呼吸科学版《内科护理学》课件.ppt

内科护理学,夏泉源 刘士生 主编,全国高职高专医药院校课程改革规划教材,供护理、涉外护理、助产等专业使用,第2章 呼吸系统疾病患者的护理,呼吸系统主要由呼吸道和肺组成，主要功能是维持机体与外环境之间的气体交换，吸入氧气排出二氧化碳。呼吸的调节是通过呼吸中枢控制，肺牵张反射调节和化学性调节完成的。呼吸运动的调节主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用完成。,第1节 常见症状的护理,一、咳嗽与咳痰（一）概述咳嗽（cough）是一种反射性防御动作，可借以清除呼吸道分泌物和气道内的异物。咳痰（expectoration）是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将气管、支气管黏膜或肺泡的分泌物从口腔排出体外的动作。,（二）护理评估1.病因（1）呼吸系统疾病：感染性疾病是最常见的原因。（2）循环系统疾病：如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎及心肌病等所致的肺淤血、肺水肿。（3）其他：传染病、寄生虫病和全身性疾病等。2.临床表现（1）咳嗽的特征：干咳或刺激性咳嗽。慢性连续性咳嗽。突发性咳嗽。发作性咳嗽。夜间咳嗽加剧。咳嗽声音嘶哑。金属音咳嗽。鸡鸣样咳嗽。（2）痰液的性质：白色粘液痰。黄色脓性痰。铁锈色痰。黄绿色痰。痰中带血。脓血痰。粉红色泡沫痰。恶臭痰。（3）伴随症状,（三）主要护理诊断及合作性问题1.清理呼吸道无效 2.焦虑（四）护理措施1.一般护理 2.协助排痰 指导有效咳嗽和排痰。湿化呼吸 道。胸部叩击与胸壁震荡。体位 引流。机械吸痰。3.用药护理 4.病情观察 观察痰液能否顺利排出，记录痰液的 性质、量和颜色，注意观察有无窒息 的发生。,二、咯 血（一）概述咯血（hemoptysis）是指喉及喉部以下呼吸道和肺组织出血，经口排出的表现。大咯血可并发窒息、失血性休克。（二）护理评估1.病因（1）呼吸系统疾病：咯血的原因以肺结核最常见。（2）心血管疾病：见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭 窄、急性肺水肿等。（3）其他：见于血液病、系统性红斑狼疮、钩端螺 旋体病、肾出血热综合征等。,2.临床表现（1）一般表现：少量咯血，24小时咯血量100ml，或仅表现为 痰中带血。中等量咯血，24小时咯血量100500ml。大咯血，24小时咯血量500ml或1次咯血量在 300ml以上。（2）并发症：窒息。失血性休克。（三）主要护理诊断及合作性问题1.恐惧 2.潜在并发症：窒息。,（四）护理措施1.一般护理 大量咯血时应绝对卧床休息，协助 取患侧卧位，以利于健侧通气。大 量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少 量凉或温的流质饮食；多饮水及多食 富纤维素食物，以保持大便通畅。陪伴、安慰患者。2.病情观察 记录咯血量；观察有无窒息先兆症 状；监测血压及尿量的改变。3.用药护理 4.窒息的抢救配合 首要措施是解除呼吸道阻塞。,三、肺源性呼吸困难（一）概述呼吸困难（dyspnea）是指患者自觉空气不足，呼吸费力，客观检查有呼吸频率、深度与节律异常，严重者出现鼻翼扇动、张口呼吸或端坐呼吸。肺源性呼吸困难（pulmonary dyspnea）是指呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留而出现的呼吸困难。（二）护理评估1.病因（1）呼吸系统阻塞性疾病（2）肺部疾病（3）胸廓疾病（4）其他,2.临床表现（1）呼吸困难类型：吸气性呼吸困难。呼气性呼吸困 难。混合性呼吸困难。（2）呼吸困难程度：根据日常生活活动能力、体力活动与 呼吸困难的关系，呼吸困难分为5度。,（3）伴随症状,（三）主要护理诊断及合作性问题 气体交换受损（四）护理措施1.一般护理（1）休息与活动（2）饮食（3）给氧：慢性呼吸系统疾病患者，鼻导管、持续低流量（12 L/min）、低浓度（2529）吸氧，以免抑制自主呼吸、加重二氧化碳潴留。ARDS患者，迅速纠正低氧血症是最重要的抢救 措施，应采用面罩高浓度（50）、高流量（46L/min）供氧，以提高氧分压。2.应用呼吸兴奋剂的护理 3.机械通气的护理4.病情观察,四、胸 痛（一）概述胸痛（chest pain）是各种刺激因素刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮质痛觉中枢而引起的胸部疼痛。（二）护理评估1.病因（1）呼吸系统疾病（2）胸壁病变（3）心血管疾病（4）其他病变2.临床表现（1）胸痛部位（2）胸痛的特征,（三）主要护理诊断及合作性问题 疼痛：胸痛（四）护理措施1.一般护理 采取舒适的体位，以减轻疼痛或防止疼痛加重。2.缓解疼痛 指导放松技术、局部按摩、穴位按压等，减轻疼痛、延长镇痛药用药的间隔时间、减少对药物的依赖性和成瘾性。胸部活动引起剧烈疼痛者，在呼气末用15cm宽的胶布固定胸部，给予镇痛剂和镇静剂。心血管疾病引起的胸痛，绝对卧床休息，吸氧。3.病情观察 4.用药护理 按医嘱准确给药，观察药物的疗效、副作用和有无药物依赖性。,重点提示,1.咳嗽咳痰是呼吸系统的常见症状，其临床特征有助于病因的判断，主要的护理措施是协助排痰，保持呼吸道通畅。2.咯血的常见病因是呼吸系统疾病，大咯血最严重的后果是窒息，主要的护理措施是密切观察窒息先兆和协助窒息抢救。3.呼吸困难是呼吸系统疾病的重症表现，护理的重点是保持呼吸道通畅和合理给氧。4.呼吸系统疾病发生胸痛的主要原因是病变累及胸膜。,第2节 急性上呼吸道感染患者的护理,（一）概述急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。多发于冬春季节，主要通过飞沫经空气传播，也可经污染的手和用具接触传播。急性上呼吸道感染约有7080由病毒引起，20%30%由细菌感染引起。,（二）护理评估1.健康史 2.临床表现（1）普通感冒（2）急性病毒性咽炎和喉炎（3）急性疱疹性咽峡炎（4）急性咽结膜热（5）急性咽扁桃体炎（6）并发症3.辅助检查 血白细胞计数。病原学检测。（三）治疗要点1.对症治疗 应用伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，必要时可应用解热镇痛类药物。2.病因治疗 抗病毒药物。抗菌药物。3.中药治疗,（四）主要护理诊断及合作性问题1.体温过高 2.不舒适：鼻塞、咽干、喉痒、流泪、流涕等。（五）护理措施1.一般护理 2.发热护理 体温超过39时物理降温，常用的物理降温措施有冷敷、乙醇拭浴、温水擦浴、冰水灌肠等，必要时遵照医嘱给予退热药物。降温措施实施30分钟后，应观察降温效果及出汗情况并做好记录。鼓励多饮水，出汗后及时擦干汗液，更换汗湿的内衣和床单，注意保暖，防止受凉。3.用药护理 遵医嘱应用非甾体类解热镇痛药、抗病毒及抗菌药物，并注意观察其疗效和副作用。4.病情观察（六）健康教育,重点提示,1.急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，约有7080由病毒引起，20%30%由细菌感染所致。2.临床表现为普通感冒、急性病毒性咽炎和喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜热、急性咽扁桃体炎等。3.临床治疗和护理以对症为主。4.加强体育锻炼和耐寒训练，感冒流行季节尽量少去公共场所为主要的预防措施。,第3节 支气管哮喘患者的护理,案例21 男性，16岁。2小时前在公园游玩时突然出现张口喘息，大汗淋漓。类似病情自幼年起于每年春季均有发生，其母患有支气管哮喘。T 36.5、P 130次/分、R 32次/分、BP 110/70mmHg,神志清楚，说话不连贯，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气时间明显延长，双肺广泛哮鸣音，并有奇脉现象。初步诊断为支气管哮喘（重度发作）。问题：主要护理问题？发作时的治疗和护理？健康教育内容？,（一）概述支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。病因：个体过敏体质及环境因素影响是发病的 危险因素，受遗传因素和环境因素双重 影响。发病机制：免疫-炎症反应。气道高反应性。神经因素。,（二）护理评估1.健康史 2.临床表现（1）症状和体征：典型症状为伴哮鸣音的发作 性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严 重者被迫取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大 量白色泡沫痰，甚至发绀等。夜间及凌晨发 作或加重是哮喘的特征之一。症状在数分钟 内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药 或自行缓解。发作时，胸部呈过度充气状 态，有广泛哮鸣音及呼气音延长。轻度哮喘 和非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称寂静胸。,（2）分期：急性发作期；非急性发作期。（3）分级：轻度；中度；重度；危重。（4）并发症：急性发作时可并发气胸、纵隔 气肿、肺不张及水、电解质和酸 碱平衡紊乱等；长期反复发作和 感染可并发慢性支气管炎、阻塞 性肺气肿和肺源性心脏病。（5）心理状态：发作时，产生焦虑、恐惧心 理；长期反复发作，可产生悲观 情绪或依赖心理。,3.辅助检查（1）痰液检查：涂片可见较多嗜酸粒细胞。（2）呼吸功能检查：通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功 能改变。支气管激发试验：测定气道反应性，适用于 FEV1在正常预计值的70%以上的患者。支气管舒张试验：测定气道受限可逆性。呼气峰流速（PEF）及其变异率测定：反映 气道通气功能的变化。（3）动脉血气分析（4）胸部X线检查（5）变应原检测,（三）治疗要点1.脱离变应原 防治哮喘最有效的方法。2.药物治疗（1）缓解哮喘发作的药物：舒张支气管平滑肌，改 善气道阻塞症状。2肾上腺受体激动剂：控制哮喘急性发作首选药物。常用沙丁胺醇、特布他林及福莫特罗、沙美特罗等。可采用吸 入（首选）、口服、静脉注射法。茶碱类：与糖皮质激素合用具有协同作用。常用氨茶碱 和控释茶碱，轻、中度患者，口服给药，重度 及危重患者，静脉给药。抗胆碱药：常用异 丙托溴胺定量气雾剂吸入。与2肾上腺受体 激动剂联合吸入有协同作用，尤适用于夜间哮 喘及多痰的患者。,（2）控制或预防哮喘发作的药物：主要用于治疗哮 喘的气道炎症。糖皮质激素：目前控制哮喘 发作最有效的药物。吸入治疗是最常用的方 法，全身性不良反应少，常用药物有倍氯米 松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等。白三 烯（LT）调节剂。其他药物。3.免疫疗法 特异性免疫疗法（脱敏疗法）。非特异性免疫疗法。（四）主要护理诊断及合作性问题1.低效性呼吸型态 2.清理呼吸道无效 3.知识缺乏4.潜在并发症：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张及水、电解质和酸碱平衡紊乱等。,（五）护理措施1.一般护理 病室不宜布置花草、地毯等，哮喘发作时协助 适当的体位；提供清淡、易消化、热量足、富 含钙、维生素A和C的食物，忌食与哮喘发作有 关的食物，戒烟、酒，鼓励每日饮水2000 3000ml；保持呼吸道通畅；鼻导管或面罩供 氧（24L/min），供氧时注意加温、加湿。2.用药护理 遵医嘱给予支气管舒张药和糖皮质激素等治 疗，注意观察药物疗效及不良反应。3.指导吸入器的使用方法 4.病情观察 5.自我监测病情指导 应用峰 流速仪监测PEF值，记录每 日症状和用药情况。（六）健康教育,袖珍式峰流速仪,定量干粉吸入都保装置,重点提示,1.支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病，个体过敏体质及环境因素 影响是发病的危险因素，免疫-炎症反应和气道高 反应性是主要的发病机制。2.典型症状为伴哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难或 发作性胸闷和咳嗽，发作时有肺气肿体征和肺部 哮鸣音。3.2肾上腺素受体激动剂是控制哮喘急性发作的首 选药物，糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的药 物，吸入治疗是最常用的方法。4.护理重点是控制和预防哮喘发作的用药护理。,案例21分析1.主要护理问题：低效性呼吸型态。恐惧。2.发作时治疗和护理：取坐位休息，松开衣领，有条件时立即吸氧。立即吸入2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林和/或糖皮质激素如倍氯米松、莫米松等干粉吸入剂。给予心理安慰。尽量迅速离开现场。3.健康教育：避免接触鲜花和花粉。随身备好干粉吸入剂。,第4节 慢性支气管炎、慢性阻塞性 肺疾病患者的护理,案例22 男性，60岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近10年来活动后气促逐年加重，2周前感冒后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，伴气急、发绀。吸烟史30余年。神志清楚，T37.8，桶状胸，两肺散在干湿啰音，心率110次分，律齐。血白细胞12109/L，中性粒细胞0.85。临床诊断慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，急性发作期。问题：主要护理问题？如何协助患者排痰？健康教育内容？,一、慢性支气管炎患者的护理,（一）概述慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。慢支长期反复发作可发展成阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。病因与下列因素有关：1.吸烟 慢性支气管炎发病的重要因素。2.环境因素 3.感染 病毒和细菌感染是慢性支气管炎发生发 展和急性加重的重要因素。4.其他因素,（二）护理评估1.健康史 2.临床表现 凡每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊断为慢性支气管炎。（1）症状和体征1）咳嗽：以清晨和晚间睡前较重、白天较轻，合并感染时咳嗽加重。2）咳痰：白色黏液或浆液泡沫痰，偶可带血；清晨起床后咳痰较多。急性发作或伴有细菌感染时，呈黄色脓痰及痰量增加。年老体弱、痰液黏稠伴有支气管平滑肌痉挛者，咳嗽剧烈、咳痰不畅。3）喘息：因支气管平滑肌痉挛可出现喘息，闻及哮鸣音及呼气延长，多在继发感染时发作或加重。,（2）分型及分期1）分型：单纯型，主要表现为慢性咳嗽、咳痰。喘息型，除慢性咳嗽、咳痰外，出现喘 息，伴有哮鸣音。2）分期：急性发作期，指在1周内出现脓性或黏 液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等 炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任 何一项明显加剧。慢性迁延期，指有不 同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延达1 个月以上者。临床缓解期，经治疗或临 床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽、少量痰液，保持2个月以上者。（3）心理状态：烦躁不安或情绪低落、失眠、缺 乏自信、对治疗丧失信心；或产生依赖性而 缺乏独立性。,3.辅助检查（1）血白细胞计数：急性发作或继细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多；喘息型，嗜 酸性粒细胞增多。（2）痰液检查：涂片或培养可查 到致病菌；喘息 型常见多量嗜酸 粒细胞。（3）X线检查：肺纹 理增多、增粗、紊乱。,慢性支气管炎,（三）治疗要点1.急性发作期和慢性迁延期 以控制感染、祛痰平喘为主。根据病原菌药物敏感试验选用抗生素。对症处理，给予祛痰药和支气管舒张药。2.临床缓解期 戒烟和避免环境污染等诱发因素，加强体育锻炼，提高机体免疫力，预防呼吸道感染，防止病情的发生和发展。（四）主要护理诊断及合作性问题1.清理呼吸道无效2.潜在并发症 阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。,胸部叩击时手掌的形状,（五）护理措施1.一般护理 提供整洁、舒适、安静的环境，减少不良刺激；给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，餐后2h内避免平卧；鼓励多饮水，每日饮水1500ml 以上，利于痰液稀释和排出。2.协助排痰护理（1）指导深呼吸和有效咳嗽排痰（2）湿化呼吸道（3）胸部叩击与胸壁震荡（4）机械吸痰,胸部叩击,3.用药护理 按医嘱使用抗菌药、支气管舒张药、镇咳、祛痰、平喘药，并观察疗效和副作用。4.病情观察 观察痰液的性质、量和颜色，以及有无窒息先兆。（六）健康教育1.指导病人防寒保暖，防止呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体。2.劝导吸烟病人戒烟，与病人及家属共同制订戒烟计划，家属督促执行。3.指导病人进行散步、慢跑、太极拳等有氧运动锻炼，增强免疫能力。,二、慢性阻塞性肺疾病患者的护理,（一）概述 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。最常发生于慢性支气管炎和（或）慢性阻塞性肺气肿。慢性阻塞性肺气肿（chronic obstructive pulmonary emphysema），简称肺气肿，是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。慢性支气管炎是导致阻塞性肺气肿，进而发展成COPD最主要的原因。,（二）护理评估1.健康史 2.临床表现（1）症状和体征：在原有咳嗽、咳痰、喘息等症状 的基础上，出现逐渐加重的呼吸困难是阻塞性 肺气肿和COPD的标志性症状。随着病情发展，可出现桶状胸，并发感染时肺部有湿啰音；晚 期表现为呼吸困难、口唇发绀等，甚至发生呼 吸衰竭。（2）病程分期：急性加重期；稳定期。（3）并发症：慢性肺源性心脏病、自发性气胸、慢 性呼吸衰竭等。（4）心理状态：常出现焦虑、悲观、失望情绪。,3.辅助检查（1）血常规检查（2）X线检查：显示肋间隙增宽、肺纹理增粗、肺 透亮度增加、心影狭长。,阻塞性肺气肿（肺透亮度增加、心影狭长）,（3）肺功能检查：肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，肺活量（VC）减低，对诊断阻塞性 肺气肿有参考价值；残气量占肺总量比值（RV/TLC）增加，40%为诊断阻塞性肺气肿的 重要指标。第1秒用力呼气容积占用力肺活量（FEV1/FVC）的百分比值，是评价气流受限的敏感指标；第1 秒钟用力呼气容积占预计百分比（FEV1%预计 值），是评估COPD 严重程度的良好指标；吸入 支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预 计值，可确定为不完全可逆的气流受限。,（三）治疗要点1.治疗目的 防止疾病发展和症状反复加重，防治并发症；增进肺泡通气量，改善呼吸功能；提高病人的工作能力和生活质量。2.治疗措施 停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入，积极治疗慢性支气管炎。控制呼吸道感染。适当应用舒张支气管药物，解除支气管痉挛。应用祛痰剂。纠正低氧血症。呼吸肌功能锻炼和长期家庭氧疗。（四）主要护理诊断及合作性问题1.气体交换受损 2.活动无耐力 3.营养失调：低于机体需要量 4.潜在并发症 慢性肺源性心脏病、自发性气胸、慢性呼吸衰竭。,（五）护理措施1.一般护理 合理给氧可提高动脉血氧分压、纠正缺氧和改善呼吸功能。氧疗的指征：PaO260mmHg；采用鼻导管或面罩给氧，给予持续低流量（12 L/min）吸氧，使PaO2维持在6065mmHg而无CO2潴留加重，达到既能改善组织缺氧，又可防止因缺氧状态迅速解除而抑制呼吸中枢的目的。2.协助排痰护理3.用药护理 4.病情观察,5.呼吸功能锻炼 指导病人采取有效的呼吸技术和加强呼吸肌的锻炼，改变浅而快的呼吸为深而慢的有效呼吸。（1）缩唇式呼吸法（2）膈式呼吸法（3）增强吸气肌练习（4）增强腹肌练习 6.能量节省技术 指导病人活动时应用能量节省技术，尽量节省体力，避免不必要的耗氧，减轻呼吸困难。,缩唇式呼吸法,膈式呼吸法,（六）健康教育1.避免各种诱发和加重病情的因素2.坚持体育锻炼和呼吸肌训练3.宣传摄取足够营养的重要性4.指导长期家庭氧疗（LTOT）:LTOT的主要指征是PaO255mmHg；方法是持续低流量（12L/min）吸氧，每天吸氧时间在15小时以上；目标是使PaO2维持在6065mmHg，而无CO2潴留加重；LTOT有助于提高病人的生活质量。5.指导合理用药和自我监测病情,重点提示,1.慢性支气管炎最重要的发病因素是吸烟，呼吸道感染是急性发作和病情发展的重要因素；主要表现是咳嗽、咳痰或伴喘息；治疗和护理的重点是劝导戒烟、控制感染，协助排痰。2.慢性阻塞性肺疾病是一种以气流受限且不完全可逆为特征的肺部疾病，最常发生于慢性支气管炎和（或）慢性阻塞性肺气肿。逐渐加重的呼吸困难是其标志性症状；治疗和护理的重点是合理氧疗和加强呼吸肌功能锻炼。,案例22分析1.主要护理问题：清理呼吸道无效。气体交换受损。知识缺乏。2.协助排痰措施：鼓励多饮水。超声雾化吸入 法湿化呼吸道、稀释痰液。指 导有效咳嗽的方法，辅以胸部叩 击与胸壁震荡。3.健康教育内容：指导缩唇式呼吸法、膈式呼吸 法。指导长期家庭氧疗。劝 导戒烟和指导戒烟方法。,第5节 慢性肺源性心脏病患者的护理,案例23 男性，63岁。慢性咳嗽、咳痰20余年，逐渐加重的呼吸困难5年。有吸烟史40年左右。T 36.2，BP 130/80mmHg，神志清，胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱，肺动脉瓣区第2心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。血白细胞10109/L，中性粒细胞70%。X线胸片：双肺透亮度增高，肺动脉扩张。问题：临床诊断？主要护理问题？健康指导？,（一）概述慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）简称慢性肺心病（chronic cor pulmonale），是由支气管肺组织、胸廓或肺血管慢性病变引起的肺血管阻力增加、肺动脉压力增高，进而导致右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。病因以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最常见，约占8090。肺动脉高压形成是慢性肺心病发生的先决条件，而缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。,（二）护理评估1.健康史 2.临床表现（1）肺心功能代偿期：原有支气管肺疾病和肺气肿的表现，同时出现肺动脉高压和右心室肥厚体征。（2）肺心功能失代偿期：呼吸衰竭。心力衰竭：以右心 衰竭为主。（3）并发症：有肺性脑病，水、电解质酸碱平衡失调，心律 失常，休克，消化道出血等。（4）心理状态：焦虑不安情绪和对治疗缺乏信心。3.辅助检查 血液检查。X线：肺动脉高 压征及右心室增大征等。心 电图：肺型P波、右心室肥大。血气分析：失代偿期出现低氧 血症或合并高碳酸血症。,肺型P波和右室肥大,（三）治疗要点1.急性加重期 积极控制感染。通畅气道，改善呼吸功能。3控制心力衰竭。2.临床缓解期 增强免疫功能，去除诱发因素，长期家庭氧疗，改善肺功能和心功能。（四）主要护理诊断及合作性问题1.低效性呼吸型态 2.气体交换受损 3.清理呼吸道无效 4.活动无耐力 5.体液过多 6.潜在并发症：肺性脑病、水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血等。,（五）护理措施1.一般护理 休息与活动。饮食。给氧。2.用药护理 遵医嘱给药，注意观察疗效和不良反 应。3.病情观察 监测生命体征，咳嗽、咳痰情况，注 意有无呼吸困难及其程度、无右心衰 竭的表现及其程度、有无肺性脑病的 征象，观察有无其他并发症的表现。（六）健康教育,重点提示,1.慢性肺源性心脏病是由支气管肺、胸廓或肺血管慢性病变导致右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。最常见的病因是COPD，肺动脉高压形成是慢性肺心病发生的先决条件，而缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。2.功能代偿期的表现是原有支气管肺疾病和肺气肿的表现和肺动脉高压和右心室肥厚的体征；功能失代偿期的表现是呼吸衰竭和右心衰竭。3.急性加重期的治疗要点是积极控制感染、通畅气道、改善呼吸功能和控制心力衰竭；临床缓解期则以增强免疫功能，防止急性加重期发生和改善肺、心功能为治疗目的。4.护理重点是用药护理和氧疗护理。,案例23 分析1.临床诊断：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病。2.主要护理问题：气体交换受损。活动无耐力。3.健康指导：介绍慢性肺心病的病因和治疗、预 防的相关知识，阐明吸烟的危害性，指导戒烟。指导进行呼吸功能锻炼 和耐寒锻炼，增强免疫功能，坚持长 期家庭氧疗，改善心、肺功能，预防 呼吸道感染，避免和减少急性加重期 的发生。,第6节 支气管扩张患者的护理,（一）概述支气管扩张（bronchiectasis）简称支扩，是指直径大于2mm的中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏所引起的异常和持久性扩张。主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞，两者互为因果、相互影响，促使本病的发生和发展。支气管扩张好发于下叶，左下叶更多见。扩张的支气管内含有多量脓性分泌物，支气管壁血管增多，相应支气管动脉扩张和支气管动脉与肺动脉吻合形成血管瘤，为反复咯血的主要原因。,（二）护理评估1.健康史 2.临床表现（1）慢性咳嗽、大量咳痰：痰液静置后有分层的特 征：上层为泡沫、下悬脓性成分，中层为混浊 黏液，下层为坏死组织沉淀物。（2）反复咯血：50%70%患者有不同程度的咯血。（3）反复肺部感染（4）慢性感染中毒症状（5）体征：固定而持久的局限性粗湿啰音。（6）心理状态：焦虑、紧张和恐惧。,3.辅助检查（1）影像学检查：胸部X线检查：柱状扩张 的典型X线表现呈轨道征，囊状扩张的特征性表现为 卷发样阴影。胸部CT检查：高分辨率 CT已取代支气管造影，为支气管扩张的主要诊 断方法。支气管碘油造影：仅用 于准备外科手术者。（2）纤维支气管镜检查（3）痰液检查,双侧支气管扩张（X线和CT检查）,左下支气管扩张（支气管碘油造影）,（三）治疗要点 控制感染，促进痰液引流，必要时手术治疗。（四）主要护理诊断及合作性问题1.清理呼吸道无效 2.营养失调：低于机体需要量 3.有窒息的危险4.焦虑（五）护理措施1.一般护理 2.保持呼吸道通畅 指导咳嗽排痰、支气管舒张药、体位 引流。3.咯血护理 4.用药护理 5.病情观察（六）健康教育,重点提示,1.支气管扩张是指直径大于2mm的中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏所引起的异常和持久性扩张，主要临床表现为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。高分辨率CT已取代支气管造影成为支气管扩张的主要诊断方法，支气管碘油造影仅用于准备外科手术的患者。2.主要治疗是控制感染和促进痰液引流。3.护理重点是体位引流护理。,体位引流术的护理,体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外的治疗护理技术，又称为重力引流。目的是对呼吸道分泌物多的患者，安置适当的体位，同时借咳嗽或抽吸技术来清除分泌物。根据病变部位、病情和患者体力，每日13次，每次1520分钟，安排在餐前进行。,【护理措施】1.术前准备2.术中配合（1）根据病变的部位协助患者采取正确的引流体 位，原则上使病灶处于高位，引流支气管开 口向下，以病人能够接受又易于排痰的体位 为最佳。（2）引流过程中鼓励患者进行有效咳嗽和排痰，对体质虚弱无力咳嗽者，可辅以胸部叩击和 胸壁震荡等措施，以提高引流效果。（3）注意观察患者的反应，如出现面色苍白、发 绀、头晕、心悸、呼吸困难、咯血等情况，应立即停止引流，通知医生处理。3.术后护理 记录排出的痰量、颜色和性质；观 察治疗效果；保持患者口腔清洁。,体位引流,第7节 肺炎患者的护理,案例24 男性，20岁。淋雨受凉后出现寒战、高热，咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰1天。因突然发病而焦虑不安。神志清，急性面容，呼吸急促，T 39.5、P 102次/分、R 30次/分、BP 100/70mmHg,右下肺闻及支气管呼吸音。血常规：WBC 19109/L，X线胸片示右下肺大片状阴影。临床诊断右下肺炎。问题：主要护理问题？护理要点？,（一）概述肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物感染、各种理化因素（如有害气体、化学物质、放射线、水、食物或呕吐物的吸入等）、免疫损伤、过敏及药物作用所致。引起肺炎的病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体及寄生虫等，其中细菌性肺炎是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。,肺炎分类：（1）解剖学分类：大叶性（肺泡性）肺炎。小叶性（支气管性）肺炎。间质性肺炎（2）病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型病原体（如军团菌、支原体和衣原体等）所致肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎和理化因素所致肺炎等。（3）患病环境分类：社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染，入院后在平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎：亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，于入院48小时后在医院内发生的肺炎。,（二）护理评估1.健康史 2.临床表现（1）肺炎球菌肺炎：约占社区获得性肺炎的半数。起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色 痰（或痰中带血）及胸痛为典型临床症状。体征：急性病容，口角和鼻周有单纯疱疹，肺叩诊浊音、触觉语颤增强、听诊有支气管 呼吸音、湿啰音，累及胸膜时可有胸膜摩擦 音。严重感染者，可伴发感染性休克等。,（2）葡萄球菌肺炎：常发生于有慢性基础疾病或免 疫功能受损的患者。起病急骤，寒战、高热 等毒血症状明显；胸痛、咳嗽、脓性痰，痰量 多，痰中带血或呈脓血状。早期体征与严重 中毒症状和呼吸道症状不平行，其后出现两肺 散在湿啰音和肺实变体征。早期即出现周围 循环衰竭。（3）革兰阴性杆菌肺炎：医院获得性肺炎的常见类 型。有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、气急、发 绀、心悸等症状，严重者出现休克和呼吸衰 竭。痰液特征与感染病原菌相关：克雷白杆 菌感染的痰液呈砖红色胶冻样，铜绿假单胞菌 感染的痰液呈绿色脓性，嗜肺军团杆菌感染的 痰液呈带少量血丝的黏痰或血痰等。体征：湿性啰音和肺实变征等。,（4）肺炎支原体肺炎：起病缓慢，有发热、头痛、肌肉 酸痛等全身症状。咳嗽多呈阵发性刺激性呛咳，少 量白色黏液痰。肺部体征常不明显。（5）病毒性肺炎：多发生于冬春季节，暴发或散发流行。起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等表现较 突出，有咳嗽、少痰或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症 状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎。胸部 体征常不明显。（6）真菌性肺炎（肺部真菌感染）：多继发于长期应用广 谱抗菌药物及免疫功能低下者。临床表现与细菌性肺 炎相似。肺念珠菌病：咳白色泡沫样黏痰或呈胶冻 状，有酵臭味，有时咯血。肺曲霉病：以干咳、胸 痛常见，病变广泛时出现呼吸困难甚至呼吸衰竭。,重症肺炎,重症肺炎需符合下述条件：需要通气支持，如急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症。需要循环支持，如血流动力学障碍、外周低灌注。需要加强监护和治疗，肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍。,（7）并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、肺脓肿、心包 炎、心力衰竭和呼吸衰竭等。（8）心理状态：常有焦虑不安，紧张、恐惧心理。3.辅助检查（1）血液检查：细菌性肺炎，血白细胞计数及中性粒细胞明 显增高，并有核左移、细胞内中毒颗粒。（2）病原学检查：包括痰液 涂片及痰培养、血液及 胸腔积液培养等。（3）胸部X线检查：肺纹理改 变，肺部炎症阴影和胸 腔积液征象等。（4）免疫学检查：对支原体 肺炎和病毒性肺炎的诊 断有重要作用。,肺炎球菌肺炎（右上大叶肺炎）,（三）治疗要点1.抗感染治疗 肺炎治疗的主要环节，正确合理选用抗感染药物是关键。可根据患病环境和当地流行病学资料或根据细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗菌药物。重症肺炎的治疗应首选广谱的强力抗菌药物，并要足量、联合用药。（1）肺炎球菌肺炎：首选青霉素G。（2）葡萄球菌肺炎：选用敏感抗菌药物的同时，强 调早期引流原发病灶。（3）革兰阴性杆菌肺炎：抗菌药物宜大剂量、长疗 程、联合用药，以静脉滴注为主。（4）肺炎支原体肺炎：首选大环内酯类如红霉素。（5）病毒性肺炎：以对症治疗为主，不宜应用抗菌 药物预防性治疗。,2.抗休克 通过补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药和糖皮质激素等措施进行抗休克治疗。3.对症支持治疗 包括卧床休息、补充足够的蛋白质、热量和维生素，鼓励多饮水，清除呼吸道分泌物、保持气道通畅，维持呼吸功能、纠正缺氧，维持水、电解质平衡等。（四）主要护理诊断及合作性问题1.体温过高 2.气体交换受损 3.清理呼吸道无效4.疼痛：胸痛 5.潜在并发症：感染性休克、肺不张、肺脓肿等。,（五）护理措施1.一般护理 2.对症护理 高热护理。咳嗽、咳痰护理。胸痛的护理。呼吸困难护理：氧流量一般为46 L/min。3.病情观察 观察痰液的颜色、性状和量、能否顺利排痰；观察生命体征和早期休克征象。4.用药护理 严格按医嘱准确使用抗菌药物，注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药间隔时间；用药前应详细询问过敏史。药物治疗4872小时后应对病情进行评价，如用药72小时后病情仍无改善，应及时报告医生并作相应处理。,5.感染性休克的抢救配合 专人护理，安置休克体位，注意保暖（忌用热水袋），给予高流量吸氧。迅速建立2条静脉通路，一条用于输注低分子右旋糖酐或平衡液，以扩充血容量，在溶液中按医嘱加入抗菌药物和糖皮质激素，注意输液速度不宜过快以防发生肺水肿，根据中心静脉压调整滴速，中心静脉压5H2O以下可放心输液，达到10H2O时则输液要慎重；另一条先滴注碱性溶液（5%碳酸氢钠），之后再输注血管活性药物如多巴胺，注意使用多巴胺时应防止药液外渗，若不慎漏至血管外，应立即停止输注，进行局部封闭或硫酸镁湿敷。密切观察病情变化并记录特别护理单（六）健康教育,重点提示,1.肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物感染、各种理化因素、免疫损伤、过敏及药物作用所致。细菌性肺炎尤其是肺炎球菌肺炎是最常见的肺炎。2.各种肺炎均有全身毒血症状和呼吸系统表现，不同肺炎的痰液各有特征，胸部X线检查和痰液检查有助于诊断，治疗以抗感染和抗休克为主。3.护理的重点是对症护理和感染性休克的抢救配合。,案例24分析1.主要护理问题：体温过高。气体交换受损。疼痛：胸痛。焦虑。2.护理要点：按医嘱正确应用抗菌药物，以物理 降温为主做好高热护理。鼓励多饮水，给予止咳祛痰药物。指导患侧卧位和放松技术以缓解胸 痛。加强沟通，介绍肺炎有关知识，消除 紧张焦虑情绪。,第8节 肺结核患者的护理,案例2-5女性，50岁。咳嗽、咳痰半年余，痰中带血2周。咳嗽多为干咳、痰量不多，有胸闷及夜间盗汗，发病以来食欲减退、消瘦明显。有糖尿病史4年。T.38，P.90次/分，R.23次/分，BP.100/70mmHg。精神较差，气管居中，右锁骨下闻及细湿啰音。血常规：Hb.100g/L，WBC.9109/L，N.61%，L.39%；痰液涂片抗酸染色见分枝杆菌；胸片显示右锁骨下片絮状阴影，边缘模糊。问题：主要护理问题？健康教育？,（一）概述肺结核(pulmonary tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。我国结核病的疫情十分严峻，全球约20亿人口曾受到结核分枝杆菌的感染，我国约占5.5亿，为仅次于印度的第2位结核病高负担、高危险性国家。WHO将每年3月24日定为“全球防治结核病日”，积极推行全程督导短程化学治疗策略（DOTS）作为国家结核病规划的核心内容。,全程督导短程化学治疗（DOTS）,全程督导短程化疗是指结核病患者在采用短程化疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。可以提高治疗依从性、保证规律用药、显著提高治愈率、降低复发率、减少死亡率；使患病率迅速下降、减少多耐药病例的发生，符合投入效益原则。,结核杆菌属分枝杆菌属，致病菌90%以上是人型结核分枝杆菌。结核杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，但在烈日下曝晒27小时、紫外线照射（10W紫外线灯、距离0.51m）30分钟或煮沸100、5分钟，即可被杀灭；常用杀菌剂中，70酒精最佳。最简便有效的杀菌方法是将痰液吐在纸上直接焚烧。主要传染源是痰中带菌的继发性肺结核病人；通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式将含有结核杆菌的微滴排到空气中，经飞沫传播是最重要的传播途径；婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性病患者等免疫力低下者，是结核病的易感人群。,人体感染结核分枝杆菌后发病与否，以及病变的性质、范围等，与结核分枝杆菌的菌量、毒力和人体的免疫状态、变态反应有关。人体对结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫，能将入侵的结核分枝杆菌杀死或制止其扩散，使病灶愈合。少量、毒力弱的结核分枝杆菌多能被人体防御功能杀灭，只有遭受大量毒力强的结核分枝杆菌侵袭、而人体免疫力又低落时，感染后才能发病，机体对结核分枝杆菌及其代谢产物发生的变态反应，属第型（迟发型），变态反应增高时，引起结核性渗出、变性、坏死病变。结核病的基本病理变化是渗出、增生和干酪样坏死。,（二）护理评估1.健康史 主要询问结核病密切接触史及引起机体免疫功能降低的病情，有无诱发因素；了解既往结核史及诊断、治疗经过。2.临床表现（1）全身