2012 ACCFAHA UANSTEMI 指南更新解读_课件.ppt

2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新解读,南昌大学第一附属医院心血管内科 郑泽琪 教授,2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction(Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update):A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,诊断需依据：病史、体格检查、实验室检查、有创性检查,拟诊或确诊为UA/NSTEMI患者 抗血小板/抗凝治疗建议,类,初次就诊后应尽快服用阿司匹林，并且能够在耐受的病人无期限,使用（证据级别A）,在肠胃不能耐受阿司匹林的患者中，使用负荷剂量+维持剂量的：氯吡格雷（证据级别B）或普拉格雷（PCI患者中证据级别C）或替格瑞洛（证据级别C）,中高危患者拟行PCI治疗时，应使用双重抗血小板治疗（证据级别A），第二种抗血小板药物选择如下：,PCI前：氯吡格雷、替格瑞洛（证据级别B）GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）常用替罗非班和埃替非巴肽（证据级别B）,PCI时，若术前未使用：氯吡格雷（证据级别A）或普拉格雷（证据级别B）替格瑞洛（证据级别A）GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）,保守治疗的患者，入院应尽可能尽早使用氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B）,III类,计划不行PCI患者，使用阿西单抗（证据级别A）,缺血事件低危组（TIMI风险评估2分）或高危出血组，若已使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，应暂停使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）,既往有脑卒中或TIA患者，计划实施PCI，使用普拉格雷存在潜在风险（证据级别B）,抗血小板和抗凝联合治疗,I 类,如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作、心力衰竭或者严重失常），应该进行负荷试验。（证据级别B）,运动试验后病人被分类为非低危病人,运动试验后病人被分类为低危病人,应该进行诊断性血管造影（证据级别A）,（1）继续无限期使用阿司匹林（证据级 别A）（2）继续使用氯吡格雷或替格瑞洛；最好使用1年（证据级别B）（3）如果先前使用过静脉使用糖蛋白Ib/IIa抑制剂，应终止使用（证据级别A）（4）继续使用普通肝素达到48小时；或者住院期间给予依诺肝素（证据级别A）或者磺达肝癸钠（证据级别B），达到8天，接着终止抗凝治疗（证据级别A）,若造影术，拟行CABG：a、停用阿司匹林（证据级别A）b、CABG前4小时停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）c、抗凝药：1、持续使用UFH（证据级别B），2、CABG前12-24小时停 用依诺肝素或磺达肝癸钠（证据级别B）3、CABG前3小时停用比伐卢定（证据级别B）,如果口服P2Y12拮抗剂，CABG需要推迟(证据级别B），至少停用氯吡格雷或替格瑞洛5天（证据级别B）,普拉格雷7天（证据级别C），除非需要血运重建获益大于潜在出血风险（证据级别C）,拟行PCI患者,接受噻吩并吡叮治疗的病人拟行CABG并且可以推迟的患者,a、继续使用阿司匹林（证据级别A）b、如果在诊断性冠脉造影前没有给P2Y12的话，给负荷量（证据级别A）c、对于无并发症的病人，术后停止使用抗凝药物（证据级别B）,推荐终止使用这种药物以使其抗血小板效应消失（证据级别C）除非需要再血管化治疗或者/和噻吩并吡叮的净获益超过严重出血的潜在风险（证据级别C），接受氯吡格雷治疗的病人停药至少5天（证据级别B），而普拉格雷为至少7天（证据级别C）,删除了（c）对肌钙蛋白阳性和其他高风险的病人，如果在诊断性冠脉造影之前没有给糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的话，给静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂IIa类推荐,造影提示病变，选择药物治疗,不计划实施造影检查或负荷试验者,a、继续使用阿司匹林（证据级别A）b、造影前未给予；则予负荷量氯吡格雷或替格瑞洛（证据级别B）c、停用GPIb/Ia拮抗剂（证据级别B）d、使用抗凝药，若造影前已使用；则：继续静脉UFH至少48小时（证据级别A），住院期间继续使用依诺肝素（A）或磺达肝癸钠（B）8天根据医生的经验：用比伐卢定0.25mg/kg/h维持72小时（证据级别B）,a、继续使用阿司匹林（证据级别A）b、继续氯吡格雷或替格瑞洛治疗12个月（证据级别B）c、若已使用，则停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）d、住院期间持续使用UFH48小时（证据级别A）使用依诺肝素或磺达肝癸钠（证据级别A）达8天，然后停用抗凝治疗,IIb类,在诊断性冠脉造影之前,造影后,给静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，尤其对以肌钙蛋白阳性和其他高风险的病人（证据级别A）,计划实施PCI，如有已经使用比伐卢定和6小时前给予300mg以上氯吡格雷，则考虑停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）,LVEF40%，建议负荷试验（证据级别B）,IIb类,如果测定结果可能改变治疗方案的话，在使用P2Y12治疗的（或者急性冠脉综合征和PCI术后）的病人，可以考虑进行血小板功能测定以了解血小板抑制效应。（证据级别B）,如果测定结果可能改变治疗方案的话，在使用P2Y12治疗的UA/NSTEMI（或者急性冠脉综合征和PCI术后）的病人，可以考虑进行CYP2C19功能丢失变异体的基因型鉴别。（证据级别C）,非ST段抬高或假定的新发左束支传导组织者，溶栓治疗为反指征（证据级别A）,初期保守治疗VS初期有创治疗策略,I 类,急诊侵入性治疗策略适合于在难治性心绞痛或者血流动力学或者电学不稳定（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）UA/NSTEMI的病人进行（证据级别B）,I a 类,早期侵入性治疗策略适应于起初稳定的、但临床事件发生的风险增高患者严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）（证据级别A）,对于起初稳定、高危UA/NSTEMI病人，应选择早期的侵入性治疗策略（入院后12-24小时）,对于非高危的病人，延迟的侵入性治疗方法也是合理的（证据级别B）,II b 类,原本稳定的高危病人出现临床实践，如肌钙蛋白升高，仍可选保守治疗，决定是进行起初的保守治疗（还是起初的侵入治疗）应该有经验丰富的医师或患者的意愿决定。（证据级别C）,III 类,早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有广泛伴发病（即肝或者肺功能衰竭，癌症）的病人，因为再血管化的治疗和伴发病的风险可能高于再血管化治疗的获益。,对UA/NSTEMI患者施行PCI的建议,I 类,对于没有严重合并性疾病和冠状动脉病变适合PCI并且有相关高危特征的UA/NSTEMI患者，有指征施行早期有创PCI策略。（证据级别A）,对于1支或2支CAD合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议施行PCI（或CABG）（证据级别B）,对于多支冠状动脉病变、冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的UA/NSTEMI患者建议施行PCI（或CABG）（证据级别A）,对UA/NSTEMI患者建议施行PCI的建议,I a 类,对于1支或2支CAD合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有中等面积存活心肌并有缺血的UA/NSTEMI患者，可以施行PCI（或CABG）（证据级别B）,对于1支CAD合并左前降支近段严重病变的UA/NSTEMI患者，施行PCI（或CABG）比药物治疗获益大（证据级别B）,对于严重左主干CAD（狭窄直径50%）、适合血管重建治疗但不适合CABG或需要在血管造影时施行急诊介入治疗处理血流动力学不稳定的UA/NSTEMI患者，可以施行PCI（证据级别B）,对UA/NSTEMI患者建议施行PCI的建议,III 类,对于1支或2支CAD、没有左前降支近段严重病变，没有症状复发或症状不大可能是心肌缺血所致并且无创检查显示没有缺血的患者，不建议施行PCI（或CABG）（证据级别C）,对于1支或多支血管CAD和非药物治疗试验或有下述一项或多项的UA/NSTEMI患者，没有与UA/NSTEMI相关的高危特征时，不建议施行PCI,（1）仅小面积心肌濒危（证据级别C）（2）形态学显示扩张治疗成功可能性低的所有病变或罪犯病变（证据级别C）（3）有与手术相关的致残率或死亡率的高危风险（证据级别C）（4）非严重病变（冠状动脉狭窄50%）（证据级别C）（5）严重左主干CAD并适合CABG（证据级别B）,NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞的稳定患者，没有指征施行PCI（证据级别B）,对UA/NSTEMI患者建议施行CABG的建议,I 类,对于严重左主干CAD（狭窄50%）UA/NSTEMI患者，建议做CABG。（证据级别A）,对于3支血管病变的UA/NSTEMI患者，建议做CABG；左心室功能异常（左室射血分数0.50）患者的存活受益更大。（证据级别A）,对于2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左室射血分数0.50）或无创检查显示缺血的UA/NSTEMI患者，建议施行CABG。（证据级别A）,对于PCI效果不好或者强化药物治疗后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建议施行CABG。（证据级别B）,对于1支或2支CAD，合并或不合并左前降支近段严重病变，但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议施行CABG(或PCI）。（证据级别A）,对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合，左心室功能和没有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建议施行CABG(或PCI）。（证据级别A）,长期药物治疗及二级预防,I 类,若无法服用阿司匹林，建议使用氯吡格雷75mg qd（B），替格瑞洛10mg qd（PCI术后者）（证据级别C）或替格瑞洛90mg bid（证据级别）,未植入支架者,行者,长期用ASA（75-162mg/），用氯吡格雷75mg/d至少维持一年（证据级别）,长期口服阿司匹林，P2Y12拮抗剂的和维持剂量如下：a、DES者，用氯吡格雷75mg qd或普拉格雷90mg bid至少维持12个月；BMS者，达到12个月（证据级别B）b、若出血风险大于获益，建议尽早停用P2Y12拮抗剂（证据级别C）,I b 类,使用华法林以维持INR数值2-3倍是合理的（证据级别B）如用DSE（药物涂层支架）植入者；2个月以后连续使用P2Y12（证据级别C）,II 类,潘生丁不推荐作为UA/NSTEMI病人抗血小板治疗药物，因为没有证据显示其是有效的。（证据级别B）,华法林治疗的建议,I 类,对于连续应用拜阿司匹林或/和P2Y12拮抗剂，如同时合用华法林，应注意缺血风险，并监测凝血功能，同时需评估出血方面的证据（特别是上消化道出血）（证据级别A）,II b 类,不需要或不能耐受P2Y12拮抗剂的那些冠心病高危且低出血的患者，单独使用华法林（INR 2.5-3.5），或华法林联合低剂量81mg阿司匹林（INR 2-2.5）（证据级别B）,使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂者，口服抗凝药后，INR应维持在较低水平（INR 2-2.5）(证据级别C),合并糖尿病的治疗,I 类,无论是药物治疗、冠脉造影、血运重建及运动试验，糖尿病患者与非糖尿病患者治疗指南相同（证据级别A）,I a 类,对于合并糖尿病的UA/NSTEMI病人，使用内乳动脉行CABG效果比行PCI效果好（证据级别B）,对于合并糖尿病的单支冠脉病变诱导的心肌缺血的UA/NSTEMI患者，行PCI术是合理的（证据级别B）,对于合并糖尿病的UA/NSTEMI患者，不管有无并发症，应加强胰岛素治疗使血糖控制在80mg/d以下，并避免低血糖是合理的(证据级别B),合并肾功能不全者,使用造影剂进行心脏导管检查的病人应该预先进行充分的水化（证据级别B）,计算造影剂的体积与肌酐清除率的比值，对于预测能够使用的、而又不显著增加造影剂诱发的肾病（CIN）风险的最大造影剂剂量，是有用的（证据级别B）,根据肌酐清除率 能估算对比剂的总量，从而降低对比剂肾病的发生（证据级别B）,II a 类,I 类,对于轻（II 期）中度（III 期）CKD病人，进行有创诊治策略是合理的（证据级别B）（在严重的CKD和期的UA/NSTEMI患者，还没有足够的关于有创诊治策略的获益/风险的数据）,主要更新（抗血小板治疗）,应尽快服用阿司匹林，只要能耐受则应长期服用（I，A）,增加了普拉格雷和替格瑞洛的使用，可作为氯吡格雷的替代药物（I，A）但鉴于普拉格雷的出血风险较高，对于年龄75岁的患者，短暂性脑缺血发作，卒中或急性病理性出血的患者，体重60kg的患者，不推荐普拉格雷,P2Y12拮抗剂应作为第二种抗血小板药物来联合阿司匹林，应至少持续12个月。若患者接受了DES，如果需要，12个月后可继续应用P2Y12拮抗剂（I，B）,主要更新（介入治疗）,建议对初始稳定的高危UA/NSTEMI患者及早进行有创检查（入院后12-24小时内），而不应推迟到入院24小时后进行。对于非高危患者推迟进行有创检查也是合理的。,新指南建议在插管前对肾病患者进行预先补液水化及计算造影剂体积与肌酐清除率的比值来确定最大造影剂剂量。,Thank You,