第二十一章糖尿病的康复课件.ppt

疾病康复 人民卫生出版社,1,第二十一章 糖尿病患者的康复,山东中医药高等专科学校 梁娟,全国高职高专卫生部规划教材 疾病康复,疾病康复 人民卫生出版社,2,基本概念流行病学特点临床分型慢性病变及并发症,概述,疾病康复 人民卫生出版社,3,基本概念,糖尿病（diabetes mellitus）是一组以持续性高血糖为特征的、由遗传基因和环境因素相互作用所致的代谢障碍性疾病。主要由于胰岛素绝对或相对不足及靶细胞对胰岛素敏感性降低，导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水等代谢紊乱。临床主要表现为多饮、多尿、多食、体重减轻等“三多一少”症状，或伴有多种急性和慢性并发症，占死亡病因的第5位，是严重致残性疾病。,概述,流行病学特点,糖尿病是仅次于心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，属发病率最高、增长速度最快的疾病之一。全球糖尿病患病率及死亡率都呈现一个逐步上升趋势。1998年世界卫生组织资料表明，全世界已有糖尿病人1.48亿，预测到2025年将达到3亿。大多数国家糖尿病的患病率与死亡率都逐年增加，亚洲的发达国家如日本，同期糖尿病的患病率增加5倍，死亡率增加23倍。有关资料表明，1995年发展中国家糖尿病患病人数占全世界的60%，到2025年预计将占80%。由此可见，糖尿病已经成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,疾病康复 人民卫生出版社,4,概述,我国糖尿病的流行病学特点患病率逐年升高近年增长速度加快。全国糖尿病患病率1979年为0.67%，19951997年为3.21%；糖耐量低下患病率19951997年为4.76%。不到20年的时间内，从小于3%的糖尿病低患病率国家迅速跨入世界中等患病率国家行列。全国现有糖尿病和葡萄糖耐量异常（IGT）患者500万人以上，总数仅次于印度，居世界第二位。患病率随年龄增加而上升，且发病年龄趋于年轻化。不同层次的糖尿病及糖耐量低下患病率有所差异。我国糖尿病的流行具有民族特点。某些民族特异遗传素质和环境及生活习惯可能与糖尿病的发生有关，各民族患病率有所不同，如宁夏回族的糖尿病患病率高于汉族，新疆维吾尔族患病率高于其他民族。,疾病康复 人民卫生出版社,5,概述,目前认为，糖尿病是一种多基因、多因素疾病，是遗传因素和环境因素共同作用的结果，其确切病因尚未明确。1型和2型糖尿病的病因和发病机制有所不同，2型糖尿病的主要危险因素有：糖尿病阳性家族史；年龄增长；肥胖，体重指数（BMI）25；腰围/臀围（WHR）男性0.90、女性0.85；分娩巨大胎儿的母亲；脂肪代谢紊乱（尤其高甘油三脂血症）等。,疾病康复 人民卫生出版社,6,概述,临床分型,1997年美国糖尿病协会提出新的糖尿病分类标准，将糖尿病简要归纳为四种类型。1型糖尿病（胰岛素依赖型，IDDM）发病较急骤，主要是由于胰岛细胞被异常自身免疫反应选择性破坏，体内胰岛素缺乏，必须终身接受胰岛素治疗。1型糖尿病患者多数在青少年时期发病，容易发生酮症酸中毒，而且大多数患者需要终身依靠胰岛素治疗。2型糖尿病（非胰岛素依赖型，NIDDM）起病较缓慢，主要由于肥胖等原因导致体内胰岛素分泌相对不足，或由于骨骼肌、脂肪和肝脏等体内胰岛素的靶细胞出现胰岛素受体异常或缺陷，造成对胰岛素的抵抗，使靶细胞摄取与利用葡萄糖减少，导致血糖升高。,疾病康复 人民卫生出版社,7,概述,其他特殊类型糖尿病 遗传缺陷导致细胞功能受损；遗传缺陷导致胰岛素抵抗；胰腺外分泌病变；内分泌疾病；药物及化学诱导；感染，主要为病毒感染，如先天性风疹、柯萨奇病毒、巨细胞病毒感染等；免疫介导的罕见病类，如僵直综合征伴糖尿病，抗胰岛素受体抗体生成导致糖尿病。妊娠糖尿病（GDM）妊娠后发生糖尿病，而非糖尿病患者妊娠。大部分妊娠期糖尿病患者分娩后血糖恢复正常，但仍有在产后510年有发生糖尿病的高度危险性。因此，在妊娠结束后6周以上，应复查并按血糖水平再进行分类。,疾病康复 人民卫生出版社,8,概述,慢性病变及并发症,急性并发症酮症酸中毒非酮症高渗性昏迷低血糖昏迷,疾病康复 人民卫生出版社,9,概述,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒常见的糖尿病危重并发症，也是内科常见急症之一。由于体内胰岛素极度缺乏，抗胰岛素激素增加，组织细胞不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高，脂肪分解加速，产生高酮血症和代谢性酸中毒及明显水、电解质紊乱，严重者出现不同程度的意识障碍甚至昏迷，如不及时救治可导致死亡。1、2型糖尿病均可发生酮症酸中毒，但1型糖尿病是胰岛素绝对缺乏，常表现为无诱因酮症酸中毒；2型糖尿病发生常有诱因，如在某些应激情况下也可发生，且随病程延长，胰岛细胞衰竭越严重，越容易发生酮症酸中毒。临床发病诱因各种感染，如：呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤感染等；胰岛素应用不当，如：长期用量不足或突然中断；饮食不当，暴饮暴食；精神刺激等其他因素。,疾病康复 人民卫生出版社,10,概述,非酮症高渗性昏迷 高渗性昏迷是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病。主要表现为血糖极高、脱水及血渗透压增高，但没有明显的酮症酸中毒症状，病人的神志可以正常，但多嗜睡、朦胧，严重者不省人事及深昏迷。值得注意的是发生高渗性昏迷病人中，半数发病前无糖尿病病史，或不知患有糖尿病，即使有糖尿病也多为轻症2型糖尿病，不需要胰岛素治疗的糖尿病病人。原因一是体内胰岛素相对不足的情况下，对抗胰岛素增加及肝糖释放增加，导致严重高血糖；二是老年人、肾动脉硬化、肾糖阈增高、葡萄糖排出障碍，导致血糖明显增高。,疾病康复 人民卫生出版社,11,概述,非酮症高渗性昏迷 临床发病诱因所有能引起血糖增高的因素，如各种感染合并症、各种应激因素、各种增加糖异生或血糖生高的药物（如糖皮质激素）、糖摄入过多、合并某些糖代谢障碍的内分泌疾病（如甲亢）、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等；所有能引起脱水的因素：利尿剂、水摄入量不足、失水过多（如呕吐、腹泻）、脱水治疗、透析治疗、大面积烧伤病人；肾功能不全。,疾病康复 人民卫生出版社,12,概述,低血糖昏迷 糖尿病患者是以高血糖为特征的，但比正常人更容易发生低血糖，低血糖比高血糖的危害性大，有的甚至导致昏迷和死亡。低血糖对人体的危害加重糖尿病：低血糖时体内胰升糖素、生长激素、肾上腺皮质激素及肾上腺素均显著增多，尿糖增多，使血糖不易控制。对神经系统的影响：反复低血糖或严重低血糖时，可使患者脑功能受损，表现为记忆力减迟、反应迟钝等，如果不及时抢救，昏迷6小时以上，可造成不可逆性脑组织损坏，甚至死亡。导致心功能损害：低血糖发生时，特别是已有冠状动脉粥样硬化的患者，易使心脏功能受损，供氧受阻碍，产生心律紊乱。,疾病康复 人民卫生出版社,13,概述,慢性并发症,糖尿病性心脏病心血管并发症是糖尿病最重要也是糖尿病患者死亡的最主要原因。糖尿病性冠心病与非糖尿病冠心病在临床症状上大致相同，主要表现为心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和心律失常，但还有如下特点：动脉粥样硬化早，进展较快，糖尿病患者的冠状动脉粥样硬化发病率是非糖尿病病人的2倍以上；糖尿病患者中无痛性心肌梗死多见，心肌梗死面积较大，易发生严重心功能不全、心源性休克、心脏破裂、猝死和严重心律紊乱。,疾病康复 人民卫生出版社,14,概述,糖尿病性心脏病,糖尿病性心肌病：早期可无症状或症状较轻，可有疲倦、乏力、头晕、失眠、心慌、多汗等，随病情进展，患者在过度劳累后自觉气短、呼吸困难，甚至紫绀，到后期可出现心脏扩大，奔马律及充血性心力衰竭。糖尿病心脏植物神经病变：由于机体代谢紊乱，神经滋养失常导致心脏植物神经病变。初期主要累及迷走神经，后期可累及交感神经。,疾病康复 人民卫生出版社,15,概述,糖尿病性高血压 糖尿病患者中高血压患病率高达40%80%，发病年龄早，男女均随年龄增长及病程延长而增高，高血压可加速糖尿病血管并发症的恶化。2型糖尿病患者中60%同时伴有高血压，1型糖尿病患者血压生高则是出现肾脏病变的征兆。糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）糖尿病主要的慢性并发症，也是1型糖尿病患者的主要死亡原因。尿微量白蛋白排泄率（UAER）诊断早期糖尿病肾病的重要指标，也是判断DN预后的重要指标。UAER20g/min为正常白蛋白尿期；UAER20200g/min，即微量白蛋白尿期，临床诊断为早期糖尿病肾病；当UAER持续200g/min或常规尿蛋白定量0.5g/24h，即诊断为临床糖尿病肾病。,疾病康复 人民卫生出版社,16,概述,糖尿病性视网膜病变 糖尿病眼部并发症很多，以糖尿病视网膜病变最为常见，糖尿患者致盲率为普通人群的25倍，也是世界上眼科四大致盲原因之一。患糖尿病后应定期检查眼底，非增殖期病变出现临床有意义黄斑水肿，或病变已进入增殖期，及时进行治疗能使绝大多数糖尿患者免于失明。,疾病康复 人民卫生出版社,17,概述,我国糖尿病性视网膜病变的分期,疾病康复 人民卫生出版社,18,概述,糖尿病性多发性神经病变 糖尿病对周围和中枢神经均可造成损害，以糖尿病多发性神经病变最为常见，其诊断标准必须符合下列条件：糖尿病诊断明确。四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和感觉障碍。双拇趾或至少有一处振动觉异常。双踝反射消失。主侧（按利手侧算）腓总神经感觉传导速度低于同一年龄组正常值1个标准差。,疾病康复 人民卫生出版社,19,概述,临床表现,糖尿病的症状可概括为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。1型和2型糖尿病有不同的特点：1型糖尿病可发于任何年龄，以儿童和青少年多见，多为起病急，突然出现多尿、多饮、多食、明显消瘦等症状，容易发生酮症酸中毒，且易合并各种急慢性感染，必须依赖外源胰岛素维持生命，终身接受胰岛素治疗。2型糖尿病多见于35岁以上，多起病缓慢、隐匿，部分患者体重超重或肥胖，临床症状不明显，多数患者在饮食控制及口服降糖药治疗后可稳定控制血糖，多无酮症酸中毒倾向。,疾病康复 人民卫生出版社,20,概述,并发症,随糖尿病患病时间的延长，体内代谢紊乱如得不到很好控制，可导致多种并发症，如眼、肾、神经、心脏以及周围血管等并发症，慢性并发症已成为致残和导致患者死亡的主要原因。糖尿病患者常见的慢性合并症有：大血管病变，包括冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢端坏疽等；微血管病变，如糖尿病肾病和视网膜病变；神经病变，以周围神经病变最为常见，表现对称性肢端感觉异常；其他病变，如青光眼、白内障、糖尿病足等。,疾病康复 人民卫生出版社,21,概述,诊断标准,世界卫生组织专家咨询报告与国际糖尿病联盟于1999年正式公布了新的诊断标准：有典型症状和一天内任何时候血糖11.1mmol/L（200mg/dl）；或空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）可确诊。如果空腹血糖6.1mmolL（110mgdl）为正常空腹血糖；空腹血糖6.1mmolL（110mgdl）而7.1mmolL（120mgd）为空腹血糖受损（IFG）；2小时血糖7.8mm01L（140mgdl）为糖耐量正常；2小时血糖78mm01L但11.1mm01L为糖耐量减低（IGT）。空腹血糖过高和糖耐量减低均属于血糖调节异常，是正常血糖代谢与糖尿病之间的中间状态，是发生糖尿病和心血管疾病的危险因素。,疾病康复 人民卫生出版社,22,概述,康复功能评定,胰岛功能评定血糖测定空腹血糖检测是了解体内血糖浓度及糖代谢状况的常用指标。目前我国普遍采用葡萄糖氧化酶法。此法具有特异性高、干扰小、结果准确、操作简单、便于在自动生化分析仪上使用等优点。方法静脉血浆葡萄糖（VPG），毛细血管全血葡萄糖（CBG）和静脉全血葡萄糖（VBG），临床以前两种最常用。,疾病康复 人民卫生出版社,23,测血糖要同时测空腹及餐后2小时血糖。餐后2小时血糖反映饮食负荷后血糖的浓度，轻症或早期2型糖尿病患者空腹血糖可正常，但餐后2小时血糖常11.1mmol/L。当胰岛素抵抗持续存在时，空腹血糖升高晚于餐后2小时血糖。餐后2小时血糖比空腹血糖更敏感，是现代糖尿病诊断、治疗和监测的敏感指标，有着非常重要意义。正常值：邻甲苯胺法：空腹血浆葡萄糖为3.96.4mmol/L，一般两次空腹血糖7.0mmol/L即可诊断为糖尿病。空腹血糖7.37.8mmol/L为轻度增高；8.410.1mmol/L为中度增高；超过10.1mmol/L为重度增高。,疾病康复 人民卫生出版社,24,康复功能评定,尿糖测定,正常人尿液中可有微量葡萄糖（0.565.0mmol/L/24h），但尿干化学试带法检查常呈阴性反应。当血糖8.8mmol/L，超过肾小管重吸收能力最大限度即肾糖阈，或因近端肾小管回吸收功能障碍时，尿糖增加，糖定性试验呈阳性反应，称为糖尿。血糖增高性糖尿见于糖尿病，主要是因胰岛素分泌量不足，或胰岛素抵抗使体内各组织器官对葡萄糖利用率降低所致。,疾病康复 人民卫生出版社,25,康复功能评定,葡萄糖耐量试验,检查人体血糖调节功能，用于判定个体对葡萄糖负荷能力。目前主要用于血糖水平处于边缘状态和妊娠情况下诊断糖尿病及糖耐量减低，或用于流行病学研究筛查糖尿病及糖耐量减低高危人群。一般不作为常规检查。方法：试验前3天，每天糖摄入量不少于150g，试验前一天夜间禁食10小时以上（可以饮水）。用75g葡萄糖溶于300ml温开水，口服并约5分钟饮完。在服用糖水前及服糖水后30、60、120、180分钟取血标本送检血浆葡萄糖水平。正常糖耐量：空腹6.38mmol/L，30、60分钟11.1mmol/L，120分钟7.77mmol/L，180分钟6.38mmol/L。,疾病康复 人民卫生出版社,26,康复功能评定,血清C肽测定,由于胰岛细胞在分泌胰岛素的同时也释放C肽，C肽与外源性胰岛素无抗原交叉，且生成量不受外源性胰岛素影响，很少被肝脏代谢，因此，C肽测定可以更好地反映细胞生成和分泌胰岛素的能力。参考值：空腹C肽0.31.3mmol/L。释放试验：口服葡萄糖3060分钟出现高峰，其值为空腹C肽的56倍。,疾病康复 人民卫生出版社,27,康复功能评定,糖化血红蛋白测定,糖化血红蛋白（GHb）是血红蛋白（Hb）与葡萄糖非酶催化缩合成的，与血糖浓度呈正相关，可用于了解较长时间内糖尿病的控制情况，能反映测定前68周平均血糖水平，作为糖尿病长期控制好坏的评价和监测指标。参考值：电泳法为5.67.5mmol/L；微柱法为4.16.8mmol/L；比色法为1.410.11mmol/L,疾病康复 人民卫生出版社,28,康复功能评定,胰岛素释放试验,糖尿病患者血糖升高的主要原因是胰岛素的绝对或相对不足。测定空腹，尤其进食后胰岛素水平，观察高血糖刺激下胰岛素的释放可以进一步了解胰岛细胞的功能。正常空腹胰岛素1020mu/L（RIA法）。胰岛素峰值在3060分钟，峰值达基础值的510倍，180分钟时降至空腹水平。胰岛素曲线一般与糖耐量曲线的趋势平行。,疾病康复 人民卫生出版社,29,康复功能评定,残障评估,糖尿病的康复评估包括功能障碍、活动限制、参与局限三个层面。出现脏器并发症后，评估内容可参照相关的脏器功能障碍的章节，如合并脑卒中的患者参见脑血管意外的康复，合并心肌梗死参见冠心病的康复，合并周围神经损伤参见周围神经损伤的康复等。,疾病康复 人民卫生出版社,30,康复功能评定,运动耐力评估,糖尿病患者在进行康复治疗前，应充分询问病史，结合体检，对其运动耐力进行评定。运动耐力试验的目的是确定糖尿病患者的心脏负荷能力及身体运动耐力，以保证康复治疗的安全性。年龄超过40岁的糖尿病患者，尤其有10年以上糖尿病史或有高血压、冠心病及脑血管病的症状和体征者，都应进行运动耐力试验。运动试验的方式多采用运动平板和功率自行车，合并感觉异常、下肢溃疡、足部畸形等可改用上肢功量计。运动试验的具体方法参见心肺功能评估。还应在运动耐受性试验或运动疗法前后检查血糖，注意低血糖的发生。监视血糖水平对中、重型糖尿病患者运动疗法的实施来说是至关重要的，否则极易发生意外。,疾病康复 人民卫生出版社,31,康复功能评定,糖尿病足的评定,神经检测SWME检测 用尼龙单丝探针对足部进行刺激，评估足部的感觉，正常足部保护性感觉阈值是5.07，感觉低于此阈值水平有发生足部溃疡的危险。痛觉检查 针刺足底9个不同部位和足背1个部位，2个以上部位无感觉表明痛觉显著丧失。振动觉试验 使用生物振动阈测定仪进行足部检查，感觉阈值大于25V者，说明足部发生溃疡的危险性明显增加；或使用有刻度的音叉在拇指末关节处检查，可诊断患者有无振动觉减退，如检查3次中有2次答错，表明音叉振动感觉缺失。,疾病康复 人民卫生出版社,32,康复功能评定,足部供血评定间歇性跛行 糖尿病周围血管病变导致足部供血不良，患者出现间歇性跛行，足部动脉搏动减弱或消失。若踝-肱压力指数（ABI）0.9提示有糖尿病周围血管病变存在；ABI0.5提示有严重的糖尿病周围血管病变。ABI踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。经皮氧分压（TcPO2）主要是反映皮肤微循环状态的指标，TcPO230mmHg提示足部有发生溃疡的危险；TcPO220mmHg溃疡几乎无愈合的可能，预示有截肢的危险。,疾病康复 人民卫生出版社,33,康复功能评定,心理评定,情感方面糖尿病患者的情感异常是一个非常突出的问题。患者主要表现情绪低落、沮丧、烦恼等。轻者患病后仅感到不愉快，对日常生活影响不明显；重者出现兴趣下降或缺乏，且伴无望、无助、无价值感，感到现在和未来没有希望，对疾病的治疗和康复没有希望，在实际生活中感觉处于孤立无援的境地，甚至感觉自己的存在毫无价值。由于抑郁情绪，导致患者出现自杀观念、自杀企图或实质性的自杀行为，危及生命；或者出现睡眠障碍，表现为入睡困难、早醒、夜间觉醒次数增加或缺乏睡眠感等；还可伴随躯体症状，表现乏力、周身不适、食道烧灼感、腹胀、腹泻、便秘及头部、胸部、腹部疼痛。,疾病康复 人民卫生出版社,34,康复功能评定,意志行为对糖尿病患者饮食限制会改变以往固有的进食行为模式，由于这种改变会带来各种心理需要不能满足的问题，患者很难按照医嘱限制自己的饮食量和种类情况。个性问题在临床上，有学者观察到糖尿病患者有被动、依赖、幼稚、适应性不良、动摇等个性问题。,疾病康复 人民卫生出版社,35,康复功能评定,自我监测,糖尿病的自我监测是由病人及其家属对病情变化和治疗效果进行观察、监控，是糖尿病综合治疗的重要内容之一。在漫长的治疗过程中，病人与医生接触时间是有限的，而大部分时间需要病人的自我管理、自我治疗，每一位病人不仅应熟悉治疗目标和治疗方法，而且还要熟悉监测手段，掌握监测技能，能够在医生的指导下，真正实现治疗达标，从而提高生活质量，带病长寿。,疾病康复 人民卫生出版社,36,康复功能评定,糖尿病控制标准,疾病康复 人民卫生出版社,37,康复功能评定,尿糖的监测尿糖测定快速、方便、经济，不会给病人带来痛苦，在糖尿病治疗过程中作为血糖控制好坏的一种监测手段还是很有价值的。对于大多数糖尿病病人，尿糖和血糖是一致的，血糖增高，尿糖“十”增多，表明糖尿病控制不良；血糖下降，尿糖减少或转阴，表明病情好转。尿糖的监测可分为尿糖定性和尿糖定量。定量监测需送医院化验室检查。血糖的监测血糖自我监测工作，是糖尿病治疗的重要组成部分，做好血糖谱的监测工作，是严格控制糖尿病高血糖发生和减少低血糖发生的重要保证。血糖自我监测不受肾糖阈变化影响，能精确地反映机体实际血糖水平，便于医生和病人了解糖尿病控制情况，及时调整治疗药物。,疾病康复 人民卫生出版社,38,康复功能评定,体重的监测肥胖及消瘦对糖尿病的控制都是不利的。肥胖患者存在胰岛素抵抗，有高胰岛素血症，而高胰岛素血症是糖尿病心脑血管并发症的危险因素；消瘦患者营养不良，机体的抵抗力下降，易于疲劳及感染，也应纠正。因此，糖尿病病人需要经常了解体重变化的情况，使体重维持在标准体重的正负10以内较为理想。,疾病康复 人民卫生出版社,39,康复功能评定,康复治疗,康复治疗目标使血糖达到或接近正常水平；纠正代谢紊乱，减轻或消除临床症状；防止或延缓并发症的发生，避免引起心、脑、肾、眼、血管和神经等病变；肥胖者减体重，维持较好的健康和劳动能力；儿童保持正常的生长发育；提高老年人生活质量，延长寿命，降低病死率和致残率。康复治疗原则早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。,疾病康复 人民卫生出版社,40,康复治疗原理,运动锻炼可增加肌细胞和脂肪细胞膜上葡萄糖运载体的数量运动锻炼能促进肌细胞和脂肪细胞对葡萄糖的转运和利用，通过提高肌细胞和脂肪细胞胰岛素受体后功能，增强外周组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，从而改善糖代谢异常，降低血糖；可以提高肌细胞、脂肪细胞和肝细胞膜上胰岛素受体的数量和受体的结合力，通过胰岛素受体水平，改善机体对胰岛素的利用能力。运动锻炼能加速脂肪组织分解运动锻炼能促进游离脂肪酸和胆固醇的利用，降低血胆固醇和低密度脂蛋白浓度，提升高密度脂蛋白浓度，纠正脂代谢功能紊乱；选择性地减少腹腔内脂肪，减轻体重，改善胰岛素敏感性；运动通过缩小脂肪细胞体积，导致血清肿瘤坏死因子（TNF-）分泌减少。运动锻炼改善糖代谢，控制血糖运动锻炼通过改善糖代谢和控制血糖，预防和减少糖尿病慢性并发症，降低糖尿病的致残率，减少病死率。,疾病康复 人民卫生出版社,41,康复治疗,康复治疗方法,糖尿病康复治疗强调综合治疗的五方面：即饮食控制、运动疗法、药物治疗、糖尿病教育及血糖自我监测。以饮食治疗和运动治疗为基础，根据不同的病情予以药物治疗，糖尿病教育及血糖自我检测是保证治疗实施的必要手段。1型糖尿病以胰岛素治疗为主，配合饮食和运动疗法。1型糖尿病在儿童和青少年中的发病率较高，运动是儿童正常生长发育所需要的一个促进因素，运动锻炼有着双重意义。一方面可促进患儿生长发育，增强心血管功能，维持正常的运动能力；另一方面可增强胰岛素在外周组织的作用，有助于血糖的控制。经常参加运动的1型糖尿病患者其糖代谢控制较好，今后并发症的发生率和病死率均明显减少。,疾病康复 人民卫生出版社,42,康复治疗,在制定1型糖尿病患者运动方案时，因多为儿童或青少年，应多注意运动的兴趣性和直观性，不断变换运动的方法和内容，以提高他们对运动的积极性，并使运动能长期坚持，达到促进生长发育的目的。运动的种类和运动强度可根据1型糖尿病患者的年龄、病情、兴趣爱好和运动能力而制定，如：选择步行、慢跑、踢球、跳绳、游泳、舞蹈等。开始时运动强度以最高心率的50%60%为宜，运动时间从20分钟开始，逐渐延长，每周运动34次，随着运动能力的提高，可逐渐增加运动的时间和运动次数。每次运动应适度，不要过度劳累，以免加重病情。,疾病康复 人民卫生出版社,43,康复治疗,饮食疗法,饮食疗法是糖尿病的基本治疗措施之一。不论是1型糖尿病还是2型糖尿病都应重视饮食治疗，目的在于控制热量的摄入，减轻胰岛的负担，控制血糖升高以减轻症状和减缓合并症的发生与发展；维持合理的体重，特别是使儿童得到正常的生长和发育；保持患者基本营养素需求，使患者身心处于最佳状态。但是单纯靠限制饮食对糖尿病患者的血糖控制并不理想，尤其是2型糖尿病患者由于存在着胰岛素抵抗，节制饮食并不能改善胰岛素的敏感性，必需配合运动锻炼才能发挥理想的治疗效果。,疾病康复 人民卫生出版社,44,康复治疗,饮食疗法原则,严格控制每日总热量：以能维持标准体重为宜，即对肥胖者宜控制总热量以减肥，对消瘦者宜保证热量摄入以增加体重。合理搭配三大营养素：碳水化合物的控制要合理，适量的糖类有利于提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量，因此糖类可占总热量的50%60%，即进食量以200350g/d为宜。对使用胰岛素和口服降糖药者可适当放宽；蛋白质摄入量宜接近正常人，约占总热量的15%20%，应以肉、蛋、乳、豆等优质蛋白为主；减少脂肪摄入，使脂肪摄入量占总热量的25%30%，其中胆固醇宜低于300mg/d。,疾病康复 人民卫生出版社,45,康复治疗,充足的食物纤维素：适量的无机盐及维生素，以保证维生素和电解质的摄取量。保持有规律饮食时间：按时、定量吃饭，杜绝零食，生活习惯规律化。同时合理安排进餐，一般早、中、晚三餐热量的分布为1/5、2/5、2/5为宜，并可按生活习惯、用药情况及病情控制情况做必要的调整。,疾病康复 人民卫生出版社,46,康复治疗,饮食疗法注意事项,不同类型饮食方法不同：肥胖2型糖尿病患者的重点是控制热量的摄入，以减轻体重；1型糖尿病患者及用胰岛素或口服降糖药的2型糖尿病尤其是同时在进行运动疗法的患者，在降低血糖的同时防止低血糖，饮食管理的要求更为严格，必须做到定时定量，增加餐次，并注意根据活动量或运动量的变化调整饮食量。饮食处方前应进行饮食营养调查：结合患者平时的食量、心理特点、平日活动量等确定饮食摄入量，不宜单纯应用理论计算的数据而不考虑个体差异。要充分尊重患者个人的饮食习惯、经济条件和市场条件，尽量争取患者能与家属一起进餐。,疾病康复 人民卫生出版社,47,康复治疗,有并发症的患者应个别的指导：阻止或减轻相应脏器的功能损害，如合并糖尿病肾病时，饮食疗法指导的原则是低蛋白高热卡饮食。合并高脂血症患者的饮食疗法指导原则是：高胆固醇血症者以低胆固醇饮食为主；高甘油三酯血症者以限制糖类为主的饮食疗法。,疾病康复 人民卫生出版社,48,康复治疗,运动疗法,饮食运动疗法前后糖耐量和胰岛素敏感性的变化,疾病康复 人民卫生出版社,49,康复治疗,运动治疗的有效性,运动预防2型糖尿病：每周进行一次以上的运动，如散步、慢跑、骑自行车等至出汗程度，2型糖尿病的发病率明显减少。定期进行运动锻炼，同时配合饮食、运动等生活方式教育指导，胰岛素抵抗减轻，冠心病的危险因子和糖代谢异常有明显改善。运动预防并发症出现：饮食控制和运动疗法可以使血糖正常化，使2型糖尿病患者的自律神经功能得以恢复，肾病及动脉硬化性血管障碍减轻，可以预防增殖性视网膜病发生。在早期肾病模型动物，中等强度的有氧运动，肾功能未见恶化，血糖维持在良好水平。,疾病康复 人民卫生出版社,50,康复治疗,运动处方,运动处方原则：运动处方应体现个性化的原则。每个人的生活方式和习惯各有差异，运动量也不相同。询问和调查患者的日常生活活动方式，掌握日常活动的类型，参考日常饮食摄入量，决定运动种类和运动量，制定出相应的运动处方。对于日常工作较忙的上班族，无法挤出特定的运动时间，可指导患者尽量骑自行车上班，或在目的站的前一站下公交车，步行上班，并尽量少乘电梯，鼓励徒步上下楼。,疾病康复 人民卫生出版社,51,康复治疗,运动强度,只有当运动强度达到40%60%最大摄氧量时才能改善代谢和心血管功能。运动强度过低，达不到治疗效果；运动强度过大，无氧代谢的比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度，应予避免。由于在有效的运动锻炼范围内，运动强度的大小与心率的快慢呈线性相关，因此常采用运动中的心率作为评定运动强度大小的指标。靶心率的确定最好通过运动试验获得，即取运动试验中最高心率的60%80%作为靶心率。开始时宜用低运动强度进行运动。靶心率计算公式：靶心率=安静心率+（HRmax-安静心率）60%80%,疾病康复 人民卫生出版社,52,康复治疗,运动的种类,以有氧运动为主，有氧运动有利于葡萄糖的代谢和脂肪的燃烧。比较适合糖尿病患者的运动方式有步行、慢跑、游泳、划船、阻力自行车、有氧体操等。进行适当的球类活动、太极拳、木兰拳、原地跑或登楼梯等也是一些简单可用的运动锻炼方法，可根据患者的兴趣爱好和环境条件加以选择。有研究指出力量运动如举重可以增加肌肉的重量，减少体脂量，改善胰岛素的敏感性。因此，鼓励在有氧运动处方中适当加入肌肉力量训练的内容，但必须考虑不要加重心血管和骨关节系统的负荷，以保证运动处方的安全性。,疾病康复 人民卫生出版社,53,康复治疗,运动时间：肌肉收缩的早期主要以肌糖原供能为主，要燃烧脂肪作为能源，每次运动时间推荐在10分钟以上。通常每次运动时间可自10分钟开始，逐步延长至3040分钟。因运动时间过短达不到体内代谢效应，而如果运动时间过长，再加上运动强度过大时，易产生疲劳，加重病情。运动频率：每周运动锻炼34次较为合理，可根据每次运动的运动量大小而定。如果每次运动量较大，间歇宜稍长。但运动间歇超过34天，则运动锻炼效果及运动蓄积效应将减少，难以产生疗效，有资料表明终止运动锻炼3天，已获得改善的胰岛素敏感性会随之消失。因此，运动疗法实施每周必须在3次以上。如果每次运动量较小，且身体条件较好，每次运动后不觉疲劳的病人，可坚持每天运动一次。,疾病康复 人民卫生出版社,54,康复治疗,注意事项,在严格控制饮食基础上进行：可以达到最佳的运动疗效，较满意地控制血糖水平。运动实施前后要有准备运动和放松运动：避免心脑血管意外或肌肉骨关节损伤的发生。运动疗法指导以集体教育指导效果为佳：根据各人的病情及体力，循序渐进，指导患者从较低强度的运动逐渐过渡到较大强度的运动；同时强调运动锻炼应持之以恒，养成终身运动的习惯。定期测量体重、体脂量、肌力、血糖和血脂等代谢指标：以评价运动疗法的效果。,疾病康复 人民卫生出版社,55,康复治疗,运动中特殊情况的处理,运动性低血糖：运动时发生低血糖的原因包括：运动前血糖水平偏低；胰岛素用量较大、运动时间恰在胰岛素作用的高峰期；运动强度过大或持续时间过长；运动前摄入糖类食品过少或不摄取。运动中避免低血糖发生，最好在餐后13小时内实施运动锻炼，运动前胰岛素或口服降糖药减量，运动中注意补充糖分，如糖水或甜饮料等。型糖尿病患者在调整好饮食、胰岛素量、稳定血糖的基础上，也可以参加运动竞技类活动。要注意胰岛素注射部位原则上以腹壁脐旁为好，避开运动肌群，以免加快该部位的胰岛素吸收，诱发低血糖。,疾病康复 人民卫生出版社,56,康复治疗,糖尿病并发症患者康复运动方式,疾病康复 人民卫生出版社,57,康复治疗,药物治疗,糖尿病的治疗药物层出不穷，如何科学地选择药物尤为重要。要根据病人年龄、临床表现、高矮胖瘦、用药史等综合决定。治疗药物包括口服降糖药和注射胰岛素。磺脲类降糖药 目前仍是应用最多的治疗2型糖尿病的药物。主要通过促进机体胰岛细胞分泌胰岛素，以增加胰岛素的量来降低血糖水平，即“胰内作用”；磺脲类药物通过抑制肝脏生成糖原及使肝脏糖原输出减少，使空腹血糖下降，即“胰外作用”。常用药物有优降糖、达美康、克糖利、美吡达、糖适平。具有降糖效力强，预防和治疗糖尿病并发症好，不良反应好等优点。,疾病康复 人民卫生出版社,58,康复治疗,双胍类降糖药：至今仍是治疗糖尿病的重要药物。主要通过抑制肠道葡萄糖吸收及肝脏糖原合成，通过增加外周组织肌肉、脂肪对葡萄糖的利用来降低血糖，还可增加胰岛素的敏感性，故又称胰岛素增敏剂。常用药物有二甲双胍和苯乙双胍。特点是不论人体胰岛功能是否存在，服药后都能降低血糖。糖苷酶抑制剂：新一代治疗糖尿病的药物。主要作用是延缓食物在肠道内吸收，降低餐后血糖。常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖。优点是不刺激胰岛素分泌，不影响胰岛功能；单独应用不发生低血糖；通过肠道起作用，对肝、肾影响小。,疾病康复 人民卫生出版社,59,康复治疗,噻唑烷二酮类药物：新型降糖药物，主要作用是直接降低胰岛素抵抗，也称胰岛素增敏剂，不促进胰岛素分泌，而是增强外周组织对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖利用。但应用前提是体内必须有一定量的胰岛素存在。对非糖尿病人无低血糖作用。常用药物有罗格列酮、吡格列酮。特点是无心肝脏器损害。胰岛素促泌剂：通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素发挥作用，以起效迅速，持续时间短，快速降低餐后血糖为特点。常用药物有瑞格列奈、纳格列奈。优点是服用方便，餐时用药，单独应用很少出现低血糖。,疾病康复 人民卫生出版社,60,康复治疗,康复教育,在糖尿病康复治疗中，糖尿病康复教育是防治糖尿病的核心。糖尿病的康复教育是贯穿糖尿病治疗始终的一条极其重要的措施。由于糖尿病的患病人群多，其治疗过程漫长甚至终身。因此，只有通过糖尿病的康复教育，把疾病的防治知识教给患者，充分发挥患者的主观能动性，积极配合医护人员，进行自我管理，自觉地执行康复治疗方案，这对有效地预防和控制并发症的发生和发展，节省目前尚不富裕的医疗资源，减轻病人的经济负担具有重要的现实意义。通过对糖尿病患者及其家属的宣传教育，使患者通过自己和家属的共同努力，改变自己不健康的生活习惯(如吸烟、酗酒、摄盐过多、过于肥胖、体力活动太少等)，通过自身行为的改变，控制危险因素和疾病的进一步发展。,疾病康复 人民卫生出版社,61,康复治疗,对疾病的认识。慢性并发症的危害性及发生率。饮食疗法指导，包括饮食治疗的意义、目的、重要性和具体实施方法。运动疗法指导，包括运动治疗在糖尿病治疗中的意义、方法和运动中注意事项。药物的介绍，如口服降糖药的种类、适应证、作用、不良反应和服用方法。胰岛素的种类、使用方法和自我注射技术指导。血糖的自我监测。糖尿病日记，观察和记录每天饮食、精神状态、体力活动、胰岛素注射以及血糖、尿糖、尿酮的检查结果等。介绍如何进行皮肤护理、足护理以及应急情况的处理如低血糖。心理咨询，正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。,疾病康复 人民卫生出版社,62,康复治疗,心理康复,支持性心理治疗 可采用个别治疗的形式，也可采用集体治疗的形式，治疗内容包括：对患者当前情况的解释；根据患者情况向其提出具体建议；支持性心理治疗给患者作出了治疗性建议，并要求患者在固定间隔时间向治疗者反馈自己生活改变的情况。在某些情况先，支持性心理治疗也包含了有关健康教育的内容。认知领悟治疗 通过和糖尿病患者交谈，用符合病人生活经验的解释使病人理解、认识并相信自己的行为或症状的幼稚性、荒谬性和不符合成年人逻辑特点，从而达到治疗目的。如饮食疗法合并心理治疗。行为治疗 内容广泛，如糖尿病患者在伴随焦虑症情况下，除采用药物治疗外，可合并使用或单独使用松弛治疗。利用患者躯体的重和热的感觉进行暗示，训练患者假想，让其将注意力集中到身体某部或注意外界某个目标。,疾病康复 人民卫生出版社,63,康复治疗,