孔恩的典范 科学革命与护理知识指导老师陈瑞麟教授.doc

孔恩的典範科學革命與護理知識指導老師 陳瑞麟教授國立陽明大學護理研究所博士班 謝素英May 27, 2004前言自西元1962年由芝加哥大學出版社出版的科學革命的結構The Structure of Scientific Revolutions以來，孔恩 (Thomas Kuhn) 的科學革命思想對學術界諸多學科已造成不少衝擊與影響，例如社會學、政治經濟學、文學、護理學科等 (林1998；苑，1998顧, 1998；Ramos, 1987)。早期的護理的學者為使護理學科擠進專業學科之門，積極的引用其他學科的知識，其中包含孔恩劃時代的科學革命思想，如典範、常態科學、異例、典範轉移等字眼常呈現在護理文章內討論。因此，本文主要說明孔恩的典範、科學革命與護理知識演化的歷史背景，此外，並說明孔恩的典範及科學革命於護理知識之省思。護理知識演化的歷史背景護理起初是一門實用技術 (practical technology)，缺乏完善的教育制度和抽象的理論發展，1836年Theodor Fliedner牧師於德國萊茵河畔的Kaiserswerth成立Kaiserswerth Institute，是世界上第一所護士學校。而現代護理的出現應追溯於南丁格爾 (Florence Nightingale, 1820-1910) 時代，她首先提出護理是一種科學，是一種看顧的藝術，在1860年6月24日南丁格爾在倫敦創設護士訓練學校，要求學生在一年內修完11門必修的課程，從此正式建立護理教育制度 (馬，1987；張，1992；楊、宋，1993；張，2000；Mellish, 1984; Donahue, 1985; Ellis & Hartley, 1995)。護理教育雖首創於英國，卻在美國發展進步，美國第一所護理學校1909年設立在Minnesota大學醫學院之下，提供三年的護理訓練課程，畢業時獲得護理文憑。此期之護理教育機構仍大都附設於醫院內，且由醫學教育者主導護理課程的規劃與實施，直到1924年2月Yale護理學院成為大學第一所獨立的護理系，擁有自主的預算與獨立的院長 Annie W. Goodrich，至1923年Frances Payne Bolton的Western Reserve University提供M.N. degree (Donahue, 1985; Kalisch & Kalisch,1986)。1920年第一個Ed.D.護理博士班課程創立於 Teachers College, Columbia大學，後來於1934年在New York大學成立Ph.D.課程。1954年Pittsburgh大學設立一個護理的Ph.D.課程，而第一個精神科護理的D.N.S. (doctorate in nursing science) 創立在1960年Boston大學。在1960年之前，少有護理博士班課程之設立，因此大部份護士為追求更高學問，只好被迫去就讀其他領域的博士學位。到了1970s末具有博士學位的護士已成長至約2,000人，已建立約21所護理博士課程，且高等教育之學術品質已漸臻成熟 (Kalisch & Kalisch,1986; Ellis & Hartley, 1995)。基於上述護理教育水準的提昇，護理人員應用所學護理知識於實務中，護理人員亦利用書面資料分享其實務經驗與知識，故促成護理學術期刊American Journal of Nursing於1900年10月發行第一本雜誌，而護理研究學術期刊Nursing Research則於1952年6月發行 (Donahue, 1985; Kalisch & Kalisch,1986; Alligood & Marriner-Tomey, 1997)，且研究先驅Peplau出版的護理中的人際關係，為護理學成長的里程碑。在1940s和1950s護理研究成為護理學者努力的方向，護士轉向由護理研究去開始發展特殊的知識體系，故1950s護理成為一門科學的觀點，於護理實務亦產生了重大的改變 (Kalisch & Kalisch,1986; Ellis & Hartley, 1995)。在1960s和1970s期間三個趨勢的出現，大大的衝擊以護理實務為基礎的護理知識之發展，分別為概念模式和實務哲學；藉用其他學科的理論；在學科之內理論的發展(Chinn & Jacobs, 1987; Catalano,1996; Alligood & Marriner-Tomey, 1997)，此期陸續有許多學者發表其護理模式或理論 (表 1)，例如1970年Rogers出版An introduction of theoretical basis of nursing，反對醫學把人體視為機器的機械論的信念，強調人體為獨特生命的有機體論的思維模式 (鈕，1992；Chinn & Jacobs, 1987; Ellis & Hartley, 1995； Meleis, 1997; Tomey & Alligood, 1998)。表1. 護理理論的年表年代學者作品1859Florence Nightingale現代護理1952Hildegard Peplau心理動力的護理1960Fayne Glenn Abdellah21項護理問題1961Ida Jean Orlando護理過程理論1964Ernestine Wiedenbach臨床護理的幫助藝術1966Lydia E. HallVirginia Henderson核心、照顧和治癒模式護理定義1966, 1971Joyce Travelbee人與人之間的關係模式1967Myra Estrin Levine保存模式1968Dorothy E. JohnsonImogene M. King行為系統模式系統架構和目標的理論1970Martha E. Rogers獨特單一的人1971Dorothea E. Orem自我照顧缺失理論1974Betty Newman系統模式1975-1979Jean Watson關懷的科學哲學1976Sister Callista RoyJosephine Paterson & Loretta Zderad適應模式人性化護理1979Margaret A. Newman健康模式1981Rosemarie Rizzo Parse人-生活-健康護理理論1987Nola J. Pender健康促進模式1992Rosemarie Rizzo Parse人的形成 (becoming)19世紀中後期和20世紀初期，護理知識是屬於直覺、經驗及默會的知識，此時期一般人認為女人無腦筋、無聲或易受外在權力與控制者 (如醫學) 的刺激，往往男人統治一切。到了1920s護理知識屬於生物醫學模式，往往無法呈現獨特護理實務與知識，護理如同醫學課程以科學性進路設計。1950s 和1970s護理學科從基礎科學，尤其是行為科學，找尋護理知識，並試著從中發現合宜的概念與原則，護士努力找尋以科學為基礎的獨特知識，卻很少使用科哲，且護理課程亦罕有科哲的科目，故借用其他學科的知識，如生物學心理學、社會學、教育及人類學，以解決有關護理、護理知識及實務的問題；有關護理理論的創作，有不同的重點，如需要理論家為Henderson與Orem；互動理論家有 King與Peplau，及成果理論家為Rogers和Roy。1960s早期實證論廣被批評，主宰哲學活動的是知識論，尤其是大量的興趣在於護理理論。1970s的護理知識屬於程序的知識 (procedural knowledge)，強調科學的程序去獲得知識，採用量性研究方法來預測成果，而有關護理結構與實務，則自知識論開始清楚的發展。在1970s末期和1980s早期許多護理學者進行護理後設理論的探討，1980s科學社群對於量性方法單獨做為護理的知識論之爭議，促使質性方法開始被重視與採用；後來強調透過感覺獲得知識的互動論漸興起，為了相互的收集生活與動態的經驗、共享的語言、相互關係、人的解釋及真實，漸漸的較多的護士開始與哲學家合作，以發展他們的觀點及進行科哲的研究，因此可看到從實證論至歷史相對主義與工具論，知識論至本體論的轉換，至1980s中期有些學者主張採用多元測定法，以發展多向度的護理知識 (Rutty, 1998)。在1995年Appleby等人指出實證醫學 (evidence-based medicine, EBM) (Goding & Edwards, 2002) 的定義，以及1996年英國NHS Research and Development Programme表示“需要去創造一個知識基礎的健康服務，不只在臨床決策，亦延伸至管理和政策決定上”，這些觀點均影響護理實務與護理知識的發展，而出現了今日所說之實證護理之產生 (Clarke, 1999)。典範和科學革命孔恩的科學成長時期中，前科學 (prescience) 時期充斥著很多思想學派，且各有其形上學、本體論、知識論及方法論，由於缺乏共識，此期之科學進步有限。發展至常態科學 (normal science)，科學社群 (scientific community) 依據一個典範 (paradigm) 進行理論工作與實驗工作，當出現不符合典範所預期的現象則稱為異例 (anomaly)。若異例長期難以解決，使得科學社群對典範失去信心，而產生典範的危機，科學社群可能另尋新典範，因此可能有不少種的新典範被提出，與舊典範互相競爭，於是科學發展進入革命期，若舊典範完全被推翻，則產生一個新的常態科學。此種新舊典範間的轉換 (paradigm shift) 為蓋式塔轉換 (Gestalts-switch)，且彼此間存在著一種質的差別 (研究問題、問題解決方法、評斷標準)，使得兩者無法完全相容，即所謂的不可共量性 (incommensurability)，孔恩的不可共量性的論點認為典範是自然、科學、意義及論述主體內容 (discourse subject matter) 的構成要素 (圖1) (陳，2003；Bird, n.d.; Young, n.d.; Hung, 1997；Kuhn, 2003)。常態科學是一個科學社群以過去科學研究成就為基礎，在既定 (given) 典範指導下解決該領域的難題，是高度累積性的事業，其目標在於穩定的擴張科學知識的深度與廣度，而不是為了發現新奇的事實或發明新理論，藉由典範所提供的理論或觀點，開拓對於某些事實的知識 (陳，2003；Hung, 1997；Kuhn, 2003)。典範是科學典範時期科學家從事科學活動的最高指導原則，能夠代表某一科學社群成員的共有信仰、價值、技術所構成的整體，能夠為這個整體的某一部份，提供問題解答或做為常態科學研究中的基礎。在1970年孔恩在後記和對批評的反省文中將典範解釋成範例(exemplar) 與訓練基質(disciplinary matrix)。範例是科學家在訓練過程中，用來幫助理解其所研究學科的例題，例如教科書的例題或習題或實驗部份的實驗範例。訓練基質是科學家在訓練過程中必須學習的組織要素，包含五個元素：定律或公式的符號通式，形上觀念、信念或理論，共享價值，如準確性、一致性、研究餘裕、簡潔、豐富的認知價值，方法學規則，如何做實驗？實驗與理論衝突時如何取捨？範例或例題。孔恩後期漸用詞彙結構(lexical structure)、樹狀分類(taxonomy)及專業的演化(evolution of specialties) 等觀念來替代典範 (陳，2003)。孔恩的典範和科學革命於護理典範之省思護理典範從文獻中找出八位護理學者所提的護理典範，由表2中依其發表年代順序為Reese & Overton (1970) 的機械論 (Mechanism) 和機體論 (Organicism) 典範，機械論典範隱喻人是機器、是被動的反應，其行為是一可預測的線性連鎖，且焦點在部份；機體論典範隱喻人是活的有機體、是主動的，其行為是可能性的，且焦點在整體 (Fawcett, 1989 &1993; Polifroni & Welch, 1999)。Hall (1981) 的持續 (persistence) 和改變 (change) 典範，持續典範隱喻人是穩定的 (stability)，穩定是自然的與正常的，改變的發生只為存活(survival)，個體之內(intra-individual) 無任何改變 (invariance)，其重視團結一致(solidarity)，強調保存 (conservation) 和節約(retrenchment)；改變典範隱喻人是成長的 (growth)，改變是在個體之內為固有(inherent)和自然的及持續的，其重視進展 (progress)，強調潛在的現實(realization of potential)。Parse (1987) 的總合典範 (The totality paradigm) 和同時發生典範 (The simultaneity paradigm)，總合典範認為人是生、心、社會及靈性部份的總合，人與環境在線性的方式互動，健康是身、心、社會及靈性的安寧，人透過操縱環境努力朝向一個理想的健康程度；同時發生典範相信人是協同作用的，超過和不同於部份的總和，人與環境是互相有節律地交換，健康是一個形成 (becoming) 的過程，它是存著一套價值優先考慮的事 (Fawcett, 1993; Parse, 1987; Polifroni & Welch, 1999; Cody, 2000)。Newman (1992) 提出微粒的決定論的觀點 (particulate-deterministic perspective)、互動的整合的觀點及整體的轉變的觀點 (unitary- transformative perspective)；微粒的決定論的觀點認為現象是分離的、可化約的實體，具有可限性、可測量的特性，改變是可預測與控制的前置情況之結果；而實體是有次序和可預測的關連，實體之內和之中的關係是線性的與因果的，只研究客觀、可觀察的現象；互動的整合的觀點認為真實是多向度和脈絡的，實體是依賴脈絡的和相關的，改變是多樣前置因素的一個函數和可能性的關係，現象是具有許多部份組成的且有相互關係的。研究主觀與客觀現象，強調客觀性、控制和可預測性；整體的轉變的觀點相信人是整體的演化為自我組織的場域，人的場域藉由型態和較大的整體互動而被識別，改變是單一方向的和不可預測的，系統經由組織和解體時期移向較複雜的組織，強調個人的知識和類型的再確認。Fawcett (1993) 整合上述四位學者所提的典範，摘要出反應(Reaction)、相互互動 (Reciprocal interaction)及同時發生行動 (Simultaneous action) 的三種世界觀，反應的世界觀認為人是生、心、社會及靈性的存有，以線性、因果型式反應至外在環境的刺激，改變發生只為存活，是可預測與控制的前置情況之結果，只有客觀現象能被分離、界定、觀察和測量的來研究；相互互動的世界觀相信人是整體的，部份被看成存在整體的脈絡內，人是主動的，人與其環境間的互動是相互的，真實是多向度、依賴脈絡的和相關的，改變是多重前置因素的一個函數，改變是可能、持續或是只為存活。透過量性與質性探究方法，研究主觀與客觀現象，強調經驗性觀察、方法上的控制和推論資料分析技術；同時發生行動的世界觀說明獨特單一的人是由類型所識別，人與其環境是在相互有節律的交換，人持續的改變演化為自我組織的場域，改變是單一方向的和不可預測的，人經由組織和解體時期移向較複雜的組織，有興趣的現象是個人的形成和類型的再確認。Monti & Tingen (1999) 指出經驗論 (empiricism) 和解釋的典範 (interpretive paradigm)，經驗論典範的本體論是一個真實、真實是依賴脈絡、真理能被確定、確實是可能的，知識論是真實能被感覺證實、無價值的觀察、認知與知覺是分開的實體，目的在驗證與證成、理論檢驗、識別因果，認為人是機器、部份的總和、密閉系統，現象是能被化約成部份，人的行為是可預測、線性，其方法論為量性、觀察及控制；解釋的典範之本體論是多個真實、混合的真實、意義是根基於經驗、真理絕無法被確定，其知識論認為知識起源於經驗、藝術、倫理，價值背負觀察，且認知、知覺與經驗影響所見的內容或概念化；其目的為發現與意義、理論產生、增加理解及活生生真實知識，認為人是活生生的有機體、整體的存有、大於部份的總和、開放系統，現象是整體的觀點、不可化約、依賴脈絡，人的行為是可能性、不可預測；其方法論包括質性、注意脈絡與解釋、會談、觀察。Cody (2000) 提出實證傳統的科學觀 (Postivistic conventional scientific view)、整合的互動的、及類似同時發生典範，實證傳統的科學觀描述人是生、心理、社會及靈性的有機體系統，協調性的運轉去保存系統的構造與功能，健康是安寧狀態，特徵為完整的身體、心理及社會構造和正常功能及是被操作在形式與功能可測量的規範；整合的互動的、及類似同時發生典範則與Fawcett (1993) 相同。Van Sell (2002) 引用物理學家Capra (1996) 所提出的物理學三個典範轉換的觀點，說明機械的典範 (mechanical paradigm)、整體的典範 (holistic paradigm)及深層生態的典範 (deep ecological paradigm)，機械的典範的宇宙觀是建築磚塊組成的機械的系統，人體觀是機器，生活觀是為了生存在一個競爭性的鬥爭之社會，透過經濟與技術增長而達到無限制的進步之信念，女人完完全全地納入男人之下的社會，個人跟隨一個基本的自然定律之信念；整體的典範之世界為一整合的整體，而非部份的一個分解的收集，健康起源於一個平衡和與自然和諧，若平衡被瓦解則產生疾病，健康為心、身及靈的統一與和諧，也是知覺自我和經驗自我之間的一致程度。深層生態的典範描寫所有現象的相互依賴，且個體們與社會中每人被體現於自然循環過程之事實，本質是尋問較深層的疑問為特徵，關係與類型的塑造產生重點的轉換，即系統的思考從量至質及從物質至類型，高速超級電腦在複雜性的熟練扮演一個關鍵性角色 (Capra, 1996)。以上八位護理學者對所提出的護理典範，其實有其相似之處可見於表2第二欄位中的典範，包含機械論、持續、總合典範、微粒決定論的典範、反應世界觀、經驗論及實證傳統的科學觀，受到哲學實證論的影響甚深，而第三欄位內具有類似論點的機體論、改變、同時發生典範、互動整合的典範、相互互動世界觀、解釋的典範、整合互動的及整體的典範，深受機體論與整體論觀點之影響，而整體的轉變的典範及同時發生的典範是相似的，亦受到哲學解釋論的影響。Newman (1992)、Fawcett (1993) 及Cody (2000) 所指的第三個典範亦有雷同之處，唯有Van Sell (2002) 所指稱的深層生態的典範為一較新的觀點，由於科技不斷進步，卻因科學家或民眾只為眼前個人利益與幸福，不知善加保護地球與珍惜有限的資源，而衍生出天災人禍，亦影響全球人類的健康福祉與宇宙萬物的生物演化，例如臭氣層破壞、溫室效應、全球氣候改變、環境污染、幅射外洩的威脅、土石流、SARS、癌症等等。表 2. 八位學者所發表的護理典範學者/年代護理典範Reese & Overton (1970)機械論機體論Hall (1981)持續改變Parse (1987)總合典範同時發生典範Newman (1992)微粒決定論的觀點互動整合的觀點整體的轉變的觀點Fawcett (1993) 反應世界觀相互互動世界觀同時發生的世界觀Monti & Tingen (1999)經驗論解釋的典範Cody (2000)實證傳統的科學觀整合互動的同時發生的Van Sell (2002)機械的典範整體的典範深層生態的典範省思護理學科自南丁格爾時代所創現代護理至今，已歷經一世紀多的奮鬥歷程，依孔恩的科學成長時期是否已處於常態科學時期？而常態科學是指唯有單一個典範指導科學社群進行科學解謎活動，由前面的的護理知識演化的歷史背景資料及八位護理學者所提的典範看來，目前護理學科本身並無共同遵循的一個典範，且八位學者的護理典範各有其支持的科學社群，因此作者認為護理學科是處於孔恩所稱得前科學時期。典範是初學者進入該學科的訓練基質，透過對五元素的學習，有助於初學者漸入佳境的參與理解世界的活動，而自1970年至2002年八位護理學者所發表的護理典範是否符合孔恩的典範之五個元素？筆者光從所找尋到文章的內容，難以了解其全貌，目前八位學者的典範均有提出人的存有、人與環境的關係及改變之形上觀念。例如表3中Monti & Tingen (1999) 的經驗論典範從研究設計中可知其共享價值為準確性，使用量性、觀察與控制的方法學，以及研究疑問所呈現出的範例；另解釋的典範則豐富性為共享價值質性，注意脈絡與解釋、會談、觀察的質性研究為方法學，以及研究疑問所呈現出的範例。表 3. 孔恩典範之五元素於護理典範的剖析學者符號通式形上觀念共享價值方法學範例1. Reese & Overton (1970)üüA/FQ1/ Q22. Hall (1981)üü3. Parse (1987)üüA/FQ1/ Q2ü4. Newman (1992)üüA/FQ1/ Q25. Fawcett (1993)üüA/FQ1/ Q26. Monti & Tingen (1999)üüA/FQ1/Q2ü7.Cody (2000)üüA/FQ1/Q28. Van Sell (2002)üü縮寫：A, 準確性；F, 豐富性；Q1, 量性研究；Q2, 質性研究。孔恩所稱新舊典範之間的競爭，因舊典範的異例長期累積或社會需求而被新典範所推翻，因此產生科學革命。而八位護理學者所發表的的護理典範有發生孔恩所謂的典範轉換？依據文章內容看來並無發生典範轉換，而是以不同名稱之面貌併存著於不同年代，且為護理社群一再的加以詮釋。Newman (1992) 指出Johnson自1966年的護理文獻bibliometric分析，發現護理由科學醫學模式 (scientific medical model) 至整體論模式( holism model)，且Sarter針對現代四個護理理論分析，發現有共享的主題，強調整體論 (holism)、過程 (process) 及自我超越(self-transcendence)，故認為此即象徵著一個典範的出現，但她所指的轉換不是孔恩所指涉的科學革命。至於典範發生的年代，機械論典範則約在1860s至1960s，但到了1995年因實證醫學定義的界定，又再掀起實證論隨機控制臨床實驗之旋風 (Goging & Edwards, 2003)，有機體論則約發生在1960s年代以後至今，而深層生態的典範發生在1973年由挪威哲學家Arne Naess於其文章”The shallow and the deep, long-range ecology movements.”中所提出 (Devall, 1985)。異例只發生在常態科學時期，當出現不符合典範所預期的現象才稱之，而在八位護理學者所提的護理典範是否有發生異例？於Cody (2000) 文中描述實證傳統的科學觀所造成的異例包括從化約至荒謬的傷害：除了傳統力量選擇的生物、心理、社會及靈性的類別外，缺乏人的經驗之詮釋的照顧系統，除了規範和價格外，無常用的價值指標；來自規範與判斷的傷害：人們的生活價值與類型不符合已建立的規範，是常規的與普遍的被判斷、貼上標籤、提供他們不想要的照顧與治療及拒絕照顧他們想要的與想問的，如同性戀、肥胖、厭食症、恐懼症、不同年齡的婚姻或太高或太低精力者；來自不遵從的傷害：除非遵從健康照顧提供者的指導，常說危險是值得的，否則預測其會過得不好，且被貼上麻煩製造者的標籤和提供較少的照顧標準；來自遵從的傷害：若遵從指導 (常被迫去遵從)，則預測會過得很好，但是如此做當事者卻經驗到顯著的降低生活品質、可怕的受苦及死亡；來自不符合個人的曲目之傷害：健康照顧提供者的曲目，常局限在於傳統的治療與策略，漠視主要與次要的人之健康照顧需要；來自否認個人的選擇之傷害：人們以自己的理解與價值為基礎，武斷地計畫自己的健康照顧，而照顧系統無任何促進這過程的架構和方法，去容納其喜歡的照顧方式；來自濫用專業的特權之傷害：健康照顧工作者的特權，在專業的事業基礎上樂於客觀性 (評估) 與判斷 (診斷) 他們所照顧的人們、分配處方及期望遵從，創造照顧系統以主要目的，在符合這些實務要求及保留專家的特權，這種照顧方式則有損人格且會造成人之傷害。這些活生生的例子，勾勒出筆者曾深受其害的經驗，且親身目睹許多案例之發生於臨床情境中，或許可以做為異例概念的擴充。典範不可共量性是指新舊典範之間，因質的差別使得兩者完全無法相容，而八位護理學者所發表的各自的典範之間是否符合孔恩所稱的不可共量性？由其文中內容得知確實有不可共量性的存在。孔恩所指涉的常態科學時期只有一個典範存在，極少有二個典範的存在，而護理學科雖依作者的看法，是處於前科學時期。若依孔恩的觀點來看，護理學科應只擁有一元或適合多元的護理典範？在21世紀的時代護理學科無一元的典範，且孔恩本人對典範的界定，前後有很大的歧異性存在。若依筆者個人的觀點，護理學科所服務的對象，是活生生的有機體存在於宇宙中，光以一個典範來指導科學社群從事科學探究活動，很困難窺探世界真實的全貌，或許多元典範及多元的測定法，更有助於護理學科從生活的經驗中獲得準確性、一致性、豐富性的知識，以運用護理知識於實務中，協助每一個體達到和諧與平衡狀態，並永續經營健康的地球村。最後省思及護理學科應用孔恩的典範、科學革命之困難處為何？護理是一門應用的科學，所面對的是不斷變動的個體、家庭、社會、國家及宇宙，不是單一的典範所能解決服務對象的健康問題，護理學科極須努力去發展自己具有實務特色的知識體系，來指導科學社群進行解謎活動，亦應將護理知識應用於實務中，以驗證理論的實用性與推論性，若未能將理論落實於實務中，只能做為空中樓閣中科學知識的庫存品，無濟於護理實務個案照顧品質之提昇或促進護理專業的發展。結論護理學科自1860年代以來，從職業步入科學專業的學科，已花144年時間努力提昇其護理知識與專業地位，雖已有不少成果令人贊嘆，但仍有漫長的路要去拓展其知識的領域，尤其是獨特之處，以有別於其他學科，且不會被社會大眾所淘汰。方法之一即是引用科哲的思維模式，來審視自己專業知識的發展脈絡，從中獲悉已有的成果，以及須待科學社群繼續奮戰不懈之處。本文借用孔恩之典範與科學革命，來省思護理知識，得知護理知識開發至今，仍須科學社群的努力開發獨特、多元科學、道德和默會的護理知識及護理的藝術。參考資料Kuhn, T. 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