2017 美国心衰管理指南更新要点课件.ppt

2017 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南更新要点,2017年4月，ACC/AHA/HFSA联合更新发布了心力衰竭的管理指南,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,2017年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会(HFSA)联合更新发布了心力衰竭的管理指南，该指南在2013年心衰指南的基础上进行了更新指南集中更新的内容包括生物标志物，C期HFrEF新治疗，HFpEF进展，重要合并症(包括睡眠呼吸暂停，贫血和高血压等)，心衰预防新见解,17年指南对B、C级证据级别进一步细分,B-R：随机B-NR：非随机C-LD：有限数据C-EO：专家观点,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点,生物标志物,重要并发症,药物治疗,指南指出：多种原因均可引起利钠肽水平升高,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,生物标志物可用于预防心衰,对存在心衰风险的患者，推荐基于利钠肽进行筛查，然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗(GDMT)在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。(IIa,B-R),更新：新证据提示利钠肽筛查和早期干预也许可以预防心衰,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,生物标志物可用于诊断心衰,对于存在呼吸困难的患者，推荐测定利钠肽，以诊断或排除心衰(I,A)(修订),Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,生物标志物可用于预测预后或附加风险分层,预测预后,进一步危险分层,推荐慢性心衰患者测量BNP或NT-proBNP来明确预后或疾病的严重程度,推荐急性失代偿性心衰患者在入院时测量基线利钠肽和/或心脏肌钙蛋白以明确预后,修订,推荐患者在心衰住院期间测量出院前利钠肽水平以明确出院后预后情况,对于慢性心衰患者，测定其他临床可用的指标，例如心肌损伤或纤维化的生物标志物，可用于进一步危险分层,更新,修订,延续13年指南推荐,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,心衰A/B期,心衰C/D期,急性心衰/住院,心衰危险,预防,诊断,BNP或NT-proBNP(IIa级推荐),BNP或NT-proBNP(I级推荐),BNP或NT-proBNP(I级推荐),BNP或NT-proBNP(I级推荐),BNP或NT-proBNP及肌钙蛋白(I级推荐),评估预后或进一步危险分层,其它心肌损伤或纤维化标志物*(IIb级推荐),出院前BNP或NT-proBNP(IIa级推荐),门诊新发呼吸困难患者,NYHA II-IV,急性呼吸困难急诊诊治,ADHF住院治疗,其它心肌损伤或纤维化标志物*(IIb级推荐),生物标志物的应用指征,*包括可溶性ST2受体、半乳凝素-3、高敏肌钙蛋白,小结,多种原因均可引起利钠肽水平升高生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层指南对各种生物标志物在心衰各阶段的应用指征也有详细推荐,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点,生物标志物,重要并发症,药物治疗,HFrEF C期药物治疗推荐(一)：,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI I,A、ARB I,A、ARNI I,B-R)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率(更新),HFrEF C期药物治疗推荐(二)：ARNI,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,沙库巴曲缬沙坦是首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI),沙库巴曲缬沙坦是一种新型药物，可同时抑制NEP和阻断AT1R1-3沙库巴曲缬沙坦是以下两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物晶体：2,3沙库巴曲 一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657缬沙坦 AT1R阻断剂,沙库巴曲缬沙坦 的3D结构1,4,AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI=angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；NEP=脑啡肽酶,Bloch and Basile.J Clin Hypertens 2010;12:80912Gu et al.J Clin Pharmacol 2010;50:40114 Langenickel and Dole.Drug Discov Today:Ther Strateg 012;9:e1319Feng et al.Tetrahedron Lett 2012;53:2756,沙库巴曲缬沙坦经化学反应结合而成，最小晶体结构单元由以下组成26个沙库巴曲分子(阴离子)6个缬沙坦分子(阴离子)18个钠离子(阳离子)15个水分子缬沙坦的分子基团与沙库巴曲的分子基团以氢键相结合电子显微镜下的晶体形态形态是超薄六边形晶体组成的白色晶体粉末,沙库巴曲缬沙坦是一种新型的盐复合物晶体,Novartis Data on File:沙库巴曲缬沙坦 Investigators Brochure Edition 16,March 25,2015;Feng et al.Tetrahedron Lett 2012;53:2756;,电子显微镜下的沙库巴曲缬沙坦晶体形态2,血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦同时作用于利钠肽系统和RAAS,血管舒张 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 心肌纤维化 心肌肥大 利钠/利尿,非活性片段,脑啡肽酶,ANP,BNP,CNP,其他血管活性肽*,AT1 R,血管收缩 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 心肌纤维化 心肌肥大 水钠潴留,血管紧张素原(肝脏分泌),Ang I,Ang II,RAAS,沙库巴曲(AHU377;前体药物),抑制,增强,*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP,CNP,Ang II,Ang I,肾上腺髓质素,P物质,缓激肽,内皮素-1,BNPANP=心房利钠肽;BNP=B型利钠肽;CNP=C型利钠肽;NEP=脑啡肽酶;,1.Levin ER,et al.Natriuretic peptides.N Engl J Med.1998;339:3218;2.Nathisuwan S,Talbert RL.Pharmacotherapy.2002;22:2742;3.Schrier RW,Abraham WT.N Engl J Med.1999;341:57785;4.Langenickel H,Dole WP.Drug Discovery Today:Ther Strateg.2012;9:e131e135;5.Feng L,et al.Tetrahedron Letters.2012:53:275276.,PARADIGM-HF 研究Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure,17,主要终点：心血管死亡或因心衰住院复合终点累积发生率,研究设计,主要终点：心血管死亡或住院的复合终点,McMurray JJ,et al.N Engl J Med.2014 Sep 11;371(11):993-1004.,主要终点：沙库巴曲缬沙坦较ACEI(依那普利)进一步降低主要终点风险20%,McMurray et al.N Engl J Med 2014;371:9931004,累积f发生率,累积f发生率,沙库巴曲缬沙坦较依那普利进一步降低心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%,McMurray et al.N Engl J Med 2014;371:9931004,心血管死亡风险,首次因心衰住院风险,0,0.2,0.4,0.3,0.1,随机后时间(天),HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P 0.001,1005994,41874212,39223883,36633579,30182922,22572123,15441488,896853,249236,具有风险的患者,21%,0,0.2,0.1,HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P 0.001,21%,*随机分组后任何时间预设安全性事件的分析结果。永久停用研究药物的患者数如下：低血压，沙库巴曲缬沙坦组36例(0.9%)，依那普利组29例(0.7%)(P=0.38)；肾损害，分别为29例(0.7%)和59例(1.4%)(P=0.002)；高钾血症，分别为11例(0.3%)和15例(0.4%)(P=0.56)。血管性水肿由专家委员会在盲态下裁定。,沙库巴曲缬沙坦较依那普利更少引起咳嗽、高钾血症或肾功能损害，严重血管性水肿未增加,McMurray et al.N Engl J Med 2014;371:9931004,McMurray,et al.N Engl J Med 2014;ePub ahead of print:DOI:10.1056/NEJMoa1409077.,沙库巴曲缬沙坦组因为不良事件停止治疗的患者比依那普利组更少,停用研究药物的患者(%),P=0.03,P=0.38,P=0.002,HFrEF C期药物治疗推荐(三)：伊伐布雷定,对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHA II或III级，LVEF35%)，在已经接受最大耐受剂量的受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率70 bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险(IIa,B-R)(更新),Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,HFrEF C&D期治疗流程,NYHA II-III,窦律,受体阻滞剂最大耐受剂量下心率仍70bpm,伊伐布雷定(COR IIa),COR,推荐级别；CrCl,肌酐清除率；CRT-D,心脏再同步治疗装置；GDMT,指南指导的管理及治疗；ICD,植入型心律转复除颤器；LBBB,左束支传导阻滞；LVAD,左心室辅助装置；NSR,正常,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,HFrEF C期常用药物(一)：,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,HFrEF C期常用药物(二)：其他,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,HFpEF C期的药物治疗(一),应根据现有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP，以预防发病,对于HFpEF患者，利尿剂可用于改善容量过度负荷所致的症状,冠脉疾病患者，尽管遵循了GDMT，症状(心绞痛)或心肌缺血仍会对症状性HFpEF产生不利影响，进行冠脉血运重建是合理的,根据现有指南对HFpEF患者的房颤进行管理，对于改善症状性心衰是合理的,HFpEF患者使用受体阻滞剂、ACEI和ARB来控制血压是合理的,对于合理选择的HFpEF患者(EF45%，BNP升高或1年内因心衰入院，eGFR30 mL/min，肌酐2.5mg/dL，血钾5.0 mEq/L)，或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险(更新),Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,HFpEF C期的药物治疗(二),或许可以考虑使用ARB来减少HFpEF患者的入院风险,HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量，是无效的(更新),HFpEF患者不推荐常规使用营养补充剂,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,小结,HFrEF C期的药物治疗推荐使用RAS抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)及伊伐布雷定治疗指南对HFrEF C&D期治疗流程及C期常用药物剂量也有详细推荐HFpEF C期的药物治疗(两个更新要点)指南有对于合理选择的HFpEF患者(EF45%，BNP升高或1年内因心衰入院，eGFR30 mL/min，肌酐2.5mg/dL，血钾5.0 mEq/L)，或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量，是无效的,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点,生物标志物,重要并发症,药物治疗,贫血的管理,对于NYHA II-III级心衰伴铁缺乏(铁蛋白100 ng/mL，或者铁蛋白为100-300 ng/mL，转铁蛋白饱和度20%)患者，静脉注射铁替代疗法可能有助于改善功能状态和生活质量(更新),对于心衰和贫血患者，不推荐使用红细胞生成素刺激因子来改善发病率和死亡率(更新),Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,高血压的管理(新增章节),治疗高血压以降低心衰的发病率,HFrEF C期患者的高血压治疗,HFpEF C期患者的高血压治疗,对于风险增加的心衰A期高血压患者，最佳血压水平应低于130/80mmHg(更新),HFrEF伴高血压患者应该遵循GDMT，以达到SBP130mmHg(更新),HFpEF且处理容量过度负荷后仍存在持续性高血压患者，应该遵循GDMT，以达到SBP130mmHg,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,睡眠呼吸障碍的管理,NYHA II-IV级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者，进行睡眠评估是合理的(更新),存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，持续正压通气(CPAP)可能有助于改善睡眠质量和日间嗜睡的情况(更新),NYHA II-IV级伴中枢性睡眠呼吸暂停的患者，适应性支持通气治疗是有害的(更新),Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,小结,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南针对心衰重要并发症(包括贫血、高血压、睡眠呼吸障碍)进行了更新推荐，其中，高血压的管理为17版指南新增章节。旨在更好地优化心衰及心衰并发症的管理,总结,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南在2013年心衰指南的基础上进行了更新指南集中更新的内容包括生物标志物，C期HFrEF新治疗，HFpEF进展，重要合并症(包括睡眠呼吸暂停，贫血和高血压等)，心衰预防新见解生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层推荐使用RAS抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)及伊伐布雷定治疗指南针对心衰重要并发症(包括贫血、高血压、睡眠呼吸障碍)进行了更新推荐,Thank you for your listening.,感谢您的聆听！,