推荐/试用80年代末:15 21059 小于1/万 偶有推荐90年代:19 48154 小于1/十万 仍有无推荐,“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。Bernard,在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？,以前的研究怎么了？有什么问题？,由此带来的思考是：,-研究方法不科学，导致结果不真实；-研究结论不一致，导致用户无法选择；,什么是科学的证据呢？（证据评价）什么是科学的研究方法？,RCT临床随机对照试验,随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准,影响治疗后疾病转归的因素,对照研究及混杂问题,好转,不变或恶化,时间,总体人群,研究样本,治疗组:治疗+其他因素,非治疗组:其他因素,好转,不变或恶化,临床转归,对照组,治疗组,其他因素的非特异作用,真实的治疗作用,临床转归,对照组,治疗组,其他因素的非特异作用,正确估计的疗效,其他因素的非特异作用,其他因素的非特异作用,临床转归,对照组,治疗组,高估了的疗效,真实的治疗作用,其他因素的非特异作用,真实的治疗作用,其他因素的非特异作用,临床转归,对照组,治疗组,低估了的疗效,随机分组：最简单完美控制混杂的方法,用随机分组的对照研究就是随机对照试验。最早的随机对照试验:BMJ 1948:链酶素治疗肺结核的随机对照试验。随机分组的特点：无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整,随机对照试验评估医学干预措施的金标准,随机分组(random allocation)安慰对照(placebo control)盲法(blinding or masking)维持原随机分组分析（intention to treat analysis）适当的样本量,布拉福德.希尔 爵士(Bradford A.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者,随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS,1948:世界上第一个RCT诞生1950年代:方法学上进一步完善1960年代:开始应用于临床各个学科1970年代:已完成大量随机临床试验,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。,A wise man once said：“Medicine is a science,acquiring a practice an art.”一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”,循证医学,遵循科学证据进行医学实践的学问。遵循科学证据进行医学决策的科学。遵循证据，进行决策。,第一节 一、循证医学的基本概念,首任牛津大学循证医学中心主任David Sackett和牛津大学卫生科学研究院首任院长Muir Gray于1996在英国医学杂志上对循证医学下的定义如下：“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。”,What is Evidence-base Medicine(EBM),国内定义（Page1）,临床医生,病人,病史,体检,有关检查,找出主要问题,查找证据,作出决策,实施干预,观察效果,最新、最佳证据,最佳诊治效果,经验医学与循证医学的区别,广义循证观,循证三要素：,二、循证医学的临床实践基础,医生-发现问题，解决问题病人-充分理解，积极合作最佳证据-真实有效，重要适用医疗环境-设备支持，技术可靠,临床决策的影响因素,实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验,影响医学决策的因素,证据,资源/效益,价值取向,循证临床实践流程,第二节 循证医学发展的简史（自学）循证医学 一场医学实践模式的变革,1992年:循证医学的诞生,美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5),大卫.萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任,对循证医学的置疑,难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？,对循证医学的再认识,像其他任何新生事物一样，EBM自提出之日起也一直受到质疑。2000年Straus等人系统收集整理了文献中对EBM常见的批评，这些批评有些确实是EBM，甚至是整个医学目前面临的局限，有些则是对EBM的误解，因此应该区别对待。,对循证医学是否可以作为一个新的医学模式(paradigm)也存在争议EBM强调最佳的证据来自随机化试验，而观察性研究提供的证据力度较小，因为后者存在较多的偏倚。对此亦有不同意见。,小结,流行病学不是循证医学科学研究不是循证医学考科蓝协作不是循证医学循证医学的核心在决策循证决策是关于一切医学实践的决策理论证据本身不是决策和实践决策三要素：证据、经济和伦理,第三节 循证医学实践的类别,循证医学所指的证据,循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究的结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是流行病学。,证据的三要素,哪些属于“二次研究”？,证据分级：老五级新五级新九级,新五级证据,医学干预效果证据的分级,RCT系统综述随机对照研究有对照的研究无对照的研究个人经验,最高质量最低质量,解决证据的收集总结和传播的问题,个人解决方法提高文献检索能力提高评估和存贮文献的能力集体的解决方法使用超文本(hypertext)技术的电子医学图书馆医学信息经纪人世界考科蓝协作,阿奇.考科伦(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。,世界考科蓝协作 WORLD COCHRANE COLLABORATION,世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。,考科蓝：考证科学证据的蓝图,1992 第一个考科蓝中心成立(英国牛津)1993 世界考科蓝协作成立目前全世界共有15个国家级考科蓝中心该协作共设有9个研究领域，如传统医学49个系统综述研究组，如中风组几万个医学科学工作者参与了考科蓝协作的工作2002香港考科蓝分中心在香港中文大学成立,世界考科蓝协作十年的发展,手检检出并注册临床试验 40 万个完成考科蓝系统综述 1999 个登记注册其他来源的系统综述 4645 个登记注册系统综述方法学论文 5414 篇,世界考科蓝协作十年的成果,著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作：医学实践的人类基因组计划2000年，为表彰 Iain Chalmers 对英国国家卫生服务的卓越贡献，女王伊莉莎白二世授予他爵士勋位，使Iain Chalmers与牛顿爵士和邱吉尔爵士等历史伟人站到了同一行列，Iain Chalmers 这个名字也一举享誉全球。,伊恩.查默斯 爵士(Iain Chalmers)英国著名流行病学家英国国家考科蓝中心创始人，世界考科蓝协作网创始人。,第四节 循证医学实践的方法,结合实例说明：循证医学实践EMB法五步曲,1、证据的生产,门诊一位56岁的男性II型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为15894mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？对这个病人的循证治疗步骤如下：,2、证据的使用（五步曲）,（1）提出问题 对一位56岁II型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？（2）收集证据 首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。,用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评价数据库（Evidence-Based Medicine Review，EBMR）进行检索，共检出约80篇文章，其中一篇系统评价的文章和UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）报告最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的II型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压14482mmHg）较之一般控制组（平均血压15587mmHg）糖尿病相关终点降低32（P0.019），脑卒中降低44（P0.013），微血管病变降低37（P0.092），视网膜病变进展降低56（P0.038），视力恶化降低47（P0.0036）。,（3）评价证据 用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。（4）应用证据 此研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行降压治疗。（5）后效评价随访,循证临床实践模式,患者参与决策的重要性,举例说明：1、艾滋病病人的例子2、农村老人的例子问题：对医生职责的思考？救死扶伤？以师生、父母关系为例说明,证据用于个体时需考虑的因素！,研究结果可以用于我的患者吗？有无可能影响治疗效果的生物因素？如性别、并发症、种族、年龄、病理等 患者对治疗措施的依从性好吗？由于证据来自具有严格入选标准的临床试验，与普通人群可能存在很大差异，可能影响患者依从性，如：很多临床试验免费。医护人员对治疗需求的依从性好吗？实际治疗环境在下列方面与证据来源试验相似性如何：诊断试验类型、监测仪器、干预可行性、医生技能等 诊疗效益是否大于风险和价有所值？,循证决策（宏观）,遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，实施循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。,循证宏观医疗卫生决策 EVIDENCE-BASED HEALTHCARE,循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方针的决策方式。广义的循证医学：循证临床实践+循证医疗卫生决策(Muir Gray 唐金陵.循证医疗卫生决策.北京大学医学出版社，2004.11),决策的影响因素,举例,第五节 突发公共卫生事件循证实践的方法,（一）事件现场循证防治的要素明确事件的性质-事件的危害性及其程度的估计-事件的传播方式与途径-事件波及的危险群体有哪些-事件易感危险因素有哪些-选定对事件科学、实用、有效的干预措施得出应急决策-政府的行政干预以及干预的程度与范围、国家的法律和法规管理-对干预结局的科学分析与评价-,明确问题,查找证据,决策实施,效果评价,第五节 突发公共卫生事件循证实践的方法,（二）事件的循证干预原则生物性（传染性疾病）-传染源-传播途径-易感人群非生物性（物理、化学因素等）-危险源-作用方式-影响人群,事件定性,寻找证据,实施干预,效果评价,长期评估,现场的信息收集,初步的应急处理,第六节 循证医学实践的目的与意义,循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源,循证医学对整个医学界的启示,医学教育:培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力医生和医疗卫生决策管理人员：终身学习医学研究:加强临床研究，改变资助模式，促进证据的“生产”医学情报:储存、收集、总结、更新与传播证据医疗卫生的组织系统:促进证据的生产、传播和利用医疗卫生管理:督促与监督证据的使用,循证医学对患者的启示,对证据的理解：-检索证据，对证据具有一定程度的理解对决策的配合：-依从治疗，对医生的正确决策积极配合对权益的保障：-监督过程，对自身权益予以关注和保护,怎样学习和参与EBM？,学习和实践循证医学可能存在的困难（1）缺乏相关的、结论一致的科学证据（2）难以应用证据解决单个病人的问题（3）卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践（4）缺乏查寻和评价文献资料的技巧（5）证据的评估能力（6）外文原文的阅读能力,循证医学的局限性,虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题建立循证医学体系，需要花费一定的资源正确防治措施的推行受到限制医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。,循证医学的五个发展方向,采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导 继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材”深刻理解行为改变策略，加强循证实践 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法 将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策 摘自Gordon Guyatt.中国循证医学杂志2005,5(12):935,多学科交叉融合，共同推动循证医学发展,研究证据和临床经验在决策中的互补关系,研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播,临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播,研究证据和临床经验在决策中的互补关系,医学基础知识和技能，临床经验：用来综合分析、做出判断和决策,循证医学的未来,Lord Kelvin，1815，英国皇家科学院院长:“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”Charles H.Duel，1889，美国国家专利局局长:“所有可能发明的东西都已被发明了。”IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是台。Grover Cleveland，1905，美国总统:“任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”,循证医学：（1）因为问题而产生（2）因为解决问题而发展（3）因为真实而不完善（4）因为不完善才有继续研究发展的空间忠告：“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”,循证医学的最终目标,使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效益，节省宝贵的医疗卫生资源。,贯彻和实施循证医学的具体方式,医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订,新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼,展望未来,循证医学对整个医学界的启示,涉及所有医学決策：从卫生立法 临床实践病人选择医学教育:系统地培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力医生和医疗卫生決策管理人員:终生学习，降低专业自主权医学研究:加強临床研究，改变資助模式，促进证据“生產”医学情报:收集、总结、储存、更新与传播证据医疗卫生的组织系统:促进证据产生、传播和利用医疗卫生管理:倡导循证决策，督促与监督证据的使用医学決策理论:综合证据、資源和伦理的信息进行決策,医生实施循证医学所需的知识与技能,基础医学知识临床知识与技能情报收集技术证据评估的知识与技能决策分析知识与技能,未来医学教科书应具备的特征,使用超文本(hypertext)的电子图书收入的知识必须是源于现有最好的科学研究每一项证据都有质量评级随着新证据的出现不断更新通过互联网传送给每一个医生和决策人员,中国发展循证医学的困难和特殊性,绝大多数临床研究是在西方国家白种人群里完成的中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制,如何做到循证,1.质疑通常的假定2.了解研究的缺陷3.尽量寻找金标准4.制定知情决策,中国循证医学的未来,Lord Kelvin，1815，英国皇家科学院院长:“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”Charles H.Duel，1889，美国国家专利局局长:“所有可能发明的东西都已被发明了。”美国IBM公司总裁:“全世界个人电脑的需求最多是5台。”Grover Cleveland，1905，美国总统:“任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”,中国循证医学的未来,“The world best way to predict future is to create it.”Peter Drucker 美国现代管理学大师彼得迪拉克：预知未来的最好的方法是创造未来。,结语,总之，在信息爆炸的21世纪，挑战与机遇并存，无论是临床还是预防工作者都应当接受循证的理念，充分开展循证实践，大胆假设、小心求证，在当前最佳证据的基础上制定临床和预防决策。,使我们显得愚蠢可笑的不是我们不知道的东西，而是我们自以为正确其实是错误的东西。,参考书目,1.循证医学第2版 王家良 主编，人民卫生出版社（供8年制及7年制临床医学等专业用）2循证医学与临床实践 王吉耀 主编 科学出版社 3循证医学 刘鸣 主编 人民卫生出版社,