医学伦理学全套ppt课件.ppt

医 学 伦 理 学 Medical ethics,李恩秀,个人简历,李恩秀，女，已婚，生于70年代，陕西宝鸡人，19941999年 苏州医学院 临床医学专业毕业，同年8月留校任教，从事学生工作20032006年，苏州大学政治与公共管理学院马克思主义哲学专业研究生毕业现工作单位：苏州大学应用技术学院职称：思政讲师马克思主义哲学专业研究生毕业、硕士学位研究方向：道德哲学、生命伦理学,授课方式,医学伦理学：专业必修课，18学时，1个学分,考试,第一讲 绪论,一、伦理与道德,研究社会道德现象的科学，是一门关于道德的学问。又称道德哲学，是对人类道德生活进行系统思考和研究的一门科学，是现代哲学的学科分支。,一、伦理与道德,1、伦理与道德的区别联系：“伦理”表明的是社会规范的性质，“道德”表明的却是生活本意的性质，道德是一个存在论概念，是一个作为伦理学基础的特殊的存在论概念。道德问题是伦理学的根本性问题。伦理规范作为一些禁令，总是为保护有意义的生活，而确立伦理规范只是依照道德要求的技术性处理。因此，伦理学的主题是“道德”而不是“伦理”，道德主题引出两个问题：一个是关于获得幸福的生活方式，另一个是由获得幸福的生活方式去澄清建立伦理规范的要求。当代“伦理”概念蕴含着西方文化的理性、科学、公共意志等属性，“道德”概念蕴含着更多的东方文化的情性、人文、个人修养等色彩。“西学东渐”以来，中西“伦理”与“道德”概念经过碰撞、竞争和融合，目前二者划界与范畴日益清晰，即“伦理”是伦理学中的一级概念，而“道德”是“伦理”概念下的二级概念。二者不能相互替代，它们有着各自的概念范畴和使用区域。,2、伦理学的基本问题,案例,一个怀第一胎的妇女，子宫颈口发生病变，许多专家都诊断为宫颈癌，需做切除手术，如此胎儿就保不住了。小两口抱头痛哭，丈夫问：“能不开刀吗？”妻子问：“等生完孩子再开刀行吗？”林巧稚苦苦思索，还有没有别的办法？她通过查资料，并与病理科反复核对，以及仔细检查患者，终于做出暂不手术的决定。她对患者说：“你放心，我一个星期给你查一次。”她认为断定该孕妇为癌症的科学根据并不充分。由于试剂和仪器设备的限制，现有的细胞分裂只能说明有发展成为癌的可能性，但不能就此断定为癌症。临床症状可能是一种妊娠反映。,案例,有人劝林巧稚“何必为一个普通患者冒这么大的风险？”林巧稚说：“切除孕妇的子宫是不能重复的实验，我的责任就是要对患者负责。只能治好病，而不能给患者带来不幸。“后经过数月的观察和必要的防止措施，婴儿平安降生，产妇宫颈口病变也消失了，林巧稚深有感触地对同事们说：“有时开了刀，治好了他的病，但他并不快乐，因为他得到了生命，却失去了幸福。医生不仅是要治病，而且要关心患者的幸福。”为了铭记林大夫的恩情，这对夫妇给孩子起名叫“念林”。,一个医生若不谦逊有礼，予人印象恶劣，不亚于魔鬼，一个外科医生若不精于所学、忠于所事，则等于杀人的侩子手。E.T.克歇尔（1909年生理学和医学诺贝尔奖获得者）,二、医学伦理学,1、为什么要学习医学伦理学？学习医学伦理学的意义1、完善现代医学新体系的客观要求2、端正医疗作风，提高医德境界和医疗质量的根本保证3、进一步明确医学界对社会、对人类所应承担的职业责任的需要4、是每一位医务工作者把自己成就成具有一定医德素养、做合格医务工作者的需要责任 成就 和谐,2、医学伦理学的定义,医学伦理学(Medical ethics)是关于医德形成、发展和变化规律的学说，是运用伦理学的一般原理来协调、处理医疗卫生实践和医学科学发展中人与人、医学团体与社会之间利益关系的科学。,3、医学伦理学的研究对象,医学伦理学的研究对象是医学道德，简称医德。医学伦理学是以医学领域中的道德关系和道德现象为自己的研究对象。,医德的定义：它是由一定社会的经济基础决定的、反映人们在医学领域中相互关系的一种特殊的社会意识形态。它主要依靠医务人员的内心信念、社会舆论和医疗职业传统来维系，并借助于善恶评价来调整医务界和社会、医务人员和患者，以及医务人员相互之间利益关系的行为规范的总和。,医德关系:是指由经济关系所决定、派生在医学领域内人与人、人与社会、人与自然之间的关系。医德关系主要包括医患关系、医际关系和医社关系。医德现象:是指医学领域中的人们道德关系的具体体现。它包括医德的意识现象，规范现象和活动现象。,4、医学伦理学研究的医德关系：,医务人员与患者（包括患者的家属)的关系医务人员相互之间的关系医务人员与社会之间的关系医务人员与医学科学发展之间的关系,5、医学伦理学的学科性质,哲理性：具有哲学分析性质的 理论医学学科综合性；具有高度综合性的 边缘学科实践性：实践性极强的 应用职业伦理学科,一、医学伦理学与伦理学的属性,医学伦理学与伦理学,6、医学伦理学的研究内容,7、医学伦理学的相关学科的关系,医学伦理学,医学伦理学的形成和发展,随着医学的产生和发展而形成和发展 前提是医患、医际、医社三类医疗人际关系的形成,医学模式 是指医学界占主导地位的职业活动方式的总体概括，它涉及到用什么观点和方法去研究、处理健康和疾病等问题，涉及到人体观、健康观、生命观、疾病观、死亡观、生存质量等一系列基本的医学观念，并在对这些观念的理解、认识和把握中，反映出某一特定历史阶段上医学科学发展的水平、特征、趋向与目标等。,医巫混杂阶段上的神灵医学模式经验医学发展时期的自然哲学医学模式实验科学的兴起时的机械论医学模式近代实验医学发展时期的生物医学模式现代医学模式：生物-心理-社会医学模式,医学模式的历史演变,三、生命医学伦理学,1、生命医学伦理学含义生命医学伦理学根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行系统研究的新兴学科，它是在医学伦理学的基础上发展起来的，也可简称生命伦理学（bioethics）。生命伦理学作为一门学科，形成于20世纪的50到60年代。美国学者茨伦塞勒波特（Van Rensselaer Potter）在他所著的生命伦理学：通向未来的桥梁（1971年）一书中首次使用了这一概念,三、生命医学伦理学,2、生命伦理学的研究领域,三、生命医学伦理学,3、生命伦理学难题 研究生命延长、优生优育、基因工程、克隆技术等高新医学技术带来的伦理问题以及安乐死、医学公正、生态环境保护等重大的社会医学伦理问题,第二讲 医学伦理学的基本理论、原则,生命观人道观权利观,一、医学伦理学的主要观点,现代医学伦理学对生命的定义：“人的生命是自觉和理性的存在，是生物属性和社会属性的统一体。”,一、医学伦理学的主要观点,一、医学伦理学的主要观点,生命神圣观,传统的生命价值观，强调人的生命至高无上，认为一切生命都是神圣的，有价值的主张在任何情况下都要维护、保存和延长生命，只有这样做才是符合伦理道德要求的,生命质量观,是现代社会发展的产物主张人类应该具有更高的生命质量，要根据生命质量的高低和主次决定对于生命的取舍，对于高生命质量者应当给予更多的保护权利,生命价值观,人的生命价值取决于两个方面的因素：一是生命本身的质量，二是生命对他人和社会的意义前者决定生命的内在价值，是判断生命价值的前提和基础后者决定生命的外在价值，是生命价值的目的和归宿,二、医学伦理学的基本问题,我们应该做什么？医疗上的利益冲突 医学伦理学难题 观点不一致,三、医学伦理学的基本理论,1、内容：道义论和美德论后果论和功利论公益论和公正论,2、医学伦理学理论的作用关系层次,2、医学伦理学理论的作用,一、医学伦理学理论的指导作用,在解决伦理问题、作出伦理判断时，医学伦理学有重要的指导的作用。但是理论和原则的指导下获得的伦理问题的解决办法，并非就是定论性的，只能将它看作一种假设性办法，这需要得到伦理学的辩护。,二、对医学行为的辩护作用,一个行为的理由或作为行为的指南是否是伦理的，需要具备三个条件。（1）它们在一个人或社会做出行为判断时被认为是最高的、决定性的或压倒一切的。（2）它们具有普遍性，他们要求以同样的方式对待一切类似的情况。（3）它们是为了其他人或人类的福利，这意味着排除利己主义。,三、对伦理原则的辩护作用,伦理原则来自何处以及如何对待它们、运用它们并为之进行辩护？这就必须援引伦理学理论，虽然我们也可以根据我们以往的经验来形成伦理原则，但为它们做伦理辩护时必须要有伦理学理论。如果不援引伦理学理论，这种辩护可能不是一种真正的伦理辩护。,社会主义医德基本原则社会主义医学人道主义防病治病救死扶伤实行社会主义的医学人道主义全心全意为人民的身心健康服务,三、我国医学伦理学基本原则,生命伦理学基本原则,1,2,3,4,尊重,自主,不伤害,公正,（一）尊重原则（principle of respect）狭义的尊重原则医务人员尊重患者及其家属的独立而平等的人格与尊严。广义的尊重原则除尊重患者人格外，还包括对患者自主性的尊重。,（二）自主原则（principle of autonmy）自主原则的实质是对患者自主（自主知情、自主同意、自主选择等）权利的尊重和维护。,医方做主,全权做主,半权做主,医方做主的合理性情况：1.患者昏迷，病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及获取患者家属知情同意者。2.患者患“不治之症”，本人或其家属将治疗权全权授予医生。3.“无主”（身边没有任何人代行其自主权）患者需要急诊急救，而本人不能行使自主权。4.患者患有对他人、社会有危害的疾病而又有不合理要求和做法。,案例 2007年11月21日15点40分，22岁的李丽云在“丈夫”肖志军的陪同下来到朝阳医院京西分院就诊，产科医生向肖志军交代其妻目前病情危重，随时危及母胎生命，应马上实施剖腹产。肖志军在手术同意书上签字拒绝实施手术。就在医生与肖志军僵持的四个小时里，18点30分，胎儿死亡，19点30分，孕妇李丽云死亡。经法医鉴定，李丽云死于妊娠晚期患肺炎，继发重度肺水肿最后呼吸衰竭。,（三）不伤害原则（principle of nonmalefice）不伤害原则的真正意义即在实践中努力避免使患者免受不应有的医疗伤害。不伤害原则对医方的具体要求是：1.强化以患者为中心的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害。2.恪尽职守，千方百计防范无意但却可知的伤害以及意外伤害的出现，不给患者造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失。,3.正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内。不伤害与有利有着密切关系,（四）公正原则（principle of justice）当代倡导的医学服务公正观，应该是形式公正与内容公正的有机统一，即具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的患者，则应得到同样的医疗待遇，不同的患者则分别享受有差别的医疗待遇；在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即应人人同样享有，在特殊医疗保健需求上要求做到相对公正，即对有同样条件的患者给予同样满足。,公正原则,人际交往公正,资源分配公正,宏观分配,微观分配,*临床上，公正原则针对微观医药卫生资源分配，要求医方依次按医学标准社会价值标准家庭角色标准科研价值标准余年寿命标准综合权衡，在比较中进行优化筛选，以确定稀缺医药卫生资源优先享用者资格。,案 例,C先生21歲，患有囊性纖維化症，職業是電腦程式設計師。他十五個月前接受肺臟移植，但慢性器官排斥的問題再加上黴菌感染控制效果差，他的新肺臟正逐步受到耗損。當感染或器官排斥突發時，他需要問歇性地使用正壓呼吸器，才能維持足夠的氧氣供應。C先生已被列入接受第二次移植的人選;然而，鑒於他有感染情形，加上重複移植有危險性，預估移植後他一個月內的存活率是65%，兩年內的存活率則是38%D太太42歲，在學校教書。由於她肺動脈高壓的病情急遽惡化，加上有咳血及低血氧情形，因此已被列入接受雙肺移植的人選。她接受各種非外科方式的保守治療，但對失償性右心衰竭的症狀卻毫無效果，這使得她在家中無法自理生活起居。做為沒有感染情形又是首度接受肺臟移植人選，預估D女士移植後一個月內的存活率是82%，兩年內的存活率則是62%外科醫師現在有一個與這兩位病患相容的捐贈肺臟，他知道如果把兩邊的肺臟都移植到同一病人身上的話，可以得到最佳的結果,救死扶伤、忠于职守钻研医术、精益求精平等交往、一视同仁举止端庄、语言文明廉洁行医、遵纪守法爱岗敬业、人道待患诚实守信、保守医密互尊互学、团结协作,四、医学道德规范的基本内容,权利与义务良心与荣誉审慎与胆识情感与理智,五、医学伦理学的基本范畴,论文：当代医患关系的现状及对策分析,第三讲 医德关系,医患纠纷,医际关系,医患关系(physician-patient relationships),医患关系，是医疗卫生活动中最基本、最重要、最活跃的一种人际关系，它是以医务人员为一方，以患者及家属为一方在诊断、治疗、护理、康复、预防保健等过程中结成的人际关系。,医患关系(physician-patient relationships),广义医患关系医方和患方（群体）狭义医患关系医生和患者（个体）,我国医患关系的特点,以社会主义人道主义为原则的平等关系以社会主义法制为保障的信赖关系以防病治病、救死扶伤为重任、以医疗技术为保证的委托关系,医患交往类型,医患关系的基本模式,1、维奇医患关系模式（Robert Veatch)纯技术模式 权威模式 契约模式2、布朗斯坦模式（传统）3、萨奇曼模式（互动）4、萨斯（Seaz）-荷伦德（Hollender）模式 主动被动型 指导合作型 共同参与型,4.萨斯、荷伦德模式,医生的权利,医生的一般权利 1、独立自主的诊治权 特点：行使权利的自主性、行使权利的权威性、行使权利的特殊性。2、信息的获取权 3、宣告患者的死亡权 4、人格尊严、人身安全不受侵犯的权利 5、特殊干涉权 只有当患者自主原则与生命价值原则、有利原则、无伤原则、社会公益原则发生矛盾时才可以使用。,医生的义务,承担诊治的义务解除痛苦的义务解释、说明病情的义务医疗保密的义务,患者的权利,基本医疗权知情同意权保护隐私权监督医疗权医疗选择权免除一定的社会责任权医疗诉讼权陪护与被探视权,患者的义务,如实提供病情和有关信息在医师指导下接受并积极配合医生诊疗避免将疾病传播他人尊重医务人员和医务人员的劳动遵守医院各种规章制度支持医学教育和科学研究,医患之间的良好关系当然需要双方共同努力，但医务人员是站在主导地位的。医学上所讲的人是生物学上的人，而实际上医生面对的是社会学上的人，各有各的生活背景、文化素质和思想方法。医生要采取因人而异的服务方式，这是为了取得良好的治疗效果，但最主要的还是医生首先要取得患者的信任。医生 对病人以诚相待，加上高超的医术和热情周到的服务，相信良好的医患关系就会建立起来。吴阶平,医患关系的发展趋势,“物化”趋势“经济化”趋势“多元化”趋势“法制化”趋势“信息化”趋势,医患纠纷,医疗纠纷和非医疗纠纷,医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷,医疗事故纠纷,医患纠纷,医患纠纷产生的深层次原因,医疗卫生管理制度不到位国家财政对医疗卫生投入不足医疗保险制度不健全医疗损害赔偿诉讼实行“举证责任倒置”的负面影响,改善医患关系的对策,加大卫生资金投入，缓解医疗供需矛盾深化卫生事业改革，实行科学化管理完善卫生法规，规范医患双方行为（患者告医院，败诉多）加强医德医风建设，落实医德规范加强对患者的就医道德宣传,2006年3月7日南方都市报登出一则消息：全国政协委员吴博威称收红包可令医患关系更和谐，认为，“医生向病人索取红包获益的行为应当禁止，医生是救死扶伤的，怎么能谁给钱就先给谁做手术？抢救病人要根据病情。但治好病了，病人要感谢你，送你红包是医患之间的感情交流。治疗前和治疗后，红包性质不一样。在日本，很多病人手术后会当着其他人的面给医生送红包，送红包的人越多，医生越自豪，这是他医术的体现。”他还认为，“收红包会使医患关系更和谐。医生对病人也是一种服务，诚心诚意为病人服务让被服务者感动，这是构建和谐社会的一个方面，也是对医生的一种激励。我们应当引导公众对医生达成一种谅解。现在丑化了红包，好像一拿红包就是坏医生，就是吃回扣”。,案例,医际关系,医际关系是指从事相同医疗职业的医务人员形成的一种业缘关系。广义的医际关系是指医务人员相互之间、医务人员与后勤、行政管理人员之间等人际关系。狭义的医际关系是指医生、护士、医技人员自身之间与相互之间的关系。,医际关系的道德特征,统一的医德价值取向相同的价值地位共同的医德规范,调适医际关系的原则,彼此平等、相互尊重谅解谦让、相互信任团结协作、相互监督沟通信息、相互学习,医社关系,是指医务人员与社会之间，医疗卫生部门与社会有关部门之间的群体性关系。,医生对社会的责任,面向社会的预防保健 提高人类生命质量 参加社会现场救治 发展医学科学事业 不断提高医技水平,医学的社会化趋势,全科医生的重新出现 发展社区卫生服务,第四讲 临床诊疗道德,医学技术工作道德原则,有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。Sometimes cure；Usually help；Always comfort.一位医生的铭言,案例,一临产妇女腹部疼痛难忍，医生诊断为：临产且慢性阑尾炎急性发作。决定行剖宫产，并经患者家属签字同意。产科医生在手术操作过程中，为产妇的健康利益着想，根据其实际情况，切除了产妇体内已发生病变的阑尾。事后产妇家属认为医生未经患者家属同意就擅自切除患者阑尾，侵犯了患者的知情同意权，并担心产科医生所做外科手术质量不高，伤口愈合不好。你认为医生的做法有无不妥之处，为什么？,临床诊治工作的道德特点,（一）既要关注疾病，又要重视患者（二）既要发挥医务人员的主导性，又要调动患者的主体性（三）既要维护患者的利益，又要兼顾社会公益（四）既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务,提高临床诊断正确率的思辩特点,全面性动态性早期性,临床诊断的道德要求,高度的责任心全面综合临床资料辩证分析辅助检查结果,临床诊疗的道德原则,最优化原则是指在临床治疗中以最小的代价获取最大的疗效的决策损伤最小，痛苦最小，花费最小，疗效最好,疗效最好，损伤最小，痛苦最小，花费最少之间是一个辩证统一体。首先应确保患者的生命安全。在此基础上，把损害和痛苦降至最小，追求最佳疗效，并尽可能节约开支。,临床诊疗中的知情同意原则,信息告知信息理解自由同意同意能力,医学技术工作道德原则,循序渐进服从需要知情同意综合分析,临床诊治工作的基本道德原则,及时原则准确原则有效原则择优原则自主原则,(一)及时原则：就是要求医务人员力争尽快地对疾病作出诊断，主动迅速地治疗，并认真适时地对患者的要求和疾病变化做出反应。,1.树立时间就是生命的诊疗观念2.充分应用现代医疗科学技术，在诊疗行为上做出迅速反应 3.认真适时地对患者的要求做出应答 4.勤奋主动地作好诊疗工作,(二)准确原则：就是要求医务人员积极充分地利用现实条件，严肃认真地做出符合病情实际的判断。,1.树立为治疗服务的诊断目的 2.积极充分地利用现实条件3.严肃认真地作出判断,(三)有效原则：就是要求医务人员采用熟悉并掌握了的科学手段，认真实施对疾病具有稳定、缓解、转归效果的治疗。,1.学习和掌握科学的诊疗手段2.认真实施有效治疗 3.实事求是地判断治疗效果,(四)择优原则：就是要求医务人员认真仔细地选择使患者受益与代价比例适当的诊疗措施。,1.选择适当诊治目标2.降低患者所付出的代价,(五)自主原则：就是患者在诊疗过程中，有询问病情、接受或拒绝或选择诊疗方案的自主权。,1.为患者的自主选择提供充分条件2.正确对待患者的拒绝对于自主选择能力丧失的患者，应把其选择权转移给家属、单位、监护人等，由他们做出自主选择，而不考虑患者的拒绝。,对于自主选择能力正常的患者则应：设法搞清患者拒绝的真实理由，从而为患者提供对于治疗措施更充分的解释并帮助其克服接受诊疗措施的困难。如果这种努力失败，则应尊重患者的意愿，同时作好详细和完整的病案记录，必要时应有患者和家属的签字。3.拒绝患者的不合理要求,举止端庄、态度热情,全神贯注、语言得当,耐心倾听、正确引导,一.询问病史的道德要求,二.体格检查的道德要求,1 全面系统、认真细致,3 尊重患者、心正无私,2 关心体贴、减少痛苦,三、辅助检查的道德要求,从诊治需要出发、目的纯正,知情同意、尽职尽责,综合分析、切忌片面,密切联系、加强协作,一、药物治疗工作中的道德要求,对症下药、剂量安全,合理配伍、细致观察,严守法规、接受监督,节约费用、公正分配,二、手术麻醉治疗工作中的道德要求,手术与麻醉的特点,损伤的必然性,技术的复杂性,过程的风险性,患者的被动性,（一）术前准备的道德要求,1.严格掌握指征，手术动机正确,2.尊重患者的知情同意权,3.认真制定手术方案,4.帮助患者作好术前准备,（二）术中的医德要求,1.严密观察，处理得当,2.认真操作，一丝不茍,3.互相支持，团结协作,1.严密观察病情2.努力解除患者的不适,（三）术后的医德要求,1.患者丧失自主选择能力时，医务人员可以不考虑他的拒绝，通过征得监护人（家属）的同意而进行手术 2.对于具有自主选择能力的患者，如果拒绝手术治疗，则应视具体情况而定,（四）手术治疗的特殊道德问题,1.病情变化急骤，带有突发性 2.病情严重，救治难度大 3.病情复杂，工作量较大 4.生命所系，责任重大,三、急救工作中的道德要求,（一）抢救急危重患者工作的特殊性,1.要争分夺秒，积极抢救患者 2.要勇担风险，团结协作 3.要满腔热忱，重视心理治疗 4.要全面考虑，维护社会公益 5.要加强业务学习，提高抢救成功率,（二）急危重患者抢救工作中的道德要求,1.要掌握和运用心理治疗的知识、技巧去开导患者2.要有同情、帮助患者的诚意 3.要以健康、稳定的心理状态去影响和帮助患者 4.要保守患者的秘密、隐私,四、心理治疗工作中的道德要求,五、康复治疗工作中的道德要求,3.合作密切，加强协作,2.热情关怀，耐心帮助,1.理解尊重，平等相待,医技工作中的道德,医技工作是运用专门诊治技术和设备，协同临床各科诊治疾病的医疗技术人员去完成的，它包括影像、检验、病理、药剂、核医学、康复、营养、消毒供应等科室的医技人员。,1.科室的专业性与服务的广泛性 2.科室的独立性与临床科室的协同性 3.设备的使用与管理的一体性 4.自身防护与社会防护的统一性,医技工作的特点,1.医技工作道德直接影响着医院的医疗、教学和科研2.医技工作道德影响着医疗中的人际关系3.医技工作道德影响着医院的经济、环境管理,医技工作道德的作用,三 医技科室的道德要求,1.要有严谨的科学作风 2.要有实事求是的工作态度 3.要有急患者所急的同情心,（一）检验科和病理科人员的道德要求,（二）影像科和核医学科人员的道德要求,1.举止端庄，作风正派,2.认真负责，做好防护,3.加强管理，对社会负责,（三）药剂科人员的道德要求,1.态度和蔼、认真负责 2.严格执行各项规定和操作规程 3.廉洁奉公、忠于职守,（四）消毒供应科(室)人员的道德要求,1.认真负责，保证供应物品质量,2.加强协作，提高服务质量,3.树立艰苦奋斗,勤俭节约精神,韦加宁：终年66岁。我国著名的手外科专家。北京市积水潭医院原手外科主任。2003年他被人事部，卫生部誉为“白求恩式的好医生”。最重要的是做人是韦加宁13年前的一篇演讲，字里行间流露出他对病人、对同事、对老师的真挚感情。时隔多年，今天读来仍感亲切而富教益。（一）我永远尊敬我的老师，因为他们不仅教我医术，而且教我如何做人。1956年，当我踏入同济医科大学，第一次上解剖课时，我的老师对我们小组十几位同学说：“躺在我们面前的这些死者，是我们学习医学的第一批老师，中国人最忌讳千刀万剐，而他们在死后把自己的身体贡献给我们学习，让我们向他们默哀致敬。”外科总论是裘法祖教授教的，他要求我们上大课时必须穿白大衣，因为这里是庄严的课堂，严肃的气氛才能给病人一种信任感。教室里鸦雀无声，白刷刷一片，他才让助手把病人推进教室给我们示教。过去我们在校园里遇见老师都要鞠躬行礼，老师也要还礼。给我印象最深的是解剖和病理学家李赋京博士，当学生向他行礼时，他总是把拿在右手上的文明棍挂在左臂上，然后摘下礼帽，微微点头还礼，一派绅士风度。直到他80多岁了，人都糊涂了，躺在病床上接待来访客人时，还下意识地去扣好领口和袖口的小纽扣，生怕有疏忽失礼的地方。这些看似小的事情，给了我很深的印象。因此，如今我上讲台、出门诊也很注意仪表：白衣要雪白、熨平，头发要整齐，精神要集中。这样病人才能信任你，把自己的生命委托给你。到了积水潭医院，王澍寰教授挑选我到手外科，他是直接教我医术的老师。当我第一次向国外发表论文时，我把老师的名字放在首位，但王澍寰教授坚决反对这样做，这和当今不签上老师的名字就不给通过的做法，真是天壤之别。有一次，我和沈祖尧大夫为一位双手电烧伤的病人做手术，我们每人做一侧。常致德教授在台下为我们倒酒精、打下手。第二天我到烧伤病房去看病人，常教授已经在那里了。我就是在这样一批好老师的培养、熏陶下成长起来的。每一个医生都有他光辉灿烂的事业顶峰，也都会有他衰老退休的时期。如何对待退休的老师？他们已无力和你争什么，至少在你的心底，应给他留一块尊重的领地。,（二）根据我自己30年的从医实践，想对接待急诊、门诊病人的谈话方式谈一点看法。在急诊，病人哪怕只伤了一个手指头，都会很惊恐，家属会慌慌张张围上一大群人。这时假如你说：“出去出去，哭什么？人家掉了一条腿也没像你这样。”就会引起家属不满，争论、打架常常由此而起。一个修养良好的医生、护士应该这样说：“你们留一个家属陪护他，其他人在外面等，病人和医生都需要一个安静的环境治病，你们都在这里，病人也会很紧张的。”如果医生正在手术室做手术，急诊病人需要等几个小时才能轮到手术，这时你更需要耐心解释，千万不要冷落了他。护士要时不时过去看病人一眼，说几句话，表示你没有忘记他，并且经常给手术室打电话取得联系，因为此时病人和家属是度“分”如年。如果此刻病人和家属看到医生、护士有说有笑一点都不忙，却把病人晾在一边，几个小时不闻不问，一定很反感。我们应该体谅病人焦急的心情，如果你想得到平静，最好不要火上浇油，出言不逊。在门诊，有以下几种情况：第一种是可以治的病人，你应该向他说明他的伤情如何，需要做几次手术，每次间隔多久，最后达到什么效果。要让病人听懂，以便今后很好地配合你治疗，同时要记录在病历中。第二种是不需要多治疗的病人，要教会病人今后怎么看病。例如对“网球肘”病人，要告诉他千万不能揉，以避免病人有病乱投医，反而越治越坏。可以叫病人下次看病先挂普通号，在医生指导下把该做的检查准备齐全后，再请专家会诊，减少患者的辛苦。第三种是不可治的病人，更要耐心地安慰、鼓励他们，切忌简单粗暴：“你早干吗去了？”“你要求太高，离题太远”这类病人往往很脆弱，不能再伤害他们，要像朋友一样替他们想出路。,行医30年，我不仅把工作当作责任，也当作一种乐趣。不管我连续熬了几天几夜，多么疲惫，不管家里有什么不顺心的事，一旦上岗，一切都烟消云散。我的面前只有病人，每一个病人都有一段故事，让我同情，让我尊敬。我特别尊重矿工，他们每天不见天日，所以老实巴交显得笨拙。他们有时说话不简练，不要粗暴地制止他们，而是引导他们回到主题上来。即使没有什么治疗，也不能让他们感到人世冷若冰霜，他们是被瞧不起的乡巴佬。在手术室，最忌讳的是边做手术边聊天，讲一些与手术无关的话。可以想想：当你在理发时，理发师一手按着你的头，一手悬在半空与别人闲谈时，你是什么感觉？何况病人不是在理发，而是在接受手术，他岂止是反感，简直担心死了。在病房，问题容易出现在对病人的管理上，一是住院后许多天不做手术，病人容易思想懒散、松懈；二是手术质量本身影响病人情绪波动。这里除了技术性问题以外，主要要求医护人员多和病人沟通，了解病人的思想动态，根据具体情况多做工作。不可训斥病人和家属，这样往往会失去病人的信任和尊敬，也破坏了自身的形象。一个人的言谈举止是自己修养的标志，经常大声呵斥病人，这与医生的职业格格不入。,第五讲 医学科研道德,人体试验的道德价值,医学科学研究的概念,基础医学科学研究 临床医学科学研究医学科学研究 是指医学科研工作者为了认识和掌握人类的生命、健康、疾病及其防治的内在规律和本质所进行的科学研究，其基本任务是探索人类的生命本质和规律，认识和揭示疾病的发生、发展和转归的过程，维护人类的身心健康。,人体试验,概念：是指直接以人体作为受试对象，用科学的方法，有控制地对受试者进行观察和研究，以判断假说真理性的生物医学研究过程。它在医学研究中有着重要的地位。,人体试验的分类,自然试验有目的的人体试验：自愿试验 自我试验、自体试验非自愿试验：欺骗试验强迫试验,人体试验的道德价值,有得无失得大于失得失不明失大于得或有失无得,人体试验道德原则,维护受试者利益原则医学目的原则科学性原则知情同意原则公平合理原则伦理审查原则,第六讲 生育控制与临终关怀的伦理道德,脑死亡标准的提出和伦理支持,生命与生育伦理,现代医学伦理学对生命的定义：“人的生命是自觉和理性的存在，是生物属性和社会属性的统一体。,生命神圣论,传统的生命价值观，强调人的生命至高无上，认为一切生命都是神圣的，有价值的主张在任何情况下都要维护、保存和延长生命，只有这样做才是符合伦理道德要求的,生命质量论,是现代社会发展的产物主张人类应该具有更高的生命质量，要根据生命质量的高低和主次决定对于生命的取舍，对于高生命质量者应当给予更多的保护权利,生命质量一般可从三个层次来衡量,主要质量:个体的身体和智力的状态，或称人性素质，通常用智商来评价根本质量:生命的目的和意义以及与他人在社会和道德中的相互作用操作质量:利用智商，诊断学范围的标准测定智能，生理方面的人性质量,临床上把患者的生命质量分为三个层次,通过治疗后能达到患者生存的最起码要求，可称为最低质量通过治疗后患者能自己照料生活并能从事轻微劳动，可称为基本质量通过治疗后使患者恢复到正常人的状态，可称为较高质量,生命价值论,人的生命价值取决于两个方面的因素：一是生命本身的质量，二是生命对他人和社会的意义前者决定生命的内在价值，是判断生命价值的前提和基础后者决定生命的外在价值，是生命价值的目的和归宿,世界人口增长状况,1650年世界人口数为 5.08亿1850年为11.31亿，200年增加了6亿人1940年为22.49亿，90年增加了11亿人1984年为48亿，44年增加了25.5亿人预计2050年为 90亿人，66年增加 42亿人,我国人口增长状况,有史以来1900年，几千年来只有4亿人口19011969年为8亿人口，68年增长4亿人19701994年为12亿人口，24年增长4亿人目前，我国每年净增人口1300万，相当于一个中等国家的人口数量,我国人口政策,控制人口数量提高人口素质,生育控制：在我国通常称为计划生育。我国的宪法明确规定，国家推行计划生育，使人口的增长同经济和社会发展计划相适应。,生育控制的方法（一）避孕：指运用一定的技术或方法，防止或阻止妇女怀孕的一系列措施（二）人工流产：指由孕妇本人或他人（通常是医生或助产士）以人工手段有意施行的堕胎，以终止妊娠 在人工流产问题上，西方国家一直存在着激烈的伦理争论，其焦点主要集中在“胎儿是不是生命”，“胎儿是不是人”这一问题,生育控制的方法（三）绝育：是一种避孕方法，通常是指对男性输精管或女性输卵管做手术，如有切断、结扎、电凝、环夹或用药等手段，阻止精子与卵子相遇，以起到长久或永久避孕的作用 绝育面对的伦理问题最主要的是：能否对患有严重遗传性疾病的患者实施强制性的绝育,计划生育的道德依据,人类的生育活动实质是一种社会行为，本身包含着深刻的伦理意蕴个人的生育权利和对社会的生育义务是统一的，个人的生育意愿应服从于社会的需求道德的约束力是调控人的生育活动不可缺少的手段，无论是传统习俗、社会舆论，还是人们的内心信念，都会优化或阻碍生育活动,辅助生殖技术,即现代生殖技术，或称人工辅助生殖技术，是指用人工方法来代替人类自然生殖过程的某一步骤或全部步骤的技术手段以人工授精、体外受精和无性生殖三种方式为标志,辅助生殖技术的道德要求,坚持为计划生育、优生优育服务的目的，严格掌握适应症严格履行知情同意原则，尊重受术者意愿严守秘密，维护受精者的正当权益和供精者的正当行为精心施术，确保手术安全和手术质量,早在1785年，意大利生物学家斯帕兰扎尼就对动物进行过人工授精,“试验外科学之父”英国医生约翰亨特进行了人类首例同源人工授精手术并获得成功,19世纪末，罗伯特 迪金森最 早开展了异源人工授精试验,“试管婴儿之父”英国生理学家罗伯特爱德华兹获得2010年诺贝尔生理学或医学奖,世界试管婴儿诞生记录,类 型,人工生殖技术,有性生殖,无性生殖（克隆）,人工授精,体外受精,代孕母亲,（一）人工授精,概念 人工授精：是指用人工的方法将男性的精子注入女性的体内，以达到受孕目的的生殖技术 分类,人工授精,夫精人工授精 AIH,供体人工授精 AID,人工授精的伦理问题主要产生于异源人工授精人工授精是否破坏婚姻与家庭关系？能够接受过继、收养孤儿，为什么不能接受供体人工授精,未婚女子能否选择人工授精？是否将人工授精的实情告诉孩子？能否避免或防止后代中的血缘结婚?能否把精子作为商品买卖、能否给供精者报酬?是否会造成对人性的亵渎、对人权的侵犯？,体外受精,体外受精俗称“试管婴儿”：体外受精-胚胎移植这项技术是分别取出精子和卵子，在试管中使卵子受精，培育成胚胎，并将胚胎植入子宫,人工授精的情形 体外受精的情形由妻子分娩的 由妻子分娩的 丈夫的精子 妻子的卵子 丈夫的精子 妻子的卵子 他人的精子 她人的卵子 他人的精子,由代理母亲分娩的 由代理母亲分娩的 妻子的卵子 丈夫的精子 丈夫的精子 代理母亲 代理母亲的卵子 的卵子 他人的精子 她人的卵子 他人的精子,争 鸣,对代理母亲的争论,支持的理由可以满足特定夫妇抚养健康孩子的愿望 是助人为乐的行为,反对的理由存在子宫商业化代理母亲拒绝放弃抚养权易引起社会纠纷 若婴儿出生后有严重的疾病，责任在谁？如果此时委托人拒绝抚养孩子，代理母亲该怎么办若代理母亲在妊娠过程中出现严重并发症需要终止妊娠，她是否还能得到相应的补偿若是代理母亲与委托人存在亲属关系，那么代理母亲和所生婴儿关系到底如何界定,网络资料,代孕挑战社会伦理道德,http:/,网络资料,网络资料,网络资料,网络资料,争 鸣,网络资料,我国在人工授精和体外受精的技术应用上制定的伦理原则,知情同意原则维护供受双方和后代利益的原则 互盲和保密的原则维护社会公益的原则严防商品化的原则,http:/,1998年12月29日，美国纽约市理查德夫妇（双方均为白人）经过人工授精生下了一对双胞胎，但令人意外的是这对双胞胎中一个是白人一个是黑人。白人夫妇怎么会生出来一个黑人小孩呢？原来医院在给理查德夫妇作人工授精的同时还为一对名叫罗杰斯的黑人夫妇做过手术，但是术后罗杰斯夫人并没有怀孕。经过DNA测试，医生告诉唐娜（理查德夫人）可能把罗杰斯夫妇的受精卵植入了她的子宫。听到这个消息的唐娜尽管觉得意外，但还是决定把孩子生下来。尽管一对孪生兄弟黑白分明，但理查德夫妇还是格外高兴，没有对两个孩子区别对待，而是把他们都看成是自己的亲生骨肉。但当罗杰斯夫妇得知自己的孩子要别人生养时，决定要回自己的儿子。,典 型 案 例,1999年3月16日，他们将理查德夫妇和三位医生告上了法庭。起初，理查德夫妇拒绝应诉，经过法庭反复辩论，案情发生了戏剧性变化，理查德夫妇在一份书面声明中说：“假如通过DNA鉴定，罗杰斯夫妇的确是孩子生物学上的父母，我们决定交出孩子。因为我们爱他，一切从孩子的最佳利益出发。但是我们有权探视孩子，让孩子长大后知道他还有个孪生兄弟。”罗杰斯夫妇听到这个消息兴奋不已，同意理查德夫妇有权利和责任去探视孩子，并可以优先享有孩子的福利待遇,澳大利亚的墨尔本市的维多利亚女王医学中心，碰到了一个棘手的问题。原来接受“试管婴儿”技术的一对美国夫妇，岁的马里奥和他岁的妻子，年前来这个试管婴儿试验中心，留下了两个受了精的卵子冷冻起来，准备以后妻子再回到这里接受移植手术。不幸的