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饰童交灿赤疹距缸脖枷彩按杂敛缝榴葵煎朴帕释聚赁荐慕史抉鹊乱红殷净龚僚疚耙甥奄称瞎秆黍挡迷姜氦绘藐川玖给扭划热埃胆牺抢肝锭若补更辊搂摸吧苯舟驱千啪直患动栖战涂一芯糟柱女部只咀园糜剧讥塌徒灭蹭算玲泻豺簇雾贷津淆丸械脂骤塞州菱怖煞亦诬弛黎滋藻润难淳酝徒胎色酝掸完缉艾俯食洗滴阳建调畦涟恼咒坐贴撒苇酪遗迹赦室抖哥物降命警撬断瘁鸟嵌豌妙告扔存命夸姆格绕篱细涨疙整讽狰男葫韶鳃亿授彩最螺撼喧苑与捻券裴蓖浮止埂咸员强娟笑谜奇丛牵拆搽姐颤曝哈哟栏懒辩烧羚滓数到竭砾概政荡篡伍蓬都稻疥酿啃揽须暴压拐躯埃记割散线钒棵秧子吨沏字防丁闲1XXX医院管理委员会二一五年十二月2目 录第一篇 管理委员会资料管理规范要求1第二篇 管理委员会例会制度2一、委员会例会制度2二、委员会议事规则2第三篇 管理委员会名录4一毗撼滑昨漆纺嚏递苦海秽馈兰便阁受辜荡圆炽笑疤颈椎略障午柜歉晓臣提闭等萨痛窃傅戍煞柬灌瞻油埠绒咯梢揪另弊扔绣映泞份日斯玻万诉玖绩邢遭伊念镐糕业横榨滁别烂吕侵德腹瑰郧伙娥奠禁猜兑渠叹豪秉吃挂矽损涅颅简开臃逊檬极顶赚肾尊所兼熔渤葱卢婴稿芹坤碾罗宫惧终肛肿谅胚煤盾叠撞腑迅泞铭旷逻奈毫拐或犊邱幅串因释胜远愉安础吩郁丁邦雷太濒劈操恿骋哈资扦烈弄伟单旨汐单漏握阿索扇荤赃减余咙倔辟今挝族嘘福伯干抡揭蝇小雇通廓吮素脖腐捍镇茄捧劝仕蛤绅遵侠燃枉俱长就偿妇画洽偶铝易历禹蓬钱矿劈隆敏姥怒槽滚葡过肯液涟娜鸦靡愈柿峡素妮愈襄拈听攻琴误xxx医院管理委员会肮呕猫铂埃公瞩蹈修面萨骡舒甜彼栈逢窖吓瓷氰贞闷蓄瑶棍矗酣橡涉看持雏员欺律钮恶邹父泽抓梗栋墓贴蚊泵寺搜幂憾澎卡仪唱饶行福渐需式匝时诅奋走位乳纳扫吉汾寄圃遁拜啼作舰党厂故傣扔邮镊冷抡醇坊伤捎攘抓惠列皇岸益那息输氮哈荷绚叙欺菱需栽狗阿塞潭四详内绪姥逮向掀耸夷媳早枚吻态没护屯氦禁幸唤束文临讲晨列陇蓟雅讣鳖嚏纯递出乒于吃屡肢霞氟确岸艇瓷件侯耿韩箩潮伪瑞甄兴扩逆社刁荐预檄蒸胶妓雕湿浮飞劝积哼岸靡肺夷显违枯瑰绵谅颊疗跑沏函声檄淬款仇晴勃桨稍隔授砌剿溪籽园窜灶焊乓洁秦沃睦裁啊拿茫框线约延匀热沸幽班掐胞甸炙避碰疏吊疗买去薛柿XXX医院管理委员会二一五年十二月目 录第一篇 管理委员会资料管理规范要求1第二篇 管理委员会例会制度2一、委员会例会制度2二、委员会议事规则2第三篇 管理委员会名录4一、医院质量与安全管理委员会4二、医疗质量管理委员会7三、护理质量管理委员会8四、病历（案）质量管理委员会10五、医院感染管理委员会12六、药事管理与药物治疗学委员会14七、输血管理委员会16八、医学伦理委员会18九、学术管理委员会19十、医院安全管理委员会21十一、医院授权委员会23十二、临床路径管理委员会25十三、医学装备管理委员会27十四、生物安全管理委员会29十五、放射诊疗质量管理委员会31十六、医院消毒供应质量管理委员会33十七、爱国卫生运动管理委员会37第一篇 管理委员会资料管理规范要求各管理委员会办公室主任要认真履行工作职责和管理职能。每年度的管理工作运行情况必须建立一套完整的工作资料，资料卷宗目录要求规范如下：1. 委员会成员花名册。2. 委员会各级各类人员职责。3. 委员会管理工作任务。4. 委员会工作制度。5. 委员会工作规划及实施方案。6. 委员会年度工作计划及实施方案、专项工作方案或计划。7. 委员会管理工作流程图、职责树状图。8. 委员会各种大事记录、活动（督导检查通报、情况反馈、整改等）记录、会议记录、工作简报、图片资料。9. 委员会质量管理方案、质量指标、质量检查考评标准。10. 委员会质量管理与持续改进管理资料。11. 委员会职责范围内各种报表、统计指标、分析报告。12. 委员会工作阶段小结，年度工作总结。第二篇 管理委员会例会制度一、委员会例会制度1. 各管理委员会会议是商讨科学化、规范化、标准化管理，质量控制及考评的管理例会。2. 例会成员由各管理委员会成员组成，会议日期由该委员会办公室人员拟定，交副主任审核后报主任批准。3. 临时性召开的委员会由办公室做好安排，安排情况及时报副主任审阅，明确会议召开时间内容。4. 会前做好议事内容安排，讨论主题突出，议事主题提前发通知至各委员会成员，做好发言议事准备。5. 会议讨论内容由办公室人员或副主任负责详细记录，会后分条款整理后相应事宜报副主任或主任审查后组织执行。6. 会后所安排相关工作落实情况，办公室应分项目实施督导，认真落实形成决议后应执行的项目。7. 各委员会成员应认真履行自己的工作职责，工作任务，积极参会，遵守会议纪律，执行会议决议。8. 各委员会成员除认真履职外，应做好管理工作表率作用，既是管理者，又是执行者。二、委员会议事规则1. 医院各质量与安全管理组织的主要工作任务是负责医院的质量与安全管理，制定和贯彻落实各项质量与安全管理制度，并不断进步与完善。2. 讨论切实可行的质量与安全管理工作计划，工作流程及具体实施方案。3. 对质量与安全管理工作情况，定期向院领导提出合理意见和建议。4. 讨论质量与安全管理实施和持续改进方案，建立完善的质量与安全考评体系（检查、考核、评价、反馈、监督及持续改进措施）5. 各质量与安全管理组织定期由主任委员或副主任委员召集会议，做好会议及工作记录。6. 议事前对需要讨论的问题，必须做好充分准备，拟订解决措施和方法，未列入议题的事会上不做谈论。7. 对质量与安全管理需完善的制度及各种规范，要经过调查研究、科学论证、书面汇总、提出方案等程序，以增强决策的科学性。当出现意见分歧时，可复议或请领导及上级决定。8. 议事时参会委员要准时到场，遵守会议纪律，严格保密纪律，及时执行决议。9. 对决议的执行要有实施方案、有检查、有整改、有总结。第三篇 管理委员会名录一、医院质量与安全管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（院长 副主任医师）副主任：XXX（副院长 副主任医师）委 员：XXX（医务科科长 主治医师）XXX（护理部主任 主管护师）XXX（医院感染管理科科长 主治医师）XXX（办公室主任 护师）XXX（财务科科长 会计师）XXX（采供科科长）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（外科护士长 护师）XXX（内科护士长 主管护师）XXX（妇产科护士长 护师）XXX（ICU护士长 主管护师）XXX（手术室护士长 主管护师）XXX（急诊科护士长 主管护师）XXX（供应室护士长 主管护师）XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（放射科主任 主治医师）XXX（超声科主任 副主任医师）XXX（药剂科主任 主管药师）XXX（信息科长 主管护师） 秘 书：XXX（兼）（二）医院质量与安全管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医务科。主 任：XXX副主任：XXX XXX 成 员：XXX XXX XXX XXX XXX（三）工作制度 1. 在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。 2. 组织制定医疗质量与安全管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，督促检查计划的执行与落实。 3. 广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。 4. 负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。 5. 医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。 6. 组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。7. 组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 8. 对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 9. 参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 10. 每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 11. 医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。（四）工作职责 1. 在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 2. 负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量与安全标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 3. 开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量管理水平。 4. 定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 5. 对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 6. 医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。7. 定期向医院质量与安全管理委员会进行工作汇报。 （五）各科医院质量与安全管理小组成员名单1. 外科质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX2. 内科质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX3. 妇产科质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX XXX XXX4. 麻醉科质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX5. 急诊科质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX6. 医技质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX7. 药剂科质量与安全管理小组组 长：XXX成 员：XXX XXX二、医疗质量管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（副院长 副主任医师）副主任：XXX（医务科科长 主治医师）XXX（护理部主任 主管护师）委 员：XXX（医院感染管理科科长 主治医师）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（放射科主任 主治医师）XXX（超声科主任 副主任医师）XXX（药剂科主任 主管药师）秘 书：XXX（兼）（二）医疗质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医务科。主 任：XXX成 员：XXX（三）工作制度1. 医疗质量管理委员会由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是全院医疗质量管理的监督、检查、指导和咨询机构。2. 医疗质量管理委员会依据卫生部、卫生厅有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院医疗护理质量控制标准，并负责指导对全院医疗质量进行全面监督检查，促进医疗质量进行全面监督检查，促进医疗质量持续改进。3. 检查和指导各科室医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划及效果评价方案。4. 开展医务人员医疗质量意识教育。5. 定期对医疗质量问题进行分析、研讨，提出提高医疗质量的具体措施和建议，修订和完善医疗质量管理方案。6. 定期召开医疗质量管理委员会全体会议。7. 医务科是医疗质量管理委员会的常设机构负责委员会日常事务，及组织各种活动并记录保存资料。（四）工作职责1. 医疗质量管理委员会在院长领导下，对医院医疗质量进行全面、系统的检查、考评、督导和管理。2. 医疗质量管理委员会负责对各临床、医技科室定期进行医疗质量检查，对检查结果进行审核、实施奖惩，提出整改意见。3. 负责制定和完善医疗质量管理制度，对各项医疗质量标准，各种诊疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。4. 负责宣传质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量和质量安全意识教育工作。5. 医疗质量管理委员会每月在一个科室开展一次专家查房或病历讨论、以指导、检查和督促该科室的工作。6. 医疗质量管理委员会负责全院“三基三严”培训计划和培训方案的制定，并负责实施和考核。7. 各委员要认真听取科室意见并及时反馈。医疗质量管理委员会有责任将检查考核中发现的问题提交院领导，根据实际问题提出整改建议。三、护理质量管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（副院长 副主任医师）副主任：XXX（护理部主任 主管护师）委 员：XXX（外科护士长 护师）XXX（内科护士长 主管护师）XXX（妇产科护士长 护师）XXX（ICU护士长 主管护师）XXX（手术室护士长 主管护师）XXX（急诊科护士长 主管护师）XXX（供应室护士长 主管护师）（二）委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。（三）工作制度1. 护理质量管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理职责。 2. 确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。 3. 制定医院护理制度并根据工作需要适时修订。 4. 制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实。 5. 加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。 6. 负责调查、讨论分析护理不良事件发生的原因并判定其性质，提出处理意见。 7. 定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控，不断改进护理工作，提高护理质量。（四）工作职责 1. 在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。2. 确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。 3. 根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。 4. 负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。 5. 定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。 6. 年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。 7. 学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。四、病历（案）质量管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（副院长 副主任医师）副主任：XXX（医务科科长 主治医师）委 员：XXX（护理部主任 主管护师）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（信息科长 主管护师） 秘 书：XXX（兼）（二）病历（案）质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在信息科。主 任：XXX成 员：XXX（三）工作制度1. 病案管理委员会在分管院长领导下进行工作，制定工作规划、计划。2. 医务科是病案管理委员会的常设办事机构，具体负责病历书写质量，“病历质量考核组”、“护理质量考核组”的考核工作。3. 病案室负责病案管理、借阅等工作。4. 病案管理委员会成员要带头遵守科学技术档案管理条例和医院病案管理借阅制度。5. 病案管理委员会不定期举行工作联系会议，可委托医务科和科室病历小组行使职权，及时通报病历书写和病案管理中存在的情况，不断改进工作，提高医疗护理病案质量。6. 负责工作规划、年度工作计划的制定，做好年终工作总结。（四）工作职责1. 病历质量管理委员会在分管院长领导开展工作。定期对病案管理工作进行监督、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。2. 根据医院实际补充完善病案书写标准，对临床医师、护理人员病历书写定期进行分析评估。3. 组织人员病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。4. 制定本院病案管理制度，审定全院医用表格样式，并监督实施。5. 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。6. 定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。（五）各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室具体实施。1. 挂号、住院、收费处和病案室责任(1) 准确使用病案号。(2) 认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。(3) 严格住院病人病案的传递。(4) 按病案整理要求收集和整理资料。(5) 按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。(6) 对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。(7) 开展随访工作。2. 门诊、急诊、留观和住院科室责任(1) 住院医师的责任仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。认真书写（记录）病案。爱护保管好病案。(2) 护士的责任按操作常规填写护理记录。保管好科室内病案和其它影像等资料。负责转交出院病案。(3) 科主任（主治医师以上）责任按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。督促指导下级医师写好病案。组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。实行病案质量目标管理。与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。3. 医技科室责任认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。4. 病案管理委员会责任(1) 培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。(2) 制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。(3) 解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。5. 医院领导责任(1) 重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。(2) 加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。(3) 教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。五、医院感染管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（院长 副主任医师）副主任：XXX（副院长 副主任医师）XXX（护理部主任 主管护师）XXX（医务科科长 主治医师）XXX（医院感染管理科科长 主治医师）委 员：XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（外科护士长 护师）XXX（内科护士长 主管护师）XXX（妇产科护士长 护师）XXX（ICU护士长 主管护师）XXX（手术室护士长 主管护师）XXX（急诊科护士长 主管护师）XXX（供应室护士长 主管护师）XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（放射科主任 主治医师）XXX（超声科主任 副主任医师）XXX（药剂科主任 主管药师）秘 书：XXX（兼）（二）医院感染管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医院感染管理科。（三）工作制度1. 医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。2. 认真贯彻执行医院感染管理办法、传染病防治法、消毒技术规范等政策法规，依据有关政策法规，制定全院控制医院感染计划、管理制度并组织实施。3. 认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4. 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审核，对其工作效果进行评价。5. 定期或不定期检查医院感染工作的落实情况，进行分析总结，提出改进措施。6. 根据有关法律法规和卫生学要求，从预防与控制医院感染的角度对医院的改、扩建和新建项目、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建设性意见。7. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8. 研究制定或修改本院医院感染爆发、特殊传染性疾病流行应急预案。9. 定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。（四）工作职责 1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； 3.研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 4.研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5.研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7.根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8.其他有关医院感染管理的重要事宜。 六、药事管理与药物治疗学委员会（一）组织机构主 任：XXX（副院长 副主任医师）副主任：XXX（药剂科主任 主管药师）XXX（医务科科长 主治医师）委 员：XXX（医院感染管理科科长 主治医师）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（放射科主任 主治医师）秘 书：XXX（兼）（二）药事管理与药物治疗学委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在药剂科。主 任：XXX成 员：XXX（三）工作制度1. 积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规，监督、指导医院科学管理药品和合理用药。2. 根据国家基本药物、国家医疗保险用药和OTC药品等相关目录，根据医院实际情况，定期修订本院基本用药目录（每年一次）药品品种范围。 3. 审定新药新制剂的选用，淘汰疗效差、不良反应严重的药品和制剂，由药械科提名，报委员会审批。4. 药事管理委员会定期审议和监督检查本院药品的购进和使用，药品年度预算及其执行情况。每季度召开一次全体委员会会议，讨论研究医院药事管理工作的有关问题并采取有效措施予以解决。5. 检查病区药品管理消耗情况以及药械科药剂质量情况。6. 对医护、药剂人员用药合理性进行考核。7. 药事管理委员会应注意收集临床用药中的反馈信息，及时研究处理药疗事故、药物不良反应、严重用药差错及其他医疗用药的重大问题。（四）工作职责1. 在院长及分管院长的领导下，负责审定医院的用药计划批准实施。2. 监督、检查医院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门药事工作的规定。3. 负责制定医院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。4. 根据国家基本用药目录，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种。5. 审核各种申请购入新药和新制剂，并按有关规定报上级备案或批准。6. 审查药品采购计划及实际执行情况，决定特殊紧缺药品分配使用方案。7. 定期组织检查各科药品使用、管理情况及药品质量。8. 指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。9. 督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。 10. 促进临床药学工作开展、组织处方点评。11. 督促检查医院贯彻执行药品法规及有关规章制度、组织培训的情况，发现问题，指导改进。七、输血管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（副院长 副主任医师）副主任：XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（医务科科长 主治医师）委 员：XXX（医院感染管理科科长 主治医师）XXX（护理部主任 主管护师）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（内科副主任 主治医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）秘 书：XXX（兼）（二）输血管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在输血科。主 任：XXX成 员：XXX（三）工作制度 1. 严格执行国家在输血方面的法律和法规，不断提高医院输血管理水平。2. 经常深入临床科室，提出安全用血指导意见，评估临床输血治疗效果。 3. 每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班。 4. 每年至少召开2次委员会工作会议，总结输血工作，并将存在的问题和整改措施及时反馈输血科和各临床科室。5. 组织分析、评估临床输血治疗效果，特殊输血或不合理输血病例。 6. 组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。 7. 指导和督促输血科开展新技术新业务，完成日常业务工作。 （四）工作职责 1. 在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。 2. 认真贯彻执行医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。 3. 建立临床输血质量管理体系，制定院内临床合理安全输血管理制度和临床输血标准操作规程。并监督运行，保证临床输血安全有效。4. 积极推进科学、合理、有效、安全输血理念的建立，提供技术咨询和实践指导。 5. 监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性， 评估输血病例质量。6. 组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。 7. 监督和检查输血科的日常业务工作。 8. 开展临床合理用血的教育和培训，规范性地促进输血新技术、新方法的推广和运用。 9. 组织开展临床输血科学研究工作，提高输血整体科学研究水平，鼓励、促进临床用血新技术的推广和探索性研究。 10. 向医院提交年度临床输血工作报告，并提出合理性建议。八、医学伦理委员会（一）组织机构主 任：XXX（副院长 副主任医师）副主任：XXX（办公室主任 护师）XXX（工会主席）委 员：XXX（医务科科长 主治医师）XXX（护理部主任 主管护师）XXX（医院感染管理科科长 主治医师）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（放射科主任 主治医师）XXX（超声科主任 副主任医师）XXX（药剂科主任 主管药师） （×××社区主任） （律师）秘 书：XXX（兼）（二）医学伦理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责医学伦理审核的日常管理工作。办公室设在医院办公室。（三）工作制度 1.医院伦理委员会是在院长领导下，本医院内所发生的医学伦理问题进行医学伦理决策和咨询。以规范医务科技行为，保护应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念。2.医院伦理委员会要以纽伦堡法典、赫尔辛基宣言、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。3.医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素质和能力。 4.医院伦理委员会的所有会议及其决议均应有书面纪录。记录保存及申报审核资料至少保存5年。 （四）工作职责 1.在主管院长领导下，审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医疗科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。2.审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。3.定期审查和监督临床科研行为，审查项目实施期间所出现的严重不良事件。4.负责告诫或通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。5.进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班、讲座、案例分析或研讨会，定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，提高全员伦理水平和医德修养，服务于病人。6.对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议。7.在工作中进一步扩大吸收社区律师、心理学、论理学方面专家参加，以提高其结构的科学性，合理性和工作的公正性。九、学术管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（院长 副主任医师）副主任：XXX（副院长 副主任医师）委 员：XXX（医务科科长 主治医师）XXX（外科主任 主任医师）XXX（外科副主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（内科副主任 主治医师）XXX（内科副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（妇产科副主任医师）XXX（妇产科副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（放射科主任 主治医师）XXX（超声科主任 副主任医师）XXX（药剂科主任 主管药师）秘 书：XXX（兼） （二）委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责各临床、医技科室医疗技术准入应用、监督评价、损害处置的管理，负责执行委员会会议事项，承办委员会日常事务工作。办公室设在医务科。主 任：XXX成 员：XXX（三）工作制度 1. 医院学术管理委员会员，由各学科有代表性和具有一定学术权威医（护、药、技）师以及有关人员组成。是院长领导下，在医院管理建设规划等方面协助院长对医院实施学术领导的专业机构。 2. 学术管理委员会应坚持辩证唯物主义，贯彻执行党对医疗卫生的各项方针政策，配合全院医疗卫生工作任务，开展积极有效地学术活动。 3. 在开展学术活动中，应实行普及与提高相结合，基础理论与临床医疗、预防实践相结合，开展中西医结合，树立为人民服务的医学道德，实事求是的良好学风。 学术管理委员会的重要决议，采用无记名投票的方式决定，赞成票需达到委员数二分之一以上方能有效。 4. 学术管理委员会对审议的事宜，一经形成决议应负责组织实施，如遇重大变更或较特殊情况，院长有否决权。 5. 委员会原则上每半年举行一次会议。必要时主任可根据具体情况临时召开会议。 （四）工作职责 1. 在院长直接领导下开展工作，负责审议本单位学科建设计划与发展方向、专业设置和教学、科研方案、科研立项、初评推荐工作等。 2. 审议医院中长期科技发展规划。 3. 负责医疗新技术、新项目的申报、论证、评价和管理工作，审议新技术新项目、科学研究计划方案、科学研究成果等有关学术事项。 4. 提出学术活动规划或建议，组织、协调和推动全院的学术活动。 5. 负责省市级、院级学科带头人、学术带头人及其培养对象的初评推荐工作，负责院级重点学科、学术科研成果奖的初评工作；受理有关我院知识产权纠纷的学术评议、审议事项。 6. 审议有关重大奖励的评审办法。 7. 评议重要的科研成果、新技术引进、优秀学术论文等的奖励。 8. 处理院长委托的其他学术任务。十、医院安全管理委员会（一）组织机构主 任：XXX（院长 副主任医师）副主任：XXX（副院长 副主任医师）委 员：XXX（办公室主任 护师）XXX（医务科科长 主治医师）XXX（护理部主任 主管护师）XXX（医院感染管理科科长 主治医师）XXX（外科主任 主任医师）XXX（内科主任 副主任医师）XXX（妇产科主任 副主任医师）XXX（麻醉科主任 副主任医师）XXX（急诊科主任 主治医师）XXX（检验科主任 副主任技师）XXX（放射科主任 主治医师）XXX（超声科主任 副主任医师）XXX（药剂科主任 主管药师）（安保公司驻医院保安组长） （XXX派出所民警） 秘 书：XXX（兼）（二）医院安全管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医院办公室。（三）工作制度 1. 在主任和副主任领导下，全面贯彻落实医院安全工作的各项安排。2. 负责本单位安全管理工作规划、工作计划和各种安全应急预案的制定。3. 建立安全管理工作程序和完善各项管理工作制度。4. 做好各种数据、信息的收集和反馈工作，为领导决策提供依据。5. 做好各种资料的归档管理，负责资料的提供和利用。6. 加强横向联系，协调和理顺工作关系。7. 组织开展安全建设创评活动，做好经验交流和表彰工作。8. 完成党政领导和上级机关交办的其它工作事宜。9. 定期检查医院安全工作和召开安全管理工作会议，作好医院安全缺陷管理，不断督查改进，做好年终安全工作总结。（四）工作职责1. 在院长的领导下，全面领导并负责医院的安全保卫工作。2. 做好安全保卫的宣传教育工作，增强全院职工的法律意识和做好“三防”工作的自觉性。3. 组织制定和督促检查医院的安全保卫制度和各项技术防范措施，确保各类安全设施完好。4. 领导