快准精打造严重创伤一体化高效救治体系.docx

打造严重创伤一体化高效救治体系 （2018年）摘要：创伤是现代社会青壮年的主要死亡原因，给社会和家庭都带来严重损失和沉重的负担。当前我国创伤救治缺乏完善的救治体系、专业化的救治团队和规范的救治流程。同济医院自1986年开始建设急诊创伤中心，拥有专业化创伤救治团队，围绕“创伤救治链”，以伤员为中心，形成了创伤院前急救-急诊复苏-紧急手术-重症监护-功能重建与康复的一体化快速、精准救治，规范了创伤救治流程，与传统创伤救治模式相比，缩短了患者在急诊室停留时间（由2h至1h），降低了早期漏诊率（由35%至8%），提高了患者生存率（87%到99%）。本中心在国内外学术期刊累计发表论文300余篇，获得国家级课题20项和国家科技进步二等奖一项，并成为国内急诊创伤中心的示范基地。关键词：创伤；急救；团队；流程案例背景随着社会的发展，道路交通伤和高处坠落伤等高能量致伤因素导致的严重创伤和群体伤的发生率呈增高趋势，增加了创伤救治难度。更令人担忧的是，青壮年是创伤的好发人群，创伤是国人45岁以下人群首位死亡原因，造成的社会经济损失居各种疾病之首。我国的伤害致死率是大部分发达国家的2倍1。就各种损伤的专科救治技术而言，我们与发达国家几无差异，缺少一个完善高效的创伤救治体系是造成这种差距的重要原因。高效的创伤救治体系对创伤患者预后的影响比医生个人的临床经验更为重要。一项Meta分析结果表明，完善的创伤急救体系使创伤的总体死亡率降低152。欧美先进创伤体系的优势主要体现在健全的院前急救网络和分级建立的创伤中心。创伤救治体系包括院前和院内两个部分，目前我国创伤院前和院内救治都还存在诸多问题。院前急救存在的主要问题包括：1.院前急救网络不完善，服务半径过大甚至存在服务盲区，错过最佳救治时间窗；2.院前院内急救人员间缺乏信息交换，缺乏有效的预警分级系统。3.救治人员缺乏专业创伤培训，救治技术水平低；4.转运条件差，救护车及转运设备仅有“搬运”作用而无良好救治功能。院内救治主要的问题是传统创伤救治模式难以适应当前创伤救治的需要。传统的创伤救治模式是专科会诊-分科治疗模式3，由急诊科医师承担创伤病人的分诊和初步救治，同时请各专科医师会诊决定进一步诊治方案。过去，创伤主要由低能量致伤因素引起，多为单发伤，传统模式可以较好地救治。当前，创伤多由道路交通事故、高处坠落伤等高能量致伤因素引起，多发伤和严重创伤发生率高，传统救治模式难以满足其救治需要。1.创伤急救需要团队协作和规范、合理的救治流程。缺乏经过专业培训的创伤医师，难以形成高效的创伤救治团队，救治流程混乱低效。2.严重创伤救治涉及多个专科，请专科会诊消耗大量时间，延误了急救的最佳时间窗。3.专科医生职责不清，缺乏最终决策者和领导管理者，容易相互推诿或争抢病人。4.片面注重本学科问题，整体意识弱，病情的轻重缓急和救治的先后次序把握不当。总体来说，目前我国创伤急救的根本问题缺乏完善的救治体系、专业化的救治团队和规范的救治流程。在裘法祖院士“建立创伤外科专科，提高多发伤救治水平”的呼吁下，同济医院于1991年成立了急救创伤中心，建立专业化创伤救治团队，拥有独立学科编制和固定的医护队伍，承担创伤院前急救、急诊复苏、紧急手术、严重创伤（多发伤、复合伤等）的重症监护与治疗，以及全身各部位创伤的连续性治疗及处理，是国内最早建立的综合性创伤中心之一。经过二十余年的发展，已建成快速、精准、高效、完善的一体化综合创伤救治体系。2015年和2016年，随着同济医院光谷和中法新城院区的正式运营，一体两翼格局形成。辐射范围更广，布局更为合理，进一步实现了创伤的区域化救治。通过我们的努力，明显提高了严重创伤的救治效率，病死率、致残率显著降低。执行过程一团队建设：1. 专业化创伤中心医师：学科带头人白祥军教授是国内知名创伤医学专家。目前急救创伤中心医师团队现有医生25名（正高职称6人，副高职称6人），博士生导师3人，硕士生导师5人，博士学位20人，硕士2人，本科3人，8人有留学美国、德国的经历）。经过8-10年的创伤中心医师培训，每位创伤外科医师都能处理多发伤患者的伤情评估和急救工作，并能实施各部位的急诊和确定性手术。在创伤中心主任的领导下工作，人员岗位固定，职责明确，同时他们又有各自的主攻方向，真正做到“多能一专”。2. 专业化创伤中心护士：急救创伤中心护士岗前均接受规范的创伤救治培训并通过准入考核，3-5年培训期满并考核通过才能独立承担创伤急救工作。同时定期开展业务学习和继续教育培训，利用微信培训平台、案例考核和现场模拟演练不断深化提高理论及操作技能水平。需要强调的是，每位严重创伤患者从急诊科急救到院内治疗的整个过程都由同一个救治团队负责，6个创伤小组轮流24小时承担当天的急诊任务，一个小组作为备班，随时待命，保证了救治的连续性。二体系建设：（一）院前急救：急救中心隶属于同济医院急救创伤中心，是院前急救单元，承担接警、出诊、现场拣伤和急救、转运和与院内交接整个过程。全过程都遵循2012年发表的严重创伤院前救治流程：专家共识进行，保证“白金十分钟”和“黄金一小时”的救治效果，为后续院内救治奠定基础和创造条件4。因此，本中心对院前的行动时间，包括接警反应时间、现场处理时间和转运时间等都做出了明确规定，充分保证时效性和快速反应性。本中心急救响应时间5分钟以内，每年转运患者约1500例（其中严重创伤患者约300例），救护车行驶公里数约450万公里/年。本中心拥有10辆重症抢救型救护车，专用急救直升飞机，均配备有呼吸机、除颤起搏监护仪、床旁血气分析仪、自动心肺复苏系统、便携式B超、电动吸引器等先进车载抢救仪器和完备急救药品，为成功转诊严重创伤患者提供硬件保障。34名专业院前急救人员除了具备基本的BLS能力外，都经过了严格的创伤救治培训并取得合格资质，因此较一般急救人员有着更为专业的创伤救治知识和技能。能够在现场/救护车上第一时间开展快速伤情评估ABCDE方案和伴随其中的复苏治疗，包括气管插管、便携呼吸机辅助呼吸、创口止血、骨折固定等，还能开展紧急的小型手术比如胸腔闭式引流、气管切开等，以解决威胁伤者生命的最紧急情况。因此重症抢救型救护车和专用急救直升飞机不仅仅是一个运输工具，更是一个“移动的抢救单元”。本中心通过运用远程医疗急救调度指挥系统，使用有线通讯系统接听录音管理急救电话，根据地理信息系统定位并快速调度分配急救车，实现本部院区和分院区急诊中心协调同步，提高抢救效率。急救人员到达抢救现场后使用院前院内相衔接的“预警联动系统”根据预警级别向院内发送预警信息，使得院内救治小组得以充分准备，给予伤者最有效的黄金抢救时机，提高抢救成功率。院前“改良预警危重评分系统”对现场创伤患者实行简便、动态的生理功能及生命体征的评估，对院前多发伤患者的现场急救进行指导，提高救治成功率。（二）院内救治： 急诊外科：本部、光谷及中法院区共拥有48张抢救、观察床位，每年急诊量22万余（其中创伤病人约5.6万人次）。急诊外科整体布局合理，毗邻CT室、放射科、B超室、检验科及其他相关科室，缩短送检时间，提高救治效率，保证病人安全。院内为保证“急救绿色通道”畅通无阻，与医院相关部门联合启动零费用挂号系统、急救通知单、急救抢救牌，及专门的急救专用服务窗口，减少患者挂号建档时间；根据科室重点病种制定标准化急救程序，通过量化指标规范多种创伤评分表，准确评估患者伤情；急救物品规范性放置，急救仪器标准化操作SOP，标准化人员定位，缩短抢救时间，提高工作效率；完善转运评估表，配备先进的转运设备，确保转运安全。完善的电子信息登陆系统，及时、准确收集严重创伤患者数据，便于病例追踪和数据分析大大缩短严重创伤患者在急诊科停留时间，持续改进创伤救治质量。创伤病房：拥有119张床位（创外病房97张，TICU 22张），每年收治严重创伤5000例左右，多发伤1500例（80%ISS>16分），急救手术1800例。创伤外科硬件设施包括：杂交手术室、具备术中透视和拍片功能的手术间、麻醉复苏室、TICU（呼吸机、监护仪、床旁血气分析系统、床旁B超）、康复训练器、气压治疗仪、创面照射治疗仪等。针对创伤患者的严重感染、难治性休克、MODS、营养紊乱等临床疑难问题，重点开展了多发伤的专科系统化救治，创伤危重症的综合治疗，创伤MODS病人免疫调理治疗、营养支持与“早期干预”治疗等，挽救了大量严重创伤患者的生命。三流程制定与完善本中心在大量临床实践的基础上，制定了创伤救治的规范化流程。多位专家参加制定撰写我国创伤救治流程、指南和专家共识。定期组织医护学习，保证所有人员都熟练掌握。同时，不断总结工作中存在的问题和缺陷，对流程进行不断的完善和优化。创新亮点1. 针对我国创伤救治中存在的问题，建立院前院内、地面空中一体化综合创伤救治体系；2. 建立专业化、覆盖创伤救治全流程的创伤救治团队；3. 建立标准化、规范化的严重创伤救治流程。成果成效1. 临床抢救成功指标统计数据显示，一体化综合创伤救治模式与传统模式相比，明显缩短患者在急诊外科停留时间（由2h降至1h），降低漏诊率（由35%降至8%）和脓毒症发生率（由60%降至26%），并最终提高患者生存率（由87%升至96%）6。近三年最新数据显示急诊外科抢救成功率始终高达99%左右，急诊外科停留时间控制在1h以内。2007年1月至2014年12月，本中心收录创伤患者6889例，平均ISS达到（21.71±10.74）分，整体死亡率为4.24%，达到欧美知名创伤中心水平。2. 辐射范围本中心在全省乃至全国的复位辐射范围进一步扩大，最远至越南边境。数据统计显示接受下级医院危重疑难患者转诊比例由2012年的28%升至2017年的33%，出院患者省外患者比例则由2012年的28%升至2017年的32%。3. 科技成果截止目前本中心已累计获得国家自然科学基金20项，教育部、卫生部课题 9项，湖北省、武汉市课题20余项；主持卫生部“十年百项”一项，获得科技进步奖两项（国家科技进步二等奖、湖北省科技进步二等奖各一项）。4. 社会评价武汉同济医院被中国医师协会急诊医师分会评为“急诊外科示范基地”（全国仅11家），我院急诊外科也是湖北省唯一一家获此称号的单位。白祥军教授担任中国医师协会创伤医师分会副会长兼总干事长、中国医师协会急诊外科医师专业委员会副主任委员和中华医学会创伤学分会常委，是首届王正国院士基金会突出贡献奖得主，被公认为国内创伤救治领域的领军学者之一。本中心一直致力于向全国推广自身模式和经验，积极担任教育培训任务，每年接收创伤外科/急诊外科医生进修培训20余人，是卫生部急诊医学专科医师培训基地。参考文献1. WHO. The Injury Chartbook: A graphical overview of the global burden of injuries M. Geneva: World Health Organization, 2002.2. Celso B，Tepas J，LanglandOrban B，etalA systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systernsJ Trauma，2006，60(2)：371-3783. 白祥军重视多发伤的临床研究J中华创伤杂志，2008，24(2)：86-874. 张玲,张进军,王天兵, 姜保国,周继红,王正国, 吕德成, 黎檀实,都定元. 严重创伤院前救治流程：专家共识。创伤外科杂志，2012，14（4）：379-381。5.  中华医学会创伤学分会交通伤与创伤数据库学组，中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组. 严重创伤规范化救治。中华创伤杂志， 2013，29（6）：485-488。6. 杨帆，白祥军，唐朝晖等. 一体化救治模式和损害控制理论在严重多发伤救治中的应用J. 中华创伤杂志，2009，25(9)：843-846。